Traitement de l'ophthalmie sympathique (migratrice)

Avant d'ahorder la question du traitement il s'agit tout d'abord de bien s'entendre sur ce que l'on va avoir à traiter. Il n'est vraiment pas inutile de bien préciser ce point de pathologie qui semble avoir été embrouillé à dessein, par la plupart des auteurs qui s'en sont occupés.

Ophtalmie signifie inflammation de Vœil et inflammaiion est synonyme d'infection ; avant tout il doit donc être établi que l'on ne doit plus parler d'ophtalmies sympatiques sans lésions, (sans infection). Actuellement lorsqu'un œil absolument sain (et tel doit- il être s'il ne présente aucune lésion) sympathise avec son congénère, autrement dit s'il ne peut fonctionner normalement, soutenir l'application, les efforts d'accommodation, l'action persistante d'un vif éclairage, etc. , il n'est plus permis de soutenir qu'il est atteint d'une irritation sympathique, bien moins encore d'une ophtalmie du même genre.

On apportera infiniment plus de clarté dans Tétude de cette redoutable affection, si tout d'abçrd on s'accorde une bonne fois à n'appeler ophtalmie sympathique (ou, comme Deutsch-. mann le propose, ophtalmie migratrice) que ce qui est, en réalité, une inflammation, et si l'on supprime le terme de « sympathique » pour des phénomènes consensuels qui n'ont rien à faire avec une transmission infectieuse, même pas en ce sens qu'ils en constitueraient un symptôme précurseur.

La bactériologie, qui est appelée à nous renseigner sur le mode de transmission de l'inflammation d'un œil à l'autre, n'estelle pas là aussi pour nous guider sur la définition du mal que nous étudions 1 Est-il encore admissible aujourd'hui que l'on classe dans un même groupe les affections infectieuses les plus

4 L. DE WECKER.

graves avec de simples irritations consensuelles sans aucune gravité? Car il ne faut pas se dissimuler que les yeux irrités consensuellement ne sont pas exclusivement ceux qui sont menacés d'ophtalmie migratrice ; et celle-ci éclate assez souvent à rimproviste et de préférence sur un œil intact jusqu'alors, et comme fonction et comme aspect. Cette irritation consensuelle ne mérite donc pas de conserver son titre de sympathique, même comme phase prodromique de la maladie redoutable qui nous occupe.

Pourquoi insister sur ce fait de n'appeler ophtalmie que ce qui, en réalité, est une inflammation et de réserver le terme de sympatique pour ce qui, à la vérité, est transmis et non simplement consensuel? La raison en est bien simple, une définition précise de Tophtalmie sympathique etl'élimination de l'irritation consensuelle dite sympathique sont indispensables si Ton veut arriver à préciser les résultats obtenus par nos divers traitements, en un mot si l'on veut ^ renseigner sur ce que l'on a en réalité guéri et non ce que Ton suppose avoir guéri.

On ne peut donc qu'approuver Deutschmann d'avoir substitué au terme de sympathique celui de migratrice, lorsqu'il s'agit d'une ophtalmie, mais il ne saurait être admissible que l'on pût parler d'ophtalmie ou d'irritation sympathique sans phénomènes d'infection, de façon à pouvoir ainsi bénéficier de l'obscurantisme qui est l'apanage des névroses.

Dans ces études, la bactériologie nous vient encore une seconde fois en aide en nous enseignant d'une manière nette et précise, que toute inflammation repose sur des phénomènes chimiques, avec ou sans intervention de micro-organismes et qu'une action directe des nerfs n'existe pas ici. Aussi si nous avons affaire à une réelle inflammation sympathique, nous n'avons qu'à rechercher d'où proviennent les matières chimiques (infectieuses) qui ont déterminé les phénomènes inflammatoires, et il n'est nul besoin de songer à une intervention des nerfs. A la rigueur les nerfs ciliaires peuvent encore être mis en cause lorsqu'après un traumatisme une irritation consensuelle s'est produite sur Tœil congénère ; on pourra ici invoquer, une action réflexe, mais cette action se bornera toujours là, jamais ces nerfs n'auront une influence provocatrice pour qui ce concerne l'ophtalmie elle-même.

Le fait que beaucoup d'yeux qui sont ultérieurement atteints d ophtalmie sympathique (migratrice) ontpréalablement présenté

un degré variable d'irritation consensuelle ne saurait plaider en faveur de Tintervention des nerfs ciliaires comme agents provocateurs de l'inflammation, car rien n'est plus naturel que des yeux assez fortement enflammés pour provoquer une irritation consensuelle soient aussi ceux qui sont le plus capables de donner lieu à la propagation de leur propre inflammation par migration ; mais les deux états ne se relient pas, Tirritation consensuelle et l'inflammation sont deux choses absolument distinctes, et, pour ce qui regarde l'évolution des phénomènes inflammatoires, toute action nerveuse directe doit être bannie (1).

Du reste quel clininien ignore qu'une irritation consensuelle n'a nullement besoin de précéder la forme la plus redoutable de la transmission sympathique, l'ophtalmie migratrice! Combien de fois n'a-ton pas occasion d'observer que le malade ne signale le début de cette ophtalmie, engendrée parfois par une blessure en apparence peu importante du congénère, que par un léger trouble de la vision. C'est aussi dans ce cas que Ton peut, les milieux étant encore parfaitement transparents, se rendre compte que c'est par le nerf optique, par une papillite, que débute la lymphangite oculaire. Ces observations sont la confirmation clinique des recherches bactériologiques et expérimentales de la transmission d'une infection d'un œil à l'autre par la voie du nerf optique.

Mackenziequi, avec son merveilleux sens pratique et clinique,

(1) Dans une des dernières séances de la société d'ophtalmologie de Paris (E.Meypr, ' séance du 4 Nov. 00), on a appliqué à l*œil une partie de la théorie de Bouchard. Dans cet organe, il séjournerait à l'état normal des micro-organismes comme dans le poumon (curieuse comparaison entre un organe ouvert à tous les vents et un autre hermétiquement clos dans sa capsule sclérale); ces micro-organismes, qu'aucun histologiste ou bactéiiologiste n'a aperçu jusqu'ici, inofifensifs. à l'état' normal deviendraient nocifs par action nerveuse, c'est-à-dire sous l'irritation nerveuse transmise par l'œil congénère. Jusqu'à présent on a bien noté en bactériologie que le contact de deux bacilles qui isolément sécrètent un produit inoffensif peut, par le mélange des deux sécrétions, amener une virulence notable, mais faire intervenir une action nerveuse c'est encore une fois abandonner le terrain de la physiologie expérimentale exacte qui, seule, doit nous guider ici. Notons en passant que ceux qui se plaisent taiit à invoquer l'infection endogène par suite de la création d'un Iocvls minoris resistentiœ, (comme le produirait par exemple un traumatisme), ne sont guère ingénieux dans leur découverte, car ce îocus minoris resistentiœ v!%si pas autre chose qu'une résurrection déguisée de la force vitale, que, depuis les travaux classiques de Berthelot, on aurait pu croire bel et bien enterrée.

6 L. DB WECRER.

a déjà, il y un demi siècle, insisté sur ce que la transmission devait se faire par la seule voie reliant un œil à l'autre, faisait certainement plus preuve de logique, en chargeant de cette transmission un nerf sensoriel qui se confond directement avec son congénère dans le chiasma, que ses successeurs, qui rejetaient ce rôle sur les nerfs sensitifs, les nerfs ciliaires, organes qui, d'un œil à l'autre, né se réunissent nulle part ; force était ainsi de recourir à une obscure action réflexe. Mackenzie ne connaissait ni les voies lymphatiques, ni la nouvelle théorie de l'inflammation par infection, mais il était pour la simplicité, qui en science est souvent la vérité, et il se disait que, si une transmission avait lieu, elle devait s'opérer par la voie la plus naturelle, c'est-à dire par celle qui, seule, rattache un œil à l'autre, autrement dit par le nerf optique (1).

Actuellement, c est encore l'exemple de Mackenzie que nous devons suivre, tout en profitant du concours si précieux des découvertes anatomiques et des recherches bactériologiques récentes. Nous soutiendrons ainsi :

!• L'unique voie lymphatique rattachant directement un œil à l'autre est celle qui accompagne les nerfs optiques, le long de leur parcours et du chiasma ;

2'* L'unique cause capable de provoquer l'ophtalmie sympathique est une infection ;

3° Comme il s'agit constamment d'une infection de l'œil qui transmet son inflammation au congénère, c'est par la seule voie reliant un œil à l'autre que s'opère le transport des matières infectantes ;

4* Comme l'influence nerveuse n'a plus à intervenir directe-

(1) Une objection qu'il a fallu souvent entendre, et qui, récemment, encore, ne nous a pas été épargnée (séance de la Société d'oplitalm. du 4 Nov. 90), c'est qu'on ne comprendrait pas comment cette infection longeant les nerfs optiques passerait par le cerveau sans s'y communiquer. Tout d'abord ceux qui admettent que c'est Faction nerveuse qui provoque l'inflammation ne devraient pas se montrer si difficiles, car c'est bien à travers las centres nerveux que chemine leur action réflexe d'une manière toute mystérieuse; mais en réalité l'infection ou la migration ne passe pas à travers le cerveau, mais sous le cerveau. Nous ne savons encore que peu de chose sur la direction des divers courants lymphatiques intra-crâniens, mais rien ne répugne à admettre qu'à la bas^ du crâne, le long des nerfs optiques et du chiasma, il existe une circulation lymphatique qui, différente chez Thomme et le lapin, explique la non-propagation des matières infectieuses aux hémisphères et aux méninges.

TRAITEMENT DE l/OPHTALMFB SYMPATHIQUE. 7

ment dans aucun processus inflammatoire (1), il faut aussi mettre hors de cause, dans l'ophtalmie sympathique ou migratrice, les nerfs sensitifs et autres.

Les données que nous venons d'émettre, et dont Mackenzie reste l'initiateur, ne sauraient être ébranlées par les recherches ultérieures, qu'il faudra encore compléter en ce qui concerne des points restés obscurs et contestables relativement au mode de propagation et au genre de l'infection transmise d'un œil à l'autre. On aura encore à vérifier quelle espèce de niicroorganisme est surtout à redouter et si la migration s'en opère directement, de façon que l'on rencontre le môme coccus dans l'œil blessé et l'œil atteint d'ophtalmie migratrice. Il reste aussi à prouver si, en réalité, c'est exclusivement la. voie lymphatique du nerf optique qu'il faut envisager comme chemin parcouru par l'infection. Mais toutes ces recherches n'empêcheront pas que, pour le moment, nous devons appuyer notre thérapeutique sur ce qui est définitivement acquis et qu'il faut de toute nécessité la dégager d'une routine vieillie et condamnée dès à présent par nos connaissances actuelles.

Cet exposé m'a paru indispensable pour justifier le remaniment qui doit s'opérer forcément dans la prévention et la cure même de l'ophtalmie sympathique ou migratrice, si nous ne voulons pas nous condamner à suivre éternellement les erre- . ments d'une thérapeutique enseignée par les vétérinaires, thérapeutique qui est à rejeter parce qu'elle implique une mutilation hideuse de nos malades, outre que, dans nombre de cas, elle a encore été reconnue insuffisante.

Nous exposerons maintenant les divers cas pouvant se présenter cliniquement et réclamer une solution particulière quand au plan thérapeutique à adopter. Ces cas sont les suivants:

1** Blessure récente de la région cili aire d'un œil sans péné-

(1) Les récentes recherches de M. Roger « sur l'influence des nerfs sensitifs sur l'infection » (Société de biologie, séance du 22 Nov. 00) ne modifie en rien ce que nous venons d'exposer ici. 1 es phénomènes paralytiques (et les changements vaso-moteurs) que produit la section du nerf auriculo- cervical, en anesthésiant la partie moyenne du pavillon de l'omlle chez le lapin, expliquent suffisamment la persistance plus prolongée d'une infection. Ici encore l'intervention des nerfs est modificative maiâ non initiale pour Tinfection.

8 L. DE W£CKER.

tration de corps étranger, mais avec disparition de la perception qualitative ou môme quantitative de la lumière sans espoir aucun de rétablir une vision quelque peu utile pour le blessé, dont la vision de l'autre œil est intacte.

2* Même blessure avec pénétration d'un corps étranger.

3* Blessure intéressant la région ciliaire sans pénétration de corps étranger avec bonne vision qualitative conservée.

4° Même état avec pénétration simultanée d'un corps étranger.

5"* Ancienne blessure ayant intéressé la région ciliaire avec perte complète de la vision et ayant déjà entraîné une ophtalmie sympathique (migratrice).

6** Même état, mais avec conservation de la vision sur l'œil blessé, au point que celle-ci pourrait contrebalancer jusqu' à un certain degré la vision que présente actuellement Toeil sympathisé ou qu'il pourra peut-être présenter ultérieurement.

1** Une conduite bien aisée à tenir, et dont la proposition a été faite il y 18 ans au congrès de Londres par M. Warlomont, consiste à procéder à Ténucléation immédiate de tout œil blessé qui ne laisse aucun espoir d'un retour de vision. La suture conjonctivale et une antisepsie rigoureuse préserveraient sûrement l'œil congénère de tout accident (1). Cela ne nous parait

(1) Dans la séance du 4 Nov. 90 de la société d'ophtalm. de Paris, M. Meyer a relaté l'exemple d'une pareille énucléation sommaire qui aurait été suivie, ^près une année, d'une ophtalmie sympathique. Observons qu'un malade blessé, dont la cicatrisation s'est opérée normalement, ou chez lequel on a substitué à cette cicatrisation l'énucléation, ne peut à partir de ce moment être atteint d'une iritis ou irido-choroïdite rhumatismale, gonorhéïque ou spécifique; tout se qui se présentera sur l'œil congénère sera forcément sympathique: telle est notre logique en matière d'étiologie médicale. Mais à la même occasion notre confrère a présenté la partie réséquée du nerf que l'énucléation avait laissée dans l'orbite et qu'il avait enlevée pour combattre l'ophtalmie qui s'était développée sur l'autre œil; le nerf (non encore exploré histologiquement) présentait une épaisseur extraordinaire et é ait évidemment altéré» Ne peut-on pas admettre ici qu'une infection s'est opérée après l'énucléation ? et cela ne doit-il pas nous engager à porter toute notre attention sur une désinfection prolongée après l'énucléation ou la simple résection du nerf optique, et sur une occlusion très soigneuse de la conjonctive avec pansement antiseptique rigoureux jusqu'à complète guérison. Evidemment cette irritation (infectieuse) a guidé Ha-cket Derby pour pratiquer la résection du nerf après l'énucléation dans le but de combattre une ophtalmie rebeUe à la simple énucléation; mais c'est aussi cette infection tardive du nerf qui peut expliquer l'apparition d'une ophtalmie sympathique des années après l'énucléation, et cela surtout si le port d'uu œil artificiel a pu produire des érosions conjonctivales donnant accès dans les parties non oblitérées des espaces Tenonien et lympha-

pas douteux, mais ce qui ne saurait l'être moins, c'est que nous faisons ainsi dans un très grand nombre de cas une opération mutilante absolument inutile. Ceux qui ont vu défiler devant eux des milliers d'anciens blessés, chez lesquels la blessure remontait à 20 et 30 ans, et dont l'œil à peine atrophié présentait une difformité très peu choquante, doivent se demander s'ils auraient rendu un réel service à ces blessés en les énucléant et en les exposant, à part le port d'un œil artificiel, à-peu-près obligatoire, à une tare certaine vis-à-vis de leur entourage, qui, de nos jours, ne s'exprime jamais autrement, en parlant d'un semblable opéré, qu'en disant: « on lui a arraché un œil », plaçant ainsi l'ophtalmologiste à un rang auquel refusent actuellement de descendre les dentistes.

A cette remarque, on pourra, il est vrai, objecter avec quelque raison qu'il vaut mieux avoir pratiqué mille fois l'énucléation inutilement que d'avoir une seule fois négligé d'intervenir alors que l'opération devait sauver le blessé de la cécité. Aussi cette généralisation brutale d'une intervention mutilante, telle que la pratiquent encore nos confrères Anglais, Allemands et Belges, est elle justifiée parce que nous ne savons pas encore discerner avec quelque sûreté les blessures dangereuses au point de vue de la migration de celles qui ne le sont pas, ni» signaler avec précision le moment du danger, attendu que la transmission, ainsi que nous le disions plus haut, s'effectue quelquefois à l'improviste.

C'était bien là le point vulnérable que je présentais à la^ritique dans ma campagne contre l'énucléation ; aussi ai-je en effet été attaqué de ce côté (Coppez).

Pourtant, depuis bien longtemps, en voyant d'anciens blessés sans aucune vision, mais avec un œil d'un aspect présentable, je songeais à la nécessité qu'il y aurait, en chirurgie oculaire, de posséder un moyen qui permit d'ôter à tout œil blessé, non apte à la vision, le pouvoir de transmettre une inflammation au congénère, sans nuire à son aspect extérieur et sans entraîner une mutilation.

Cette tentative, d'abord faite en France par Rondeau (1866) et Boucheron (1876), a été poursuivie en Allemagne par Schœler

tiques du nerf optique à des masses infectieuses. Car a-t-on jamais assez insisté sur rinfection en quelque sorte permanente à laquelle expose Tusage d'un œil artificiel chez un sujet peu soucieux de la propreté!

10 L. DE WECKER.

(1878), Schweigger (1878) et Pagenstecher (1890). Tous ces eflTorts ont eu pour but de sectionner, ou mieux de raser ou d'énerver (Dianoux) le segment postérieur de Toeil ; les modifications apportées par Schweigger et Pagenstecher n'ont consisté qu'à adjoindre à l'énervation la résection d'une portion du nerf optique. La dénudation complète de la moitié postérieure de l'œil est en réalité ce que tous ces auteurs ont poursuivi. Schweigger allait même jusqu'au détachement de Tinsertion des muscles obliques et adjoignait à l'opération la suture des paupières pour combattre un exophtalmos par hémorragie dans

l'orbite.

Ces opérateurs harponnent l'œil pour renverser en dehors le

globe oculaire et raser sa partie postérieure, et il suflBit de lire leur façon de procéder pour se sentir fort peu disposé à les imiter. Car que poursuivons-nous ici? Conserver autant que possible l'intégrité de l'œil pour ce qui regarde son aspect et obtenir une sécurité parfaite quant au danger d'une ophtalmie sympathique. S'il ne doit subsister après l'opération qu'un moignon difforme et si Ton reste encore soiis la menace d'un retentissement sur l'autre œil, comme il est arrivé pour l'énervation (Leber), autant vaut énucléer tout de suite. Les opérations dé Schweigger et Pagenstecher éliminent bien cette dernière angoisse, mais elles ne laissent que peu de sécurité pour une conservation sûre et certaine de l'intégrité de Tœil blessé comme aspect et forme.

Aussi ai-je pensé qu'il fallait se borner à la résection pure et simple du nerf optique et simplifier l'intervention de manière à ce que l'opération ne demeure pas beaucoup plus blessante que celle du strabisme, ainsi qu'on l'avait de môme constaté pour la simple distension du nerf optique (Landsberg). Il y avait encore ici une difllculté opératoire a éliminer, nous voulons parler de lexophtalmie consécutive à l'hémorragie qui suit la section des vaisseaux en coupant le nerf optique. Sôus ce rapport je n'avais qu'à suivre le conseil donné par Warlomont pour l'énervation, c'était de me servir de ciseaux qui, par une compression accompagnant la section, empêcheraient toute hémorrhagie quelque peu abondante.

Les ciseaux hémostatiques de Warlomont présentaient pourtant un inconvénient sérieux, c'était la dîflBiculté de les manœuvrer derrière le globe oculaire lorsqu'au moment de leur ouverture ils forment en quelque sorte deux instruments dis-

tincts et superposés (1) dont les quatre pointes en se disjoignant accrochent aisément les tissus. Nos ciseaux-compresseurs, très habilement, construits par Lûer, ne forment qu'un seul instrument absolum'eïit analogue aux ciseaux ordinaires {voyez jftg.l).

Fig. 1.

Nous avons donné à ces ciseaux une courbure telle que, restant en place après la section, ils se replient sur le nez et ne gênent en rien le dernier temps de l'opération, c'est-à-dire la suture conjonctivale pour le rattachement du muscle droit interne. En ouvrant alors les ciseaux pour les retirer, la reposition de l'œil et la fermeture de la suture peuvent terminer instantanément l'opération. ^

Ce qui devait en second lieu me faciliter la résection du nerf optique, considérée à juste raison jusqu'ici comme une opération délicate et d'une exécution difficile, c'est l'emploi de mon crochet articulé (fig. 2) qui me sert pour la distension du nerf optique. Ainsi que je l'ai exposé ailleurs (Société d'opht. de Paris, séance du 7 octob. 90), je m'étais. flatté qu'avec cet instrument, qui, une fois fermé, no permet plus au nerf optique de s'échapper, je pourrais aisément arracher le nerf à son entrée dans l'orbite et que, ce résultat acquis, je n'aurais plus qu'à l'attirer au dehors et à le réséquer près de

Fig. 8.

(1) Si le maniment de deux instniments superposés était possible dans Tarbite (derrière le globe oculaire), il serait alors bien préférable de faire construire deux pairesde ciseaux superposées qui réséqueraient une partion de nerfs,etdont la plus profondément placée comprimerait et retiendrait à la fois le bord réséqué du nerf.

12 L. DE WBCKER.

son insertion 4 l'œil. Mes expériences sur le cadavre m'ont appris que cet arrachement est impossible et qu'on arrive ainsi plutôt à

détacher le nerf près de l'œil, mais non au fond de Torbite. Si Ton a signalé pareil arrachement traumatique, c'est que le globe oculaire a été saisi simultanément avec Tentonnoir formé par les muscles qui l'entourent et que l'arrachement du nerf s'est alors opéré avec le détachement des tendons des muscles droits qui l'embrassent au moment de sa pénétration dans l'orbite.

Une fois le nerf optique pris dans le crochet articulé, on peut l'attirer au dehors sans exercer directement une trop grande pression sur le globe de l'œil que l'on déplace en avant par î'intarmédiaire du nerf optique même et que l'on renverse ensuite en dehors. Schweigger et Pagenstecher harponnent dans ce but le globe oculaire et exercent ainsi directement sur l'œil une traction, ce qui a le très grand inconvénient de rouvrir aisément des plaies non encore consolidées, ou de perforer les membranes de l'œil lorsque celles-ci sont très amincies, en produisant alors, avec l'écoulement des liquides oculaires, un affaissement de l'œil qui rend l'exécution des autres temps de l'opération des plus laborieux si non impossibles (1).

Une dernière modification aux procédés déjà mis en usage actuellement, c'est que je me borne à réséquer au plus 5 à 6 millim. du nerf. Il me paraît absolument inutile de pousser cette résection plus loin (ce à quoi on n'arrive du reste que dans la minorité des cas). Le but de l'opération doit être atteint aussi bien après avoir enlevé un demi- centimètre qu'un centimètre du nerf, et l'on n'est pas exposé, en voulant pousser trop loin les ciseaux dans l'orbite, à ne plus pouvoir suffisamment écarter les branches des ciseaux dans cet entonnoir qui se rétrécit de plus en plus à mesure qu'on va plus en arrière. On fait alors

(1) J^ai eu e: core récemment la preuve de ce que j'avance. Je faisais la résection du nerf optique sur un œil douloureux au moindre mouvement du congénère, œil qui, ayant été frappé par un coup de poing américain trois semaines & peine auparavant, présentait une rupture sclérale, partant du bord cornéen supérieur pour longer dans une étendue de 15 millimètres à-peu-près le muscle droit supérieur. En luxant avec le crochet articulé Tœil en avant et en dehors, je pus aisément sectionner le nerf optique sans ouvrir la cicatrice ; celle-ci ne se rompit qu'au moment ou j'attirai le bout sectionné du nerf pour le détacher du globe oculaire alors renversé presque complètement en dehors. A ce moment cette rupture ne présentait plus aucun inconvénient. Le malade guérit en quatre jours.

souvent en vain deux ou trois tentatives pour sectionner le nerf et on aboutit ainsi à ces abondantes hémorrhagies qu'on évite si Ton se tient à une distance moyenne entre la surface postérieure du globe de l'œil et le fond de l'orbite. D'un seul coup brusque on sectionne alors le nerf très fortement tendu par la traction exercée directement sur lui au moyen du crochet articulé.

Il suflBit donc d'un simple détachement du muscle droit interne qu'on retient avec une suture, d'un dégagement avec la spatule sous le muscle détaché, puis on prend le nerf sur le crochet; le coup de ciseaux donné avec les ciseaux compresseurs, on résèque le bout qui reste attaché à l'œil, enfin on réduit celui-ci, après avoir fermé la suture sous la conjonctive en haut et en bas de la cornée. Lorsqu'on a pris soin, les ciseaux compresseurs restant en place, de faire une irrigation prolongée avec le sublimé au millième pendant au moins une minute, on n'observe aucune réaction après l'opération. La légère exophtalmie qui se produit disparaît au bout de deux à trois jours et le tout se guérit comme une simple opération de strabisme (1).

Nous voilà loin de l'opération de Schweigger (Arch. f. Augenheilk. t, XV, p. 61), qui disait : « l'œil est presque énucléé, car il ne reste en contact normal avec son entourage que par trois muscles, leâ muscles droits, et la conjonctive. » Et tout en étant forcé de combattre l'excès d'exophtalmie par la suture des paupières, notre confrère peut même pour son opération si mutilante ajouter : « et pourtant les suites de l'opération sont si minimes qu'après la guérison on n'en voit guère la trace. .» Raison de plus pour qu'il en soit ainsi pour notre simple résection.

Ce qui manque à notre opération pour qu'elle remplace tout autre intervention, c'est qu'un assez grand nombre de résections aient été faites afin de fournir la preuve certaine que cette opération garantit absolument de toute transmission d'un œil à l'autre, et cette preuve ne pourra être fournie qu'après avoir exécuté au moins un millier de résections préventives du nerf optique. Un seul chirugien ne suffira pas à cette tache, car si dès le début même de ma carrière, déjà longue, j'avais réséqué

(1) Voy. La résection du nerf optique (procédé de Wecker) comme n^oyen préi ventif et curatif de Fophthalmie sympathique (migratrice) par L. de Luzareyj, th^sQ de Bordeaux, in 40, p. 43. 1890»

14 L. DE WEGKER.

au lieu d'énucléer, je n'aurais guère dépassé de beaucoup le chiffre de 700 opérations. Il faut donc que nous inspirions à nos confrères la même confiance que nous-méme avons puisée dans les progrès récents de notre spécialité et de la bactériologie (1).

La persuasion est ici d'autant plus difllcile qu'il est plus aisé de suivre la routine et qu'on préfère exécuter une opération banale au lieu d'un procédé nécessitant de la délicatesse et de l'habileté. Heureusement nous sommes bien armés pour lutter contre une inertie routinière, il nous suflBra de faire pénétrer dans le public cette idée qu'on n'arrache plus d'yeux, mais que l'on coupe simplement la communication entre les deux yeux de façon à empêcher toute transmission d'un œil à l'autre. Cette notion devenue populaire, on verra si l'on s'adressera aux routiniers ou à ceux qui s'efforcent de marcher avec le progrès. A cet égard nous avons la consolation de n'être déjà plus actuellement absolument isolé, car d'autres confrères très compétents (Schweigger, Pagenstecher) envisagent de même que moi l'énucléation préventive comme Une opération condamnable.

2** Quelle conduite doit-on tenir lorsqu'un œil blessé, tout en étant perdu pour la vue renferme un corps étranger ? Nous avons ici à distinguer deux séries de cas : Dans l'une le corps étranger étant de nature à ne donner lieu à aucune décomposition chimique, laisse l'œil absolument indolore ainsi que la plaie de pénétration. Ici pour la tranquillité du malade et pour écarter tout danger pour l'œil congénère, une résection du nerf optique peut être pratiquée sans avoir besoin alors de s'occuper de la présence du corps étranger. Il en sera autrement lorsque la composition chimique du corps étranger ainsi que son siège mettront l'œil dans un état d'irritation ou d'inflammation permanente. Dans ce cas, nous procédons à l'extraction, même lorsque le corps vulnérant occupe les parties postérieures de l'œil ; mais dès que la plaie faite pour extraire le corps étranger est solidement cicatrisée, nous conseillons de procéder à la résection du nerf optique.

Cette seconde opération nous paraît indiquée, non seulement à cause de l'incertitude où l'on peut être que la présence du

(1) Combien il est difficile d'atteindre ce but, c'est ce que démontre la déclaration faite instantanément après ma proposition, par un de nos coUègues, de continuer à énucléer comme par le passé. (E. Meyer, séance de la Soc. d'opht. de Paris, du 4 nov. 90.)

corps étranger extrait a pu déjà donner lieu à une infection capable de se transmettre, mais aussi parce que ces yeux restent souvent fort longtemps irrités et que la résection, comme nous l'avons constaté, exerce, par suite de la rupture et de la section forcées d'une partie des nerfs ciliaires postérieurs, une action manifestement calmante. Ces yeux qui offraient un certain degré de sensibilité au toucher ou qui présentaient de la gêne lors des mouvements de Tœil sain, deviennent complètement indolores peu de jours après la résection du nerf optique. 3° Que ferons-nous avec une blessure intéressant la région ciliaire sans pénétration de corps étranger, mais avec bonne conservation quantitative de la vision ? Comme il s'agit ici non seulement de conserver cette vision, mais aussi de faire nos efforts pour l'accroître, il ne peut plus être question de toucher au nerf optique. Tout notre attention doit se tourner vers les moyens propres à obtenir une cicatrisation prompte et très solide de la plaie. Nous devons nous opposer à ce que cette plaie reste un foyer d'infection ou qu'elle le devienne par sa transformation en cicatrice à migration. A part les pansements désinfectants avec l'iodol, Tiodoforme, etc., le moyen capital consiste dans une cautérisation profonde et très énergique de la plaie, cautérisation conseillée également par M. Abadie, et que nous poussons d'autant plus profondément que Toeil se montre davantage irrité. Il peut même devenir nécessaire de dégager la plaie, de la mettre à nu avant la cautérisation lorsqu'elle empiète au loin sous la capsule de Tenon (1).

(1) Nous préférons de beaucoup au galvano-cautôre remploi d'un trôs fin thermocautère, instrument qui contient dans son manche même Tessence qui Talimente. Outre que le manlment de cet ophtalmo-cautère est très aisé et que Topérateur n'est pas gêné par la présence de fils raides comme il arrive pour les appareils galvaniques, son action est beaucoup plus puissante. Avec la pointe rouge de l'ophtalmo-cautère, nous pouvons en réalité pénétrer dans Toeil, ce qui n'est guère possible avec un galvanc-cautère qui s'éteint promptement au contact des membranes humides à travers lesquelles on se propose de pénétrer. Tous les galvanocautères, à moins de faire usage de cautères à boule, présentent cet inconvénient qu'ils se refroidissent dès qu'on les mouiUe et qu'on est forcé de les retirer pour leur faire reprendre leur incandescence. Une réapplication répétée de l'instrument est donc nécessaire si l'on veut agir avec quelque énergie, ce que Ton évite en se servant de notre fin ophtalmo-cautère. Comme la cautérisation ignée, le plus sûr agent de désinfection, est de plus en plus appelée à un vaste emploi en thérapeutique oculaire, il est bon que l'on ait à sa disposition, surtout loin des

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Ces cautérisations, même sur des yeux doués d'une bonne vision qualitative, peuvent être hardiment pratiquées, surtout si l'on prend soin, après la cautérisation, de tenir l'œil constamment sous un pansement antiseptique sec (à l'iodol). On voit souvent ainsi des panophtalmies débutantes rétrograder et des yeux irrités depuis ' de longues semaines se calmer en quelque sorte instantanément (1).

4"" Notre tache devient de plus en plus difficile lorsque nous avons à traiter des yeux qui, tout en conservant une bonne vision, renferment un corps étranger. Car nous ne vivons plus à une époque où Ton n'hésitait pas, ainsi que le fit Alf. Graefe, à éïiucléer un œil renfermant un fragment de capsule, mais présentant une acuité visuelle presque normale (Archiv. f . Heilkunde p. 226, 1871), et où l'on arriva ainsi à énucléer une fois sur 66 malades (voy. Schweîgger, Arch.f. Augenheilk., t. XV, p. 55). Ne faut-il pas ici songer un peu à la tolérance des yeux pour les corps étrangers, qui arrivent à s'enkyster, même après avoir produit tout d'abord par leur action chimique une suppuration toute circonscrite. N'ai-je pas enlevé de la chambre antérieure des fragments de capsule qui avaient séjourné pendant des années dans le cristallin et la chambre postérieure et qui s'étaient ensuite transportés dans l'angle iridien derrière la cornée ?

Le danger n'existe donc ici qu'en raison de la réaction qu'entraine le corps étranger et l'on est porté à n'intervenir activement que si l'œil blessé continue à rester irrité ; mais dans ces cas aussi la vue ne se conserve guère normale, et la diminution progressive de la vision nous encouragera à intervenir avec plus de hardiesse. Toutes les interventions, lesquelles s'opèrent dans le segment postérieur de l'œil et réclament une incision plus ou moins étendue de la sclérotique, peuvent donner

centres industriels, un instrument d'un fonctionnement assuré et très peu coûteux, sans que le chirurgien se trouve à la merci des caprices des appareils galvaniques qui ne marchent jamais si bien que lorsqu'on n'en a pas besoin.

(1) Un cas très instructif pour moi fut celui d'un petit garçon qui avait été blessé avec une plume dans la région ciliaire près du bord inféro-externe de la cornée droite. Sur cet œil enflammé, qui était sous la menace imminente d'une iridochoroïdite purulente, on fit une très profonde cautérisation, détruisant l'iris adhérent â la plaie sans crainte d'arriver jusque sur le cristallin. L'œil se calma aussitôt et, après cicatrisation de la plaie, on pratiqua une pupille artificielle qui pennit de constater que l'ophtalmo-cautère avait produit une cataracte capsulo-lenticulaire partielle absolument arrondie et très circonscrite, cataracte qui diminua progressivement et ne s'opposa nullement à une bonne vision sur cet œil.

un résultat immédiat plus ou moins brillant, mais on doit réserver le pronostic pour ce qui regarde la menace d'un décollement ultérieur presque certain. Les extractions à travers la cornée, après ablation du cristallin, en n'obligeant pas à trop intéresser le corps vitré et à laisser une cicatrice adhérente et retractile de sou tissu, sont de beaucoup préférables au point de vue du pronostic éloigné.

Ce que nous avons à observer ici c'est un antisepsie rigoureuse, car on ne peut se défendre de l'idée que la réintroduction de nouveaux germes dans un œil déjà contaminé par un corps étranger peut avoir de bien plus grands inconvénients que n'en présentait la première blessure. En outre, il ne faut pas oublier non plus, après avoir enlevé un corps étranger qui a causé une irritation prolongée de l'œil, que Ton ne peut être assuré d'avoir complètement et définitivement débarrassé cet œil de toute infection capable de se propager au congénère. Aussi si notre intervention n'a pas réussi à conserver la vision qui préexistait et à rendre l'œil indolore et calme, après l'enlèvement du corps étranger, si loin delà la vision s'est réduite, ainsi que cela n'arrive, hélas, en pareil cas, que trop souvent, l'acuité visuelle tombant à un chiffre dérisoire (j^ à j^), enfin si le malade est gêné pour son travail par l'irritation persistante de l'organe blessé, je pense qu'on peut alors sans hésitation procéder à la résection du nerf optique, d'autant plus que dans ces cas on ne doit phis s'attendre qu'à une réduction graduelle du reste de vison que présente l'œil blessé.

5° Jusqu'à présent nous ne nous sommes occupé que des moyens préventifs à opposer à l'ophtalmie migratrice. Comment faut-il agir lorsqu'un œil blessé et perdu pour la vision a déjà provoqué cette redoutable affection? L'abstention prêchée par Mauthner n'a guère rencontré de partisans et ne doit plus faire d'adeptes, car il faut se conformer aux données de la bactériologie, c'est-à-dire supprimer le foyer infectant d'où continue à rayonner l'infection .

Plusieurs méthodes s'offrent à notre choix. La plus simple consiste dans l'ancienne énucléation suivie d'un traitement mercuriel à haute dose. Ce traitement a donné parfois de brillants résultats, mais, pour un nombre considérable de cas, il est aussi resté sans aucun effet avantageux.

En pareille circonstance, nous avons cru, il y a déjà huit ans, devoir procéder autrement : après avoir résé(]^ué une nouvellQ

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portion du nerf optique, nous avons injecté chaque jour dans le moignon de ce nerf une solution de sublimé (à jôoô) au moyen d'une canule creuse, c'est-à-dire fait une irrigation quotidienne dans le bout du nerf dénudé jusqu'à ce que la cicatrisation s'opposât à ces lavages. Le résultat de cette intervention nous a paru très favorable et l'on pourra conseiller cette combinaison à tous les confrères qui font encore actuellement des énucléations.

Une seconde méthode serait de procéder à une simple résection du nerf optique et d'insister tout particulièrement sur l'irrigation prolongée de lextrémité orbitaire du nerf avec une solution de sublimé plus concentrée (1 pour mille oui pour 500).

Enfin il nous reste la méthode d'injection directe de sublimé dans l'œil, dont M. Abadie s'est récemment fait le champion (Soc. d'opht. de Paris, séance du 4 Nov., et Académie de médecine, séance du 11 Nov.), et qui, d'après notre estimé confrère, serait le prélude d'un remaniement thérapeutique complet.

Ces injections consistent dans l'introduction, unique ou répétée deux ou trois fois, d'une goutte de sublimé (au centième) dans l'œil sympathisant et au besoin aussi dans l'œil sympathisé. Il s'agit ici d'une stérilisation sur place ou au moins d'une modification dans la virulence des micro-organismes de l'œil infectant et de l'œil infecté. Lorsqu'ayant à traiter une ophtalmie migratrice l'œil blessé est complètement perdu comme vision, une cautérisation ignée très profonde de la blessure, suivie de plusieurs injections de sublimé au centième ou au cinquantième dans l'œil cautérisé, doit forcément avoir une puissante action microbicide. Mais à quoi arrive-t-on alors? Ainsi que j'ai pu m'en convaincre, à une réduction de l'œil par phthisie partielle qui ne vaut guère mieux que celle que nous donne l'énervement, et encore cette dernière opération aboutitelle bien plus promptement à rendre indolent l'œil énervé.

Nous ne nions nullement que pareilles injections, si réellement elles arrivent à stériliser l'infection sur un œil ayant déterminé une ophtalmie sympathique, ne constituent, en empêchant de recourir à l'énucléation, un véritable progrès (quoique nous doutions qu'on y ait de recours de préférence à l'énucléation), mais ce qu'il faut noter ici, c'est qu on en exagère d'avance la valeur si l'on prétend que, seules, ces sortes d'injections aient fourni l'occasion d'observer des guérisons d'une ophtalmie migratrice « qu'on n'aurait jamais constatées

TRAITEMENT DB l/OPHTALMlE 8TMPATHIQUE. 19

après la simple énucléation •>. Les cas sont encore assez nombreux, et nous en avons cité des exemples dans notre Traité complet, où, une fois l'énucléation pratiquée, l'ophtalmie migratrice a rétrogradé et la guérison a été complète.

La question est autrement compliquée lorsqu'il s'agit de savoir si l'on doit aussi procéder à une injection de sublimé dans l'œil contaminé que Ton se propose avant tout de sauver, ou au moins de conserver avec un maximum dé vision. C'est ici le lieu de dire quelques mots sur les injections intra-oculaires en général. On s'abuse aisément si Ton parle d'injecter une goutte, une demie-goutte ou même un quart de goutte. M. Panas a au dernier congrès de Paris fait une remarque que trouveront fort judicieuse tous ceux qui ont pratiqué des injections, en demandant s'il est en réalité possible de se rendre un compte exact de la quantité de liquide qu'on injecte. Car il ne suflBt pas de graduer exactement la seringue, il faut songer qu'il se produit presque constammen un écoulement simultané de liquide hors de l'œil au moment de l'injection et cet écoulement est d'autant plus marqué qu'on se sert non de véritables canules mais plutôt d'un sclérotome plat et creux.

Nous ferons encore observer que dans le traitement du décollement de la rétine par les injections iodées, on n'a tenu jusqu'à présent aucun compte de l'écoulement qui se produit pendant et après l'opération, et qu'en se servant des seringues susdites on ne fait pas simplement une injection, mais une évacuation du liquide sous-rétinien en même temps qu'une ponction sclérale équatoriale. C'est à ces deux interventions effectuées simultanément avec l'injection (plus ou mois virtuelle) que nous attribuons les résultats favorables qu'on a signalés exceptionnellement. On ne peut donc jusqu'ici assimiler les injections intra-oculaires à une manœuvre aussi simple que toute autre opération de la chirurgie oculaire et admettre qu'on arrive à un dosage d'une précision quelque peu rigoureuse.

Il est possible qu'un avenir brillant soit réservé à ce genre de médication sur place. Ce que j'en ai appris jusqu'à présent, c'est que dans les cas où j'ai eu la certitude d'avoir en réalité fait pénétrer l'injection dans l'œil, j'ai aussi constaté presque constamment un retentissement fâcheux sur la nutrition du cristallin ; aussi, jusqu'à plus ample information, je pense que les plus brillants résultats ont été obtenus là où le médicament avait le moins pénétré dans l'œil, soumis, lui, à l'action dç la

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ponction équatoriale, dont on ne connaît pas encore actuellement toute la valeur thérapeutique.

L'idée de vouloir agir en désinfectant directement un œil n'est pas absolument nouvelle, et Ton a déjà en 1886 (Prof . Gallenga) et en 1889 (Secondi, Policlinico générale de Torino, N° 7, 1890) injecté du sublimé à 2 1/2 7o dans Tespace tenonien et le long de la gaine du nerf optique. Cette injection sous-capsulaire fut faite à la dose d'un gramme de solution avec toutes les précautions de l'antisepsie. Pour éviter les douleurs assez fortes qui suivent Tinjection, on peut faire précéder celle-ci d'une injection de cocaïne. Le soulèvement considérable de la conjonctive et la réduction de motilité disparaissent assez vite; quant à la réaction, elle se borne à une injection de la conjonctive et du tissu épiscléral. Ces injections, qui peuvent aussi être répétées deux à trois fois, ont donné les résultats les plus satisfaisants (restitution de la vision à 2/3 (1).

On devrait évidemment s'attendre à une action bien plus prompte si l'on applique les désinfectants, et en particulier les mercuriaux, en les injectant dans l'espace Tenonien ou dans l'intérieur même de l'œil, au lieu de confier leur pouvoir thérapeutique à l'intermédiaire de la circulation et de l'économie générale ; mais surtout pour ce qui concerne le tissu si délicat du corps vitré, dont on connaît les graves inconvénients inhérents à sa rétraction progressive, il est bien douteux qu'il se prête aux injections avec la même bonne grâce que le tissu sous-cutané.

6'' Evidemment la situation la plus critique dans laquelle le praticien puisse se trouver, c'est lorsque l'œil sympathisant a conservé une vision encore meilleure que celle de l'œil sympathisé. On se trouve alors aussi embarrassé pour attaquer vigoureusement l'œil infectant que l'œil infecté, car on ne peut prévoir, une fois l'irritation éteinte sur l'œil blessé, si celui-ci ne présentera pas une meilleure acuité visuelle que l'œil sur lequel a éclaté la redoutable ophtalmie migratrice.

(1) Ce qu'il ne faut pas oublier c'est que le nombre des injections sous-capsulaires est encore fort restreint (de même que pour les injections intra-oculaires de sublimé), et qu'il faut tenir compte de ce fait bizarre que pour tout traitement ' nouveau il se présente des cas curables par toute intervention et dont la guérison donne souvent lieu à de fausses interprétations ; aussi n'est-ce pas sans raison qu'on a l'habitude do donner le conseil d'user des méthodes nouvelles lorsqu'elles pont encore à leur aurore et qu'elles n'ont pas perdu leur privilège de guérir.

TRAITEMENT DE l'OPHTALMIB SYMPATHIQUE. 21

Tout praticien prudent et expérimenté renoncera, en pareil cas, à Ténucléation d'un œil jouissant encore d'un certain degré de vision, et il s'estimerait trop heureux si une désinfection sur place, telle que la propose M. Abadie, pouvait être ici recommandée et exécutée en toute sécurité. On me permettra donc d'analyser brièvement les trois cas présentés par notre ami à la Société d'ophtalmologie (séance du 4 nov.) et de rechercher si la connaissance des résultats jusqu'alors signalés est de nature à nous rassurer complètement, lorsque nous nous trouvons en présence d'un cas rentrant dans la sixième catégorie de malades établie plus haut.

La première malade, atteinte sur l'œil gauche de rupture sclérale, présente quelque temps après une ophtalmie sympathique sans que la vision sur l'œil blessé soit éteinte, de façon que Ton peut rester dans le doute pour savoir si cet œil blessé ne sera pas finalement préférable comme fonction au congénère. Injection de sublimé dans Tœil blessé et dans le sympathisé. Maintien partiel de la vision de l'œil blessé et guérison de l'œil sympathisé permettant à cette femme de continuer son commerce de marchande de journaux.

A ce cas nous opposerons une observation publiée depuis longtemps dans le Bulletin de thérapeutique. Il s'agissait aussi d'une femme âgée, blessée par un coup de corne de vache sur l'œil gauche avec ophtalmie sympathique et réduction presque égale de la vision sur les deux yeux, ne permettant plus de compter les doigts qu'à une courte distance, au point que la malade était incapable de se conduire. Cette malheureuse avait parcouru un grand nombre de cliniques et partout on lui avait indiqué, comme seul moyen de salut, l'énucléation de l'œil blessé. Comme il y avait ici à tenir compte de la conservation sur l'œil blessé d'une vision presque équivalente à celle de l'œil sympathisé, je me contentai de faire une abrasion cicatricielle et des nerfs ciliaires, à l'entour de la cicatrice laissée par la rupture sclérale, et de soumettre la malade à une cure très énergique de frictions mercurielles et de transpirations.

J'attribuai le retour de la vision sur l'œil sympathisé, ainsi que l'amélioration de la vue et la guérison complète de l'œil atteint de rupture sclérale à l'abrasion cicatricielle et à la section simultanée des nerfs ciliaires, de la même façon que notre ami M. Abadie rapporte son succès à ses injections. Ce qui n'est pas douteux c'est que des malades se trouvant dans des condi-

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tions absolument semblables ont guéri à la suite de traitements tout à fait différents.

La deuxième malade de M. Abadie était une petite flUs blessée sur l'œil droit avec ophtalmie sympathique (forme séreuse) sur l'œil gauche. Une vigoureuse cautérisation galvanique avec injection de sublimé a laissé Tœil blessé dans un état léger de phthisie (avec degré minime d'injection et d'irritation persistant encore au moment de la présentation). L'œil sympathisé, non soumis à l'injection de sublimé, est complètement guéri.

Je crois opportun de déclarer qu'en énucléant des yeux blessés, et l'on aurait parfaitement pu substituer ici l'énucléation au mode de traitement qui a rendu l'œil partiellement phthîsique, on a maintes fois réussi à se rendre maîtres de formes moins malignes d'ophtalmie migratrice (j'ai cité des exemples frappants de pareilles guérisons dans mon Traité complet). Il n'est donc pas permis de vouloir exclusivement réserver à la désinfection sur place ce pouvoir curatif.

Enfin le troisième cas se rapporte à une ancienne ophtalmie migratrice ayant entraîné une occlusion pupillaire avec cécité, cas dans lequel on avait vainement tenté par deux fois d'ouvrir une pupille. Cette opération put être pratiquée avec succès par M. Abadie après qu'il eut injecté du sublimé et temporisé quelque temps. L'absence de réveil d'une nouvelle inflammation à la suite de cette troisième opération, autrement dit l'extinction de la virulence que cet œil infecté avait présenté jusqu'alors, notre ami l'attribue exclusivement à son intervention préalable.

A cela nous opposerons des exemples de réussite parfaite de pupille artificielle sur des yeux atteints d'ophtalmie sympathique, alors que l'inflammation s.était peu à peu calmée, l'énucléation ayant été faite pendant la période inflammatoire. Dans ces cas, suivant le judicieux conseil de Critchett père, nous avons parfois laissé passer deux, trois et même dix ans avant de toucher à pareils yeux. Ici une extinction spontanée ne peut donc nullement être mise en doute ; reste à savoir, si, par des injections* de sublimé intra-oculaires. on peut aboutir plus rapidement et sans s'exposer à plus de dangers. Ce n'est évidemment pas en se fondant sur quelques cas isolés qu'on sera autorisé à renverser toute l'ancienne méthode de traitement pour la remplacer par une désinfection in situ dont on ne connaît ni les inconvénients ni encore suffisamment les avantages.

TRAITEMENT DE l'oPHTALMIE SYMPATHIQUE. 23

Personne n'est moins hostile que moi à tout ce qui réalise un progrès, aussi si j'étais appelé à traiter un cas rentrant dans notre sixième série de malades, avec vision à peu près égale sur l'œil sympathisant et le sympathise, je me déciderais volontiers à l'injection du premier infecté, me réservant de soumettre le second au traitement usuel, afin de tacher ainsi de détruire le foyer primitif de l'infection tout en gardant l'espoir de ne pas détruire en même temps la fonction. Les essais de M. Abadie, là où ils ne font pas trop courir de risques, doivent donc être encouragés et méritent toute l'attention des hommes de progrès.

A Monsieur le /)' F. de Lapersonne^ Professeur u*oplitalmologie

à Lille.

Très honoré confrère,

^'ou8 avez eu la bonté de m'adresser votre très intéressante leçon d'ouverture de la clinique ophtalmologique de la Faculté de Médecine de Lille, leçon que j'ai lue avec le plus vif intérêt. Voulez-vous me permettre de faire une petite rectification concernant un passage de ce discours. Vous dites à l'occasion des progrès réalisés pour l'opération de la cataracte : « On doit considérer comme bien plus rationnelle l'ablation de la capsule antérieure ou kystectomie imaginée par Foerster, il y a quelques années, et tour a tour abandonnée et reprise ». Le professeur de Breslau a publié son travail « Extraction der vorderen Kapsel » en 1881 dans le t. XII des Archives de Knapp. Est-il juste de lui attribuer d'avoir imaçiné VAhlaXion de la capsule antérieure, lorsqu'en 1872 (Ann. d'oculistique Mars-Avril) j'avais déjà donné le dessin de pinces-kystitomes destinées à l'ablation de la cristalloïde antérieure et publié les lignes suivantes : « Au lieu de faire simplement la discision de la capsule antérieure, on s'efforce d'extraire un lambeau quadrangulaire de cette membrane, avant la sortie du cristallin. L'instrument employé est une pince courbe ou coudée àiridectomie (fig. 1), dont chaque branche est munie, sur la convexité, tout à fait à son extrémité et au niveau de ses dents internes, d'une petite lame triangulaire tranchante. » Je suis tout disposé à reconnaître que Foerster, que nous tenons tous en si grande estime, a modifié le procédé en faisant usage de pinces kgrifes ù\f'érieures, au lieu de kystitomes, et qu'il a puissamment contribué à vulgariser la méthode. Aussi, après sa publication, ai-je donné aux kystitomes une autre direction et modifié mes pinces, qui, seules, sont applicables pour l'enlèvement de la capsule dans l'extraction simple, tandis que les pinces de Foerster ne sont utilisables que pour les extractions avec pupille artificielle.

Il est toujours très difficile de préciser exactement qui a eu la première idée d'apporter une modification dans un procédé quel qu'il soit, mais ici évidemment ce n'est pas à Foerster qu'il faut attribuer la première tentative de combiner l'ablation de la cristaloîde antérieure avec l'extraction, ce à quoi bien des auteurs avaient déjà songé avant nous. Dans un historique delà question, il faudrait nécessairement remonter à Daviel qui, dans les cas où la capsule était • épaisse et ridée » en pratiquait l'extraction avant 1 expulsion du cristallin. Tout au plus revient à Foerster le mérite d'avoir répandu cette modification si utile dans les extractions combinées, où elle est d'ailleurs très facile à réaliser.

Si je revendique quelque chose pour mon propre compte c'est d'avoir indiqué l'instrumentation nécessaire pour enlever la cristalloïde dans l'extraction avec conservation de la pupille ronde. Je ne me sers plus du kystitome et j'ai acquis la conviction qu'après avoir appris à bien manier mes pinces-kystitomes, on peut les utiliser sans qu'il soit besoin de recourir à des modifications plus ou moins virtuelles de l'instrument, ainsi que Wicherkiewich, Knapp et autres les ont tentées récemment, auteurs qui, comme Foerster, ne se sont nullement préoccupés de ce qui avait été fait antérieurement.

Veuillez, agréer