OBSERVATION III

M... Gabriel, 57 ans.

Le malade entre dans le service de M. Delore, le 20 août 1916, pour des troubles gastriques et un amaigrissement considérable.

Rien à signaler dans ses antécédents héréditaires. Personnellement, pas de maladies dans l'enfance. Nie toute spécificité et tout éthylisme.

Le début de l'affection actuelle remonterait à quatre ans, c'est-à-dire en 1912, époque à laquelle il ressentit quelques douleurs vagues au niveau du creux épigastrique, presque aussitôt après avoir mangé. En l’interrogeant, il nous dit qu'il était vite fatigué et qu'il ressentait fréquemment entre les deux épaules une sensation de pesanteur qu'il compare à une courbature. Peu à peu les douleurs s’accentuèrent et furent comparables à des brûlures qui étaient calmées, deux ou trois heures après le repas, par des régurgitations acides.

Pendant l'année 1913, ces douleurs ont diminué d'intensité, à tel point qu'il s'est cru guéri, quand soudain, au mois de décembre 1913, il fut pris de vomissements noirâtres qu’il compare à du chocolat. A la suite de cet incident, les douleurs reprirent avec une intensité plus accentuée, s’irradiant entre les épaules. Il n’a jamais eu de douleurs en broche. Les vomissements n'ont pas réapparu. De temps à autre, dit-il, mais plus particulièrement lorsqu'il mangeait du pain rassis, il éprouvait au passage du bol alimentaire une douleur rétroxyphoïdienne accentuée qui « le tordait ». Il lui semblait qu’une boule de feu entrait dans son estomac.

A l'entrée, malade considérablement amaigri (il prétend

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avoir perdu 17 kilogrammes en quatre ans), au teint jaune paille. L'examen ne permet pas de sentir de tumeur au creux épigastrique. On ne distingue pas d'ondes péristaltiques ; pas de tension intermittente. Les selles donnèrent une réaction de Weber négative. M. Delore, se basant sur la précocité de la douleur et sur les régurgitations acides, porta le diagnostic d'ulcère de la petite courbure justa-cardiaque.

Intervention le 26 août 1916. — Laparotomie sus-ombilicale médiane. On tomba sur un gros ulcère juxta-cardiaque avant les dimensions d’une pièce de cinq franes, très dur, très adhérent aux organes voisins, en particulier au diaphragme et au foie. L'éxérèse paraît absolument impossible. On se contente de faire-une gastrostomie suivant la méthode de Fontan.

Le malade est sorti le 12 septembre. très amélioré, reprenant des forces.

Dans ces deux cas, la lésion était située à la partie la plus élevée de l'estomac faisant immédiatement suite à l’æsophage, et de ce fait, était continuellement irritée par le passage du bol alimentaire. Cettelocalisation donnant lieu à une symptomatologie identique à celle des sténoses œsophagiennes, il paraît tout naturel de lui opposer le traitement que réclame cette dernière affection.

Mais pour que l’ulcère haut situé puisse échapper au contact des aliments introduits directement dans la cavité gastrique, il ne faut plus que la bouche artificielle soit pratiquée, comme on le fait ordinairement, au niveau de la grosse tubérosité, il devient nécessaire de faire une gastrostomie basse au niveau de l’antre pylorique.

Or, l'expérience à montré que toute fistule créée au niveau de la zone pylorique devenait facilement incontinente pour les aliments; c’est là un inconvénient qu’il

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faut, à tout prix, éviter, si l’on veut que le malade ait une nourriture suffisante pour reprendre des forces ; c'est d’ailleurs une des raisons qui nous fait rejeter la jéjunostomie.

Pour obtenir la continence et une mise au repos plus absolue de la lésion, il suffit, comme l'ont fait MM. Delore et Leriche en 1906, et comme l’a fait M. Santy récemment, de glisser l’extrémité de la sonde dans le duodénum. ;

De cette façon, l'intervention qui réalise le repos fonctionnel de l’estomac nous paraît présenter les principales qualités que l’on doit exiger d’elle, à savoir : .

1° De créer une fistule continente;

2 De rester une opération bénigne pour un malade dont l’état général est précaire.

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