INTRODUCTION

Pendant ces dernières années, de nombreux travaux ont été consacrés à l’étude de l’ulcère du corps de l’estomac; les auteurs se sont particulièrement attachés à la description de ses symptômes et au perfectionnement de son traitement chirurgical. Récemment, Pierre Duval, au XIX° Congrès français de Chirurgie, passe en revue les divers procédés opératoires utilisés pour l’ablation de l’ulcère de la petite courbure et précise leurs indications.

Toute la thérapeutique chirurgicale de cette affection repose actuellement sur le principe de l’exérèse ; les méthodes indirectes semblent être de plus en plus abandonnées et les méthodes directes qui se proposent la cure radicale de l’ulcère ont rallié la majorité des chirurgiens.

Qu'il s'agisse de la simple excision, de la thermo-cautérisation ou de la résection annulaire, les résultats éloignés accusés par les nombreuses statistiques sont presque parfaits. Il n’en est plus de même si nous considérons les suites immédiates, surtout en ce qui concerne la résection annulaire; là plupart des auteurs signalent une mortalité relativement élevée, variant de huit à

trente pour cent.

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Le facteur qui accroît la gravité de cette intervention et les causes de la mortalité opératoire ont été étudiés et sont actuellement bien connus.

La majorité des malades atteints d'un ulcère de l'estomac s’attardent trop longtemps au traitement médical et s’'abandonnent, aux mains du chirurgien, dans un état d’amaigrissement prononcé; leur mauvais état général ne leur permet pas toujours de faire les frais d’une opération aussi choquante que celle dont ils sont justiciables.

Les observations signalent comme une des causes les plus fréquentes de la mort à la suite de l'intervention, la péritonite par sutures insuffisamment étanches ; cette complication doit être imputée, semble-t-il, à la mau- “vaise qualité des tissus qui sont le siège de lésions inflammatoires.

Aussi, la nécessité de rendre à ces malades un état général meilleur et de modifier, dans la mesure du possible, les lésions locales avant d'en arriver à l’interven- Hon radicale, s'est imposée au chirurgien. Les auteurs se sont alors demandé si une opération préliminaire ne permettrait pas de réaliser ces deux conditions. Santy, dans sa thèse remarquable, insiste particulièrement sur ce point et rapporte que Bier et Payr ont pratiqué la gastro-entérostomie d'urgence comme premier temps d’une intervention plus complète.

Depuis 1910, M. Delore pratique la gastrectomie en deux temps pour améliorer ses résultats dans les ocelusions pyloriques d’origine ulcéreuse ; son pourcentage de mortalité s'est considérablement abaissé. Le chirurgien Ilvonnais à pensé qu'il serait bon d'étendre les

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indications de cette méthode à l’ulcère de la petite courbure, quand le malade, trop affaibli, constitue un terrain dangereux pour une opération radicale.

La tendance à l'intervention en deux temps dans le domaine de la chirurgie gastrique paraît s'affirmer de jour en jour. Tout récemment, Pauchet écrivait encore: « Proportionner l'opération à la résistance du malade et à la gravité du cas. Ne pas chercher, dans les cas graves, à obtenir une guérison immédiate et définitive, si l’état du sujet ne le permet pas; il est mieux, dans certains cas, d'opérer, en deux fois, plutôt que de risquer la mort en une fois. » |

Mettre la lésion au repos absolu et alimenter dans de bonnes conditions le malade, tel doit être le but visé par le premier temps de l'intervention. Le chirurgien pourra alors profiter de la période d'amélioration qui suivra pour entreprendre, secondairement, la résection.

Si l’ulcère du pylore a été, le premier, à bénéficier de cette méthode; c'est, sans doute, en raison de la facilité avec laquelle on pouvait, grâce à la gastro-entéro-anastomose, mettre la région ulcérée au repos à peu près complet.

Avant que l’expérimentation et la radiologie aient per- . mis de se rendre compte du fonctionnement de la bouche anastomotique, on pensait que les aliments ne séjournaient plus dans la cavité gastrique et passaient directement dans le jéjunum; la fonction physiologique de l’estomac paraissait presque abolie. Partant de ce principe, on était arrivé à pratiquer la gastro-entéro-anastomose pour tous les ulcères du corps de l'estomac. Les résultats cliniques confirmaient parfois cette hypothèse.

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Actuellement, il nous est permis de dire que la mise au repos de l'estomac par la gastro-entéro-anastomose, dans les cas d’ulcère extra-pylorique, ne s’accompagnant pas de biloculation, est illusoire. Si cette intervention a parfois une action indiscutable sur les troubles fonctionnels et même sur l'état général, il n’en est pas moins vrai qu’elle ne supprime en rien le contact alimentaire avec l’ulcère, qui continue à être traumatisé et qui ne peut, de ce fait, subir aucune modification favorable.

Quelle est donc l'intervention qui sera de mise dans le cas que nous considérons, autrement dit par quel procédé pourrons-nous mettre l’estomac au repos complet, tout en assurant l’alimentation du sujet ?

Nous avons eu l’occasion d'observer, dans le service - de M. le professeur Bérard, une malade atteinte d'un uleus calleux du corps de l'estomac, pour laquelle le docteur Santy, se voyant dans l'impossibilité de pratiquer l’exérèse, en raison de l’étendue de la lésion et de l’état général, se décida à faire une gastrostomie sur l’antre pylorique et, par ce moyen, alimenta la malade à l’aide d’une sonde passée dans le pylore. Les résultats « ont été remarquables et sont dignes d’être enregistrés.

Le but de notre travail sera précisément de montrer quel parti il est possible de tirer de cette intervention.

Dans une première partie, nous mettrons en parallèle les interventions qui ont été pratiquées ou préconisées pour la mise au repos complète de l’estomac ulcéré. La deuxième partie sera consacrée à la technique et aux indications de la gastrostomie dans l’ulcère chronique du corps de l’estomac.