TABLEAU DES INDURATIONS RENCONTRÉES EN MÊME TEMPS QUE LA MIGRAINE

Siège des lésions JY° des observations

Insertion supérieure des muscles / if 3; 4, 6) 12, 13, de la région postérieure du j 13, 20, 22, 23, 24,

cou ( 23, 26, 31.

Corps charnu et insertion infé- / 2, 3, 7, 8, 9, 10, H,

rieure des mêmes muscles ; 12,13, 14, 16,18,19,

Muscles des régions latérales an- r l, 2, 3, 9, 41, 16,

térieures et de l’épaule (17, 18, 19.

Téguments du crâne 4,20.

Tempes 1, 7, 14.

Ganglions du grand sympathique. 10, 28.

Il s’en faut du reste que j’aie été seul à observer de pareils faits ; ils sont courants à la clinique de Mezger; presque tous ceux qui ont écrit sur le massage les ont signalés.

« Il y a souvent, dit M. Henschen, des indurations du tissu cellulaire sous-cutané, de telle sorte que la peau est moins mobile qu’à, l’état normal. Il arrive même que sur le front on trouve des noyaux plus profonds, arrondis, d’une dureté cartilagineuse et d’un volume variable, de petites chaînes ou de petits cordons indurés dont la longueur varie de quelques mil-

limètres à deux centimètres. Toutes ces inégalités sont notablement plus sensibles que les points du front.

Les lignes en question suivent la direction des nerfs sus-orbitaires. Il n’y a que par la comparaison avec la région symétrique qu’on peut savoir si ces inégalités sont normales ou pathologiques.il est facile de se rendre compte, par les parties auxquelles ces noyaux correspondent, parleur consistance dure, leur sensibilité à la pression, que les douleurs produites s’irradient vers le vertex en suivant la direction des nerfs, et que les indurations ne

sont que des épaississements pathologiques correspondant à leur trajet. Souvent on peut même les suivre jusqu’au trou sus-orbitaire. Je ne saurais dire si elles dépendent d’une hypérémie chronique, d’un processus inflammatoire ordinaire dans le névrilème ou le tissu nerveux. Anstie croit que ce sont des périostites subaiguës.

Aux tempes, j’ai rarement rencontré des altérations cutanées. La peau est mince des deux côtés, même quand la céphalalgie est unilatérale. Au contraire, les tissus sous-jacents sont plus épais, plus pâteux, plus sensibles du côté de la douleur. J’ai trouvé une sorte de chaîne

à trajet vertical sensible à la pression dans * quelques cas de migraine datant de longtemps ; elle correspondait à l’artère temporale superficielle.

Les altérations même graves des téguments du crâne sont, comme la chose est aisée à comprendre, très difficiles à découvrir. On trouve parfois un peu de tuméfaction aux points où la sensibilité est exagérée.

Les lésions sont encore plus rares dans la région parotido-massétérine que sur le front ou les tempes ; mais, quand elles existent, elles sont très sensibles. En comparant les points symétriques, on trouve en soulevant un repli cutané que le côté malade est plus épais, moins élastique que le côté sain. Parfois il y a un peu d’œdème. On trouve dans quelques cas une induration cartilagineuse sur le trajet du facial ; la pression à ce niveau est plus douloureuse que du côté sain; enfin, une tuméfaction sensible au niveau du point où le nerf auriculo-temporal se dirige vers le cou, (près de l’articulation temporo-maxillaire). Ce point est alors plus sensible que le point correspondant de l’autre côté.

Les troubles trophiques de la nuque sont parfois difficiles à découvrir à la pression ;

on trouve de l’œdème au niveau des points sensibles du vertex.

Au cou, il y a des altérations difficiles à reconnaître parce que cette région est, à l’état normal, le siège d’inégalités nombreuses.

En comparant les deux côtés, on aperçoit quelquefois de la tuméfaction au niveau des points sensibles à la pression.

Il est difficile, dans beaucoup de cas, de déterminer quelles parties anatomiques répondent à ces points, s’ils correspondent aux muscles, au tissu conjonctif ou au périoste; il est aussi laborieux de préciser de quelle nature est le processus pathologique, si l’on a affaire à de l’inflammation, de l’œdéme ou de l’hypérémie chronique ; parfois, la peau estlégèrement épaissie et sensible du côté malade.

Au niveau des insertions supérieures du sterno-cleido-mastoïdien, le tissu cellulaire sous-cutané présente un peu de tuméfaction. Les parties similaires de la face, sauf la région qui entoure les yeux, ne sont ordinairement le siège d’aucune altération trophique.

Ceci conduit à conclure que ces troubles sont l’origine même de la migraine. Dans une de nos observations, le premier accès fut marqué par un frisson, le nerf sus-orbitaire resta

tuméfié et douloureux ; dans un autre cas que j’ai eu l’occasion d’observer chez un syphilitique, on trouva le meme trouble.

Ges anomalies ont toujours été reconnues au moment des accès ; une malade s’aperçut à cette occasion, qu’elle avait des indurations dans les deux tempes ; une fut découverte sur la nuque ; j’ai pu noter que chez ce sujet la peau était notablement œdématiée. Nous ne saurions dire si tout dépend d’une phlegmasie subaiguë, d’un œdème brusque ou d’une hyperémie accidentelle. Les troubles observés se répartissent de la manière suivante :

Front

Observés

Absents

de

nature

incertaine

Passés

inaperçus

108 fois

Tempes

Région pariétale.

Joues

Nuque

Les proportions de M. Henschen diffèrent sensiblement des nôtres, de même que son interprétation. Deux faits restent incontestables: la présence de lésions dans la région douloureuse; l’existence de modifications au moment des accès permettant de juger qu’il existe

entre elles et ceux-ci une relation de causalité. Pourquoi un phénomène objectif si simple, si facile à constater a-t-il été noté rarement? Pourquoi la plupart des névrologistes s’en sont-ils peu occupés ? Gela tient aux doctrines antérieures, à la croyance que la migraine était une névrose, que le système nerveux central était seul intéressé, qu’il l’était d’une façon insignifiante et passagère, de telle sorte qu’un examen local destiné à mettre en évidence les causes de l’affection, devait fatalement rester sans résultat. E. Vretlind fait sons ce rapport des réflexions d’une parfaite justesse.

« On ne doit jamais, dit-il, entreprendre un traitement sans avoir fait au préalable un examen soigneux de la tête. On ne comprend pas pourquoi, quand à la moindre douleur du thorax ou de Pabdomen, on fait une exploration locale suffisante, le médecin s’en dispenserait pour la tête.

.... Il est généralement admis que dans les affections rhumatoïdes des muscles, on doit rencontrer de la difficulté des mouvements et des douleurs spontanées de ces mêmes muscles, ce qui fait qu’on examine trop vite et trop superficiellement. Il n’y a rien de

plus inexact que- l’idée qu’un trouble fonctionnel doit toujours être observé au point malade. Les muscles sont peu sensibles, en dehors de leur sens propre ; c'est-à-dire relativement aux mouvements et à la douleur. Chacun sait qu’à la suite d’une amputation, on peut pincer leur corps charnu sans que le malade en ait conscience. De grosses tumeurs peuvent se développer au dehors ou dans leur épaisseur sans produire de troubles sérieux. A plus forteraison une tuméfaction rhumatismale peutelle être supportée sans difficulté. Beaucoup de faits montrent que le rhumatisme ne produit guère que la première fois qu’il touche les muscles des accidents capables de causer de la douleur et de sérieux troubles fonctionnels. Lorsque des altérations organiques se développent, le malade s’y habitue et les supporte sans en avoir conscience, à moins qu’une circonstance accidentelle n’augmente les troubles de la circulation ou de la nutrition dans le muscle ou les organes qui- en dépendent. »

En rapprochant, comme le veut Vretlind, ce qui se passe à la nuque de ce qui se passe dans d’autres régions, nous retrouverons partout cette loi clinique que la myosite aiguë ou subaiguë

est une affection insidieuse dont le malade n’a conscience que quand il met en jeu les muscles intéressés.

Helleday rapporte l’observation d’un individu qui s’aperçut en faisant de l’escrime, qu’il ne pouvait plus lever son bras gauche et se mettre en garde ; il n’avait éprouvé auparavant aucune douleur dans le membre1. La portion dorsale du deltoïde, le rhomboïde et quelques parties du trapèze étaient le siège d’une induration. « C’est une chose courante, dit cet auteur, que des douleurs spontanées puissent manquer dans la myosite rhumatismale au point même du mal ; il est absolument nécessaire de l’indiquer pour en découvrir la vraie nature. Un certain nombre de cas sont parfois rangés sous un autre nom. Qu’il nous suffise de rappeler que certains individus supposés rhumatisants, se portahtbien une grande partie de l’année, sont toujours préparés à subir leur attaque quand vient la saison froide et humide. Cette attaque porte sur les mêmes muscles et les mêmes articulations ; les malades y sont si bien habitués qu’ils les considèrent comme des baromètres. Ces parties sont pourtant altérées dans la période

1 . Om myositis chi'Otiica rheumatica . Nord. med. Arkiv. 1876.

d’indolence comme au moment de l’attaque ; seulement quand on les examine on ne trouve ni douleur, ni symptômes d’aucune sorte. »

Le même auteur regarde avec raison comme insignifiants les symptômes de la myosite tant que les muscles intéressés ne sont pas soumis au travail. Lorsque tous les autres phénomènes font défaut, dit-il, le travail ne manque presque jamais de produire une sensation de fatigue que le malade ne peut localiser ; sensation assez prononcée, pour rendre à peu près impossible l’usage du membre. Alors surviennent’ des douleurs périphériques, qui peuvent induire en erreur quand on n'examine pas l'état des muscles.

J’ai souligné à dessein ces derniers mots, dit Wretlind, qui commente le cas, parce qu’ils me permettent d’en venir exactement où je voulais. Je pense que beaucoup de migraines, dites rhumatismales ou nerveuses, dépendent de la myosite chronique ou sont en relation avec elle. Cette myosite n’intéresse pas exclusivement les muscles de la tête ; elle peut porter encore sur ceux du cou et de la nuque, et même des épaules. La connexion est ordinairement méconnue parce qu’on ne les examine

pas. Si j’en crois mon expérience, les muscles en question sont souvent le siège de foyers de tuméfaction plus ou moins durs. Les plus importants sous ce rapport sont les trapèzes, surtout à leurs points d’insertion à la nuque et à l’omoplate, puis le splénius et les scalènes.

Tous peuvent être pris sans que le sujet se plaigne de douleurs sur leur trajet; sans qu’il ait éprouvé la moindre difficulté pour les mouvements actifs. Dans les recherches, on découvre ordinairement une vive sensibilité au niveau des points malades, lorsqu’on exerce une pression un peu forte ou, si la chose est possible, quand on soulève le muscle et qu’on le presse entre les doigts. Pour cela les malades doivent élever le bras correspondant et l’appuyer sur un objet quelconque, le dossier d’une chaise ou d’un fauteuil par exemple, pourvu qu’il soit plus élevé que l’aisselle, et laisser le bras tout à fait en repos de manière que le trapèze soit dans le relâchement, on peut alors saisir entre les doigts son bord supérieur et sa portion acromiale. On trouve alors, très souvent en allant du haut en bas, de la nuque à l’omoplate, un point tuméfié, induré, plus sensible que le reste. Dans l’élévation et le pincement entre les doigts à ce niveau, le malade éprouve

des douleurs qui s’irradient souvent du même côté et parfois s’étendent autour de l’œil. »

Nos observations, d’accord avec celles de Henschen, de Helleday, de Vretlind, etc., nous montrent la fréquence extrême des lésions locales, et nous permettent, sans faire une induction hasardée, d’arriver à la notion de causalité que nous avons prévue.

De nombreuses migraines résultent de la 'présence dans le voisinage des nerfs de noyaux d’ induration dépendant de myosites aiguës ou chroniques .

Ce point établi, reste à expliquer comment peuvent se produire les troubles sensitifs. Une induration du sterno-mastoïdien est suivie d’une céphalalgie frontale du côté opposé ; on a guéri des migraines en traitant des myosites limitées des scalènes ; l’anatomie ne nous fournit que des renseignements tout à fait insuffisants. Pour nous rendre compte de ces bizarreries, il faut que nous ayons présents à l’esprit un certain

nombre de données de pathologie générale dont nous allons trouver l’application.

1°, Outre les causes accidentelles et déterminantes, les myosites quels que soient leur forme,-leur étendue et leur degré d’acuité, reconnaissent pour cause prédisposante générale, un

trouble ou plutôt une manière d’être de la nutrition qui met les muscles dans les meilleures conditions pour que Faction du froid et de l’humidité les touche : cette cause organique, c’est le rhumatisme.

2° Les foyers inflammatoires créés sous son influence sont sujets à des poussées, à des exacerbations, de telle sorte que la compression ou l’irritation qu’ils exercent sur les terminaisons nerveuses est elle-même variable.

4° Ces irritations peuvent être produites directement, c’est-à-dire par le contact du foyer irritant avec l’élément nerveux ; ou indirectement par voie réflexe, par l’intermédiaire du système vaso-moteur.

Les lois formulées, par M. Jaccoud à propos des névralgies, et relatives à l’excitabilité des nerfs et à ses variations s’appliquent aussi bien aux douleurs rhumatoïdes qu’aux névralgies L Dans celles-ci le médecin trouve tout naturel que le mal siège très loin du point où la douleur est sentie. Dans les rhumatismes, il cherche plus volontiers la lésion au point sensible. Gela tient à ce que dans le premier cas, la douleur suit le trajet du nerf; tandis que, dans le second, sa distribution est irré-