Deutsches Archiv. f. Klin, médizin XXIV, 20Ü

intermittente à cause de l’épuisement de son excitabilité.

Une première explication nous est donc fournie par le caractère meme de l’exsudât inflammatoire et les poussées qui surviennent de ce côté ; dans toute cette exposition, nous avons eu constamment en vue une irritation directe et des irradiations douloureuses.

Dans le cas de Helleday, le mal avait son point de départ dans la nuque et pouvait tenir à la compression du petit nerf occipital par la portion tuméfiée du splénius. Si une névralgie suit plus ou moins exactement les divisions du trijumeau, bien que la tuméfaction ait son siège dans les trapèzes et les scalènes, il devient impossible de l’expliquer par une compression directe des nerfs, déterminée par les indurations musculaires.

Il me paraît cependant qu’il existe une connexion entre l’un et l’autre, parce que la mise en jeu des muscles intéressés détermine des douleurs sur le trajet du trijumeau, et que l’amélioration de leur état amène une diminution ou meme une guérison de la névralgie. Leurs altérations peuvent, dans ces cas, produire d’après' mon ' opinion, la céphalalgie de deux

manières, et la migraine ou la névralgie faciale.

L’une d’elles est l'irradiation , soit par l’intermédiaire des centres nerveux, soit au moven de voies de conduction périphériques que nous ne connaissons pas. Je ne veux hasarder aucune hypothèse au sujet des premiers ; je laisse ce soin aux physiologistes. Pour les secondes, je me borne à rappeler que le nerf sympathique, qui envoie, avec les vaisseaux sanguins, des ramifications dans tous les muscles, ramifications qui accompagnent les autres gros filets nerveux, peut servir de conducteur.

Le trijumeau s’anastomose avec le sympathique par les nerfs vidiens ; le nerf vidien superficiel vient du maxillaire supérieur, tandis que le nerf vidien profond vient du maxillaire inférieur.

On peut trouver dans d’autres territoires d’autres voies d’irradiation.

Uno Helleday rapporte dans une de ses observations qu’un malade ayant de la raideur et de la sënsibilité à la pression vers la hanche, se plaignait, en même temps, d’une douleur violente au niveau des malléoles et sur la face externe de la jambe. J’ai noté quelquefois, dit-il, que le massage du moyen fessier, au

niveau de son insertion à l’apophyse crista galli , fait disparaître ces douleurs éloignées; ce fut le cas ; il me paraît probable que celles de la malléole et du mollet observées chez notre sujet avaient pour origine, un état morbide des muscles.

L’autre manière d’après laquelle on peut s’expliquer le développement de la migraine à la suite de la tuméfaction des muscles du cou et de l’épaule, consiste à l’attribuer aux troubles circulatoires qui se développent parfois dans ces muscles ; ils retentissent sur la vascularisation de la tête, et produisent la stase ou l’œdème ; ce qui explique une céphalalgie persistante.

On sait par divers exemples connus que l’œdème peut se montrer à la suite de myosites chroniques dans les parties périphériques. Je me rappelle deux malades que j’ai eu l’occasion d’observer chez lesquels survint une infiltration douloureuse des mains qui n’avait pas d’autre cause qu’une tuméfaction sensible des muscles des bras et des aisselles.

Lorsque le cours du sang veineux ou de la lymphe hors de la tête est entravé à la nuque ou à l’épàule, ce trouble peut être compensé par une dilatation des vaisseaux collatéraux,

et il peut arriver qu’on ne trouve dans ces circonstances favorables aucune trace de la maladie. Un effort corporel plus prononcé que d’habitude, une violente émotion psychique, une digestion pénible, des désordres menstruels, une affection acciden telle , produisent parfois une exagération du travail du cœur suffisante pour que les enveloppes du cerveau ou les téguments du crâne ne puissent se débarrasser du sangveineux dont le cours est entravé ; il s’établit une stase suivie de la compression des terminaisons nerveuses de la tête, et des réactions douloureuses seront produites dans une zone ou dans l’autre.

Il nous paraît difficile de pousser plus loin l’analyse et de dire quel mécanisme est surtout fréquent. Si toutefois on voulait hasarder une hypothèse, on serait tenté d’accorder le rôle prédominant aux vaso-moteurs dans les migraines congestives qui s’accompagnent de rougeur de la face et de la conjonctive, de photophobie et d'hypersécrétion lacrymale.

Discutons une dernière opinion dont nous avons tenu peu de compte et qui, si elle était vraie, suffirait pour mettre à néant notre argumentation. Elle a été défendue avec beaucoup de conviction et de talent par M. Henschen.

« Une question se pose tout naturellement à propos des troubles de nutrition, dit-il. Sont-ils primitifs ou secondaires? Produisent-ils la migraine ou bien en sont-ilslaconséquence? G’estlà un des problèmes les plus ardus qui se rattachent à sa pathogénie. Les observations renfermées dans ma statistique m’ont conduit à cette conviction que le symptôme migraine, n’est pas dans la plupart des cas une maladie sui generis , mais une névralgie des branches céphaliques du trijumeau et des nerfs occipitaux ; cette névralgie est de cause rhumatismale et dépend d^un processus chronique inflammatoire.

» Dans une partie des cas on ne peut démontrer ni épaississement des nerfs ni qu’une perinévrite produise la migraine ; l’analogie est pourtant en faveur de cette opinion, car, à la suite des attaques graves, il y a des épaississements sur leur trajet. Un autre argument est basé sur l’amélioration qu’apporte le massage dans les cas invétérés.

» Si on conçoit ainsi- la migraine, la signification des troubles trophiques est de peu d’importance. Les accès résultent d’une exacerbation du processus. Chacun d’eux est appelé, par la fatigue, les émotions psychiques, la menstrua-

tion, etc. Dans les nerfs qui sont pris’ lors de la migraine, on trouve toujours un état d’excitation consécutif à l’inflammation chronique.

» Les malades n’en ont pas conscience, même lorsqu’elle est forte. Survienne une circonstance étrangère qui détermine des efforts suivis de dépression et d’un état d’anémie marqué, cet état produit une hyperesthésie des nerfs déjà malades, et même du sensorium; son résultat comme celui de l’état d’excitation, c’est un accès de migraine.

» Si l’on accepte cette explication, pour le symptôme douloureux, c’est-à-dire l’accès, il est difficile de trouver les causes aux phénomènes vaso-moteurs et sécréteurs qui le suivent, si on ne les regarde pas comme une conséquence de l’irritation qui produit une altération temporaire de la nutrition nerveuse. L’accès d’hémicrânie de cause psychique peut être, considéré comme réflexe. »

Tout ce que nous avons dit jusqu’à présent, montre que l'opinion de M. Henschen n’est pas la nôtre ; que nous considérons comme une cause ce qu’il regarde, lui, comme un effet.

Sous ce rapport, nous avons l’analogie pour

nous.

Dans toutes les régions on trouve des indurations inflammatoires capables de produire des névralgies rebelles aboutissant à des troubles sérieux de la nutrition.

Il nous paraît intéressant de rappeler ici un exemple emprunté à la pratique de Mezger et que nous avons déjà donné ailleurs: il ne s’agit même pas d’accidents douloureux plus ou moins comparables à la migraine ; tout se passe dans la sphère de la nutrition et du mouvementetl’on croit à une paralysie d’origine centrale ; il faut avouer que les accidents présentés par le malade, avant qu’il arrivât chez Mezger, concordaient avec ce diagnostic. Le point de départ de tout, était non une induration inflammatoire d’un muscle, mais une altération ancienne de la synoviale du genou. « Nous avons été vivement frappés, disent MM. Berghmann et Helleday, du premier cas de cette nature que nous avons eu l’occasion de voir. Il s’agissait d’un vieillard qui souffrait, depuis trois mois, d’une faiblesse de la jambe droite ; celle-ci avait peu à peu augmenté, de telle sorte qu’après une courte marche il devait .s’arrêter ; il lui était même presque impossible de monter les escaliers. Pas de douleurs, mais un sentiment constant de fatigue

dans la jambe. Pas de traumatisme ni d’affection aiguë des articulations; il a vu de nombreux médecins, les uns lui ont dit que c’était une affection rhumatoïde, les autres que c’étaient des accidents nerveux. Une fois on diagnostiqua une parésie des muscles de la jambe consécutive à une spondylite guérie depuis longtemps. Quand Mezger fit l’examen, il ne trouva pas la moindre anomalie sur la colonne vertébrale. Les muscles de la jambe intéressée étaient en voie d’atrophie et la température était un peu plus basse que du côté sain; les articulations coxo-fémorale et tibio-tarsienne ne présentaientrien d’anormal. Les mouvements actifs et passifs du genou n’étaient pas limités, il n’y avait pas d’épanchement et leurscontours étaient réguliers. Tout à coup Mezger mit le doigt sur un point parfaitement limité de larotule.

« C’est là, dit-il, et en effet, le malade poussa un cri de douleur. On diagnostiqua une synovite chronique circonscrite, et la flaccidité des muscles de la jambe fut attribuée à un trouble de nutrition consécutif à une immobilité relative et de longue durée. Après quatre semaines de massage, il ne restait plus qu’un peu de fatigue en montant les escaliers. » L