Henschen. Nangra Iagtagelser Ôfver migra n . Upsal

jamais rien provoqué. Le degré de sensibilité varie suivant les cas ; ces points sont plus faciles à trouver, et sont plus nets, quand la maladie date d’un certain temps. Dans les migraines invétérées à accès fréquents, il suffit d’une pression sur un de ces points pour produire une crise. Parfois, la douleur locale persiste lorsque l’état du sujet s’améliore. Un des malades de Yretlind cessa le traitement par le massage aussitôt qu’il eut éprouvé un mieux sensible, tant les manœuvres étaient pénibles pour lui ; les points douloureux à la pression persistaient. Chez la personne de l’observation 3 qui éprouvait au moment de l’accès une douleur partant de la protubérance occipitale externe et s'irradiant vers les tempes, une pression un peu énergique à gauche produisait une douleur vive dans l’œil correspondant, avec larmoiement et photophobie; dans l’observation suivante, il y avait un peu de tuméfaction au niveau des attaches crâniennes du splénius ; la pression déterminait une douleur s’irrradiant jusqu’au vertex. Chaque accès spontané débutait par une sensation pénible de la partie supérieure de la nuque s’étendant peu à peu jusqu’au sommet du crâne où elle finissait par se fixer.

Nos observations sont donc d’accord avec celles de Yalleix ; il existe à peu près toujours dans la migraine des points douloureux; ces points correspondant au trajet d’un nerf, aux ganglions cervicaux du sympathique, mais beaucoup plus souvent aux insertions des muscles et à leur parcours. Ils s’accompagnent de modifications de consistance et parfois de forme. La pression ne produit pas seulement une douleur locale, elle provoque souvent des irradiations et des paroxysmes. La notion de Valleix, relative à la douleur provoquée dans le cours des névralgies, est une notion précieuse à tous points de vue ; elle a conduit, en grande partie, à la connaissance des relations pathologiques dont nous nous occupons.

Les altérations que nous signalons aux points douloureux ont été constatées il y a longtemps par un certain nombre d’observateurs; Benedikt et Anstie en particulier ont beaucoup insisté sur elles. Lender a affirmé avant nous que l’on était en présence d’indurations inflammatoires et que ces lésionsétaient la cause unique et constantede la névralgie. D’autres, au contraire, ne voient là que des irritations consécutives à des hypérémies des filets nerveux à leur sortie des canaux osseux qui les renferment ; cette explication ne saurait

convenir aux foyers cervicaux. De plus, les chirurgiens qui ont fait la névrectomie pour guérir des névralgies sous orbitaires invétérées n’ont pas constaté d’altérations dans les fragments de nerf enlevés.

Lender apporte à l’appui de sa doctrine une démonstration assez convaincante, celle que nous indiquons : Par le massage des foyers douloureux, on guérit la plupart du temps la névralgie ; ce traitement produit cependant une irritation assez vive du nerf. Henschen a réussi, comme Yretlind, comme moi-même, à avoir raison de migraines rebelles par le massage des points douloureux.

« Autant que j’ai pu m’en apercevoir, dit-il, il existe une tuméfaction fréquente, bien que parfois peu marquée àleur niveau. Pour pouvoirles découvrir, il faut toujours des recherches minutieuses et répétées. Malgré toutes les précautions, ces petites altérations peuvent passer inaperçues , si le palper ne porte pas sur une surface favorable, c’est-à-dire quand les nerfs ne sont pas superficiels, au-dessous de téguments minces et mobiles. Ces conditions de recherche ne se rencontrent guère que pour les sus-orbitaires sur lesquels portent la plupart de mesobservations.La recherche doit être faite non

seulement du coté malade, mais encore du côté sain. Môme dans les régions temporale et parotidienne, on peut faire la même observation, ce qui confirme l’opinion émise plus haut : que les points douloureux correspondent à des foyers d’inflammation du tissu sous-cutané. Est-ce toujours le cas ? C’est un problème qui ne peut recevoir aujourd’hui une solution définitive.

Parfois il est impossible, avons-nous dit, même avec la palpation la plus minutieuse, de découvrir les points douloureux : c’est ce qui arrive lorsqu’au-dessous du filet nerveux se trouve une épaisseur considérable de parties molles. Dans ces conditions, lorsque le doigt rencontre des inégalités, on se demande avec raison si elles sont morbides. Chez certains individus on en trouve à l’état physiologique dans la fosse temporale ; de telle sorte qu’il est impossible de dire si les points douloureux sont en relation avec elles ou non. Il est bon de se rappeler également que dans les cas légers de migraine on a des tuméfactions si faibles qu’il est difficile de se prononcer sur leur nature. Si j’en crois ma propre expérience, le tissu souscutané en renferme presque toujours dans les cas graves et rebelles ; elles sont d’autant plus sensibles, d’autant plus étendues, que les mi-

graines durent depuis plus longtemps. Les tuméfactions changent de forme, de volume, selon le cas ; habituellement, elles sont très petites et causent des élévations de la peau perceptibles à l’œil *. »

En résumé, le symptôme douleur dans la migraine a son maximum au moment des accès dans les différentes régions du crâne ; parfois la zone dans laquelle existe ce maximum est relativement étendue et c’est là un trait spécial de l’affection. Gomme dans les autres névralgies, la douleur se présente dans les deux circonstances signalées par Valleix, spontanément et à la pression; elle a le caractère continu et intermittent. Les points douloureux correspondent à des altérations du tissu ambiant, le plus souvent d’origine inflammatoire.

2° Troubles vaso-moteurs. — Ces phénomènes sont si fréquents, si nombreux, que beaucoup les regardent comme un facteur indispensable pour la production de la migraine. En France, presque tout le monde déclare qu’au moment de l’accès le sang se porte à la tête. M. Dubois- Raymond a dit à la suite d’observations faites sur lui-même que l’hémicrânie est une névrose

Loc. cit.

vaso-motrice ; cette idée est admise par Môllendorf, Eulenburg et beaucoup d’autres.

Ce ne serait plus dans le trijumeau, mais dans le sympathique cervical et surtout dans le centre cilio-spinal qu’il faudrait chercher l’origine du processus. Avec cette doctrine, il devient facile d’expliquer les troubles oculo-pupillaires, et la sensibilité à la pression au niveau des ganglions nerveux du cou.

Tout le monde n’accepte pas la théorie ; elle a contre elle le nombre assez considérable de cas dans lesquels on a affaire aune migraine sans troubles vaso-moteurs. Ainsi, sur nos trente-trois observations, il y a eu dix fois tout au plus des symptômes de cet ordre assez marqués pour attirer l’attention.

La même rareté a été constatée par d’autres. « Gent-sept fois nos observations sont explicites, dit Henschen. Sans doute elles sont prises en grande partie d’après les récifs des malades ; mais si nous tenions compte que la plupart d’entre eux, appartenant à une certaine classe de la société, étaient relativement intelligents, on peut admettre qu’elles sont plus souvent exactes.

Parmi les cent-sept personnes, sept déclaraient que l’accès de migraine n’était suivi ni de

rougeur ni de pâleur de la face. Chez les centdeux restantes, on nota quarante-quatre fois de la pâleur, trente fois de la rougeur, vingt-huit fois des alternatives de rougeur et de pâleur. Chez ces derniers, la pâleur marqua ordinairement le début de l’accès et la rougeur la fin ; il arrive parfois qu’ils se présentent dans un ordre inverse. »

Nous avons noté chez nos malades : Rougeur conjonctivale avec larmoiement et photophobie (obs. 3, 12, 21, 27, 30).

Rougeur et chaleur de toute la face avec ou sans battements (obs. S, 16).

Pâleur constante avec refroidissement de la face (obs. 24).

Hypérémie veineuse de la tempe (obs. 23).

MM. Liveing, Vulpian et Eulenburg, considèrent également les troubles vaso-moteurs comme trop inconstants pour qu’il soit possible d’établir une relation nécessaire entre eux et la douleur.

Les phénomènes oculo-pupillaires sont plus rares encore. Berger ne les a vus que dans deux cas sur six ; Holst, dans un sur trente ; je ne les ai jamais observés.

Les autres symptômes oculaires sont très variables ; parfois il y a, outre la douleur des

troubles de l’accommodation ; les malades cessent de pouvoir lire au moment de l’accès ; le larmoiement est, comme la photophobie, une suite de l’hypérémie conjonctivale. Les troubles du corps vitré se présentent sous la forme de scotomes. Un de nos malades avait, au moment du paroxysme, une obnubilation pénible (obs. 13) ; un autre se plaignait d’un ballottement à la suite duquel les objets devenaient mobiles et très difficiles à distinguer (obs. 20) ; Henschen a vu de l’hémiopie et de la tuméfaction palpébrale ; ce symptôme est aussi noté dans notre observation 30.

3° Troubles trophiques.

Il serait extraordinaire que la répétition d’accidents aussi pénibles que ceux qu’on observe dans la plupart des migraines datant d’un peu longtemps fussent sans influence sur la nutrition.

Nous avons déjà vu à la suite d’accès ophtalmiques des troubles du corps vitré variant depuis la simple obnubilation visuelle jusqu'à la sensation de ballottement intra-oculaire. Il y a de sérieuses raisons de supposer que les perturbations nerveuses peuvent aller plus loin, s’accompagner de modifications brusques de la tensionet donner lieu au glaucome aigu ou suraigu;

nous ne saurions rien dire relativement à la fréquence et au mode de développement de cette complication. Quand l’acuité visuelle diminue brusquement, la douleur passe du premier au second plan et les malades s’adressent exclusivement à l’oculiste.

C’est surtout du côté des téguments qu’il faut chercher des troubles trophiques. Ils intéressent aussi bien la peau que le tissu souscutané et les parties plus profondes. Pour la recherche, Henschen conseille de faire deux plis symétriques à la peau de chaque côté et de la soulever légèrement sur le front ; de faire également un pli en prenant un fragment cutané entre deux points douloureux ; il ne fairt pas négliger de noter la mobilité sur les surfaces sous-jacentes; si l’on veut bien sentir les altérations des parties profondes, on aura soin d’enduire préalablement la surface d’un corps gras.

Les altérations les plus fréquentes sont les épaississements; au niveau des paupières il ' n’est pas rare d’observer une sorte d’infiltration chronique qui rappelle plus ou moins la consistance desdissus œdématiés. Aux tempes nous avons signalé les troubles de nutrition les plus fréquents: ce sont les noyaux d’indu-

ration, observés également à la nuque ; nous aurons l’occasion d’y revenir. Enfin, nous avons noté un changement de couleur des cheveux, qui devenaient grisonnants du côté malade ; une fois nous les avons vus tomber (obs. 23).

Nous n’insisterons pas davantage ici sur les troubles éloignés qu’on peut observer dans la migraine, troubles gastro-intestinaux, troubles du côté des organes génito-urinaires, etc.