IIL. — Groupe profond

A.— Trou grand rond

Les orifices profonds sont difficiles à atteindre, si on n’a pas pour se guider une technique précise. Nous avons déjà parlé de l'exploration profonde à propos de la recherche des précédents orifices, mais ici’ plus que jamais, elle est indispensable ; il est bien nécessaire évidemment d’avoir un point de repère superficiel pour ponctionner, mais si on se rappelle qu'ici la pointe de l’aiguille doit se mouvoir à une profondeur de 5 centimètres, on comprendra facilement combien on a de chances de manquer le nerf si on tâtonne à l'aveuglette.

On mesure préalablement l'aiguille avec un index de papier pour savoir à quelle distance des téguments son extrémité supérieure doit se trouver pour que la pointesoit à la profondeur de 5 centimètres qu'il importe de ne pas dépasser.

Ceci étant fait, le malade est couché sur le dos, la face

du côté sain, appuyée sur l’oreiller. L'aiguille est enfoncée au-dessous de l’os malaire, en avant de il’apophyse coronoïde du maxillaire inférieur, dans une direction oblique de dehors en dedans, d’avani en arrière et légèrement de bas en haut. On pousse la solution de stovaïne et très lentement on fait pénétrer l'aiguille, au bout de quelques

centimètres elle bute sur un plan osseux, c’est l’apophyse

Fig. 2. — Orifice profond. Trou grand rond.

ptérygoïde ; il ne faut pas se presser, injecter de la stovaïne et attendre. L'anesthésie profonde étant jugée suffisante, on avance la pointe tout doucement et on la sent pénétrer, on est dans la fente plérygomaxillaire. En se guidant alors sur le bord postérieur de cette fente, on explore millimètre par millimètre en relevant la pointe de l'aiguille, qu’on maintient à une profond eur de ÿ centimètres et presque sûrement, on pique sur le nerf. On en est averti par les sensations du patient qui accuse une violente douleur dans les dents et la lèvre supérieure. Il est prudent de ne pas trop se presser d’injecter de l'alcool àce moment car si l'aiguille a traversé le nerf et l’a dépassé, il se peut

que la pointe soit peu éloignée des nerfs moteurs de l'œil ;

— 42 je

on injecte donc la solution de stovaïne et on attend, si après quelques minutes on n’a pas observé de strabisme ni de diplopie, on peut être tranquille et injecter 1 centi-

mètre cube d'alcool à 80 degrés.

BA Mroutovale

Le trou ovale, situé immédiatement en arrière de la base:

Fig. 3. — Orifice profond. Trou ovale.

de l’apophyse ptlérygoïde, est distant de 4 centimètres environ de la surface cutanée.

Le malade étant couché, la face du côté sain appuyée sur l’oreiller, l'aiguille, préalablement aseptisée et mesurée, ponctionne la peau auras du bord inférieur de l'apophyse zygomatique ; en avant du condyle du maxillaire inférieur et en arrière de l’apophyse coronoïde, selon une direction normale par rapport aux téguments ; il nous semble qu'il y à avantage à diriger la pointe très légèrement en avant eten bas pour être sùr de tomber sur l'apophyse ptérygoïde.

PE

L'apophyse plérygoïde est en effet le point derepère profond, dès qu'on a buté sur son plan osseux, on ramène la pointe en arrière jusqu'à ce qu'on la sente pénétrer un peu, puis très légèrement, on la relève en suivant le bord postérieur de l'apophyse plérygoïde qui conduit droit au trou ovale. Une fois dans le trou ovale, on doit piquer le nerf à une profondeur de 4 centimètres, Le malade

annonce une violente douleur dans la langue, les dents de

Fig. 4. Schéma anesthésies cutanées.

la mâchoire inférieure et la moitié du menton du côté atteint.

Il ne faut pas dépasser la profondeur de 4 centimètres, sinon l’aiguille traversant le nerf viendrait faire issue dans

le pharynx nasal, à i centimètre au-dessous de l’orifice

interne de la trompe d’Eustache, et à 1 cm. 5 au-dessous

du voile du palais ; en règle générale, l'aiguille est arrètée à ce niveau par la partie fibro-cartilagineuse inférieure de la trompe d'Eustache (A. Sicard).

En résumé, un opérateur suivant cette technique a beau-

coup de chance de tomber sur le nerf malade et de le détruire, mais nous ne disons pas qu’il en est certain.

En effet, bien que nous ayons vu notre maitre atteindre le nerf beaucoup plus souvent qu'il ne l’a manqué, la plupart des auteurs avouent qu'ils lont plus souvent manqué qu'atteint, et nous croyons qu'un opérateur débutant doit se classer modestement dans la deuxième catégorie.

La grande difficulté sera donc de conserver le malade en confiance pendant toute la durée du traitement. Il y a pour cela deux moyens : d’abord de ne pas lui promettre la guérison dês la première piqüre, il faut se donner une certaine marge qui tienne compte de l'aléa de la méthode, on parlera de dix piqûres par exemple et on le renverra au bout de la troisième ; avant tout, il ne faut pas être pressé car sans cela, on sera tenté d’injecter de l'alcool même si on n’est pas sur le nerf sous le prétexte que si on n’est pas dessus on n’en est pas bien loin et qu'on à des chances de l’atteindre. Si on n est pas sur le nerf on injecte de la sto vaine qui a quelques chance de fuser sur le nerf et qui en tous cas si clle ne fait pas de bien ne fait pas de mal, mais on renonce absolumont à injecter de l'alcool. L'alcool en effet s’il ne fait pas de bien fait du mal, lorsque, il est injecté loin du nerf il provoque une violente douleur non suivie de sédation et le malade répugne à voir renouveler une intervention qui ne lui a apporté qu une aggravation de ses tourments ;il faut savoir ne pas injecter d'alcool sans se croire . obligé d'avouer un échec. |

Un deuxième moyen pour conserver la confiance du malade, c’est de commencer toujours le traitement par

l'injection des trous périphériques même dans les cas où

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on croirait devoir être obligé d'aller jusqu'au ganglion de Gasser. Les trous périphériques sont plus faciles à atteindre, on procure au malade un grand soulagement qui l’aide à attendre la guérison complète.

Quelles sont les suites opératoires ?

Quand l'injection est réussie, on observe toujours de l’anesthésie dans le domaine cutané ou muqueux de la branche nerveuse injectée.

C'est ainsi qu'après piqüre du nerf sus-orbitaire l'anesthésie se propage à toute la portion hémicranienne s’étendant de l'orbite à une ligne transversale située à l'union des deux tiers antérieurs et du tiers postérieur de l'os pariétal (Voir fig. 4).

Après piqûre du nerf sous-orbitaire, l’anesthésie envahit l'aile du nez, la portion légumentaire avoisinante el l'hémi-lèvre supérieure.

Après piqûre du nerf maxillaire supérieur à son émergence du trou grand rond, l’anesthésie s’étend en outre à la paupière inférieure, gagnant en dehors de l'aile nasale la région interne de l'os malaire, et s'étendant à la muqueuse ,au périoste, et au diploé de l’hémi-maxillaire supé périeur correspondant. |

Après piqûre du nerf maxillaire inférieur, au niveau du trou ovale, l’anesthésie se fixe à l'hémi-lévre et â l’hémimenton, aux dents correspondantes (muqueuse, diploé) ainsi qu'à l’hémi-langue.

La piqûre à l’épine de Spix donne la même disposition avec l’hémi-anesthésie linguale en moins ; celle du trou mentonnier ne provoque qu'une anesthésie cutanée hémi-

mentonnière et hémi-labic-gingivale.

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La piqüre du diploé osseux laisse à sa suite une anesthésie de la muqueuse gingivale étendue à 2 ou 3 centimétres en deçà et au delà du siège de la perforation.

Les constatations précédentes sont extrêmement importantes, nous ne saurions trop y insister, car si on les ob— serve aussitôt après l'injection, on peut promettre au malade la guérison.En effet cela signifie que le nerf est détruit, qu’il a subi la résection chimique et que jusqu'à ce qu'il se soit régénéré, c'est-à-dire un an en moyenne, il ne sera plus le siège d’aucune sensation. Si, au contraire, on n'observe pas d’anesthésie, on peut affirmer que l'injection est manquée et qu’il faudra recommencer.

Il ést bon de prévenir les malades de cette sensation « de carton »,« d’enflure » toute spéciale qu'ils éprouvent toujours à la suite d’une injection bien réussie. Ce sont là de simples sensations. Les régions anesthésiées après disparition de l’æœdème resteront aussi souples que par le passé. Jamais nous n’avons vu survenir de troubles trophiques ni au niveau des téguments, ni au niveau des gencives el des dents.

L'anesthésie persiste en général dix mois, quelquefois moins. Elle peut n’avoir pas disparu après dix-neuf mois.

Parfois, à la suite d’injections répétées au niveau du trou ovale, un certain degré de sclérose musculaire (muscles ptérygoïdiens) peut se déclarer. Cette sclérose a pour inconvénient de limiter le champ d’abaissement du maxil- . laire inférieur. Mais si on suit notre conseil de n’injecter l'alcool qu'à bon escient, c'est-à-dire lorsqu'il est bien constaté qu'on est sur le nerf, on n'aura jamais de sclérose.

Dans deux cas, à la suite d'injections profondes, Lévy

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Ho

et Baudoin ont signalé une paralysie transitoire du nerf moteur oculaire externe ; nous pensons qu’en prenant les précautions que nous avons dites, on peut éviter cet accident que nous n'avons d'ailleurs jamais noté.

La plupart des observateurs ont remarqué les phénomènes qui précèdent ; par contre MM. Brissaud et Sicard ont relevé un certain nombre de phénomènes post-opératoires qui n'avaient pas encore été signalés avant eux,

a) Parfois il survient un léger myosis après injection, au niveau du trou grand rond et du côté correspondant.Il s'agit vraisemblablement, dans ce cas, de paralysie des filets sympathiques du ganglion de Meckel, atteint par l'alcool. Certains malades (15 sur 38) peuvent ainsi éprouver une certaine gène oculaire, mais l'examen ophtalmoscopique ne montre aucune lésion de la cornée, ni des membranes ou du fond de l’œil et ces légèrs troubles fonctionnels disparaissent en trois à cinq semaines.

La névralgie faciale peut du reste, à elle seule, avant toute injection d’alcool, provoquer du myosis du côté correspondant (9 fois sur 44 Cas).

b) Un autre incident consécutif dont se plaignent parfois les malades et qui se montre de préférence après piqüre du nerf sous-orbitaire, est l’apparition dans le territoire tributaire pourtant anesthésié, d’un prurit désagréable, de sensations de « piqüres d’épingles », de « chatouillements », sensations ne se reproduisant qu’à intervalles plus ou moins éloignés et cédant spontanément après trois ou quatre semaines.

c) Voici maintenant un accident évitable.

Il s’agit de la parésie faciale inférieure (aile du nez,

ue 48 ‘# lèvre supérieure, pli naso-labial) qui survient toujours après la piqûre mal faite au niveau du trou sous-orbitaire.

L’aiguille n’a pas pénétré dans le canal. On déverse alors l'alcool au-devant de l'os maxillaire supérieur, au niveau des terminaisons de la branche inférieure du nerf facial et la parésie musculaire apparaît. Elle guérit le plus souvent en l’espace de un à deux mois.

Il est donc indispensable, et ceci le prouve une fois de plus, de n’injecter l'alcool qu'après pénétration dûment -constatée de l'aiguille dans le canal sous-orbitaire.

d) Le dernier incident est, par contre, inévitable.Bien plus, il est le meilleur témoin de l’injection complètement réussie à un trou difficile à atteindre: au trou ovale. Il s’agit de la parésie unilatérale des muscles masticateurs (par suite de la dégénérescence du nerf masticateur!). Il s'ensuit une certaine gène de la mastication. Les mouvements de diduction sont limités.

Progressivement il se produit une certaine accoutumance

avec tendance à l'amélioration progressive.