LITE

étendu suffisamment dans la description de notre opération sur ces deux points pour que nous n’ayons pas à y revenir longuement.

Si nous avons donné la préférence au lambeau thoracique, c’est que la position à donner au membre supérieur est dans ce cas très naturelle, ne gêne nullement le malade et peut être supportée pendant longtemps : il n’est pas nécessaire de recourir plusieurs fois avant l'opération à une gymnastique préparatoire destinée à habituer progressivement le malade à sa nouvelle attitude.

Il n'en serait pas de même, si on avait affaire à un lambeau fémoral, fessier ou dorsal.

Les mêmes remarques peuvent être appliquées au choix et à la construction de l'appareil immobilisateur.

Quoi de plus simple que la confection d’une cuirasse thoracique ?

Quelques tours de bande plâtrée, et la contention est assurée.

Il n’en serait pas de même, si on avait à maintenir la main appliquée au niveau de la fesse ou du dos.

On serait obligé de construire un véritable échafaudage dont les difficultés d'exécution pourraient bien compromettre la coaptation et la ligne de suture du lambeau.

Nous ne reviendrons pas sur les détails d'exécution : qu’il nous soit permis cependant d’insister sur un point dont l'importance est capitale. Avant de procéder à l'application de la bande plâtrée, ilest de toute nécessité d'interposer entre la paroi et l'appareil, surtout au niveau de l’aisselle et de la pointe du coude, une couche épaisse d’ouate destinée à protéger la peau contre la pression continue que devra exercer la bande plâtrée. Si on néglige cette précaution, il se produira des excoriations et le malade ne tardera pas à accuser au niveau des points comprimés une vive douleur qui

obligera à lever l'appareil prématurément.

Manuel opératoire.

L'opération comprend plusieurs temps, ce sont : 1° l’avivement, 2° la dissection du lambeau, 3° la suture, 4° le pansement et l'application de l'appareil.

Le sujet est endormi, et comme nous l’avons fait remarquer plus haut, il est nécessaire que la chloroformisation soit poussée à fond pendant le troisième et le quatrième temps de l'opération. A ce moment, le moindre mouvement de la part du malade. pourrait devenir la source d'accidents fâcheux.

L'antisepsie du champ opératoire est réalisée au moyen des procédés habituels. De plus, il est de toute rigueur de procéder à l’application de la bande d'Esmarch, de façon à opérer à sec et de se rendre un compte exact des parties au cours de la dissection.

1° AvivEMENT. — On doit exciser toutes les parties malades, peau, tissu cellulaire sous-cutané et aponévrose en dépassant largement les limites de la sclérose. Lorsque la peau de la face palmaire des doigts est malade, il ne faut pas hésiter à la sacrifier.

Chez notre malade nous avions pratiqué l’ablation de la peau dans un premier temps afin de nous rendre un compte exact du degré d’adhérence avec les parties sous-jacentes ; mais on pourra à la rigueur tailler d’un seul coup un lambeau comprenant toute l’épaisseur des parties molles jusqu'à la couche vasculaire. Quand on

détachera la face profonde de l’aponévrose, il faudra prendre de

grandes précautions pour ménager l’arcade palmaire superficielle qui lui est intimement accolée, ainsi que les nerfs nombreux de la main.

Mais c'est principalement. au niveau des articulations phalangiennes que l'existence de brides nombreuses, allant s'insérer sur la surface ligamenteuse et la gaine des tendons fléchisseurs, rendra la dissection laborieuse et délicate.

Il importe, en effet, de ne pas ouvrir la coulisse tendineuse, dans la crainte de déterminer la formation d’adhérences du tendon avec sa gaine, adhérences qui pourraient éompromettre dans la suite les mouvements des doigts.

29 Dissserion pu LAMBEAU. — Après avoir pris toutes les mesures nécessaires, pour que le lambeau soit d’un tiers plus grand que la surface avivée ; après avoir procédé à l’antisepsie de la paroi thoracique, on taille le lambeau en comprenant tous les tissus jusqu’au fascia superficialis inclusivement.

Quand on arrive vers le pédicule, comme le dit M. Berger, il faut entamer l’aponévrose « afin d’être plus sûr de ne pas couper les vaisseaux qui abordent le lambeau par sa face profonde. Ménager ceux-ci doit être le principal objectif du chirurgien pendant ce temps de l’opération ».

Quand une fois la dissection est terminée, il faut s'assurer si le lambeau s'adapte exactement, si son pédicule est assez long. Il est préférable, pour empêcher tout tiraillement, qu’il y ait un peu trop d'étoffe ; cela n'offre d’ailleurs aucun inconvénient. Avant d’aller plus loin, il faut procéder à l’occlusion de la plaie thoracique : on fera la suture aux crins de Florence en ayant soin d'ajouter aux sutures superficielles deux ôu trois fils profonds, quand on appro-

chera de la base du lambeau.

3° SUTURE Du LAMBEAU. — Une fois la dissection faite, et l’occlusion de la plaie achevée, il faut procéder à la revision et à la toilette du lambeau.

I est bien rare que celui-ci soit parfaitement taillé, qu’il n’y ait pas quelques modifications à apporter.

Il sera nécessaire de régulariser ses bords, d’ébarber le pannicule graisseux au niveau des lèvres, afin d’avoir une coaptation parfaite : ce sont là des détails très importants dont l'exécution contribue pour une large part à assurer la réussite de l'opération. La bande d'Esmarch aura été enlevée, et l’on aura soin d'assurer, avant d'aller plus loin, une hémostase parfaite de la surface avivée.

La suture du lambeau constitue le temps difficile de l'opération. Il est nécessaire que le chirurgien soit très bien secondé dans les manœuvres délicates et compliquées auxquelles il devra se livrer. Les positions diverses et souvent forcées qu’on doit prendre sont très pénibles, et comme l'opération est de longue durée, il faut avoir beaucoup de patience et d'énergie, pour ne laisser rien au hasard, et s'assurer toujours de l'affrontement minutieux des lèvres : de la plaie.

Il est préférable, croyons-nous, de se servir de crins de Florence pour faire les sutures : celles-ci seront très rapprochées les unes des autres et assez fortement serrées. Au fur et à mesure qu'on avancera, on prendra la précaution d’étancher soigneusement la plaie et d'enlever les petits caillots qui auraient pu se former entre les deux tranches cruentées.

Est-il nécessaire de faire des sutures profondes, en capitonnage, comme le recommandait Maas ? M. Berger ne le pense pas. Pour notre compte, nous croyons que lorsqu'on est en présence d’un

lambeau de moyennes dimensions, cette précaution n’est pas utile ;

ce n’est que lorsqu'on a affaire à un vaste lambeau, flottant pour ainsi dire, qu'on pourra les utiliser, dans le but d'assurer une immobilité plus parfaite des deux surfaces en rapport.

49 PANSEMENT ET APPLICATION DE L'APPAREIL. — Nous ne reviendrons pas sur ce temps de l'opération. La description que nous en avons donnée plus haut nous dispense d’insister sur les détails de ce temps opératoire.

Les soins consécutifs doivent nous occuper tout particulièrement. Quel est le temps nécessaire pour que le lambeau ait contracté des adhérences suffisantes pour assurer sa nutrition? Sur ce point les auteurs ne sont pas tous d'accord. On ne peut, croyons-nous, assigner une limite invariable. Cela doit dépendre de diverses circonstances ; en première ligne, de la vitalité générale des tissus, propre à chaque individu ; puis de la régularité plus ou moins grande de la ligne de suture, et enfin de l’état des parties sur lesquelles on a opéré.

Dans un cas de flexion permanente de l’annulaire de cause cicatricielle, James Adam sectionna le pédicule le 8 jour : il se produisit un peu de gangrène, mais le résultat fut satisfaisant.

Socin dans un cas attendit le 10° jour, mais il fut obligé de recourir à des greffes épidermiques. M. Berger dans ses premières opérations attendait 3 et 4 semaines. Dans un cas il coupa le pédicule le 9° jour avec un bon résultat.

Aujourd'hui, il a modifié un peu sa pratique. C'est ordinairement vers le 15° jour qu'il fait sauter le pont d'implantation. Mais il faut savoir qu'on pourra être forcé de visiter la plaie et faire des pansements avant d'opérer la section du pédicule. C'est lorsque le malade accusera une gêne trop grande, ou des douleurs localisées,

ou qu’enfin la température viendra à s'élever qu’il faudra se déci-

der à renouveler le pansement. C’est évidemment une circonstance défavorable : ainsi faudra-il user des plus grandes précautions pour éviter une désunion de la plaie et un tiraillement des lambeaux.

Avant d'opérer la section du pédicule, il faut savoir si on fera la réunion immédiate, ou au contraire sion aura recours, à l'exemple de M. Berger, à une autoplastie secondaire du pédicule. Cela dépendra de l’état du lambeau et de son degré de Vitalité. Si on est en présence d’un lambeau bien vivant, nous croyons qu’il y a intérêt à tenter une réunion immédiate.

Le sujet sera soumis à la chloroformisation.

A l’aide d’un bistouri bien affilé ou d’une bonne paire de ciseaux, on opérera la section du pédicule.

Si quelques artérioles donnent un peu de sang, on les pincera pendant quelques minutes. Puis on procédera à l’avivement de la surface palmaire et à la toilette du pédicule. Celui-ci sera toujours trop gros, trop irrégulier ; il sera nécessaire d’en faire une taille minutieuse pour pouvoir l’affronter avec la surface d’avivement correspondante.

La suture n'offre aucune particularité importante à étudier.

Si au contraire, on a des craintes pour la vitalité du lambeau, il faudra se conformer aux préceptes de M. Berger: c’est-à-dire, faire le traitement du pédicule en deux temps.

Ce n'est qu’au bout de quinze jours, qu’on tentera la réunion secondaire du pédicule, après avivement des deux surfaces qui devront être mises en rapport. :

Dans certains cas, la vitalité du lambeau pourra sembler compromise ; l'épiderme et les parties superficielles du derme se déta-

cheront sous forme de larmes mortifiées ; quelques points de suture

des

pourront ne pas tenir. [1 ne faudra pas s’effrayer outre mesure: ce sont là des modifications de peu d'importance, qui ne troubleront en rien la marche des phénomènes de réparation.

5° Soins consécurirs. — Pendant les premiers temps, le lambeau sera d’un effet très disgracieux par la saillie notable qu'il fera ‘au-dessus des parties voisines, et par la coloration différente, plus blanche que celle de la paume de la main. Mais, peu à peu, ces différences s'atténueront, au point de disparaître presque com- ‘plètement au bout de très peu de temps.

Ce qui est bien plus important à considérer, c’estl’étude du massage et de la gymnastique qu’on devra faire subir au lambeau et aux doigts. -

Du côté du lambeau, les manœuvres de massage devront être ‘faites tous les jours, dans le but de favoriser la circulation et la nutrition, d'aplanir progressivement le relief qu'il forme au-des- ‘sus des parties environnantes ; enfin, d'entretenir et de dévelop- ‘per sa souplesse et sa mobilité sur les couches profondes.

Du côté des doigts, des mouvements d'extension et de flexion devront être pratiqués dans toutes leurs articulations, dans le but de combattre les raideurs articulaires et tendineuses qui n’auront fait que s’accentuer pendant le repos forcé qu'aura nécessité. l’adhérence du lambeau.

Quant à l’état de la sensibilité, nous avons vu que chez notre malade, elle n’était revenue que fort tard. Il n’en a pas toujours été ainsi ; dans certains cas on l’a vue apparaître le 20° jour. Le fait n'a pas une grande importance, si on considère que les troubles tro-

phiques sont d’une extrême rareté.