CHAPITRE VII

PROCÉDÉS D'HYSTÉROPEXIE INDIRECTE PAR LIGAMENTOPEXIE

Considérations générales

La pathogénie des rétrodéviations résidant dans des lésions de Pappareil ligamentaire utérin où du plancher pelvien, le (raitement dans le cas d’utérus mobile doit s'adresser à chacun de ces éléments altérés. « L'indication à remphr, dit Richardson (1), est de replacer l'utérus aussi bien que possible dans son état normal d’antéversion et de ly fixer dans une position el par un procédé entraînant dans la suite le moins de troubles physiologiques possibles. »

Nous verrons que le procédé qui donne les meilleurs résultats conformément à cette définition est lAlquié- Alexander. Comme nous n'avons aucune observation sur les procédés que Imlach emploie en raccourcissant les ligaments larges, Terrier, qui la conçu, n'ayant pas eru devoir le mettre à exécution, nous n'en parlerons pas. Nous négligerons aussile raccourcissement des ligaments

b cie N 3 (1) Robertson american Medicine, 1903.

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ronds par la voie vaginale, car, comme nous l'avons dit précédemment, nous ne sommes pas partisan des opé-

rations « à l’aveuglette ».

Procédés d’hystéropexie par les ligaments ronds

par la voie abdominale

PROCÉDÉ PRIMITIF D'ALEXANDER. — L'opération faite par la voie extra-péritonéale est exécutée en 3 temps el consiste à raccourcir les ligaments ronds par le canal

inguinal.

1* Temps. — Découverte des ligaments par la voie

extra-péritonéale : on trace deux incisions qui correspondent à la direction des canaux. Ceux-ci ne sont pas faciles à trouver, surtout chez les femmes grosses. Une fois lorifice externe découvert, on y engage la sonde et on en fend la paroi antérieure. Dans le canal inguinal ainsi découvert on doit trouver les ligaments ronds.

2 Temps. — Redressement de l'utérus : à l’aide de la porlion intra-inguinale on attire la portion intra-abdominale. Pour faciliter la traction on introduit deux doigts dans le vagin. On doit amener à l'extérieur un bout de ligament de 8 à 10 centimètres de long.

3° Temps. — Suture des ligaments ronds, raccourcissement de la plaie: on fixe avec trois ou quatre points de suture aux lissus fibreux de la paroi abdominale la porlion du cordon la plus voisine de l'utérus, on résèque tout ce qu'il ÿ a au delà de cette suture.

AUTRES PROCÉDÉS. — Avec les progrès de l’antisepsie

on en est vite arrivé à transformer l'opération en intra- \

péritonéale, Les opérateurs se sont alors rangés selon deux grandes méthodes : |

1° Raccourcissement sans fixation à la paroi avec les procédés par plicature simple de Wylie, de Ruggiï et de Bode; par plicature et soudure des deux ligaments : procédé de Polk ; par soudure à l'utérus : procédé de Dudlen ;

2° Raccoureissement avec fixation à la paroi. Ce sont : 1° procédé de Doléris (ancien), les 2% procédés de Doléris (1 et 2° manières), de Beck, enfin le procédé de notre Maitre, M. le professeur Tédenat, qui est un perfectionnement du procédé de Doléris 1" manière.

Expliquons en quelques mots chacun de ces procédés :

Le procédé de Wylie consiste à ouvrir l'abdomen, à libérer l'utérus de ses adhérences, à attirer le ligament rond au dehors. En le coudant, on forme un angle ouvert en dedans. La face du ligament qui regarde l’intérieur de l'angle est avivée ; puis le ligament est adossé à lui-même par des points séparés à la soie, points traversant le ligament et peu serrés pour ne pas le couper. La coudure est à sommet externe. On procède de même de l'autre côté. Les procédés de Ruggi et de Bode ressemblent au précédent.

Procédé de Polk. — Polk avive la face interne des deux ligaments à deux centimètres de leur insertion utérine, puis il les accole en X au devant de l'utérus.

Procédé de Dudley.— Dudley isole les ligaments ronds de leur repli péritonéal; il applique cette extrémité sur Ta partie avivée de la face antérieure de l'utérus où il les maintient par des sutures au catgut distantes d’un demicentimètre. Il abaisse ainsi le point d'insertion des liga-

ments à deux ou trois centimètres du cul-de-sac vésicoultérin.

Procédé de Doléris. — Le procédé de Doléris est le type des procédés de fixation abdominale des ligaments

ronds ou’ligamentopexie.

Ancien procédé Doléris (Voir thèse de Hivet).—Il consiste à transporter l'insertion des ligaments dans deux canaux inguinaux artificiels constitués par deux boutonnières pratiquées au bistouri de chaque côté de lépine du el intéressant toute l'épaisseur de la paroï. On fait une anse à l'extrémité inguinale de manière à obtenir le raccourcissement voulu, on engage l'anse dans ‘la boutonnière et on suture.

Procédé de Beck (de New-York). — Ce procédé a été le point de départ de la ligamentopexie. En voici le résumé: laparotomie médiane, recherche des ligaments ronds. ar une incision médiane sur la séreuse du ligamenton fait une boutonnière par laquelle on attire une anse du ligament dépouillé de péritoine. Les lèvres de la boutonnière périlonéale sont suturées au-dessous de l’anse. Cette anse est attirée dans la plaie abdominale qui est suturée de façon à extérioriser complètement sous la peau lanse ligamentaire ou plutôt les deux anses, car on applique le même traitement aux deux ligamemts.

Procédé de Doléris (1 manière). — Doléris après Beck, en IS98, nous donne une ligamentopexie qu'il décrit sous le nom d’inclusion pariétale des ligaments ronds. Elle consiste à saisir les ligaments par leur partie moyenne et à inclure l’anse ainsi formée dans la cicatrice en la fixant aux piliers fibreux des muscles droits. Richelot s’est fait le brillant défenseur de ce procédé.

Les procédés de Doléris (2 manière), de Foschini {de lerrare) et de Spinelli ne présentent pas de grands perfeclionnements.

Procédé Tédenat.— M. le professeur Tédenat a adopté le procédé de Doléris({"® manière); mais commeilest d'observalion courante que souvent, soit congénitalement, soit par un processus d’atrophie ou de dégénérescence granulograisseuse, dû à l'inflammation, les ligaments ronds sont légèrement atrophiés, il arrive que, malgré l'impeccabilité du traitement opératoire, lutérus retombe en rétroversion.

Nous avons vu que dans l'hystéropexie directe l'utérus est fixé à la paroi abdominale, ce qui peut être la cause de troubles divers dont le plus grave est la gêne qu'il entraîne dans le développement de la grossesse. Pour donner à la fixation le plus de solidité possible tout en laissant à l'utérus une mobilité voisine de la normale, M. le professeur Tédenat saisit les ligaments ronds par des fils en crin de Florence. Ces fils passent en arrière des ligaments. Un ou deux des fils traversent la séreuse péri-utérine au-dessus de l’isthme. Comme dans le procédé de Doléris, les ligaments sont inclus dans la plaie abdominale. On obtient ainsi plus de solidité par des adhérences plus étendues.

Dans une dizaine d'opérations, les ligaments ronds étant très longs, M. Tédenat les a cousus lun à l’autre à la face postérieure de l'utérus et enélavé leur portion antérieure dans la plaie abdominale. La manœuvre opératoire est facile et constitue une sangle embrassant l'utérus et

lui donnant un support puissant.

Critique du procédé opératoire

Jusqu'au jour où Fantisepsie a régné en maitresse incontestée dans le domaine chirurgical, la peur du péritoine a dominé la chirurgie. Aujourd'hui que nous savons opérer d'une façon rigoureusement aseplique, nous devons préférer le procédé de M. le professeur Tédenat, usant de la laparotomie franche par incision médiane à l'Alquié-Alexander primitif. Nons pouvons, en effet, avoir par erreur diagnostiqué une position mobile alors que l'utérus est adhérent à une partie molle comme le rectum. Si on crovait devoir intervenir selon le procédé de FAlexander primiuf, avec M. le professeur Tédenat, nous complèterions l'opération par une incision vaginale nous permettant d'explorer le Douglas.

Le procédé de Doléris laisse l'utérus en position physiologique, c'est-à-dire que son fond reste à 2 ou 3 cenlimètres du détroit supérieur. L'utérus conserve sa dilatabilité et sa mobilité normale permettant le libre développement des grossesses ultérieures. L'usage des fils en erm de Florence assure la formation des adhérences par la continuité de son action.

Dans le cas où les ligaments seraient de mauvaise qualité, nous placerons de plus un ou deux fils'selon le procédé de M. Tédenat. Les ligaments ronds étant formés de deux parties : une intræ-abdominale formée d'un axe fibroconjonctif avec autour des fibres musculaires, est solide ; la partie extra-abdominale formée de fibres conjonctives éparpillées, est faible, Nous supprimons par la ligamentopexie la partie faible.

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Résultats

Étudions les résultats au point de vue :

1° De la fixation, résultats anatomiques ; 2° Les résultats fonctionnels :

)° Les résultats obstétricaux.

1° RÉSULTATS ANATOMIQUES.— Ferry dans sa thèse nous dit que, dans le service de Richelot, il n'a vu aucune réeidive sur 15 ligamentopexies. Une des opérées fut laparotomisée un an après, l’adhérence était parfaite.

Doléris, au Congrès de Rouen (1904), apporta une statistique de 8{ cas personnels sans récidive.

Nous sommes heureux d'ajouter à cette statistique neuf observalions nouvelles que nous publions après nous être renseigné sur les suites opératoires. Les médecins traitants de nos malades ne nous ont signalé au-

cune récidive.

2° RÉSULTATS FONCTIONNELS. — Nous avons toujours vu chez nos malades une amélioration de leur état, les troubles dont elles se plaignaient: troubles menstruels, pesanteur pelvienne, règles douloureuses, disparaître où

considérablement diminuer.

3° RÉSULTATS OBSTÉTRICAUX. — La rétroversion étant une cause de stérilité, la ligamentopexie facilite la fécondation. Dans le service de M. Guinard, une femme inféconde fut opérée sur sa demande afin de pouvoir devenir mère. Elle eut 3 enfants et une fausse couche. Une autre | mariée, sans enfants, fut opérée chez M. Richelot ; 4 mois après, elle était enceinte. M. Doléris signale un fait de

‘même ordre. La ligamentopexie donne des grossesses