CHAPITRE III Injections modificatrices et ponctions évacuatrices

« Depuis le jour où, en 1871, Luton de Reims a introduit dans la pratique courante les injections interstitielles, les substances les plus diverses ont été employées pour faire rétracter ou ramollir Les ganglions tuberculeux. » (Broca, Congrès de Chirurgie 1901). En effet, le nombre des substances employées dans ce but est consi- ‘dérable. Nous étudierons d’abord l’action de ces substances, discutant certaines d’entre elles. Nous pouvons ainsi expliquer les motifs qui nous font en rejeter certaines, de facon absolue et à préférer d'autre de façon presque exclusive. Dans un second paragraphe nous indiquerons leur mode d'action, histologique et chimique, partant de là pour tenter d'expliquer leurs indications respectives. Dans un troisième paragraphe nous commençons à indiquer letraitement des ganglions encore durs, nous verrons ensuite comment il convient d'agir du cas de ramollissement. Enfin nous indiquerons longuement la conduite à tenir, du cas de complication par envahissement du tissu cellulaire sous-cutuné et de la peau. Nous nous efforcerons d'apporter des observations probantes la plupart personnelles, toutes inédites, à. l'appui des faits que nous énonçons.

TOY us

$ 1. — Les substances modificatrices.

Elles sont extrémement nombreuses. M. Villemin-en: a fait dans son rapport de 1907, une énumération vraiment impressionnante,

Le premier auteur qui ait cherché à modifier les abcès tuberculeux semble être Fabrice d’Aquapedente, qui employa l’oxymel. Plus près de nous Dupuytren fit usage du vin chaud, puis vint Velpeau qui injecta du nitrate d'argent. Bonnet avec la teinture d’iode, Bust et Richet. -avec le sublimé, durent obtenir aussi des résultats satisfaisants. « L'alcool, le sulfate de zinc, la liqueur de Villatte, l’eau iodée, FPiodure de potassium (Bienfait), la solution iodo-iodurée (Felizet), la solution iodo-tannique (Forgues) l'acide phénique à 3 °/, (Hueter, Kônig), le calomel (Morcel), les sels d’arsénic (Reclus, Wolkmann, Billroth), l’éther fiodoformé (Verneuil), l’huile iodoformée (Billroth), le phosphate acide fde chaux (Kolescher), le baume de tolu (Sayre, Londerer), l'acide cinnamique (Landerer) la solution huileuse d’essence de girofle (Monnoti), la chlorure de zinc (Lannelongue, Bouilly), la papaïne {(Bouchot), la teucrine (Morelig), l'acide lactique, - (Robin), le sous nitrate de bismuth, l’acide salicylique, le thymol (Kocher), le tanin (Uccherelli) le salol (Grossi, . Reynier), les napthols a et b à 5 °/, (Bouchard), le naphtol camphré (Périer, Reboul, David), le camphre (Renich), la théosinamine (Bekess), l'huile créosotée (Barbureau, Augageur, Deroy), l'huile créosotée et l’aristol (Vogt), le gaïacol (Sahli, Weil et Dieumontberger), le gaïacol et - liodoforme (Morelig et Wunkler), le pyoctonine (Reclus),

ag à

l’eau oxygenée (Luton) la formuline a5 °/° dans la glycérine : telles sont encore les substances citées par M. Vil-, lemin comme modificatrice des ganglions. Nous devons -encore-ajouter à cette liste déjà longue divers agents modificateurs qui ont été employés pour la cure. des. abcès : froids. Le thymol eamphré (Ménard), l'ether sulfurique, er la pancréatine (Golot), la cendre. d 08 (Fromner), .… l'eau de mer (Cathelin), l’eau de. Salins (Reynier), le gaïacol ss camphré (Simon), la trypsine (Kennerger et Cayon), la -. nucléinate de soude, (Goldenberg) le. chlorure d'or, (Bué) 5 l'huile gomenolée (Julliond, de Genève, Rollier et Boty), ont été également utiliser pour modifier les abcès froids. : « De cette longue série de. produits chimiques (écrit notre ami Calvé, chirurgien. assistant de l'hôpital de Berck) nous ne devons retenir-que liodoforme dissous dans divers véhicules, le naphtol camphré, ou mieux son succédant le thymol camphré, comme étant ceux Le plus communément employés et que lon pourrait ue.

modificateurs classiques. » ei Nous aurons souvent recours, pour cette. étude dés liquides modificateurs à l'excellent travail de notre ami Calvé sur le traitement des abcès froids. : il résume en effet, avec toute la clarté et la netteté désirables les résultats considérables d’une expérience déjà longue de ces questions délicates. | HR Ce sont les travaux de Verneuil et de Verchère en 1886 qui ont fait connaître les heureuses propriétés de l'iodoforme dans la cure des abcès froids. Son activité tres grande est supérieure à celle des solutions iodées. Oril semble bien que la production d’iode à l’état nais-

sant résulte de la transformation .de l’iodoforme et ces

“dernières années ont été riches en Pre montrant

l’activité des métaux à l’état naissant,

: À l'hôpital maritime on emploie une solution se rapprochant beaucoup d’une formule de P' Lannelongue, C’est une solution iodée gaïacolée composée comme suit :

den

Todoformes rire 5 gr.

Ether................ . 10 gr, LÉ CN ET D) SOC AE ERETRRE POTÉOSDIB EE rie Hors Huile d'olive Hérilisée. voie: Aie.

M. Menard fait usage de cette solution depuis plusieurs

années avec d'excellents résultats.

Cette préparation est d’une grande activité. Nous en indiquerons plus loin les indications ainsi que celles de l’éther iodoformé. La solution d’éther iodoformée

employée à l’hôpital maritime est à 10 °/.

venu.

L'iodoforme n'est pas toxique aux doses où il peut être

‘employé dans la cure des adénites bacillaires. Mais pourtant il existe des idiosynærasies qu'il importe de bien con-

naître, car les phénomènes réactionnels (élévation thermi-

que à 40°, état saburral accusé, réaction inflammatoire vio- . lente avec œdème de la peau) sont parfois d’une intensité ‘inquiétante, capable de troubler ÉARPSYAIQUT non pré

.. Naphtol camphré. — C'est le liquide préconisé par

plusieurs auteurs, liquide spécifique si l’on en croit certains manuels de vulgarisation, Or, nous tenons à le dire tout d’abord, nous n’avons

‘aucune expérience personnelle de ée liquide tant vanté, car notre conscience ne nous a pas permis d’expérimenter une composition ayant six fois causé la mort: et encore ne tenons-nous compte que des accidents officiels, publiés, négligeant d’autres ‘accidents graves, deux fois mortels, dont nous avons eu connaissance.

Nous rapportons ici, rapidement résumée, quelques observations publiées d'accidents suivis de mort.

1er cas (M. Guinarn, Société de Chirurgie, 1905). — Homme de 28 ans. Tuberculose ganglionnaire sus-claviculaire du volume d’un œuf de pigeon. Injection de naphtol camphré. Crise épileptiforme : ouverture et lavage de l’abcès : nouvelles crises épileptiformes durant 4 heures : mort. |

2e cas (M, AGuIner, de Saint-Cloud, Société de Chirurgie, 1905). — Femme de 24 ans, Abcès de la fosse iliaque. Injection de naphtol ‘dont on retire une partie par aspiration. Crises épileptiformes se succédant durant 5 heures : mort. ;

3° cas (M. NerTer, Soc. Méd. des Hôpitaux, mai 1905). — Ascite considérable chez une fillette. Injection de naphtol camphré. Mort.

ke cas (M. MÉNarD, Soc. de Chirurgie, 1893). — Enfant de 12 ans. Mal de Pott avec abcès de la fosse iliaque. Injection de naphtol campbré. Crise épileptiforme. Mort.

5° cas (M Esror in thèse RoBLoz, Montpellier, 1901). — Coxalgie. Abcès antéro-externe. Injection de naphtol. Mort.

6° cas (M. CALvVÉ, Société de Chirurgie, 1905). — Abcès froid. Injection de naphtol. Crise épileptiforme. Mort.

Nous ne continuerons pas plus longtemps cette énumération de cas d’accidents graves causés par le naphtol camphré. D'ailleurs, comme le disait en sa communication M. Guinard « dans des conversations sur ce sujet, j'ai pu “m’assurer que bien des faits de ce genre n’ont pas été

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publiés ». Dans les cas connus, mortels ou non, discutés à la Société de Chirurgie, les signes de l’intoxication sont les mêmes de facon à peu près constante. Sauf dans un cas de Forgue et de Périer, on observe des-crises épileptiformes avec facies asphyxique et troubles respiratoires.

L'apparition des accidents est d’ailleurs rapide. Sept fois le début des crises apparaît immédiatement après l’injection (Ménard, Grosjean, Périer, Gérard-Marchant, Forgue, Gardner). Dans un cas de Gardner, les crises apparaissent quelques instants seulement après l'injection, 2 minutes dans les cas de Calvé, d’Estor, 5 minutes dans le cas de Guinard, 10 minutes dans celui de Piéchard. Dans les observations de Netter, Aguinet, Calot, les accidents apparurent trois quarts d'heure ou une heure après l'injection.

Quant aux doses de naphtol, causes d'accidents graves, elles sont des plus variables. Forgue avait injecté un demi centimètre cube, Grosjean un quart, Ménard 1 centimètre cube dans les cas où survient des accidents menaçants ou mortels. Dans les autres cas la quantité de liquide était sensiblement plus considérable.

On comprend que de pareils accidents aient amené une étude minutieuse du naphtol camphré. M. Sabouraud rapporta des cas d'accidents survenus par application de pommades naphtolées, Willens voit des accidents de néphrite survenir après des frictions à l'alcool naphtolé.

Enfin, des expériences sont faites par MM. Desesquelle et Legendre, Boylac et Gouzy, qui prouvent par l’intoxication des animaux, des chiens en particulier:

1° Que le naphtol camphré est très toxique;

2° Que ie vieilles préparations sont “plus toxiques encore que les fraîches; à

& Que l'action toxique ést plus marquée oi le naphtol pénètre dans les vaisseaux.

Sile naphtol camphré était un agent médicamenteux indispensable, si les résultats qu'il donne étaient incontestablement supérieurs à ceux de tout autre agent modificateur, s'il étaitle liquidé spécifique que certains auteurs croient avoir trouvé en lui, nous comprendrions la possibilité d’en faire usage, de mème qu’ôn pratique des anesthésies au chloroforme malgré leurs dangers. Mais il n'en est pas ainsi. Si nous lisons lés observations des auteurs consciencieux et expérimentés, tel que M. Judet, ancien interne des hôpitaux de Paris, nous voyons que le naphtol ne donne bas des résultats supérieurs à certains autres liquides plus inoffensifs. Il nous parait difficile de ne pas admettre que l'auteur cité par nous, a une expérience suffisante du traitement des adénites bacillaire, pour que ses résultats soient aussi bons que ceux de n'importe quel observateur. De l'examen des faits, il résulte done que le naphtol, plusieurs fois cause de mort, modificateur égal tout au plus et nullement sûupé-. rieur aux autres liquides employés doit être rejeté de Ra pratique.

Ces considérations nous font employer un liquide beaucoup moins toxique, le thymol camphré que M. Ménard et ses: élèves injectent depuis douze ans tant à l'hôpital maritime que dans leur clientèle privée, sans avoir jamais eu à déplorer d'accidents sérieux. Il faut pourtant savoir que le thymol camphré n’est pas un liquide inoffensif. M. Ménard

a une seule fois constaté un accident toxique par pénétration du liquide dans une veine. D'ailleurs, les signes de l’intoxication furent de courte durée et ne présentèrent aucune gravité. Deux fois nous avons vu dela pâleur de la face, de la tendance au collapsus, sans que nous puissions faire la ‘part de l’intoxication dans ces cas,

La toxicité de ce médicament a été étudiée par M. Risacher; il l’a de plus comparée à celle du naphtol, ce qui

donne d’intéressants renseignements, L'équivalenttoxique du thymol camphré par kilogramme d'animal est :

Voie sou8 cutanée! .:,,,,1.:,..4 6 centimètres ‘eubes : : Voie intra-péritonéale. .. RÉ TSRRE VS à æ

alors que T'équivalent toxique du naphtol ést :

Voie sous-cutanée ..,.. De a von 2 céntimétrés cubes Voie intra- péritonéale RS RSS cre 1/2 =

Expérimentalement la ot Hi thymol est [donc trois fois moindre que celle du naphtol.

Le thymol camphré est un liquide onctueux au toucher de densité — 0,957, insoluble dans l’eau, soluble dans les huiles, l'alcool, l'éther, le chloroforme. Exposé à l’air libre il se teinte légèrement en jaune, mais ne se décompose pas comme le naphtol camphré.

Pour le préparer il suffit de mettre en présence dans

un flacon :

Camphre....…. is tenue ones à SÔÛ- grues HONINOl SET ess aude 100 —

Agiter de temps entemps. Pour obtenir une fusion plus rapide, il est bon de chauffer légèrement.

Un centimètre cube. de thymol camphré ainsi préparé

contient :

CGamphre:......:.:.:....4..... 0 gr 638 Thymol.. nee, sers 5 ess 07 gr. 319

Examiné au microscope après filtration, le liquide apparaît comme üne émulsion de petits globules. Mais si on a le soin d’ajouter à la solution dethymol camphréune égale quantité d’éther sulfurique, comme le conseille M. Ménard, ces globules se dissolvent et tout danger d’embolie capillaire est éloigné.

Enfin il convient de n'injecter que un demi ou uncentimètre cube de liquide, ce qui d’ailleurs donne des résultats très suffisamment marqués.

Durant l’année qui vient de s’écouler, on a vanté le gomenol et les diverses huiles gomenolées comme agents modificateurs. Nous avons expérimenté l’huile gomenolée et déclarons la trouver très inférieure au thymol camphré et aux diverses préparations iodoformées.

$ 2. — Technique de l'injection modificatrice

et de la ponction.

Dans tous les cas de ponction ganglionnaire, qu’elle doive ou non être suivie d’une injection modificatrice, il convient desuivre scrupuleusement la technique suivante:

La peau doit êlre savonnée doucement, pour ne pas irriter les ganglions malades. Ensuite on lave à l’éther, et enfin à l’alcool. |

Nous conseillons alors l’usage d’un champ bouilli, largement percé à sa partie médiane d’un orifice bordé : ainsi

le champ opératoire est nettement limité et on évite plus facilement les causes d'infection.

L'opérateur agit alors un peu différemment suivant l’état du ganglion et surtout suivant que la peau est plus ou moins indemne.

1° Cas ou le ganglion est dur, roulart sous le doigt, sans péri-adénite.

Le point où est faite la ponction importe alors foie peu. L'opérateur prend de la main droite une aiguille fine, bouillie, de la perméabilité de laquelle il s'assure, s’adaptantsurune seringue de Lüerde uncentimètre cube, bouillie ou stérilisée à la chaleur. De la main gauche il fixe le ganglion. Puis après une anasthésie superficielle destéguments au chlorure d’éthyle, il enfonce son aiguille en plein ganglion. Nous lerépétons, comme la peau est saine et mobile, il n’y a aucune crainte de fistulisation ultérieure suivant le trajet de l'aiguille, ce qui permet de ponctionner le ganglion sans percer la peau loin de lui.

Le thymol additionné d’éther a été placé dans un récipient bouilli: Il suffit d'en prendre un centimètre cube dans la seringue de Lüer et, très doucement, on en injecte goutte à goutte un demi centimètre cube. D'ailleurs si le ganglion est très peu caséeux, cette quantité donnera à elle seule une sensation de distension assez pénible qui :

seffit à limiter l'injection de thymol à cette quantité.

Nous ne croyons pas qu ilsoit utile de recourir à un autre agent modificateur que le thymol dans le cas de ganglion dur, L’éther iodoformé donne des résultats beaucoup moins marqués d’une part, et d'autre part est d’un maniement délicat qui fait que nous ne l'avons pas em-

par :

ployé dans le cas d’adénite duré. Nous'avons fait usage d'huile iodoformée dans cés cas, mais sans que sonactivité nous ait paru suffisante. Nous n'avons pas été satisfaits des résultats donnés dans des cas de ce genre par l'hüile” gomenolée. On trouvera d’ailleurs plus loin des observations où ce liquide modificateur a êté expérimenté : il est très inférieur au thymol comme activité.

L'injection faite la douleur de disténsion cesse rapidement, mais Souvent trois ou quatre héüres après l'injéction survient une sensation pénible dans le région du ganglion, battements sourds, avec élévation de latempérature locale et générale. Puis tout rentre dans l’ordre. Dans les cas où l'irritation est particuliérement intense, il est indiqué de mettre un pansement humide dont lé résultat est excellent. Souvent on observe de la fièvre durant la nuit qui suit line jection, et une sensation de malaise qui cesse re quinze à vingt heures après l'intervention : mais c'est le cas pour les masses caseifiées considérables.

Après les injections de thymol camphré, coinme apres toutes les injections modificatrices s'adressant à un gans glion non ramolli, on peut observer deux ordres de faits:

Rarement on obtient une sclérose du gañglion qui devient dur, jauquel ce volume durant quelques jours, s’accompagne de péri-adénite, puis diminue rapidément.

Plus souvent on arrive au ramollissement. Le ganglion est alors un ganglion ramolli, qu'on traité par des ponctions répétées. | |

Voici une observation de ganglions traités pâr injèctions de thymol et sclérosés :

Obs. IX. — C... Suzanne, 14 ans. — Ganglion sous-maïillaire

traité par injection de thymol et sclérosé sans ramollissement préalable ni évacuation de pus. k ;

À droite, un ganglion sous-maxillaire dur, roulant sous le doigt, du volume d'un œuf de pigeon. Un autre ganglion du volume d’une amande ovale est situé plus haut, sur le bord externe du sternocleido- mastoïdien. Toute la chaîne carotidienne composée de petits

ganglions durs, roulant sous le doigt.

À gauche, un ganglion gros comme une noix et plusieurs petits ‘ganglions du volume d’un gros pois.

Cette malade a un bon état général, Il ne lui manque aucune dent, elle est à Berck depuis dix mois. * 9 Octobre. —" Injection de thymol dans le ganglion sous-maxillaire droit.

11. — Aucune réaction. On injecte trois divisions de la seringue | . Pravaz de la solution de thymol camphré, additionné d'un peu

’éther.

… aiguille est He place sur la seringue durant trois minutes.

On la retire en laissant le liquide. ï