Injection de thymol camphré dans le même ganglion

. 29, — Ponction évacuatrice amenant 2 centimètres cubes de. pus, très épais, à peine Jiquide, presque. mastic. Injection, de thymol | camphré, un centimètre cube,

Ler février, — Ponction évacuatrice amenant du’ pus très épais? DRe de un centimètre de thymot camphré.

A Ponction évacuatrice: un peu de caséum. | Injection de, üd centimètre cube de thymol camphré.

19. Ponction évacnatrice : pus qe, fongosités. Injection de un centimètre cube de thymol. Te on … 41 maps = Injection de uni centimètre eube de . dans le ganglion déjà 1raité, Quelques gouttes dans un ganglion de la nuque du même côté, de

49, = = Evacuation de la ue pus pois.

24, — Un demi centimètre cube de thymol camphré est injecté.

. avril. — Injection de un centimètre cube de thymol camphré,

30 mai, — Tous les ganglions sont durs, aucun n’est plus le siège de Nies

‘En résuiné, la malade a séjourné du 15 novembre 1907 au 17 septembre 1908 à l'hôpital.

Les ganglions sont sclérosés, les plus volumineux ayant été vidés par des ponctions évacuatrices; un ganglion a reçu neuf injections de thymol, un autre deux seulement.

Mais il est des cas où l’action du thymol est redoutable du fait de son activité exagérée: il convient alors d’em-

ployer judicieusement les divers liquides modificateurs.

Il en ést trois qui nous semblent particulièrement récom mandables à des degrés divers. Le plus actif, celui qui donne les résultats les meilleurs et liquéfie l8 mieux :les masses caséeuses est l’éther iodoformé. Il est d'un emploi délicat, mais pour qui sait s’en: servir, il est un précieux modificateur. Ïl importe d'ailleurs de suivre avec exactitude lorsqu'on le veutinjecter, la technique suivante, avec laquelle.on ne pourra avoir aucun accident: On injecte 2 à 5 centimètres d'éther iodoformé à 10 %,, selon la capacité de la poche, en se servant de la même seringue que précédemment. On laissele piston au bas de sa course: or l’éther iodoformé injecté bout à la température du corps: d'où un reflux des vapeurs et une ascension du pistôn.

Il suffit alors de détacher la seringue de l'aiguille : cette simple manœuvre va permettre aux vâpeurs de s'échapper, - mais éncore faut-il que l’éther chargé d’iodoforme, et non volatilisé reste dans l’abcès: pour cela, il suffit de remettre en place la seringue dès que paraît de l’éther liquide. On répète cette manœuvre jusqu à ce qu’on ait, par injections successives, fait pénétrer dans la poche, la quantité d’éther iodoformé qu’on se proposait d'y faire entrer : puis, après s'être assuré qu'il ne reste plus d’éther liquide, on enlève l'aiguille. se

L'huile iodoformé créosotée est moins active, mais d’un maniement plus facile. Re

L'huile gomenolée à 20 ° où à 10 °/, est d’une activité Médiccre, et de ce fait utile dans les cas où l’on né chere

che pas üñe action très intense.

Obs. XIII. — B..., Îrène 5 ans et demi. — Gangliontraité par

diverses substances modificatrices et guéri ‘én cinq ponctions (go+ . menol et éther iodoformé).

Entrée le 13 octobre 1909. À son entrée adénite carotidienne supérieure, bilatérale, fistuleuse du côté droit, et présentant trois fistules dont une préauriculaire. Dacryocystite droite. Date du début inconnue. Pas de lésions dentaires actuelles (Schema 2).

1er décembre 1909. — Les fistules pansées à l’eau d’Alibour sont presque cicatrisées. |

Dans la région carotidienne gauche, à la partie moyenne, on constate la présence d’un ganglion superficiel, ramolli, du volume d'une amande verte, toute la chaine cartidienne est prise : ganglions gros comme des gros pois et durs,

Ponction amenant quelques gouttes d’ un pus épais, Nero grumeleux.

Injection de un quart de centimètre d'huile gomenolée à 50°},

2. — Ponction amenant un centimètre de pus verdâtre, très grumeleux, coulant très difficilement. Violacé, lourde, la peau garde une épaisseur insuffisante, pour qu'on juge possible l'injection d’une substance modificatrice active.

3. — Même état de la peau, sans altération de la couche cornée, Ponction : un demi centimètre de pus épais, verdâtre, On injecte un centimètre d'huile gomenolée à 20 °/,. solution peu insistante. De plus, on laisse une grande partie du liquide s’écouler spontanément hors de l’abcès, par l'aiguille laissée en place, la seringue ayant été enlevée. :

4. — Peau non altérée. On retire avec difficulté 3 cent. et demi de pus bien lié; très épais. Pour modifier ce liquide, on injecte un centimètre d’éther iodoformé qui distend fortement l’abcès, et qu’on laisse s’évaporer complètement,

6. — Peau non irritée. Ponction amenant 2 centimètres de pus filant, épais, hématique, coulant aisément malgré quelques petits grumeaux. Le ganglion, mou et flasque est complètement affaissé. * 7. — Le ganglion contient un peu de liquide. La peau n’est plus irritée et l’abcès n’est pas tendu : ponction amenant un demi centimètre de liquide séro-hématique, très fluide.

14. — Le ganglion n’est plus décelable cliniquement. Les autres ganglions s’améliorant, les fistules sont à peu près cicatrisées.

10 février 1910. — Le ganglion traité n’est plus décelable clini-

quement, il n’a même pas laissé de coque fibreuse appréciablo. Bon état général. Les autres ganglions diminuent sensiblement:

Obs. XIV.—G.., Germaine 5ans, Ganglions carotidiens supérieurs nombreux. On traite par des injections modificatrices diverses, plusieurs ganglions caséifiés et le traitement médical est institué ensuite, après dislocation des ganglions ramollis.

Entre le 15 septembre 1909. Adénite supérieure bilatérale. Gros ganglions sans péri-adénite : début il y a deux ans, mauvais état général à l’arrivée.

‘{7. octobre. — Etat géniral peu satisfaisant’ enfant étre ee ARE RU : à

‘Le ganglion le plus élevé est fluctuant : on en retire un centimètre de pus verdâtre, grumeleux, mais coulant bien.

A gauche, dans la région carotidienne on trouve sous Rene un paquet de huit ganglions de même volume que les ne. Tous sont mobiles, aucun ne paraît ramolli.

25. — Trois ganglions carotidiens supérieur gauches sont ramol- lis, et parmi eux est le ganglion déjà ponctionné : tous contiennent un liquide grameleux, hématique. | #< -

3. — Sous l’occipital, à gauche, on trouve un gros ganglion du volume d’une noix; c'est le plus élevé de la chorée. Il contiént un ‘demi centimètre de pus grumeleux et un-peu de sang. On y injécte de l’Auile iodoformée créosotée. Les autres ganglions ne sont pas ramollis cliniquement.

A droite, sur l'occipital on perçoit trois ganglions superficiels,

-mobiles, du volume d'une noisette. Le plus élevé de la chorée a été ponctionné le 17 octobre. Il est pâteux, mais ne contient pas de liquide : injection d’huile iodoformée créosotée,

4, — On trouve un demi centimètre de pus filant, rouge brun, épais. Dans chacun des ganglions injectés. Le ganglion de gauche contient des grumeaux abondants.

11,— Poncetion de ganglions supérieurs gauche : quelques ms de liquide hématique.

Ponction des ganglions supérieurs droit, un demi centimètre de liquide. brun, filant, grumeleux, Injections dans chaque ganglion de un quart de centimètre d'huile gomenolée à 20°}.

12. — Dans le ganglion gauche, on irouve quelques. gouttes de liquide hématique, filant. Dans le ganglion droit un demi centimètre de liquide hématique très filant, à forte odeur de gomenol..

FES a rte Ex À

13. — Le ganglion droit est dur, non tuméfié, mobile. Le ganglion gauche contient un demi centimètre de liquide héfatique et flant.…

15.— Le ganglion supérieur droit est due en voie de regression. Les ganglions sous Jacents sont durs. L'un d'eux est recouvert de peau rosée : la ponction le montre ramolli. ;

* Ganglion supérieur gauché : un quart de centimètre de liquide ‘épais est grumeleux. Injection de un quart de centimètre d’huile gomenolée à 1/10, CAR

16.—;Le ganglion injecté contient quelques gouttes de liquide hématique. Tous les ganglions diminuent de volume.

25. — Le même ganglion contient un quart de botte de liquide sero- hématique..

27. — Tousles ganglions sont durs, On continue le traitement par ‘la viande crue, l'huile de foie de morue eton y ajoute des injections ‘de cacodylate de soude.

10 décembre. — Les ganglions diminuent rapidement : solution ‘arsénicale phosphorée.

15 janvier 1910. — Tous les ganglions sont durs, aplatis, noyés -dans les tissus adipo-celluleux sous-cutanés. Ils ont le volume d’un petit pois. L'enfant présente un très bon état général. Elle prend -de la viande crue, de l'huile de foie de morue et une solution arsénicale

chlorurée phosphorée. [nous parait intéressant de signaler à propode cette observation l’heureuse influence qu'ont eut les ponctions ” modificatrices, détruisant le ganglion suppuré, sur l’évolution “ générale de la tuberculose. L'état général est devenu incomparables

ment meilleur et tous les ganglions se sont affaissés, ont diminué de volume, si bien que le 40 février, ils sont presque tous indécelables : cliniquement. = :

Quels sont les inconvénients de cette méthode des injections modificatrices ? En dehors de sa durée forcé- -ment un peu longue dans les cas difficiles, elle n’en présente guère. En effet avec une bonne technique et de la

patience il est difficile d’avoir des accidents par l'emploi de l’éther iodoformé : à plus forte raison avec l’huile iodoformée. Ces substances ‘étant firritantes sont à la vérité douloureuses : l’éther donne une sensation de brûlure et de plénitude particulièrement pénibles, mais de peu de durée, dix minutes au maximum. Le thymol

camphré donne des accidents plus sérieux + ascension

thermique, sensation de plénitude pénible chez certains sujets particulièrement sensible : mais ce sont là des inconvénients bien minimes si on les compare aux bénéfices de cette{méthode, qui permet dans les cas heureux de guérir sans laisser aucune cicatrice. |

Elle s'adresse à tous les cas”’où existent des ganglions volumineux, peu nombreux,. assez facilement accessibles, et aux cas ou existe un volumineux ganglion, entouré de nombreux ganglions beaucoup plus petits. Il est en effet à remarquer que dans ce dernier ordre de faits la régression du ganglion volumineux entraine la rapide diminution des petits ganglions qui sont à son voisinage. |

Mais il convient de ne pas oublier combien longue est la guérison de ganglions nombreux par cette méthode. De plus il est difficile, impossible parfois sans danger d'atteindre certaines adénites placées profondément sous le sterno-cleido-mastoïdien, près des vaisseaux. Enfin il nous a été donné de voir suffisamment de malades traités par nos maîtres, par des chirurgiens de Berck qui ne sont pas nos maîtres mais ont la réputation de grands spécialistes en la matière, par nous même enfin, pour pouvoir affirmer qu’il est très exagéré de prétendre en toute circonstance pouvoir guérir sans aucune cicatrice

un ganglion par des injections modificatrices : l’action irritante du liquide dépasse trop souvent le but qu’on se propose, et souvent on a une cicatrice, à la vérité insignifiante dans la majorité des cas, mais qu’on ne saurait trop faire prévoir au du début du traitement.

Il existe d’ailleurs certainesindications techniques, tirées du siège même du ganglion. Il convient en règle générale de ponctionner les’ganglions en piquant la peau dans un pli, ou en un point aussi bien caché que possible. Ainsi les ganglions carotidiens sont-ils ponctionnés plus correctement par leur face postérieure. Il existe ainsi une foule de details de technique variant avec le cas.

Es $ 4. — Traitement des ganglions suppurés envahissant la peau et menaçant de l’ulcérer,

La tendance bien connue de la tuberculose à s'étendre en envahissant de proche en proche les tissus voisins du foyer initial, expliquent très suffisamment la fréquence des propagations au tissu cellulaire sous-cutané et même à la peau au cas de tuberculose ganglionnaire. Get accident est fréquent et il est redoutable.

C'est un accident, fréquent car nombreuses sont les causes qui le favorisent à la région cervicale : les mouvements.y sont continuels, la déglutition, la respiration même y jouent un rôle considérable, par la fréquence des mouvements qui en sont la conséquence : de là des frottements, des irritations des ganglions enflammés augmentant leurs poussées ét favorisant singulièrement l'extension

peri-ganglionnaire du processus tuberculeux. Puis vien-

nent les infections plus ou moins légères surajoutées, infection, nasale, pharyngée, dentaires quiviennent donner un coup de fouet à la tuberculose. Enfin il convient de considérer le rôle énorme des irritants thérapeutiques, des liquides modificateurs, dont l’action ne peut pas nous être connue à l'avance de façon précise et qui donnent des réactions très variables selon le terrain sur lequel on le fait agir. |

Mais à'toutes ces causes il faut en ajouter une autre, mystérieuse, quifait que chez certains sujets toute la tuberculose ganglionnaire évolue aussitôt vers la peau et le tissu cellulaire, évolution redoutable grâce à laquelle il est presque impossible de traiter chez de tels malades un ganglion sans le voir se fistuliser malgré tous les efforts et tous les soins : tous les auteurs déplorent ces accidents et se déclarent impuissants à le conjurer, chez certains sujets prédisposés

Or ce qu'il faut à tout prix éviter, c’est de laisser latuberculose cutanée détruire le tissu spontanément, comme elle a coutume de le faire lorsqu'on ne met obstacle à ses tendances ulcérantes. Un gros ganglion ou une masse ganglionnaire gagnant la peau de proche en proche, arrive bientôt à là transformer en une. vaste plaque violâtremince, livide, de couleur «triste», comme a coutume, de dire M. Darier ; bientôt sur cette plaque de peau malade apparaît un orifice minuscule, par où sourd une goutte de liquide jaunâtre, puis un second orifice qui s’unit au premier et enfin d’autres encore qui transforment la peau en une écumoire, comme il est classique de le dire.

L'écrouelle médicale est constituée et sa durée est indé-

finie, si l’on n'intervient énergiquement., Encore est-il qu'il en restera une cicatrice des plus inesthétiques, et combien longue à se fermer ! ù

Donc il faut à tout prix essayer d'empêcher la fistule.

Quand celle-ci est inévitable, il reste au chirurgien le devoir de limiter ses dégâts en pratiquant à Lu une intervention.

Deux ordres de faits sont donc à étudier, selon qu'on juge l’ulcération comme évitable ou non évitable.

Quand la peau est rouge, violacée, mais ne présente aucun point jaunâtre ou blanchätre, aucune surface parti: culièrement 2 amincie, on peut espérer « sauver la peau » par des ponctions quotidiennes et répétées. Dans la plipart des cas, cela n’est pas suffisant pour guérir le ganglion: il reste du caséum ou des masses fongueuses qu'il faut détruire ; c'est l'objet d’un second ordre d'interventions !: incision et expression, ou injections de liquides modificateurs. | Ce qui nous a paru particulièrement impressionnant, c'est l’action rapidement sédative des ponctions. Il faut les faire à un bon travers de doigt en peau saine, selon la technique indiquée plus haut. Ce doivent être des ponctions capillaires, avec des aiguilles très fines : nous nous servons ‘ pour ces cas d’aiguilles utilisées pour les injections intraveineuses. é Les pansements humides rendent les plus grands services,

Comme nous-connaissons leur action active nous n’employons pas d'injection modificatrice dans ces cas, à moins

que le liquide ne soit très épais etne puisse sortir par

De AD

l'orifice de l'aiguille : mais au cas de liquide très épais ou

de caséum, ne se résolvant pas en liquide, il ne faut pas

. t L e. L 72 compter guérir le malade sans cicatrice et il est pré-

férable de recourir aux méthodes qui doivent faire la part

du feu, alors que l’ulcération est jugée inévitable.

Enfin là comme dans les ganglions sans propagation à la

peau, ilest bon de savoir qu’il est d’un bon pronostic de voir le liquide filant, un peu hématique, puis ensuite jaune citrin, fibreux, puis jaune très clair, limpide : ces états de liquide correspondent à un stade plus avancé de guérison de l’abcès.

L'observation qui suit montre un cas d’énorme ganglion,

prêt à ulcérer la peau, qui fut calmé par les injections répétées, mais dans lequel persista une masse fongueuse impossible à dissoudre par les liquides modificateurs. Après incission et évacuation le résultat esthétique estdes plus satisfaisants.

Obs. XV. — OI. René, 12 ans et demi. — Adénite sous-maxillaire suppurée, sous-cutanée avec envahissement de la peau et imminence de destruction cutanée. Guérison par des ponctions reje-

tées sans aucune injection modificatrice.

1° Un gros ganglion sous-maxillaire, unique, du volume d’un œuf de pigeon a envahir le tissu cellulaire sous-cutané, et la peau rouge violacé, tendue, prête à se fistuliser, à gauche. La peau est mince, a perdu sa couche cornée par longues squames.

2° Cicatrice retro-auriculaire gauche d’un ganglion ouvert au bistouri. La cicatrice, rouge, surélevée, très visible, s:mble contenir encore des tissus tuberculeux en activité. Pas d’autres ganglions ramollis. Bon état général. Pas de lésions dentaires, (schéma 3). :

Ponction capillaire le 14 octobre, ramenant 6 centimètres cubes

de pus bien lié, verdâtre, épais, avec quelques grumeaux, La peau est tellement compromise qu'on atenté de ponctionner en plein abcès

avec un petit trocard pour viderle ganglion de ses fongosités, Les jours suivants le ganglion se remplit lentement, mais la peau reste très atteinté, rouge, luisante, violacée, d'aspect vernissé qui fait redouter une fistulisation rapide. SR

20 octobre. — Ponction capillaire amenant trois centimètres de pus verdâtre, bien lié, coulant bien, sans grumeaux. Ondécide alors les ponctions rejetées et à de courts intervalles.

22. — Deux centimètres cubes de pus hématique, coulant bien. Même état de la peau. Le ganglion est vide après la ponction, mais on sent sous ia petite poche ainsi vidée, une infiltration très volu-

mineuse.

© 93. = Un centimètre cube de liquide hématique, fluide, clair. La peau est beaucoup moins violacée. La couleur devient voisine de la nérmäle, mais la peau reste mince. Le ganglion, du volume d’un œuf de pigéon fond peu à peu, mais on le sent encore nettement volumineux et dur, sous l’abcès superficiel. A ee

24, — Un centimètre de liquide clair, hématique. La peau restant irritée on institue des pansements humides à l’eau alcoolisée.