TOTAUX

Tuberculose pulmonaire.

Laryngite primitive. . . .

Méningite. .

Péritonite . .

Pleurésie. . .

Tuberculose ganglionnaire

Tuberculoses chirurgicales.

Tuberculose testiculairc.

Lupus. . . .

Total. . .

auraient difficilement obtenue avec les autres moyens thérapeutiques habituellement employés, 55 une amélioration notable de l'état général, mais sans arrêt de la lésion pulmonaire, amélioration trompeuse qui n'est pas pour nous satisfaire, mais qui n'est cependant pas à dédaigner, car enfin celle

amélioration de l'état général n'est-elle pas la première étape de la guérison? N'indique-t-elle pas que l'organisme est mis en état de résistance et qu'il ne cherche qu'à se- défendre? Qui sait si les malades ainsi améliorés d'une façon apparente n'auraient pas été améliorés d'une façon elfective, si le traitement avait été commencé plus tôt, poursuivi plus longtemps, plus activement?

Enfin dans 26 cas, nous n'avons obtenu que des résultats insignifiants.

Bref, ce dépouillement de nos observations et cette statistique sommaire démontrent une fois de plus que la créosote est le meilleur des médicaments qu'on ait employés contre la tuberculose pulmonaire, les esprits les plus prévenus sont obligés d'avouer que c'est le moins mauvais.

Mais les praticiens ne nous tiendraient aucun compte de ces patientes recherches et du soin que nous avons mis à préciser dans la mesure du possible les résultats du traitement créosoté, si nous nous bornions à leur démontrer ce qu'ils savaient déjà d'une façon plus vague, il est vrai.

Force nous est donc de pénétrer plus avant et de dire au nom de l'expérience acquise : Voici dans quel cas le traitement créosoté donnera les résultats les plus encourageants; voici les cas où il est appelé à échouer misérablement; voici en d'autres termes dans quels cas il faut l'employer avec le plus d'intensité et le plus de confiance; voici dans

quels cas il est inutile d'y recourir ou de le continuer.

Nous sommes maintenant acculé à ce redoutable chapitre que nous n'avons jamais osé effleurer dans nos publications antérieures, le chapitre des indications et des contre-indications : abordons-le résolument.

Mais pour le faire, il nous faut jeter un coup d'œil d'ensemble sur les diverses formes de tuberculose pulmonaire et nous verrons dans quelle mesure la créosote est indiquée pour chacune d'elles.

§ 1. — Tuberculoses torpides à évolution lenle avec remissions prolongées.

1° Il est des tuberculoses à évolution lente, à forme apyrétique qui font le triomphe de toutes les médications, de toutes les stations thermales imaginables, qui guérissent partout et toujours, à moins qu'une hygiène par trop détestable ne vienne à la longue compromettre la résistance que l'organisme offre à l'envahissement du bacille; nous pourrions citer à titre d'exemple celui d'une demoiselle de quarante ans que nous avons vue pour la première fois, il y a quatre ans, avec des râles souscrépitants au sommet droit chez laquelle nous portions un pronostic relativement sévère, étantdonnée une dyspepsie concomitante, étant donnée la difficulté de la soumettre à un traitement sérieux et

même à une hygiène acceptable : elle passait, en elet, toute la journée dans un local mal aéré et son goût immodéré des relations mondaines lui imposait des sorties nocturnes, des bals, des soirées. Malgré nos recommandations pressantes, elle ne changea en rien son genre de vie, nous demandant seulement de diminuer sa gastralgie et nous affirmant qu'une dizaine de médecins lui avaient donné les mômes conseils que nous depuis dix ans, relativement à sa tuberculose et qu'en somme elle se trouvait très bien de ne pas les suivre. Pidoux l'avait autrefois condamnée et elle avait survécu à Pidoux; Damaschino l'avait ensuite non pas soignée, puisqu'elle était réfractaire à toute direction, mais observée curieusement et elle avait survécu à Damaschino.

Depuis quatre ans nous eûmes à diverses reprises l'occasion de revoir cette curieuse malade; elle voulut bien récemment nous apporter quelques crachats, ce qui nous permit de constater qu'ils ne contenaient pas de bacilles. Or, depuis quatre ans nous observâmes dans l'état des poumons les plus extraordinaires modifications : tantôt il y avait, comme au premier de nos examens, des sous-crépitants à droite, tantôt ils étaient à gauche; la plupart des examens sont restés négatifs et la malade était alors toute fièred'avoir raison contre la Faculté; mais les infractions aux règles de l'hygiène finissent toujours par se payer, surtout quand on est tuber-

culeux, et récemment nous avons reçu la visite de cette malade, toute tremblante, toute découragée : clic venait d'avoir une grave hémoptysie, elle avait de la fièvre, un état général défectueux et nous dûmes employer pour remonter son courage la même énergie que nous avions mise autrefois à l'avertir du danger qui la menaçait. Nous l'avons envoyée au sanatorium de Leysin, d'où elle est revenue bien portante trois mois après.

Tous les praticiens ont pu suivre quelques malades de ce genre dont la survie prolongée est un véritable défi jeté cà notre science et de nature à tempérer notre enthousiasme pour telle ou telle médication.

Eh bien, dans des formes semblables, le traitement créosoté est-il, oui ou non, à conseiller?

Le dernier épisode de l'histoire de la malade précitée donne, croyons-nous, une réponse décisive. Oui, la créosote est à conseiller dans ces cas : le malade offre une résistance considérable, imprévue, insolite, inimaginable, tant mieux pour lui, tant mieux pour le médecin ; mais ce dernier n'a pas le droit de s'abstenir. Car enfin qui peut affirmer que la résistance à l'égard du bacille sera indéfinie? Elle a duré cinq ans, dix ans, mais rien ne dit qu'elle ne va pas disparaître à un moment donné.

Le devoir du médecin est donc, dans ces cas, de donner la créosote, non seulement pendant les périodes où il constate des signes de tuberculose,

mais encore pendant les périodes intercalaires et pendant un temps prolongé, jusqu'à ce qu'il ait la certitude que le bacille a abandonné la place et que l'organisme a définitivement triomphé. Or, cette certitude est difficile à acquérir, de là le précepte de continuer le traitement pour ainsi dire d'une façon indéfinie. Mais, dira-t-on, comment osez-vous, pour lutter contre une maladie qui aurait pu être guérie spontanément, imposer au patient une médication qui, à coup sûr, doit lui être préjudiciable à la longue? Car enfin le sens commun se révolte contre l'idée d'un traitement indéfiniment prolongé avec un médicament qui, vous l'avez dit vous-même, est parfois d'une redoutable toxicité! Essayons, une fois pour toutes, de réduire à néant cette objection. Et d'abord le sens commun n'a rien à voir dans les questions d'expérimentation. « Le vrai peut quelquefois n'être pas vraisemblable. » 2° De ce que la créosote est douée d'une haute toxicité dans les cas graves, on ne peut rien conclure contre son emploi indéfini dans les cas bénins : l'expérience est là pour le démontrer et nous avons des malades qui depuis trois ans prennent sans le moindre inconvénient des doses quotidiennes de créosote qui tueraient à coup sûr un malade grave. L'emploi prolongé, et nous oserions dire indéfini de la créosote n'a donc rien de dangereux dans les cas de tolérance parfaite et nous nous sommes suffisamment expliqué sur ce qu'il fallait entendre par

tolérance et intolérance. 5° Nous estimons que dans ces cas bénins il n'est pas nécessaire de faire un traitement intensif et voici la formule à laquelle nous nous arrêtons :

Un malade à forme bénigne se présente :

Le diagnostic est assez ferme pour que le médecin soit autorisé à lui imposer un traitement relativement pénible, et le malade est assez intelligent pour comprendre que malgré la bénignité des symptômes, malgré la persistance du bon état général, malgré les apparences en un mot, il porte en lui le germe d'une maladie qui peut d'un jour à l'autre devenir grave et incurable et pour se soumettre sans résistance à la direction qui lui sera donnée.

Dans ces circonstances idéalement favorables, voici la conduite que nous avons déjà eu occasion de tenir, sans avoir à le regretter :

1° Imposer au malade l'hygiène la plus sévère, basée sur les principes qu'a si judicieusement formulés M. Daremberg dans son travail sur le traitement de la phtisie.

2° Lui appliquer le traitement sous-cutané intensif.

En cas semblables le traitement sera facile à conduire : on donnera sans la moindre difficulté 5 grammes, puis 10, 15, 20, 40, 50 grammes d'huile créosotée à 1/15 au moyen de notre appareil ou de tout autre appareil similaire à injections lentes, en augmentant de 5 grammes tous les jours. On n'aura

à redouter ni abcès, ni sueurs, ni refroidissement. On peut être sûr, en effet, à l'avance que jusqu'à 50 grammes la tolérance sera parfaite. Une fois cette dose de 50 grammes atteinte, on continuera à augmenter; deux cas alors pourront se présenter : ou bien la tolérance continuera à être parfaite et alors on verra le malade supporter, sans en ressentir le moindre effet appréciable, 60, 80, 100, 150 grammes d'huile créosotée, et on poussera aussi loin que possible. 11 vient toujours un moment où il faudra s'arrêter, car : 1° la lenteur de l'opération impose forcément une limite à la dose de l'injection quotidienne; 2° à un moment donné, c'est-à-dire après un délai de 40 à 50 jours, la peau du sujet sera tellement remplie d'huile créosotée qu'il n'y aura plus possibilité de faire absorber la moindre dose. C'est en vain qu'on voudra s'obstiner; d'abord la peau deviendra tellement dure qu'il sera difficile d'introduire l'aiguille; en outre, en admettant que l'aiguille soit introduite, la pression la plus énergique que puisse donner notre appareil, ne parviendra pas à faire entrer l'huile sous la peau, il entrera tout au plus 5 grammes en deux heures, et encore sur ces 5 grammes, l'a moitié ressortira à la fin de l'opération; bref, l'introduction devient impossible, en même temps elle devient douloureuse. Force est donc de laisser la peau reprendre sa souplesse, c'est-à-dire de laisser de côté les injections pendant deux ou trois mois.

PAU LA CRÉOSOTE

2° Dans d'autres cas, avons-nous dit, la tolérance aux hautes doses n'est pas aussi complète : quand on arrive à 80 et 100 grammes, le malade éprouve un ou plusieurs des petits accidents que nous avons décrits; il est très rare qu'il éprouve un accident important, si l'on a soin de procéder méthodiquement, c'est-à-dire de l'examiner tous les jours, avant de prescrire la dose à injecter et de n'augmenter que de 5 grammes par jour.

Ces petits accidents d'intolérance indiquent qu'on a à peu près atteint la dose qu'il ne faudra jamais dépasser. Ils donnent un renseignement bien plus important encore, en démontrant que le pronostic est moins bénin qu'on ne l'avait cru tout d'abord. Le médecin ainsi averti sait à quoi s'en tenir sur l'avenir de son malade; loin d'abandonner la créosote parce qu'elle a provoqué certains accidents, avec les doses fortes, il saura que le traitement doit être continué avec énergie, avec ténacité, mais avec prudence. Dès lors il prescrira des doses qui confineront à la close intolérée, restant toujours dans son voisinage le plus immédiat possible. Prenons le cas où la dose intolérée a été 70 grammes. Le médecin prescrira tous les jours une dose de 60 à 65 grammes et la continuera tant que la peau voudra bien l'accepter, mais il saura qu'il y a urgence à reprendre le traitement après un délai de trois mois, puis à faire une troisième et une quatrième reprise de traite-

ment intensif, jusqu'à ce qu'il soit sûr de la guérison complète.

Que doil-il faire dans les périodes intercalaires? Nous estimons qu'il doit donner la créosote en lavement et toujours en tâchant d'atteindre la dose maxima tolérée. Il doit aussi la donner par la bouche, surtout si pour des raisons quelconques il ne peut pas la faire donner en lavement.

Le but à atteindre est en somme de saturer l'économie de créosote; le malade n'en prendra jamais trop s'il la supporte, il n'en prendra jamais trop longtemps ; à maladie chronique il faut opposer un traitement chronique et le malade a toujours assez de bonnes et de mauvaises raisons à invoquer pour atténuer la rigueur du traitement. Il vient un moment où les uns disent, sans conviction parfaite, que leur peau ne veut plus d'huile créosotée, d'autres invoquent leurs affaires, d'autres, allant mieux, négligent de se traiter. Le médecin se heurte presque toujours trop tôt à ces deux grands obstacles de toute médication chronique qu'on appelle l'indifférence du malade et les craintes ridicules de son entourage. Il doit donc demander le plus pour obtenir le moins et prévenir le malade qu'il est condamné a perpétuité à se soigner, sans lui laisser ignorer que la créosote est un des agents les plus importants du traitement. 11 en est de la créosote comme du bromure de potassium dans le traitement de l'épilepsie; il faut que le médicament devienne

un aliment pour le malade, quelque chose dont il sente le besoin, dont l'absorption sous une forme quelconque entre dans ses habitudes quotidiennes. Nous avons quelques malades à qui nous avons pu faire partager notre conviction à cet égard; l'un d'eux que nous prendrons comme exemple, bien qu'il puisse être considéré comme guéri, continue depuis deux ans et demi la créosote sous toutes les formes : deux fois par semaine il prend une injection d'huile au 1/15, qui varie entre 50 et ' 200 grammes, suivant qu'il a plus ou moins de temps à y consacrer (inutile de dire que dans ces conditions la peau ne se sature jamais). Il prend aussi deux lavements par semaine avec 5 ou 6 grammes de créosote pure qu'il mélange à une cuillerée d'huile d'olive, un jaune d'oeuf et du lait. Les autres jours, il prend de 2 à 5 grammes de créosote dans de l'eau sucrée et du rhum. D'autres préfèrent les traitements plus intensifs et plus espacés; peu importe en somme le mode d'administration, pourvu qu'en fin de compte la dose suffisante soit absorbée.

Il est rare que les tuberculeux pulmonaires, auxquels jusqu'ici nous avons fait allusion, c'est-à-dire les tuberculeux à forme torpide et relativement bénigne, aient assez de confiance dans leur médecin pour se soumettre aveuglément à une médication aussi prolongée; le plus souvent les malades qui se soumettent ainsi, sont ceux dont la santé a élé

TRAITEMENT I)K LA TUWSHCUUJSH

gravement compromise et pour lesquels la crainte a été le commencement de la sagesse.

g 2. — Tuberculoses à évolution lente avec poussées subaiguës.

Chez une deuxième catégorie de tuberculeux pulmonaires, la maladie évolue par étapes, entraînant à chaque poussée une déchéance progressive, mais entre chaque poussée survient une rémission qui confine à la guérison.

Le plus souvent la maladie commence par une pleurésie que le malade attribue à un refroidissement, mais qui 8 fois sur 10 vient sans cause appréciable ; cette pleurésie peut revêtir tou tes les formes : tantôt elle est très fébrile, le plus souvent elle évolue avec peu de fracas; tantôt l'épanchement est très abondant et nécessite la thoracenthèse, le plus souvent il est minime et n'exige pas la ponction. Très souvent aussi la pleurite est sèche et a une affinité très curieuse pour la base du poumon gauche; nous ne saurions trop appeler l'attention des praticiens sur cette pleurite delà base gauche, qu'il faut chercher pour la trouver. C'est un phénomène révélateur des plus importants, qui nous semble appartenir aux tuberculoses graves. Quoi qu'il on soit, un an, deux ans se passent, puis le malade a une congestion pulmonaire, ou une maladie mal définie, qu'on désigne sous le nom d'embarras

gastrique, ce qui est toujours synonyme d'embarras de diagnostic et qui est en réalité une forme plus ou moins légère de bacilhémie.

Le malade se remet encore de cette deuxième atteinte jusqu'au jour où, sous l'influence d'un surmenage prolongé, d'une grippe, d'une maladie aiguë quelconque, angine, fièvre intermittente, typhoïde, rougeole, il se trouve en état momentané de dépression et où le bacille qui sommeillait dans son organisme, traduit son réveil d'une façon plus ou moins éclatante. A par-tir de ce moment, la tuberculose devient diagnosticable, les bacilles peuvent se trouver dans les crachats, le malade est notoirement tuberculeux, tout en n'étant pas encore phtisique.

Faut-il le soumettre au traitement créosoté?

Nous n'hésitons pas à répondre oui ; le traitement créosoté combiné avec une bonne hygiène pourra sans aucun doute le mettre à l'abri d'une atteinte ultérieure, en augmentant sa résistance. Mais deuxcas peuvent se présenter : Au moment où le médecin voit son malade, il peut se trouver soit dans une période de rémission, soit clans une période active. Dans le premier cas la médication créosotée doit être appliquée sans la moindre hésitation.

Si l'on recourt à l'administration par voie souscutanée, on commencera, comme nous l'avons dit à propos du traitement des formes torpides, par 5 grammes d'huile créosotée au 1/15, puis on ira

à 10, 15, 20, etc., jusqu'au moment où l'on rencontrera les premiers indices d'intolérance.

Supposons que ce soit avec la dose de 40 grammes, on saura que pour les injections ultérieures il ne faudra pas dépasser cette dose; pendant 15 jours, 3 semaines, il faudra rester entre 50 et 55 grammes. Deux hypothèses peuvent alors se présenter : l°ou bien le malade tolère de moins en moins, c'est-à-dire qu'il est impressionné par une dose qui avait passé inaperçue tout d'abord, telle la dose de 50 grammes, de 20 grammes. C'est qu'alors le cas est grave : il y a bien des chances pour que la créosote elle-même échoue; il faut bien alors se garder de forcer la dose, il faut au contraire savoir l'abaisser progressivement et même suspendre la médication, parce qu'on ne manquerait pas de lui attribuer la déchéance progressive du malade, à comparer la créosote à la lymphe de Koch, en disant qu'elle a réveillé la maladie. On est d'ailleurs averti de l'impuissance de la thérapeutique par l'état général du malade qui continue à péricliter, par la fièvre qui reparaît plus forte après chaque injection.

2° Dans l'autre hypothèse le malade tolère, c'està-dire qu'après 8 ou 10 injections entre 50 et 55 grammes il arrive à supporter vaillamment la dose de 40 grammes qu'il avait supportée difficilement une première fois; on peut alors s'enhardir et, sans jamais se presser, augmenter progressive-

PAR LA CREOSOTE

ment les doses; on est d'ailleurs averti qu'on est dans la bonne voie parce que l'état général s'améliore, le poids et l'appétit augmentent, il arrive qu'après un mois, un mois et demi, on peut considérer le malade comme analogue à ceux visés au début de cet article. On l'a pour ainsi dire fait passer artificiellement de la catégorie des tuberculeux incessamment menacés à la catégorie des tuberculeux résistants; à partir de ce moment, on peut lui appliquer la médication intensive, rien ne doit plus arrêter l'audace thérapeutique et il n'y a de limites que celles de la patience, de la bonne volonté et de la confiance du malade.

Les tuberculeux à poussées successives avec périodes plus ou moins longues de rémission peuvent, avons-nous dit, se présenter au médecin pendant les périodes actives de maladie; c'est malheureusement le cas le plus habituel, nous disons malheureusement car pendant les périodes actives le traitement est plus difficile à conduire que pendant les périodes de rémission : mais enfin c'est le cas le plus habituel, car ordinairement il ne vient pas à l'esprit des malades de consulter le médecin quand ils sont à peu près bien portants.

Quelle doit être la conduite du médecin pendant les périodes actives de la maladie? Uoit-il laisser passer l'orage? doit-il donner la créosote en pleine (lèvre, en pleine hémoptysie? Si le malade a des hémoptysies sans lièvre, point de doute à avoir : la

créosote est le meilleur des hémostatiques, et nous conseillerons môme de faire deux injections par jour. Ainsi un malade se présenterait un matin avec une hémoptysie datant de 48 heures et sans fièvre, nous conseillerions de lui faire immédiatement une piqûre avec 5 grammes d'huile au 1/15 pour tâter sa susceptibilité et le soir une piqûre avec 20 grammes, le lendemain matin une piqûre avec 50, si la tolérance est bonne. 11 y a gros à parier que l'hémoptysie sera arrêtée après la deuxième injection et le malade rentrera alors dans les catégories précédemment étudiées.

S'il y a de l'hémoptysie avec fièvre, la conduite est plus délicate ; on ne risque rien d'essayer une piqûre de 5 grammes, mais il faut être prudent pour la piqûre suivante; en tout cas, ne pas dépasser 10 grammes. On ne fera courir aucun danger au malade si l'on procède ainsi très prudemment. Bref l'hémoptysie nous semble être une indication formelle du traitement créosoté.

Maintenant prenons le cas où le malade n'a pas d'hémoptysie, mais a delà fièvre : faut-il, oui ou non, lui donner de la créosote? Nous pouvons bien tracer les grandes lignes, pour répondre à cette question, mais jamais nous ne pourrions prévoir tous les cas qui peuvent se présenter. Il est impossible de dire dans tel cas vous ne ferez pas cela. Le médecin n'a jamais le droit d'abdiquer son titre d'homme de l'art; ce serait faire injure à nos cou-

frères que de cherchera remplacer le tact médical par des aphorismes et des formules étroites. Tout ce que nous pouvons dire, c'est que la créosote bien maniée, même chez les malades les plus fébricitants, ne peut jamais faire de mal et peut quelquefois faire beaucoup de bien. La question de maniement est donc la question fondamentale.

Or, il ne faut pas se le dissimuler, le maniement est difficile dans les cas fébriles. Il exige : 1° une surveillance quotidienne du malade; 2° une connaissance approfondie des effets toxiques de la créosote, que nous avons étudiés dans le chapitre consacré à l'intolérance.

Il faut, disons-nous, une surveillance quotidienne ; le médecin doit faire une visite tous les jours, étudier son malade de la tête aux pieds pour voir s'il n'est pas survenu quelques complications diminuant la valeur biologique du sujet et devant rendre plus prudent encore que la veille, dans l'administration de la créosote. Pour fixer les idées, supposons qu'un malade depuis 8 jours supporte par exemple 15 grammes d'huile créosotée, et qu'au 11e jour il prenne une pleurésie ou une péritonite : immédiatement sa valeur biologique baisse de telle façon que les 15 grammes tolérés les jours précédents ne seront plus tolérés et amèneront des accidents formidables. La surveillance médicale est donc de rigueur; elle comprend non seulement l'examen attenlif du malade, au

moment de la visite, mais encore et surtout la recherche de ce qui s'est passé la veille à la suilc de l'injection créosotée. Y a-t-il eu exagération de la fièvre et dans quelle mesure et à quelle heure précise? Y a-t-il eu refroidissement; est-il survenu sept heures après la fin de l'injection? Quel en a été le degré? Ce sont là autant de données qui doivent guider le praticien sur l'opportunité de la continuation du traitement.

Enoncer toutes ces conditions, c'est dire combien le traitement est difficile à conduire dans ces cas. Il faut non seulement que le médecin soit instruit et soigneux, il faut aussi de toute nécessité que l'entourage du malade soit intelligent, puisse rendre compte au médecin des moindres phénomènes observés en son absence. Il faut que la température soit prise et marquée au moins deux fois par jour, que les personnes qui donnent des soins aux malades soient prévenues des petits accidents possibles, aient assez d'énergie pour ne pas s'en effrayer, assez de foi pour soutenir la confiance du malade. Il faut, en d'autres termes, que le médecin soit aidé, et bien aidé. Dans ces conditions nous conseillerons au médecin d'appliquer le traitement même dans les formes les plus graves: nous affirmons qu'en prenant toutes les précautions requises, il ne peut pas y avoir danger pour les malades et que parfois il y a des résultats thérapeutiques tout à fait encourageants. Dans 28

cas, pour notre part, nous avons vu la créosote faire tomber la fièvre, faire renaître l'appétit, amener une amélioration inespérée qui peut être le commencement d'une amélioration progressive. Le pis qui puisse arriver, c'est de ne pas réussir, on en est quitte alors pour diminuer progressivement les doses, toujours en se laissant guider parla façon dont le malade tolère; si l'intolérance devient trop considérable, on renonce au traitement, de même si le malade éprouve une répugnance parfois inexplicable, le mieux est de ne pas s'obstiner et de renoncer au traitement.

Pour prouver combien est difficile le maniement de la créosote dans ces cas et pour fixer les idées du lecteur, citons l'observation suivante : 11 s'agit d'un tuberculeux pulmonaire atteint d'une poussée subaiguë datant de 15 jours avec fièvre, anorexie, sueurs nocturnes. Nous lui donnâmes le 1er juin une injection de 5 grammes d'huile au 1/15, il la toléra très bien; sa fièvre ne fut ni plus forte ni moins forte que les jours précédents; ses urines n'étaient pas noires; nous nous croyions donc autorisé à augmenter la dose, et à prescrire le lendemain 7 grammes d'huile au 1/15, ils furent également tolérés. Le surlendemain nous donnâmes 10 grammes; or, à peine l'injection était-elle finie, que le malade éprouva des sueurs profuses, un grand malaise général avec perte complète d appétit et pendant les heures suivantes, la lièvre devint

beaucoup plus intense que les jours précédents. Fallait-il augmenter la dose de 10 grammes? fallaitil la diminuer? C'est à ce dernier parti que nous nous arrêtâmes, instruit par l'expérience antérieure et nous prescrivîmes de revenir à 5 grammes. Cette dose minime, qui avait été tolérée une première fois, amena encore des accidents. Fallait-il renoncer au traitement ou encore diminuer la dose? Nous nous décidâmes pour cette deuxième solution et nous prescrivîmes 10 grammes d'une huile au 1/100, après avoir laissé le malade se reposer un jour. Or, avec cette dose minime de 1 centigramme de créosote, il y eut encore non pas des accidents, mais quelques petits phénomènes d'intolérance, un peu de sueur après l'injection et les urines noirâtres. Notons que ces urines noirâtres ne provenaient pas de l'injection qui avait précédé, puisque dans l'intervalle des 2 dernières injections les urines avaient été normales. C'est donc que la dose minime de 10 grammes d'huile au 1/100 était encore trop forte pour le malade. Nous rie prescrivîmes alors que 5 grammes d'huile au 1/100, et cette dose fut tolérée, nous la maintînmes pendant 5 jours, la tolérance ne se démentait pas; la fièvre du soir diminuait, nous nous enhardîmes alors à donner 10 grammes d'huile au 1/100, puis 15, 20, 25, et comme la tolérance se maintenait, nous reprîmes l'huile au 1/15, nous en donnâmes 5 grammes, puis 10, 15, 20; la fièvre diminuait de jour en

jour. Quand nous fûmes arrivé à 25 grammes, elle avait disparu, nous poussâmes donc à 50, 35, jusqu'à 50 grammes d'huile au 1/15, et nous eûmes la satisfaction de voir les forces renaître, l'appétit devenir excellent, le poids augmenter, les signes stéthoscopiques disparaître à leur tour peu à peu ; après 50 jours de traitement intensif, que nous faisions dater du jour où nous avons pu reprendre la créosote au 1/15, le malade était en aussi bon état que possible. On voit par cet exemple combien sont nombreuses les difficultés d'un pareil traitement; pour le mener à bien, ilnous afallutout notre zèle, toute notre foi, la confiance absolue du malade; le concours intelligent et dévoué, assidu de ses camarades qui nous servaient d'infirmiers et l'assistaient jour et nuit, prenant sa température toutes les heures pendant la phase difficile du traitement, lui faisant une friction méthodique, chaque fois que, sous l'influence de la créosote, il avait des sueurs profuses.

Aussi ne conseillons-nous pas au médecin qui n'est pas sûr de lui ou du temps qu'il peut consacrer au malade d'entreprendre le traitement dans des cas si difficiles; mieux vaut alors laisser passer l'orage, recourir aux médications ordinaires, ventouses, petits vésicatoires, quinine, etc., et n'appliquer le traitement créosoté qu'à partir de la période de rémission, qui succède à la phase aiguë. C'est parce que quelques-uns de nos confrères se sont de

prime abord heurtés à des difficultés de ce genre que la créosote est pour euxuri épouvantail chez les tuberculeux qui ont de la fièvre. La créosote mal maniée produit alors des réactions fort analogues à la lymphe de Koch et tout aussi dangereuses pour les malades; bien maniée, au contraire, nous avons vu qu'elle pouvait leur rendre des services, même dans les poussées aiguës de tuberculose. Nous en concluons donc que la fièvre n'est pas une contre-indication absolue.

g 3. — Tuberculoses à évolution continue sans rémissions.

11 est d'autres tuberculeux chez lesquels la maladie évolue d'une façon régulière et progressive, sans temps d'arrêt, sans rémissions. Tantôt revêtant la forme lente, consomptive, chronique d'emblée, si l'on peut ainsi dire, tantôt la forme aiguë, galopante, dans tous ces cas, la créosote a moins de chance de succès que quand il y a des rémissions ou des temps d'arrêt dans la maladie. Etudions ces deux modes d'évolution, pour tâcher de préciser la conduite que le médecin doit tenir.

Il est, disons-nous, des malades dont la tuberculose pulmonaire évolue dans le mode apyrétique sans que la maladie soit traversée, ni par des

rémissions ni par des poussées pneumoniques. Elle débute le plus souvent par une bronchite dont ne s'inquiètent pas les malades ; ce n'est qu'au bout de 6 mois, 1 an, qu'ils vont consulter leur médecin, parce que, sous l'influence de ce rhume négligé, ils voient, disent-ils, leurs forces et leur appétit disparaître, de l'amaigrissement et de l'essoufflement survenir. Or, qu'on observe ces malades pendant 5 et 6 mois et l'on remarque que leurs lésions pulmonaires progressent lentement, mais d'une façon continue, régulière jusqu'au jour où ils arrivent à la consomption, où ils deviennent phtisiques sans avoir eu un seul jour de fièvre, sans avoir même dû interrompre leur travail; ces formes nous paraissent graves et la créosote a peu de prise sur elles. Yoici ce qui se passe le plus souvent. Les malades tolèrent d'abord, prennent sans le moindre inconvénient 5, 10, 30 grammes d'huile créosotée au 1/15; sous l'influence du traitement, ils voient leurs forces renaître rapidement, leur poids augmenter, aussi le plus souvent ils l'interrompent trop tôt et la maladie reprend son évolution momentanément enrayée. Que serait-il arrivé s'ils avaient eu l'énergie de le continuer plus longtemps? Il est très difficile d'être affirmatif à cet égard, mais chez plusieurs malades que nous avons pu suivre et soumettre pendant longtemps au traitement, nous devons dire que le résultat n'a pas été favorable. La période d'amélioration due à la créo-

sote n'a pas été de longue durée; la lésion a continué à évoluer pendant la durée môme de cette période d'amélioration. Puis est survenue l'intolérance; telle dose qui avait été bien acceptée jusqu'alors, occasionne des perturbations plus ou moins graves. Si cette intolérance est tout à fait accidentelle, ne dure que quelques jours, elle est sans grande importance, mais si elle persiste, alors même que l'on baisse progressivement les doses, on peut affirmer que les jours du malade sont comptés. Bref, les tuberculoses à évolution lente, mais progressive sans rémission, nous semblent toujours d'un pronostic grave. Nous aimons mieux avoir à soigner des malades ayant depuis 2 ou 3 ans des poussées inquiétantes survenant deux fois par an et suivies de rémissions pendant lesquelles le malade reprend des forces. Ces périodes de rémission indiquent en définitive que dans la lutte contre le bacille pathogène, l'organisme est momentanément vainqueur, soit qu'il ait une puissance de défense considérable, soit que le bacille ait une virulence médiocre. Certes il ne faut pas compter outre mesure sur cette virulence médiocre qui peut d'un jour à l'autre devenir considérable, ou sur cette résistance qui peut à la longue s'épuiser, mais enfin le seul fait d'avoir déjà résisté à un ou plusieurs assauts successifs démontre que la lutte n'est pas impossible, qu'en donnant à l'organisme un surcroît de vigueur, on ne doit pas désespérer de sa victoire définitive.

Dans les formes continues, au contraire, l'ennemi poursuit sans arrêt son œuvre de destruction, et si lent que soit son travail, il arrive toujours à avoir raison de l'organisme. Le médecin a donc fort à faire pour donner au malade le ressort qui lui manque. Aussi est-il condamné le plus souvent, même avec la créosote, à une intervention impuissante.

A fortiori, quand il s'agit de formes continues fébriles, elles comprennent la phtisie galopante et les diverses variétés de tuberculose aiguë.

Nous redoutons beaucoup la tuberculose avec fièvre quand elle survient chez des individus jusque-là vigoureux et dans les antécédents desquels nous ne parvenons pas à retrouver trace de manifestations tuberculeuses antérieures.

Il est une variété de tuberculose fébrile sur laquelle nous avons déjà appelé l'attention, en la qualifiant de forme infectieuse. Elle se traduit par une fièvre continue, quelquefois peu intense, mais avec état de prostration inexplicable et teinte particulière de la peau, teinte plombée du visage, faciès terreux, etc. ; mauvais état général qui contraste avec le peu d'importance des signes stéthoscopiques.

Dans ces cas, l'oreille la plus fine peut ne pas donner d'indications sur le siège du mal ; c'est que le siège est partout et que l'individu est empoisonné par les sécrétions d'un bacille d'une viril-

TRAITEMENT DE LA TUîERCULOSE

lence toute spéciale. Nul doute que son sang n'en charrie des milliers. Dans cette forme, la créosote est généralement impuissante, tout comme les autres médicaments; mais comme nous avons cité des cas de guérison ou d'amélioration inespérée, nous ne portons pas un jugement sans appel, et nous conseillerons au contraire, vu la gravité même de la situation, de recourir au traitement bien surveillé.

À côté de cette variété de la tuberculose aiguë, véritable bacilhémie sans localisations immédiates, il y a la variété typhoïdique bien connue. Les malades ressemblent à des typhoïdiques, ont, comme eux, de la diarrhée, de la bronchite, de la fièvre à rémission biquotidienne, la langue fuligineuse, etc. C'est également une forme grave contre laquelle la créosote doit être employée, étant donnée la gravité même de la maladie. Mais nous n'avons pas eu occasion de soigner par la créosote de malades de ce genre.

11 y a la forme broncho-pneumonique qui ressemble à la grippe infectieuse; nous croyons que la créosote bien maniée peut également rendre des services importants si nous en jugeons par les observations relatées au cours de ce travail (Voir Observ. 154 à 159), .mais nous ne sommes pas affirma tiFs à cet égard, puisque nous sommes encore à nous demander si ces malades guéris par la créosote ont été des grippés ou des tuberculeux. Le dia-

PAU LA CRÉOSOTE

gnostic entre la grippe infectieuse et la tuberculose aiguë à forme broncho-pneumonique est, à noire avis, condamné à rester encore longtemps incertain, puisque les symptômes sont les mômes, puisque l'examen bactériologique des crachats resb négatif dans l'un comme dans l'autre cas. Seule la présence de bacilles tuberculeux dans le sang ou du bacille de la grippe dans le sang quand on l'aura découvert, parviendra à permettre au clinicien de faire un diagnostic. Longtemps encore les malades qui survivront à ces assauts et sortiront de l'hôpital guéris, emporteront avec eux leur secret. S'ils deviennent plus tard tuberculeux pulmonaires, on ne pourra rien en conclure relativement, au diagnostic de la maladie initiale, puisqu'on sait combien la grippe ouvre facilement la porte à la tuberculose. Cette difficulté du diagnostic légitime donc nos réserves au sujet de l'efficacité de la créosote dans la tuberculose à forme broncho-pneumonique serpigineuse ou asphyxique.

Parmi les tuberculoses fébriles survenant dans le cours d'une santé irréprochable, et à pronostic fort grave, citons encore la forme pneumonique.

La maladie débute comme la pneumonie la plus franche et offre pendant les six ou huit premiers jours tout à fait les mêmes symptômes que la pneumonie franche ; même expectoration, niêmesouflle. mêmes râles, etc., seulement, au lieu de se terminer par résolulion, comme la pneumonie franche,

la maladie persiste, la fièvre ne tombe pas ; de nouveaux foyers se forment et la tuberculose devient évidente à partir du quinzième ou vingtième jour de la maladie. Cette forme est grave, mais nous semble justiciable de la créosote bien maniée. Nous en avons trois observations.

Chez trois malades à diagnostic indiscutable, avec bacilles dans les crachats observés vers le vingtième jour de la maladie, nous avons vu la créosote à partir de ce moment faire progressivement tomber la fièvre ; l'un de ces malades est aujourd'hui bien guéri depuis plus de trois ans qu'il a été ainsi atteint sous nos yeux d'une tuberculose aiguë à forme pneumonique (voir Observ. 10).

Mais, dira-t-on, pourquoi chez ces malades atteints de pneumonie attendre que le diagnostic soit établi entre la pneumonie à pneumococques et la pneumonie tuberculeuse ? Pourquoi ne pas commencer le traitement créosoté dès le premier jour? Nous n'y verrions aucun inconvénient, puisque nous sommes convaincu que la créosote bien maniée ne peut pas faire de mal ; nous pensons même qu'elle pourrait faire beaucoup de bien dans la pneumonie franche, mais nous n'avons aucune observation à relater à l'appui de cette manière de voir.

Parmi les tuberculoses fébriles survenant dans le cours d'une belle santé, citons enfin ces tuberculoses généralisées où les poumons, les plèvres, le

péritoine, les reins, le foie se prennent simultanément ; la gravité de cette forme est bien connue; toujours nous avons échoué avec le traitement créosoté ; nous ne conseillons donc pas de l'entreprendre, c'est peut-être la seule contre-indication à nous connue.

Nous nous demandons cependant si, après avoir prévenu les familles de la gravité de la situation et sur le désir exprimé par elles, on ne serait pas en droit d'essayer le traitement sous-cutané. Mais il faudrait procéder avec une prudence méticuleuse, se méfier de la possibilité des effets tardifs et de tous les accidents d'intolérance. Nous avons déjà dit que chez un malade de ce genre — c'était, il est vrai, l'avant-veille de sa mort — la dose minime de 4 centigrammes de créosote avait amené des accidents formidables.

11 est bien évident qu'une fois l'intolérance absolue ainsi démontrée, alors même qu'on aurait le consentement des familles et du malade, il y aurait folie à insister sur le traitement.

La phtisie dite galopante survient souvent aussi dans le cours d'une belle santé; c'est d'abord une broncho-pneumonie qui n'inspire pas beaucoup d'inquiétude, mais la fièvre ne cède pas, la lésion s'aggrave de jour en jour et les malades succombent après 2 ou 3 mois de maladie ; on l'observe souvent chez les femmes quelque temps après l'accouchement; tant qu'elles étaient enceintes, elles

avaient une belle santé, tout en étant tuberculeuses, comme si la nature, toujours soucieuse de la survie de l'espèce, respectait la vie de la mère en gestation. Mais, une fois l'enfant mis au monde, la mère qui jusqu'alors avait pu avoirune santé satisfaisante, est envahie par une tuberculose qui prend les allures galopantes ; jusqu'ici nous nous sommes abstenu de conseiller la créosote clans les quelques cas où notre avis a été demandé, ce serait probablement courir à un échec certain ; par contre, nous avons cru devoir conseiller le traitement préventif, pour ainsi dire, à une dame atteinte de tuberculose non douteuse, à forme torpide avec bacilles dans les crachats (diagnostic vérifié par le docteur Florand) et qui était au quatrième mois de sa grossesse. Or cette malade a pendant les cinq derniers mois de sa grossesse supporté très bien la créosote à hautes doses en lavements, son poids a augmenté de 6 livres pendant les 5 mois, et quatre mois après son accouchement elle était en parfait état.

Chez les hommes adultes et les soldats en particulier on voit aussi beaucoup de tuberculoses revêtant les allures de la phtisie galopante. Dans plusieurs cas, nous nous sommes assez bien trouvé du traitement pour pouvoir le conseiller sans réserve, à condition de le manier toujours avec la prudence qui convient chaque fois qu'on est en face d'une situation grave. La phtisie rapide des enfants, beaucoup plus fréquente qu'on ne le

croit, serait peut-être aussi justiciable du traitement eréosoté bien conduit, mais nous n'avons aucune expérience à cet égard.

En résumé, dans toutes les formes aiguës de la tuberculose pulmonaire, sauf peut-être quand la tuberculose atteint à la fois un grand nombre d'organes ou quand elle survient à la suite de la gestation, la créosote peut être ou doit être employée. C'est toujours au traitement sous-cutané que nous donnerons alors la préférence, parce qu'il est important de savoir exactement la dose que l'on fait absorber et que plus que dans n'importe quel autre cas il convient de ménager l'estomac des malades, d'ailleurs les doses étant toujours fort minimes, les injections ne durent pas longtemps et l'on ne peut pas reprocher à la méthode d'imposer à ces malades graves un surcroît de souffrance. Quant aux résultats obtenus, ils seront variables, suivant une foule de conditions; ils seront rarement remarquables, mais ils seront souvent utiles, ce qui n'est pas à dédaigner quand il s'agit de malades en face desquels la thérapeutique courante est malheureusement si désarmée.