MODES D ADMINISTRATION ET DOSES

11 est un principe sur lequel nous aurons à revenir plusieurs fois dans le cours de ce travail, c'est que la créosote agit d'autant mieux qu'elle est donnée à plus fortes doses à la condition qu'elle soit tolérée.

11 n'eu est pas de la créosote comme de la plupart des autres médicaments. Il n'y a pour ainsi dire pas de dose maxima, ni de dose minima, il n'y a d'intéressant à connaître pour le praticien que la dose tolérée, laquelle varie d'un individu à l'autre dans des limites extrêmement étendues, ainsi que nous le démontrerons plus loin. Toujours le praticien doit chercher à atteindre la plus forte dose qui sera tolérée; son habileté consistera tout en restant en dessous de cette limite à s'en rapprocher le plus possible.

Pour atteindre ce résultat, il administrera la créosote par toutes les voies possibles, par la bouche, l'intestin, le poumon, la peau ; il utilisera tous ces modes d'introduction du médicament

Il)

d'une façon simultanée ou bien en les combinant deux à deux, trois à trois, suivant une foule de circonstances dont il restera le juge, mais il ne risquera jamais de faire fausse roule s'il a toujours à l'esprit le principe énoncé : « faire prendre au malade le plus de créosote qu'il pourra tolérer par n'importe quelle voie d'introduction ».

Étudions maintenant avec plus de détails chacune des voies d'introduction.

ARTICLE PREMIER Voie gastrique.

Le mode d'administration de la créosote par la bouche est de tous le plus commode, le plus facile, le plus rapide; aussi beaucoup de médecins n'ontils recours qu'à lui.

Nous pensons qu'il faut l'employer dans la mesure du possible, mais concurremment avec les autres modes.

La tolérance de l'estomac pour la créosote varie singulièrement : certains privilégiés peuvent supporter des doses énormes sans le moindre inconvénient. C'est ainsi qu'un de nos malades a pu prendre sous nos yeux tous les jours pendant un mois 4 grammes de créosote; un pharmacien de notre connaissance en a pris pendant dix mois

une moyenne de 5 grammes, ce qui veut dire que certains jours il en prenait 6, 7, 8 grammes, sans éprouver la moindre perte d'appétit ni la moindre brûlure au creux épigastrique. C'est même là un fait bien intéressant à noter : l'estomac a une sensibilité toute spéciale qui n'a rien de commun avec celle de la muqueuse buccale; les preuves de cette assertion abondent. Tous les médecins qui ont fait des lavages de l'estomac ont pu remarquer sa tolérance pour l'eau extrêmement chaude, alors que la muqueuse buccale aurait été très désagréablement impressionnée par le contact d'un liquide aussi chaud, comme si la sensibilité de la muqueuse buccale était destinée à protéger celle de l'estomac contre certains contacts qui pourraient l'offenser. Quand on administre la créosote à hautes doses par la bouche, la grosse difficulté est donc de faire franchir au médicament l'isthme du gosier. Si pure que soit la créosote, elle a une action corrosive qui impressionne la muqueuse buccale quand elle est administrée sous forme de potions; c'est ce qui fait que nous n'avons jamais pu dépasser 4 grammes de créosote, administrée dans un véhicule liquide ; pour donner des doses plus élevées, il faut la prendre sous forme de capsules : c'est ainsi que procédait le pharmacien dont nous parlions. 11 préparait lui-même d'énormes capsules contenant 1 gr. 50 de créosote ctl gr. 50 d'huile de foie de morue (capsules Lehuby), et faisait ainsi pénétrer directement

dans son estomac des doses qui auraient offensé son palais et son cardia. Bien que ce tuberculeux n'ait pas eu à regretter ce mode d'administration, puisqu'après 10 mois de traitement, et après avoir absorbé de cette façon 550 grammes de créosote, il se considère comme guéri sans être devenu dyspeptique, nous n'osons pas recommander ce mode d'emploi du médicament à doses massives; nous avons peine à croire, en effet, que l'estomac puisse accepter des doses aussi énormes d'un liquide corrosif qui, selon la théorie, doit être de nature à empêcher les fermentations si nécessaires à l'élaboration des aliments.

• C'est dans le même esprit que nous conseillons peu les capsules plus petites de créosote pure ou les pilules de créosote associée àl'iodoforme. Elles nous semblent devoir être employées avec grande modération; nous préférons la créosote incorporée à un véhicule liquide, qui se répand plus uniformément dans le contenu de l'estomac. Nous avons essayé diverses préparations; celle qui a notre préférence, est le mélange de créosote à l'eau chloroformée : 1 gramme de chloroforme, 2 grammes de créosote, pour 200 grammes d'eau, constituent un liquide d'aspect légèrement laiteux qui nous semble recommandable. Beaucoup de malades préfèrent la potion de Tood; avec 1 gramme de créosote dans 150 grammes de potion de Tood, on a une préparation acceptable ; mais

quand on atteint 2 grammes dans la môme dose de potion, le liquide devient corrosif, et perd la faveur des malades. Nous donnons souvent aussi la créosote rectifiée dans l'eau sucrée aromatisée avec deux cuillerées à café de rhum.

La créosote peut aussi se mêler à l'huile de foie de morue. La formule que nous avons adoptée, après maints tâtonnements, est la suivante : créosote 10 grammes, huile de foie de morue 990 grammes. Nous avons pu faire prendre, sous nos yeux, à un malade 550 grammes de ce mélange, sans le moindre accident; et le même malade a pris une moyenne de 200 grammes, soit 2 grammes de créosote par jour pendant trois mois. Mais on peut encore augmenter la richesse en créosote; dans certains cas, nous avons employé le mélange de 20 grammes de créosote, pour 980 grammes d'huile; nul doute qu'on ne puisse employer un mélange de 50 grammes de créosote pour 950 grammes d'huile; mais nous n'avons encore expérimenté cette formule que chez quatre malades, à estomac très tolérant.

En somme, l'huile de foie de morue est un excellent véhicule de la créosote, et nous pensons qu on a trop de tendance dans la pratique courante a employer des solutions à litre peu élevé. La plupart des médecins prescrivent, en effet, de l'huile à * pour 1000, c'est une dose insuffisante, car, de deux choses l'une : ou l'estomac tolère l'huile

de foie de morue, et alors il y a gros à parier qu'il tolérera une dose appréciable de créosote incorporée à cette huile, ou il ne tolère pas l'huile de foie de morue, et alors il ne faut pas en donner, même en la créosotant.

Jusqu'ici, nous n'avons envisagé que les cas où l'estomac tolérerait la créosote et mis en garde contre la tendance qu'on pourrait avoir à exploiter plus qu'il ne convient cette tolérance gastrique, et à priver les malades des autres moyens d'introduction du médicament dans l'économie.

Parlons maintenant des cas où la tolérance gastrique est nulle.

Certains malades ne peuvent prendre la créosole par l'estomac sous aucune forme, ni à aucune dose utile, sous peine de voir leur appétit diminuer ou disparaître, d'avoir de la pesanteur d'estomac, des éructations créosotéesfortdésagréablesetprolongéespendant plusieurs heures. Pour qui connaît les caprices de l'estomac, ces faits n'ont rien d'extraordinaire, et on ne peut rien conclure de cette intolérance gastrique : elle se rencontre, il est vrai, d'habitude, chez des hommes bien malades; mais elle s'observe aussi chez des gens peu touchés; nous l'avons rencontrée plusieurs fois chez des hommes atteints de ganglions, et de belle santé générale. Le fait de se heurter à l'intolérance gastrique n'a donc pas une grande valeur pronostique, mais le médecin doit

en tenir compte, et surtout ne pas essayer de la vaincre; il échouerait misérablement, risquerait de compromettre les fonctions digestives de son malade qui doivent être respectées avec tant de souci; nous n'avons jamais réussi pour notre part à la vaincre; plusieurs de nos malades dont l'estomac s'était révolté une première fois, ont essayé à diverses reprises de prendre de la créosote ultérieurement, et toujours avec le même insuccès; le médecin doit s'incliner devant ces susceptibilités.

Entre les malades à tolérance gastrique parfaite, et chez lesquels on peut donner par l'estomac des doses invraisemblables de créosote, et les malades à intolérance absolue, tous les intermédiaires sont possibles. Certains malades, par exemple, supporteront 25, 50 centigrammes, mais ne pourront atteindre 1 gramme ; d'autres supporteront 1 gramme pendant 15 jours, mais ne le supporteront plus le seizième; dans tous ces cas, la ligne de conduite du médecin est des plus nettes, il doit immédiatement suspendre le médicament en se rappelant toujours que « tant vaut l'estomac, tant vaut le tuberculeux », et qu'il a d'ailleurs à son service bien d'autres moyens d'introduction de la créosote.

Avec la créosote donnée par voie gastrique, nous avons observé souvent les urines noires, mais jamais les phénomènes toxiques que nous décrirons Plus loin; cela tient à ce que les phénomènes toxiques ne surviennent que chez des malades

graves, ainsi que nous l'expliquerons. Or les malades graves ont en général mauvais estomac, et nous ne leur donnons pas de créosote par voie gastrique, mais il est bien certain que la créosote donnée par voie gastrique à des doses excessives produirait les mêmes accidents que la créosote donnée par autre voie.

ARTICLE II Introduction par voie intestinale-

La muqueuse intestinale a une puissance d'absorption bien connue, et qui est surtout marquée à sa partie inférieure au voisinage de l'ampoule rectale Pour s'en convaincre, il suffit de regarder un excrément normal. On voit que la partie du bol fécal en contact avec l'ampoule rectale est toujours beaucoup plus sèche que le reste de l'excrément : de là, l'utilité des suppositoires.

Pour ce qui est de la créosote, on peut affirmer que la muqueuse du gros intestin l'absorbe d une façon très intense ; en effet, une heure après 1 administration de lavements créosotés, certains malades perçoivent dans l'arrière-gorge le goût de la créosote; d'autre part, les urines peuvent^ deveni noires très rapidement. Une de nos malades avait les urines noires cinq heures après [ administra-

tion d'un lavement. Enfin l'action thérapeutique de la créosote s'observe à la suite de l'administration exclusive du médicament par voie rectale : une malade a pu engraisser de trois livres en un mois, voir momentanément disparaître sa toux et son expectoration, retrouver un appétit du meilleur augure, sentir ses forces augmenter de jour en jour, éprouver, en un mot, tous les bénéfices du traitement créosoté, alors qu'elle ne prenait la créosote qu'en lavements, et cependant cette malade était bien tuberculeuse; le diagnostic avait été confirmé par le docteur Nogaro, et deux examens des crachats, faits avant le traitement, avaient démontré l'existence de bacilles de Koch.

Puisque la créosote est absorbée par l'intestin, on conçoit qu'elle peut produire, dans les cas d'intolérance, des accidents identiques à ceux qu'on observe quand on l'introduit par voie sous-cutanée Plusieurs de nos malades éprouvaient, en effet quand la créosote leur était donnée en lavements' des accidents d'intolérance que nous relaterons avec plus de détails ultérieurement (vertiges, poussées fébriles, refroidissements). Il y a cependant une notable différence de degré entre les manifestations toxiques,, suivant que la créosote est introduite par voie rectale ou cutanée. Ainsi, chez une ma ade, pour provoquer les accidents de vertige, de mala.se caractérisant un premier degré d'intolérance, il fallait 12 grammes de créosote adrni-

nistrée en lavements; or cette même malade éprouvait des accidents identiques avec 1 gramme de créosote injectée sous la peau.

On aurait donc tort de dire que tant de grammes de créosote donnée en lavements ont exactement le même effet que tant de grammes donnés sous la peau. Il n'en est pas de la créosote, par exemple, comme de la quinine ; pour ce dernier médicament, on peut estimer qu'introduit par voie rectale, il produit très approximativement la moitié des effets qu'aurait provoqués la même dose administrée par voie gastrique, et le quart des effets qu'aurait amenés la même dose par introduction sous-cutanée. La créosote ne se prête pas à une approximation aussi exacte ; tout ce que nous pouvons dire, c'est qu'elle agit bien en lavements, mais qu'elle agit beaucoup plus puissamment encore par voie sous-cutanée; que la médication par voie rectale est un précieux adiuvant de la médication sous-cutanée, mais ne doit pas, en principe, lui être préférée. Le médicament, introduit par voie rectale, est sans doute en grande partie arrêté et transformé dans le foie. Dans quelle mesure? Personne ne peut le dire exactement. Ce que nous pouvons affirmer, c est que le foie ne proteste pas : nous ne l'avons jamais vu se congestionner ou devenir douloureux et c'est d'autant plus important à noter que nous croyons le foie très souvent malade chez les tuberculeux. La muqueuse intestinale ne proteste pas non

plus contre le contact de la créosote, même à hautes doses, et c'est là un fait très singulier. Il est facile d'imaginer quelle doit être la causticité d'un lavement contenant 15 grammes de créosote. Or un lavement semblable est le plus souvent très bien accepté par l'intestin. Sur dix malades, il y en a en moyenne un seulement qui ne tolère pas les lavements créosotés et qui accuse des douleurs d'entrailles, de la pesanteur du bas-ventre

De même la partie inférieure du gros intestin est d une tolérance locale remarquable. Cette muqueuse si sensible à l'action thermique, qui supporte impatiemment un lavement à 45% n'est pas impressionnée par le passage d un lavement contenant 15 grammes de créosote, non plus que par le séjour de six suppositoires successifs, contenant chacun 0 g, 50. Ces susceptibilités variable^ nos différentes muqueuses, suivant les agents aux quels elles ont à résister, ne sont pas TeTeZ't

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mettre en garde contre les opinions a priant eivation clinique seule doit guider dans ce genre de recherches. 0

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muqueuse intestinale; veste à savoir s il convient d'aller plus loin de façon à saturer plus vite 1 organisme de eréosote; nous ne pouvons pas encore répondre à cette question, car nous ne procédons que par tâtonnements successifs, ce qui fait qu une étude de ce genre demandera des années.

Cette tolérance locale est durable. Pendant des mois entiers, nous avons pu donner des lavements à fortes doses, tous les deux jonrs, sans amener ni redite, ni colique, ni diarrhée, bien plus, chez divers malades ayant de la diarrhée; nous croyons avoir observé nn effet utile des lavements créosotes et nous ne serions pas éloigné de penser a 1 nt.U te des lavements créosotés dans le traitement de la

dïC'est par la voie rectale que nous conseillons de commencer tout traitement eréosoté en débutant par 1 gramme de créosote. Si cette dose minime n'était pas tolérée par l'économie, c'est-à-dire s. le malade éprouvait, même à leur momdre degré le accidents toxiques que nous décrirons plus lo ni faudrait désespérer de le sauver, ne pas m * sur la créosote et surtout ne pas aborder le traitement sons-entané; ce gramme de créosote, donne pendant trois ou quatre jours de suite par 1 intestin, peut donc servir de pierre do touche. Si ce gramme est toléré, il est permis d'augmenter progressivement la dose à deux, trois, quatre grammes et c'est seulement après cette épreuve qu on devra

SI

employer le traitement sous-cutané. De l'intolérance provoquée par un gramme en lavement on peut, disons-nous, conclure avec certitude que la créosote donnée par voie sous-cutanée ne sera pas tolérée, mais de la tolérance de la créosote donnée par voie rectale on ne peut rien conclure. Il est, en effet, des malades très graves ne supportant pas la créosote en injections qui tolèrent très bien la créosote en lavements. Ce mode d'administration devra en outre être employé pendant tout le cours du traitement; soit en même temps que les piqûres, dans les cas où l'on veut faire le traitement ultra-intensif, on donne alors une piqûre le matin et un lavement le soir, soit alternativement avec les piqûres: un jour une piqûre le matin, le lendemain un lavement le soir ; cette manière de procéder est à conseiller ; elle permet de continuer presque indéfiniment le traitement sous-cutané sans fatiguer l'intestin. Mais c'est surtout dans les périodes d'interruption du traitement sous-cutané que l'administration par voie rectale doit être poussée à son maximum d'intensité; inutile de dire que le traitement par voie gastrique peut et doit être employé concurremment.

Nous nous sommes demandé si l'introduction rectale du médicament avait une action élective sur les tuberculoses de la vessie, des organes génitaux, de la prostate, du péritoine; nous n'avons rien remarqué de bien net à cet égard. Ce que nous

pouvons affirmer, c'est que, chez un malade atteint de péritonite, qui nous avait été adressé par le médecin aide-major Benoît, nous n'avons pas eu de diminution appréciable du volume du ventre, tant que nous avons administré la créosote exclusivement par voie rectale, alors que l'administration par voie sous-cutanée a amené rapidement un résultat des plus heureux.

L'administration par voie rectale ne doit donc jamais remplacer l'administration par voie souscutanée ; c'est un adjuvant, et voilà tout; ou c'est un pis-aller dans les cas où les piqûres ne sont pas acceptées ou tolérées par le malade.

Un mot maintenant sur les procédés d'intrcduction par voie intestinale :

Les lavements doivent, à notre avis, être donnés le soir, ils ne risquent pas, en général, d'être rendus pendant la nuit, et le lendemain matin, les malades ont d'habitude une selle à odeur extrêmement fétide, ne rappelant en rien celle de la créosote, en général bien moulée ; il est très rare qu'une petite quantité d'huile surnage, nous avons remarqué que ces lavements entretenaient régulièrement la liberté du ventre. Au début, nous les faisions précéder d'un lavement évacuateur, mais c'est Là une précaution inutile. La seule précaution à prendre, c'est de bien donner les lavements, le malade étant couché, de le donner très lentement avec un irrigateur Eguisier; il ne faut pas que le malade

le sente pénétrer et alors il le conserve. Tout le monde, à noire époque de lumières, ne sait pas bien donner un lavement, et on est en droit de regretter l'habileté de nos devanciers du grand siècle, moins bien outillés que nous pour ce genre d'intervention. La formule que nous employons d'ordinaire est la suivante : dans un jaune d'œuf battu, on fait couler par mince filet la quantité voulue d'huile créosotée au 1/15 : (la même qui sert à nos injections), car il faut, pour l'intestin comme pour la peau et comme pour la bouche, un médicament irréprochable. Pour obtenir ce mince filet, rien ne vaut mieux que l'appareil qui sert aux injections, mais dont on a ôté l'aiguille, on bat d'une façon continue, puis on ajoute peu à peu 200 grammes de lait bouillant, on a ainsi un lavement à température suffisante, une véritable mayonnaise, qui est à la fois un très bon aliment et qui sera digéré dans la nuit. Tant qu'on n'injecte que jusqu'à 6 gr. 66 de créosote, ce qui représente 100 grammes d'huile créosotée, l'huile au 1/15 est utilisable, mais quand on veut injecter plus, il faut prendre de l'huile ordinaire et de la créosote pure, pour ne pas avoir un lavement trop copieux ; une malade prenait tous les soirs un lavement avec 3 cuillerées à bouche d'huile, 3 cuillerées à café de créosote pure, un jaune d'œuf et 200 grammes de lait, sans éprouver la moindre brûlure intestinale. Nous voulons dire par là qu'il n'est pas néces-

saire de diluer la créosote et que si nous préconisons l'huile au 1/15, c'est par mesure de simplification, étant donné que nous supposons un malade soigné à la t'ois par voie rectale et par voie souscutanée ; or l'administration, par voie sous-cutanée, exige l'huile au 1/15, ainsi que nous l'expliquerons plus loin.

Tandis que les lavements bien donnés sont facilement gardés par l'intestin, les suppositoires provoquent, en général, de la diarrhée, et cette considération limite dans une regrettable mesure le mode d'administration par suppositoires.

M. Kugler, sous le nom de créosocônes, préconise des suppositoires très bien faits, constitués par une sorte de petit obus d'une préparation créosotée que nous ne connaissons pas, recouverte d'une gaine en beurre de cacao ; ils sont bien acceptés par l'intestin, c'est-à-dire qu'ils ne produisent ni douleurs, ni brûlures, malgré la dose élevée de créosote qu'ils renferment (Ogr. 50); ils sont vite absorbés, à preuve,, c'est que nous en avons pu mettre 6 de demi-heure en demi-heure chez un même malade; on peut même en mettre deux à la fois ; malheureusement, en général, ils provoquent des selles inopportunes et ils ne peuvent pas être employés par des malades qui vont et viennent. Il n'y a que chez les malades restant au lit qu'ils trouvent une application facile. Malgré cette restriction, on aurait tort d'en négliger l'emploi et nous conseillons d'y recourir au début

du traitement, pour tâter la susceptibilité du malade, et tant qu'on ne peut pas lui donner de fortes doses.

Il faut compter avec la répugnance de certains malades pour l'introduction de la créosote par voie intestinale, et savoir alors ne pas insister, en se rappelant que la voie sous-cutanée, à elle seule, remplace avantageusement tous les autres modes d'administration, y compris l'administration par voie pulmonaire, dont il nous reste à parler.

ARTICLE III Administration par voie pulmonaire.

C'est encore un moyen qui n'est pas à dédaigner, mais qui, théoriquement, nous paraît surtout utile quand les autres modes d'administration de la créosote sont employés; c'est un bon moyen adjuvant. S'il était employé seul, nous ne lui accorderions qu'une confiance limitée, car il suffit de réfléchir un instant pour voir quelle minime dose de créosote peut être absorbée par la voie pulmonaire : soit, en effet, une chambre de 20 mètres dans laquelle on ferait évaporer, je suppose, par vingt-quatre heures, la dose de 20 grammes decréosote; c'est une dose maxima qu'on ne peut pas dépasser dans une chambre normalement ventilée,

sous peine d'en rendre l'atmosphère irrespirable cl d'incommoder, non seulement le malade, mais encore son entourage. Pour que cette chambre soit ventilée convenablement, il faut que l'air en soit renouvelé trois fois par heure dans sa totalité, c'est donc que dans cette chambre doivent être introduits 1440 mètres cubes; or que deviennent les 20 grammes de créosote dilués dans cette masse énorme? Et calculons quelle fraction de ces 20 grammes va effleurer le poumon : à chaque inspiration le malade absorbe un demi-litre d'air; admettons qu'il fasse vingt inspirations par minute, combien fera-t-il entrer de créosote dans son poumon? Exactement 20 centigrammes en vingt-quatre heures. Si encore il les gardait intégralement, mais il n'en garde qu'une fraction minime qui échappe au calcul puisqu'il en expire une certaine quantité. D'ailleurs on peut encore se rendre compte, d'une façon détournée, de la dose minime de créosote absorbée par le poumon : 10 grammes de créosote introduits dans un narghilé se conservent indéfiniment, malgré l'usage aussi fréquent qu'on voudra de l'appareil. Mais, dira-t-on, si l'absorption par voie pulmonaire est si minime, comment expliquer l'odeur que prennent les urines d'un homme qui respire un peu de térébenthine? l'odeur cadavérique que prennent les selles d'un homme qui séjourne dans une salle d'amphithéâtre? Eh bien, ces faits incontestables ne prouvent qu'une chose, c'est

l'extrême sensibilité de l'organisme à certains réactifs, sensibilité qui dépasse toute mesure; mais il n'en reste pas moins vrai que si l'on veut faire pénétrer dans l'économie une dose appréciable de médicament quelconque, ce n'est pas à la voie pulmonaire exclusive qu'il faut recourir.

Quand l'air créosoté est donné sous pression, les vapeurs créosotées sont-elles absorbées en plus grande quantité? C'est certain, mais dans quelle mesure? C'est difficile à préciser et nous avons peine à admettre qu'une surpression de 1 à 2/10 d'atmosphère parvienne à introduire dans l'économie une dose pondérable de créosote, d'autant que ce n'est que pendant un nombre d'heures limité, trois heures par jour au plus, que les malades peuvent rester sous la cloche à pression pour respirer de l'air créosoté. Nous avons peine à admettre qu'un homme qui ne fait pénétrer dans son poumon que 20 centigrammes de créosote, alors qu'il respire vingt-quatre heures de suite un air chargé de vapeurs créosotées, en absorbera beaucoup plus en restant trois heures à respirer sous une cloche le même air créosoté, sous une pression un peu supérieure à la normale. L'élément pression, dans le deuxième cas, ne doit pas, en d'autres termes, compenser l'élément durée dans le premier. Nous ne^ nions cependant pas l'utilité des inhalations créosotées, qui ont fait leurs preuves, mais nous pensons que c'est exclusivement chez des malades

qui prennent de la créosote par une autre voie que les inhalations peuvent être utiles.

Les malades qui prennent de la créosote par la peau, par exemple, l'expirent d'une façon lente et continue. Si on les fait séjourner dans un air crôosoté, cette expiration sera ralentie, car qu'est-ce, en somme, que la respiration? C'est l'échange entre les gaz du sang et les gaz extérieurs ; si la tension des gaz du sang et des gaz extérieurs est égale, il n'y a plus d'échange possible. Si donc l'air inspiré contient autant de vapeurs créosotées que les gaz du sang, la créosote contenue dans ces derniers ne pourra pas sortir de l'organisme; l'imprégnation sera donc plus prolongée, moins fugace. Ainsi comprises, les inhalations créosotées, insuffisantes par elles-mêmes, seraient un adjuvant précieux de là médication gastrique, intestinale ou sous-cutanée.

Ajoutons que la créosote inhalée à si petites doses qu'on le voudra peut encore être utile par son

action topique.

Les malades soumis aux inhalations créosotées éprouvent de la sécheresse de la gorge, une légère irritation des bronches, se traduisant par de petits accès de toux; clans quelques cas, on voit les sécrétions bronchiques diminuer. Plusieurs éprouvent une répugnance invincible à respirer de l'air chargé de créosote; la plupart s'y habituent vite; nous n'avonsjamaisremarquéquel'inhalationdecréosote

provoquât d'hémoptysics.

Deux séries de moyens peuvent être employées pour faire respirer aux malades de la eréosote : 1° répandre de la créosote dans l'air; 2° faire respirer aux malades de l'air ayant barboté à travers de la créosote.

Pour répandre de la créosote dans l'air, on peut recourir à plusieurs procédés : le plus simple consiste à faire évaporer, au-dessus d'une veilleuse, une certaine quantité de créosote pure (elle doit être aussi pure que celle qui sert aux injections, sous peine de provoquer de la toux et de l'irritation bronchique); une veilleuse ordinaire, un petit support triangulaire en fil de fer et une soucoupe suffisent pour cette installation. On peut aussi mettre la soucoupe au bain-marie sur le poêle de la chambre.

On peut encore faire évaporer la créosote dans un appareil assez ingénieux que nous avons expérimenté et qui consiste en une grosse mèche située au-dessus d'un récipient. Dans le récipient se met la créosote, elle monte par capillarité, et si elle est bien pure, elle s'évapore rapidement, assez lentement cependant pour qu'on n'ait pas besoin tous les jours de toucher à l'appareil. En le chargeant tous les cinq jours avec 100 grammes de créosote, on lui assure un fonctionnement parfait. Ces inhalateurs, d'aspect assez coquet et de maniement facile, peuvent être placés dans le voisinage immédiat du malade; on peut en mettre un, deux ou

trois dans sa chambre, suivant sa tolérance et celle de l'entourage avec laquelle il faut aussi compter.

On peut aussi saturer l'air de créosote en la pulvérisant. Dans un cabanon mesurant 50 mètres cubes, nous avons pu, sans inconvénient, pulvériser deux fois par jour un litre d'eau créosotée — créosote 2 grammes, eau 1 litre, — mais l'expérience n'a pas duré plus de trois semaines; elle nous a surtout démontré combien il fallait chercher à simplifier la thérapeutique si l'on veut que les prescriptions soient rigoureusement observées. En effet, bien que nous ayons un personnel incomparable, nous avons eu de la peine à faire exécuter cette prescription : remplir le pulvérisateur d'eau, remplir la lampe d'alcool deux fois par jour, etc., sont choses plus faciles à prescrire qu'à faire exécuter régulièrement. En outre, c'est onéreux, aussi préférons-nous les deux moyens sus-indiqués.

On peut encore couvrir le malade d'un masque attaché par une courroie autour de la tête et autour des oreilles par deux petites brides de caoutchouc. A l'extrémité de ce masque se trouvent deux toiles métalliques entre lesquelles on met de l'ouate hydrophile imbibée de créosote. Nous avons vu ce procédé très simple employé dans le service du professeur Maragliano, à Gènes, mais nous ne l'avons pas expérimenté à l'hôpital, parce qu'il donne aux patients un air si grotesque, qu'il aurait été difficilement accepté par nos malades. Nous serions

assez porté à le recommander en ville aux malades qui n'ont pas à se soucier des quolibets de leur entourage. On épargnerait ainsi aux parents des malades l'obligation de respirer de l'air créosoté qui, s'il est utile aux malades, est souverainement désagréable pour quelques personnes saines.

Le procédé de la cloche permet aussi de soumettre le malade aux inhalations créosotées, sans incommoder son entourage; nous ne l'avons pas expérimenté, parce que nous n'avons pas de cloche à notre disposition; nous n'en parlerons donc que d'une façon très sommaire. Disons, cependant, qu'il nous semble logique d'utiliser les heures que le malade passe sous la cloche pour lui faire en même temps des injections sous-cutanées : il y aurait ainsi double avantage.

Le procédé du narghilé est, de tous, celui qui nous semble recommandable ; il nous a été indiqué par M. Constantin Paul et nous l'employons journellement. Le voici réduit à sa plus grande simplicité : dans une bouteille ordinaire d'un litre, on met un quart de litre d'eau et une cuillerée à bouche de créosote pure; cette bouteille est fermée par un bouchon en caoutchouc ou en liège percé de deux trous ; par l'un des trous passe un tube en verre qui plonge dans le liquide à une profondeur de 8 centimètres; ce tube est recourbé à son autre extrémité, donnant asile à un petit tampon d'ouate destiné à filtrer l'air et à empêcher le liquide de

devenir boueux. Par l'autre trou du bouchon passe un autre tube recourbé qui ne plonge pas dans le liquide; on lui adapte un tube en caoutchouc d'environ 1 mètre, terminé lui-même par un petit morceau de tube en verre : c'est par ce bout de tube que le malade respire l'air qui barbote dans l'eau créosotée. L'appareil ainsi construit est d'un prix de revient insignifiant et chaque malade d'hôpital peut avoir le sien. Trois fois par jour, nos malades font une séance de humage de cinq minutes chacune ; nous leur recommandons de faire des inspirations aussi lentes et aussi profondes que possible avec intervalles de repos de vingt à vingt-cinq secondes entre chaque inspiration. L'air ainsi respiré est certainement saturé de créosote; en outre, la gymnastique que le malade impose à ses poumons doit être favorable. Ces inhalations nous semblent un moyen détourné d'apprendre au malade à inspirer. Ce procédé d'inhalation nous paraît être, de tous, le plus recommandable, puisqu'il est simple, à la portée de toutes les bourses et de toutes les intelligences, n'indisposant en rien l'entourage du malade, auquel il impose, par surcroit, une gymnastique pulmonaire utile.

ARTICLE IV Introduction par voie sous-cutanée.

C'est de tous les modes d'introduction de la créosote dans l'économie celui que nous avons le plus étudié et qui nous paraît le plus avantageux : 1° Car il permet d'apprécier la dose de créosote pénétrant dans l'organisme : or nous avons vu combien il était difficile de dire la dose de créosote absorbée par inhalation, de même quand on la donne par voie rectale on ne sait pas au juste quelle est la dose absorbée; elle varie suivant que le lavement a été gardé plus ou moins de temps; qui sait enfin dans quelle mesure le foie arrête la pénétration dans le torrent sanguin de la créosote donnée par la bouche ou par l'intestin? Quand le médicament est injecté sous la peau, au contraire, on est sûr qu'il est entièrement utilisé; mais c'est là faire le panégyrique de la méthode hypodermique, dont les avantages ne sont plus à discuter.

2° Quand la créosote est donnée par la peau, elle agit à bien plus faibles doses que quand elle est donnée par l'intestin ou par la bouche : c'est donc l'introduction sous-cutanée seule qui peut permettre d'apprécier la tolérance du malade à l'égard du médicament, tolérance qui a une valeur révé-

latrice du plus haut prix au point de vue du pronostic, ainsi que nous l'exposerons plus loin.

5° La créosote injectée sous la peau produit des effets rapides qu'on n'obtient pas avec la créosote donnée d'une autre façon. Jamais en effet nous n'avons observé chez les malades qui ne prennent de la créosote que par l'intestin ou par l'estomac cette augmentation de poids et de vigueur que procure l'introduction sous-cutanée du médicament.

Bref l'administration sous-cutanée remplace tous les autres modes d'introduction et ne peut pas être remplacée par eux. Mais la médaille a son revers et nous exposerons plus tard les inconvénients inhérents à l'introduction sous-cutanée quand nous aurons bien étudié les détails de l'opération et les effets de la créosote donnée sous la peau.

Sous quelle forme peut-on faire absorber la créosote par la peau? Nous avons d'abord essaye de l'incorporer à la glycérine, mais ce n'est pas un procédé recommandable : l'huile est le véhicule de beaucoup le plus parfait, elle vaut mieux que la vaseline liquide, qui n'est pas un aliment.

L'huile injectable doit être d'excellente qualité : nous avons successivement' employé l'huile d arachides, l'huile d'amandes douces et l'huile d olives : les deux dernières se valent à peu près, mais 1 huile d'arachides n'est pas à recommander; son introduction sous la peau provoquait des douleurs chez

tous les malades.

L'huile d'amandes a l'inconvénient de se soli difier en hiver; il en résulte de petits grumeaux qui obstruent la canule de l'appareil injecteur; nos préférences sont donc pour l'huile d'olives.

Il faut qu'elle soit lavée à l'alcool à 95°, pour lui enlever l'acide oléique libre que contient toujours 1 huile d olives : quand on a agité l'huile avec le centième de son poids d'alcool et qu'on la laisse reposer, on voit qu'au bout de 12 heures l'alcool surnage, qu'il est de couleur verdâtre et qu'il a une réaction franchement acide au tournesol; si l'on a m» « mélange dans un grand flacon à robinet inférieur i suffit d'ouvrir ce robinet et de recueil-

Ia couche inférieure du liquide : pour chasser outes traces d'alcool, il faut eJhe c ^ huile a environ 200», sans dépasser cette temp ure qui donnerait au produit une teinte noirâ une odeur peu agréable et des propriétés irrité

une bassine en fonte émaillée et non dans une bassine en cuivre, car l'huile attaque 1 " et devient verdâtre et irritante pour la peau.

quah e médiocre, verdâtre, .rouble, Todeur désa greable : nos six malades ont eu des ccidénl dW mtenSllé^^nelle^ladosddJttUt:

et dont voici la description empruntée à nos notes prises jour par jour : Gou... prend le 5 mars 1891 une piqûre de 50 grammes qui a été douloureuse dès le début; à la fin de l'opération la peau eta, tendue, rouge, mais pendant toute la journée du 5 il n'eut pas trace de fièvre, la nuit également se passa bien, ce ne fut que le lendemain malin qu apparut brusquement la fièvre, qui alla en augmentant jusqu'à trois heures du soir, aUeigmt a ce moment 40% puis diminua progressivement.: a neuf heures du soir la température n'éta.t plus que de 59", le lendemain 7 mars il y avait encore ob , lais dès le 7 au soir la fièvre avait disparu, mais aes rfnnleur était encore

ZAT^Zn^ ££?5 — cette

disparu; les accidents locaux avaient donc peloté soixante-douze heures, les accidents généraux n'avant duré que trente-six heures.

De ... avait pris une plus forte dose, 70 grammes le 4 mars 91, au matin; chez lui la douleur n survenue que le 4 vers six heures du ** « #*^ ereseendo pendant toute la journée du 5 et la mut du 5 au 6; quant à la fièvre elle n'est apparue que e5dansl'apVmidiavecundc,nUinsid,o;,x;.ma;S

le 5 au soir il j eut des frissons violent^ 40 «J 0 nuis trois heures après, une sueur proruse, te b L ad éprouva des fourmillements dans tout ÏÏÏ «1 1. cui-e piquée était très tuméfiée, la

fièvre dura toute la journée, moins forte que la veille mais avec vomissements ; le 7 la fièvre disparaissait, l'érythème diminuait, mais il persista un prurit local qui dura pendant six jours. A. la nappe rouge du début succéda un érythème en îlots, dans l'intervalle desquels la peau était normale. Quant aux îlots, ils étaient d'une couleur rosée et disparaissaient par la pression, ils étaient à bords irréguliers, saillants, gardant l'empreinte du doigt et douloureux au toucher. Chez ce malade qui avait pris 70 grammes, les accidents locaux ont donc duré neuf jours et les accidents généraux environ trente-six heures.

Fo... a pris 150 grammes de la même huile. L'injection avait été douloureuse au début; puis les douleurs s'étaient calmées, ce qui avait permis de continuer l'opération, qui dura de huit heures du matin à midi (4 mars 1891); le 5 à trois heures du matin la douleur survint brusquement, lancinante, empêchant le sommeil, elle s'accompagna d'une tuméfaction intense avec rougeur. Le soir même du 5, apparition de la lièvre, qui dura toute la journée du 6. À noter l'existence d'un prurit intense, surtout marqué au côté droit du corps et dans les mains. Le 7 disparition de tous les accidents généraux et du prurit, le 9 persistance d'une légère induration diffuse, le 10 tout était rentré dans l'ordre.

Do... reçut 100 grammes d'huile impure le

4 mars de sept à onze heures du soir : l'injection avait été douloureuse; la nuit fut cependant excellente; ce n'est que le 5 au matin que survint une douleur violente au niveau de l'injection avec rougeur; le 5 au matin apparition d'un peu de lièvre, qui augmenta toute la journée; le 6 transpiration énorme, persistance de la fièvre; le 7 au matin disparition de la fièvre, mais fourmillements dans tout le corps; le 8 persistance d'un gonflement notable dans la région piquée; le 10 tout était rentré dans l'ordre.

Hu... a reçu également 100 grammes : à noter l'apparition tardive de l'érythèrne qui n'est survenu que vingt-neuf heures après la piqûre ; tout rentre dans l'ordre au neuvième jour.

Mêmes observations pour le sixième malade, qui n'avait reçu que 30 grammes et a eu des accidents d'importance moindre que les cinq premiers.

Nous ne reviendrons plus sur l'histoire d'accidents semblables, intéressants au point de vue dermatologique, mais qui auraient eu vite discrédite la méthode s'ils n'étaient pas facilement évitables : nous ne les avons observés qu'au début de notre pratique des injections, et depuis nous n'avons rien remarqué qui les rappelât même de loin. Us sont, sans aucun doute, dus à des ptomaïnes que n'ont,, pu atteindre ni la purification par l'acool, ni la stérilisation par la chaleur d'une huile impure. C'est sans doute aussi à la présence de ptomaïnes

qu'il faut attribuer l'intolérance de la peau pour l'huile de morue; si pure qu'on la suppose, elle n'est tolérée à aucune dose par le tissu souscutané. Nous avons fait à ce sujet des essais méthodiques, car nous aurions bien voulu pouvoir injecter sous la peau de l'huile de foie de morue avec ou sans créosote : enhardi par la tolérance de la peau pour l'huile d'olive, nous avons un jour injecté à un malade, avec son consentement, deux gouttes d'huile de morue brune, telle qu'elle provient de la simple expression des foies de morues à l'usine de Saint-Denis; or, bien que nous eussions eu soin de la faire chauffer à 120 degrés, elle n'a pas été tolérée par la peau : le jour de l'injection, tout s'est bien passé, mais le lendemain le malade avait, autour du point piqué, une plaque d'érythème et des douleurs très vives, qui ne se dissipèrent que quarante-huit heures après. Bien que ce premier essai fût peu encourageant, nous injectâmes à un autre malade une demi-seringue d'huile de foie de morue idéalement pure; elle avait été recueillie à Terre-Neuve par l'expression de foies de morues encore vivantes; elle était d'une limpidité parfaite, et nous prîmes la précaution de la stériliser; malgré cela, la demi-seringue injectée occasionna chez le malade des accidents locaux qui survinrent, comme dans le premier cas, exactement vingt-quatre heures après l'introduction du liquide : cette longue durée d'incubation

est assez intéressante à noter. Quant aux accidents, ils rappellent beaucoup ceux provoqués par l'huile impure (érythème d'abord très limité et qui, au bout de douze heures, envahit toute la cuisse, prurit généralisé, puis fièvre (39 degrés), malaise général et douleurs locales très vives, continues, ne cédant qu'au bout de huit jours, sans donner lieu à un abcès).

Nous relatons ces faits pour épargner aux expérimentateurs de l'avenir toute tentative de ce genre ; nous sommes étonné d'avoir lu quelque part que l'injection sous-cutanée d'huile de foie de morue était recommandée comme pratique courante.

Nous avons eu aussi un instant l'idée d'essayer l'huile de pieds de bœuf, pensant qu'une huile de provenance animale serait plus facilement digérée par la peau que l'huile végétale, mais l'aspect peu rassurant d'un échantillon d'huile reçue des abattoirs, son odeur fade et nauséabonde nous ont fait craindre qu'aucun procédé de stérilisation ne parvienne à la rendre tolérable par la peau ; aussi avons-nous renoncé à cet essai.

Le choix du véhicule est donc limité à l'huile d'olives et à l'huile d'amandes douces. Nos préférences sont encore pour l'huile d'olives, qui à qualité égale coûte moins cher.

Dans quelles proportions la créosote doit-elle être mêlée à l'huile? Si l'on ne tenait compte que de la solubilité de la créosote dans l'huile, on pourrait

utiliser une préparation à titre très élevé, car la créosote est soluble dans l'huile en toutes proportions; mais il faut aussi tenir compte de l'intolérance de la peau pour les solutions concentrées, aussi avons-nous rejeté l'emploi des solutions au 1/5, au 1/5 et même au 1/10, pour adopter la solution au 1/15, préconisée déjà depuis longtemps par M. Gimbert: la solution contient donc 1 gramme de créosote pour 14 d'huile, ce qui fait que 15 grammes représentent 1 gramme de créosote, 100 grammes 6 gr. 66; on pourrait aussi bien employer la solution au 1/20, 1 gramme de créosote pour 19 d'huile; cette adoption faciliterait les calculs, puisque chaque gramme de la solution contiendrait 5 centigrammes de créosote; mais ce petit avantage serait compensé par l'inconvénient qu'il y aurait à introduire sous la peau une dose d'huile trop considérable : la solution au 1/15 est la plus forte qui soit bien tolérée par la peau, c'est clone elle que nous croyons pouvoir recommander.

Dans des cas exceptionnels, nous utilisons une solution à 1 gramme de créosote pour 99 d'huile, chaque gramme de cette solution représentant exactement 1 centigramme de créosote. Nous l'employons pour des malades graves qui ne tolèrent que des doses extrêmement minimes; elle nous sert alors de pierre de touche au début du traitement. C'est avec elle que nous cherchons, dans les cas difficiles, à amener peu à peu la tolérance;

nous employons 5 grammes de cette solution, puis 10, 15, 20, 50, et c'est seulement alors que nous recourons à la solution au 1/15, à la dose de 5 grammes pour commencer.

Nous ne faisons ajouter à la créosote ni eucalyptol, ni iodoforme. L'eucalyptol, nous ne l'avons pas essayé, nous ne pouvons donc pas en parler; quant à l'iodoforme, il ne nous inspire qu'une médiocre confiance en tant qu'agent introduit dans le torrent circulatoire. Nous ne doutons pas de son action locale quand il est en contact immédiat avec les bacilles, mais nous ne pensons pas qu'il les atteigne dans le sang ou dans l'intimité des tubercules. Cette opinion est basée sur ce fait qu'un de nos malades graves a été traité par des doses énormes d'iodoforme sans que son état ait^ été en rien modifié. C'était un homme porteur d'un volumineux abcès qui, après avoir été ouvert, a été rempli d'iodoforme. Le lendemain et les jours suivants, la salive de cet homme présentait la réaction caractéristique sur laquelle nous avons attiré l'attention à la Société de Dermatologie en 1891, et que nous rappelons en quelques mots : « Si l'on met en contact la salive du malade avec un peu de calomel, ce dernier prend tout de suite une teinte jaune, due à la formation de protoiodure de mercure ». La présence de l'iodure de potassium dans la bouche de notre malade prouvait donc que l'absorption de l'iodoforme avait été rapide, intense. La

réaction fut obtenue trois jours de suite, sans qu'on ait remis d'iodoforme dans la plaie. Les jours suivants, on bourra à nouveau la plaie de poudre d'iodoforme; la réaction parle calomel ne se démentit pas; or, malgré cette imprégnation continue, le malade succomba tout comme s'il n'avait pas pris d'iodoforme. Chez un autre malade, atteint de méningite tuberculeuse, nous fîmes panser un large vésicatoire appliqué sur la tête avec 20 grammes d'une pommade contenant 4 grammes d'iodoforme; le lendemain, la salive décelait l'imprégnation du malade par le médicament, ce qui ne l'empêcha pas de succomber. Ces deux essais infructueux de l'emploi de l'iodoforme à haute dose limitent la confiance que nous avons dans ce médicament.

Nous nous en tenons donc à la solution de créosote dans l'huile. Disons en passant qu'elle se conserve indéfiniment : nous avons pu utiliser 1 kilogramme d'huile créosotée préparée depuis dix-huit mois.

Cette solution huileuse peut être introduite dans les muscles et sous la peau.

À l'hôpital de Gênes, nous savons qu'on l'introduit dans les muscles sans provoquer d'accidents. Un de nos malades fait aussi depuis plus d'un an, de son propre chef, des piqûres intramusculaires qu'il trouve moins douloureuses que les piqûres sous-cutanées. A la vérité, quand il y a des abcès avec les injections intramusculaires, qu'elles soient

faites avec de la morphine, avec le liquide séquardien, nous les avons toujours vus superficiels, comme si le tissu cellulaire avait pour mission de

Fig. 1. — Seringue de Debove.

retenir au passage les poussières qui se trouvent sur l'aiguille mal entretenue. Malgré cela, nous n'osons pas faire de piqûres intramusculaires, c'est donc dans le tissu cellulaire sous-cutané que nous avons toujours fait nos injections.

L'appareil injecteur peut être la seringue de

p A II LA CRÉO'SOTE

Pravaz, ou mieux une seringue facilement démontable, telle que celles de Strauss, de Debove, de Gimbert, s'il ne s'agit que d'introduire de petites doses d'huile créosotée. C'est avec la seringue de Pravaz que nous avons commencé nos essais et nous sommes arrivé à donner jusqu'à 16 grammes d'huile en quatre p;qùres.

Pour les petites doses, on peut aussi utiliser les ampoules imaginées par M. le docteur Barthélémy et présentées, avec avis favorable, à l'Académie de médecine par M. le professeur Fournier, et à l'Académie des sciences par M. le professeur Bouchard, en 1892. Ce sont des ampoules oblongues, en verre, de 2 centimètres cubes et demi et de 5 centimètres cubes, terminées d'un côté par un tube alternativement rétréci et dilaté, de façon à pouvoir être facilement cassé. Ce tube, scellé à la lampe, peut recevoir une petite soufflerie du modèle de la poire de Richardson; à l'autre extrémité de l'ampoule peut s'adapter à frottement une aiguille en platine iridié, munie d'une armature spéciale, le médecin porte

Fig. 2. — Dernier înodèle de la seringue de Gimbert.

sur lui la soufflerie et l'aiguille, le malade trouve dans le commerce les ampoules remplies d'huile créosotée rectifiée à 1/45. Au lit du malade, le médecin n'a qu'à casser les deux extrémités de l'am-

p-,tr. 3. Appareil à injection du docteur Barthélémy.

poule, à adapter à l'une son aiguille préalablement flambée, et à l'autre la soufflerie. 11 introduit alors l'aiguille sous la peau, donne un coup de poire, et le liquide pénètre.

L'ampoule ainsi vidée peut être jetée, car elle est d'un prix peu élevé. Ce procédé d'injections

hypodermiques, applicable à une foule de médicaments, fait gagner beaucoup de temps au médecin. En une minute un quart, il fait une injection irréprochable, quand il s'agit d'une solution liquide (zozzoiodol de mercure, liquide de Brown-Séquard, par exemple). Avec l'huile créosotée, l'injection dure un peu plus longtemps; les préparatifs n'exigent que quelques secondes, mais la viscosité du liquide fait durer cinq minutes l'opération totale.

Ce procédé d'introduction hypodermique nous semble appelé à un avenir, non seulement dans la clientèle, mais aussi dans les hôpitaux; il suffît, pour s'en convaincre, de voir M. le docteur Barthélémy traiter, dans son service de Saint-Lazare, les syphilitiques par des injections sous-cutanées de préparations mercurielles. Il opère avec une rapidité et une sécurité que nous étions loin d'atteindre quand nous nous servions de la seringue de Pravaz pour les petites injections. Ces détails sur un procédé d'introduction sous-cutanée, qui n'est pas assez connu parce qu'il est tout récent, nous semblent utiles à signaler, car on ne saurait croire l'importance qu'il y a à simplifier et à gagner du temps lorsqu'on fait des applications thérapeutiques sur une large échelle. En principe, il faut que le médecin, pour qu'il suffise à sa lâche, ait à intervenir par lui-même le moins possible. Or le fait de trouver près du lit de chaque malade, tout préparé et tout dosé, un médicament prêt à être

injecte, constitue pour lui une diminution de travail et un gain de minutes fort appréciables.

Avec les ampoules hypodermiques, on peut donc injecter rapidement, facilement, et avec une sécurité parfaite, environ 4 grammes d'huile créosotée. Celte dose peut être suffisante dans certains cas exceptionnels ou au début du traitement, quand il s'agit de tâter la susceptibilité du sujet et de lui faire faire connaissance avec les injections huileuses. Il est des malades chez lesquels on ne peut pas continuer le traitement, l'essai avec les ampoules leur aura épargné l'achat d'un appareil plus coûteux; mais quand le traitement peut être continué, quand le malade n'a pas une répugnance irraisonnée ou légitime, force est de recourir à un appareil permettant de débiter des doses plus considérables.

Quelles sont les conditions que doit remplir cet appareil? Il doit être facile à manier, à entretenir, propre, donner un écoulement régulier très Uni et fonctionner automatiquement. Ne pas être trop onéreux, afin que chaque malade puisse avoir le sien.

Celui de M. Gimbert est le premier en date; il consiste en un flacon gradué, obturé par un bouchon percé d'un trou dans lequel s'engagent deux tubes accolés; l'un de ces tubes amène de l'air propulsé par une petite pompe foulante, l'autre plonge jusqu'en bas du flacon rempli aux trois quarts

d'huile et amène dans un tube terminé par une aiguille l'huile chassée par l'air comprimé. Cet appareil nous a semblé avoir quelques inconvénients. l°Le flacon récepteur d'huile étant petit, le volume réservé à l'air qui sert de piston, est par cela même peu considérable, le moindre coup de pompe comprime donc l'air dans cet espace restreint

Fis. 4.

à une pression très forte. L'air ainsi violemment comprimé a de la tendance soit à s'échapper, soit à provoquer un écoulement trop rapide. En général, l'appareil garde mal la pression et la personne qui fait manœuvrer la pompe doit donner un coup toutes les cinq minutes environ. Ces brusques variations de pression n'assurent pas un écoulement régulier. L'opérateur est obligé de rester près du malade pendant toute la durée de l'injection, il ne Peut pas la confier à un aide qui donnerait trop ou

pas assez de pression. 2° L'opérateur ne saitjamais au juste comment fonctionne l'appareil. Supposons qu'il y ait une fuite dans l'air comprimé, l'écoulement n'a pas lieu, et l'opérateur ne s'en apercevra qu'à la longue, en constatant que le niveau du liquide ne s'abaisse pas dans le flacon. Supposons par contre que l'aiguille soit bouchée par un caillot, comme cela arrive quelquefois, après introduction sous la peau ; l'opérateur, ne sachant pas que l'écoulement est arrêté, donne de la pression toutes les cinq minutes; il accumule ainsi une pression colossale dans le très petit espace réservé au volant d'air et il risque de s'inonder d'huile en terminant l'opération quand il oublie de décomprimer en temps utile. 5° Le tube qui amène l'huile nous semble trop court, car il contraint l'opéré à s'interdire tout mouvement tant soit peu considérable, or cette immobilité lui est des plus désagréables quand l'opération doit durer une, deux ou trois heures. 4° Les aiguilles de l'appareil Gimbert nous semblent trop longues; cette longueur a pour conséquence forcée un calibre considérable, car une aiguille longue qui ne serait pas grosse aurait un débit presque nul, quelle que soit la pression du liquide. Force est donc, si l'on a des aiguilles longues, de

les avoir grosses.

Avec le concours de M. le docteur Guerder, nous avons cherché à remédier à ces petits inconvénients :

1° En employant des aiguilles courtes et fines comme

celles de la seringue de Pravaz ordinaire ; seulement, au lieu de prendre des aiguilles d'acier, qui sont vite altérées par la créosote et se cassent parfois sous la peau, nous employons des aiguilles en or ou en plaline iridié. 2° Nous donnons au tube vecteur d'huile une longueur de 1 m. 1/2, ce qui permet au malade des mouvements relativement étendus, sans risquer de renverser l'appareil. 5° Dans notre appareil l'huile sort par la partie inférieure de la paroi, ce qui facilite l'écoulement; nous avons donc besoin d'une moindre pression pour obtenir un écoulement égal. 4° Notre flacon est deux fois plus grand que celui de M. Gimbert; le volume réservé à l'air qui sert de piston étant plus considérable, la pression se maintient beaucoup plus longtemps, et comme, d'autre part, elle est moins forte, il y a moins de chance de fuite pour l'air. L'écoulement est donc plus régulier et ne nécessite pas l'intervention fréquente de l'opérateur; l'appareil une fois chargé fonctionne très bien trois heures de suite, sans qu'on y touche et comme il débite 20 grammes à l'heure en moyenne, on voit qu'il peut fournir une injection de 60 grammes sans que la pression ait 'besoin d être renouvelée. 5° Enfin, et c'est là le perfectionnement le plus important, notre appareil est muni d un petit manomètre à air comprimé; ce n'est pas autre chose qu'un tube plongeant jusqu'en bas du Hacon et terminé par une ampoule en verre. Lors-

qu'on vient de donner de la pression, l'huile monte dans ce manomètre, en comprime l'air, et l'abaissement du liquide dans le manomètre renseigne très bien l'opérateur sur le fonctionnement de l'appareil. Si le niveau du liquide restait slationnaire dans le manomètre, cela prouverait que l'écoulement n'a pas lieu, que la canule est bouchée ou vient heurter contre quelque obstacle (peau indurée, aponévrose). Si au contraire le niveau baissait trop vite dans le manomètre, cela prouverait qu'il y a une fuite dans l'air comprimé. Enfin, quand le niveau du liquide dans le manomètre tend à atteindre le niveau du liquide dans le flacon, cela indique qu'il n'y a plus qu'une pression insignifiante, et qu'il est temps de donner un coup de pompe. Nous avons fait mettre un trait près de l'extrémité supérieure du manomètre pour indiquer la pression qu'il ne fallait jamais dépasser. Mais rien ne force à l'atteindre, nous aimons bien mieux les pressions faibles, donnant un écoulement très lent. Notre pompe à air consiste en une poire en caoutchouc nécessitant la manœuvre d'un petit robinet, qui complique un pou l'opération; il faut savoir en effet ouvrir le robinet, en môme temps qu'on comprime la poire, le fermer en môme temps que la poire se gonfle, le rouvrir quand on donne une seconde poussée, laquelle par parenthèse suffit toujours pour assurer un écoulement convenable. 'Voici d'ailleurs la figure de notre appareil n° 1,

PAU LA CRÉOSOTE

qui suffit à la plupart des besoins : on peut voir que sur le tube qui sert à amener l'air se trouve une ampoule pleine de coton destinée à la filtration de cet air. 2° Que sur le tube d'évacuation du li-

Fig. 5. — Appareil Burlureaux et Guerder (n° 1).

quide, faisant corps avec le flacon, se trouve un robinet en verre. Nous ne nous en servons pas d'habitude, parce qu'il est fragile, il devient inutile quand on a le soin de chasser l'air comprimé à la fin de toute opération, et d'enrouler les tubes autour du flacon pendant l^c • .■• •

façon à ce que le tube vecteur d'huile ne fasse pas siphon.

Pour remplir le flacon, voici comment on procède. On ne touche jamais au manomètre, dont le bouchon est enfoncé profondément dans l'une des tubulures supérieures; mais on débouche l'autre tubulure. Si l'on ne peut pas à la fois enlever le bouchon de caoutchouc et le tube en verre qui le traverse, on enlève d'abord ce dernier; le bouchon de caoutchouc est ensuite facilement retiré. Par celte tubulure on verse l'huile, en évitant, si possible, d'en verser sur les parois internes delà tubulure; si ce petit accident arrive, on en est quitte pour essuyer, puis on rebouche en ayant soin de tremper le bouchon dans un peu d'eau pour qu il adhère bien aux parois de la tubulure. Pour reboucher, il suffit de donner un demi-tour en appuyant fortement. Ceci fait, on donne un coup de poire, en ayant soin de mettre sur une soucoupe l'aiguille pour ne pas laisser tomber à terre les quelques gouttes qui vont immédiatement s'écouler. Ce coup de poire suffit à assurer l'écoulement et a faire monler l'huile de 4 ou 5 centimètres dans le manomètre indicateur. On laisse couler jusqu a ce que le liquide soit au niveau d'un des traite de la ' graduation portée sur l'appareil, qui va de 10 a loi), chaque division indiquant exactement 5 grammes d'huile créosotée. Quand on a un point de repère ' -vm ot on aopi'oche l'aiguille de ta

peau en la tenant toujours au-dessus de la soucoupe pour ne pas tacher le lit.

Pour faire l'opération nous conseillons de mettre l'appareil sur un plateau placé lui-même sur une petite table mobile. Une fois la peau lavée avec un peu d'eau de Cologne ou de liqueur de Van Swieten, puis proprement essuyée pour que le pli à faire à la peau ne glisse pas entre les doigts, on introduit l'aiguille sous un angle de 45 degrés, on l'enfonce jusqu'à la garde, on lui imprime de petits mouvements de latéralité qui seraient impossibles si par hasard elle était dans une veine ou dans l'épaisseur d'une aponévrose et il ne reste plus qu'à attendre que la dose d'huile prescrite ait passé sous la peau. L'appareil marche automatiquement, et quand la dose prescrite ne dépasse pas 50 grammes, on n'a pas besoin de renouveler la pression, même si l'on n'a donné au début qu'une pression minime, avec un seul coup de poire.

Quand on veut terminer l'opération, on commence par faire sortir l'air comprimé. 11 ne faut pas de décompression brusque qui, en faisant sortir une bulle d'air du manomètre, nuirait quelque peu à son fonctionnement ultérieur; puis on applique sur l'aiguille, alors qu'elle est encore dans la peau du malade, un petit tampon d'ouate hydrophile, on prie le malade de maintenir quelques minutes ce tampon avec son doigt, et l'on retire l'aiguille : par ce petit stratagème, on évite au malade la vue des

quelques gouttes de sang qui pourraient sortir de la piqûre, en môme temps qu'on assure une occlusion rapide de la perforation cutanée ; on range l'appareil dans une armoire, sous une serviette, sous un journal, et à l'opération suivante on procède de la même façon, en ayant soin de faire couler dans une soucoupe les 20 ou 30 premières gouttes qui s'échappent de l'aiguille. C'est pour s'assurer que l'écoulement s'opère, qu'il s'opère avec la lenteur convenable, et aussi pour vider le tube en caoutchouc des quelques gouttes d'huile qu'il pourrait contenir de l'opération précédente. Quant à l'aiguille, elle reste à poste fixe attachée à son bout d'aluminium; nous ne croyons pas utile de la flamber, il suffit de l'essuyer avec un peu d'ouate hydrophile avant de l'introduire. On peut voir par cette description que le manuel opératoire n'est pas bien compliqué, et qu'il n'y a pas besoin d'accessoires nombreux. Un liquide antiseptique pour nettoyer la peau, un peu d'ouate hydrophile, une soucoupe, sont les seuls accessoires nécessaires.

Notre appareil n° 2 est moins fragile, plus élégant, et encore plus facile à manier. Le flacon récepteur n'est pas autre qu'une large éprouvette graduée, à la partie inférieure de laquelle se trouve comme dans l'appareil n° 1 le tube vecteur d'huile terminé par une aiguille.

Cette éprouvette repose sur une plaque d'acier nickelé et est fermée par une plaque semblable;

quatre petites colonnes en acier nickelé réunissent ces deux plaques dont la supérieure est mobile; elle peut être serrée fortement contre l'éprouvetle

Fig. 6. — Appareil de Eurlureaux et Guerder (n° 2).

centrale au moyen de quatre vis, qui entrent dans les quatre colonnes montantes, et une rondelle de caoutchouc placée entre le bord libre de l'éprouvette et la plaque mobile assure une occlusion hermétique. La plaque supérieure est percée de

deux ouvertures: l'une donne passage au manomètre, et l'autre aune petite pompe à air terminée par un bout de sonde en caoutchouc. La pompe à air est une pompe foulante, ne laissant pénétrer dans le bout de sonde que de l'air filtré. A cet effet elle est munie d'un tampon d'ouate dissimulé dans son intérieur. Quant au bout de sonde terminal, il porte près de son extrémité libre une toute petite fente dont les lèvres s'écartent quand on donne un coup de pompe, se rapprochent quand elles se trouvent dans l'air comprimé; de sorte que plus l'air sera comprimé dans l'éprouvette et plus la fente de la sonde sera sûrement obturée; comme, d'autre part, l'air ne peut pas sortir par les bords de l'éprouvette, toute perte de pression est évitée. Nous avons pu garder huit jours l'appareil sous pression sans qu'il y ait la moindre fuite d'air. (Et chacun sait combien il est difficile de retenir l'air comprimé.) La pompe est nickelée comme les plaques, elle est vissée sur la plaque supérieure, et pour que l'occlusion soit hermétique, il est important de bien serrer le pas de vis.

Pour remplir l'appareil d'huile, on le dévisse, on ne verse d'huile que jusqu'à la moitié de la hauteur du flacon, on rebouche en revissant la pompe. Cet appareil est d'un maniement très facile. Pour le faire fonctionner, il suffit de donner deux ou trois coups de pompe; on voit immédiatement l'huile er de 7 à 8 centimètres dans le manomètre et

s'écouler par l'aiguille ; avec trois coups de pompe l'écoulement dure environ deux heures. Après ces deux heures, quand le manomèlre en indique l'utilité, il suffit de donner un seul coup de pompe. Quand on veut faire de la décompression, il suffit de dévisser de quelques degrés la pompe; on voit immédiatement le manomètre baisser. Cette décompression partielle est à faire lorsque le patient éprouve quelques douleurs, témoignage d'une trop grande rapidité de l'injection; quant à la décompression totale, elle doit se faire à la fin de chaque opération, avant de retirer l'aiguille de la peau du malade. Elle s'opère en tournant lentement la pompe d'un quart de circonférence. Une fois l'opération terminée, le tube vecteur d'huile, muni de son aiguille, doit être enroulé autour de l'éprouvette centrale; il trouve facilement asile entre les colonnettes qui entourent l'éprouvette.

Ces appareils ne demandent qu'un entretien insignifiant, et peuvent fonctionner pendant quatre ou cinq mois d'une façon quotidienne, sans avoir besoin de réparations. La seule pièce qui se détériore après quatre ou cinq mois est le tube en caoutchouc vecteur d'huile; il subit, sous l'influence de la créosote, une singulière altération : il devient, en effet, d'une dureté ligneuse; ses parois s'épaississent, son calibre diminue progressivement, au point qu'à un moment donné il ne laisse plus passer une goutte d'huile. On peut, dans une cer-

laine mesure, retarder ce terme en le lavant tous les quinze jours à l'éther intus et extra, mais le plus simple est de s'en servir tel qu'il est et de le changer en temps utile.

Notre appareil est surtout destiné, avons-nous dit, aux injections de fortes doses, mais il peut également servir pour les doses faibles, aussi minimes qu'on le voudra : étant donné en effet qu'avec une pression de deux coups de pompe il débite 20 grammes à l'heure, l'aiguille étant introduite sous la peau, et d'autre part qu'il débite avec une uniformité parfaite, il n'est pas bien difficile de dire combien il donnera en cinq, en dix, en quinze minutes, en d'autres termes combien il faudra de minutes pour donner un, deux, trois grammes. Pour les petites doses c'est donc la montre qui guiderait l'opérateur plutôt que la graduation.

Nul doute qu'on ne puisse imaginer bien d'autres appareils plus ou moins ingénieux et d'une précision plus mathématique; pour notre part nous avons fait divers essais infructueux avec les irrigateurs et avec divers systèmes ayant pour principe le mécanisme des vases communicants, du siphon, du vase de Mariette, etc. La viscosité de l'huile est un obstacle considérable à l'écoulement par le mécanisme du siphon, qui serait de tous le plus simple.

Quel que soit l'appareil qui viendrait à voir le

jour, nous l'accepterions de préférence au nôtre s'il était plus simple, plus facile à manier, moins coûteux, tout en assurant un débit aussi régulier et aussi lent : nous verrons plus tard quelle importance il faut attribuer à la lenteur de l'écoulement.

La région la plus propice pour les injections' est la région Irochantérienne; c'est toujours par elle que nous commençons ; puis nous faisons faire une piqûre à 10 centimètres au-dessous de la première, une autre à 10 centimètres au-dessus, une quatrième dans la région fessière; puis nous gagnons la région costale, et nous remontons de 10 en 10 centimètres. On peut aussi faire quelques piqûres sur le devant de la cuisse et sur le haut de l'épaule; mais il faut bien se garder d'en faire à la partie interne des cuisses; celles de la région abdominale sont aussi trop douloureuses.

Chaque malade a d'ailleurs ses préférences : quelques-uns redoutent les piqûres faites dans le dos. Les moyens d'action sont alors limités, d'une manière fâcheuse. Nous abordons successivement les deux côtés du corps en faisant de chaque côté une moyenne de 10 piqûres.

» Dans les cas où l'on veut faire un traitement intensif, il faut faire des piqûres tous les jours; souvent nous nous bornons à n'en faire que tous les deux jours, pour pouvoir continuer plus longtemps.

Quand il s'agit d'injecter de très fortes doses, nous faisons deux piqûres simultanées. Avec deux

appareils la dose maxima introduite en un seul a été de 410 grammes.

Les injections peuvent être laites à toute heure du jour, elles n'empêchent pas les malades de prendre leur repas; pendant l'opération, les malades lisént, causent; nous avons remarqué que heaucoup s'endormaient, ce qui n'est pas sans inconvénient à cause des mouvements involontaires qu'ils peuvent imprimer à l'appareil : le patient peut être assis sur une chaise, sur un fauteuil, mais il vaut mieux qu'il soit couché, et c'est nécessaire si on lui fait l'injection dans le dos. Dans ce cas, il faut avoir soin de mettre des oreillers pour soutenir le côté injecté.