VOIES D'ÉLIMINATION DE LA CRÉOSOTE

Étudions -maintenant ce que devient la créosote introduite dans l'organisme spécialement par la voie sous-cutanée ; il est probable que la créosote, élément volatil, est absorbée avant l'huile; en tout cas, certains malades en perçoivent le goût dans la bouche dix, quinze, trente minutes après le début de l'injection, et ce goût peut persister une, deux, trois et jusqu'à dix et douze heures. Cette durée de la persistance du goût de créosote n'est en rien proportionnelle à la dose injectée ; avec 5 grammes d'huile au 1/15, certains malades ont le goût de créosote pendant des heures entières; avec 200 grammes, d'autres ne sentent rien du tout. Chez ces derniers, le pronostic est excellent. Le goût de créosote disparaît pendant que le malade mange, dès les premières bouchées alimentaires, pour reparaître souvent une heure après le repas. Nous renonçons à expliquer ce phénomène. Ce goût de créosote est plus ou moins désagréable aux malades; quelquefois il est très pénible, mais toujours

l'impression désagréable est atténuée, parce que le malade comprend que le médicament traverse tout son organisme; cette remarque lui donne une foi qui soutient son courage et qu'il est inutile d'ébranler, bien que dans son for intérieur le médecin doive voir d'un mauvais œil l'apparition du goût de créosote, surtout s'il est intense et durable. L'apparition du goût de créosote dans la bouche, survenant intense tout à fait au début de l'injection, c'est-à-dire pendant les trois ou quatre premières minutes, est un précieux phénomène révélateur de l'introduction du médicament dans les veines, accident sur lequel nous aurons à revenir (V. chap. ix).

La créosote passe donc très rapidement dans le sang; elle est éliminée en partie par le poumon; elle donne à l'haleine des malades une légère odeur créosotée. Nous ne sommes pas apte à apprécier les nuances d'odeur de ce médicament, mais divers malades nous ont affirmé que leur entourage les accusait de sentir la créosote par l'haleine; or un de ces malades venait précisément de loin prendre ses piqûres au Val-de-Grâce, et pas une goutte d'huile créosotée ne lui restait sur la peau ; l'opération se faisait dans une salle où il n'y avait pas d'odeur de créosote; bref, ce n'étaient pas ses vêtements qui étaient imprégnés, c'était donc son haleine ou sa perspiration sous-cutanée qui sentait la créosote, et peut-être tous les deux à la fois. Un

autre malade, qui ne prenait de eréosote qu'en lavements, avait aussi une haleine à odeur ereosotee

permanente. .

Mais e'est surtout par les urines que s elim ne le médicament; on le retrouve presque en totalité dans l'urine, et M. Burcker, pharmacien en chef du Yal-de-Grâce, prépare sur ce sujet un travail que uons ne voulons pas déflorer. On retrouve dans l'urine la créosote ou ses dérivés a la suite d ^injections même très minimes. C'est ainsi que chez un malade soigné par MM. Vidal et Moissenet et auquel nous n'avions fait qu'une injection de 5 grammes d'huile au 1/15, M. le docteur Albert Robin a trouvé dans l'urine des dérivés de la créosote.

Les urines qui contiennent de la créosote son le plus souvent claires, limpides, sans excès d urates en d'autres termes tout à fait normales d'apparence " sans odeur créosotée. Nous avons remarque qu'elles fermentent moins vite que des mines témoins recueillies dans les mêmes conditions de

maie. Dans certains cas, il J a cepeno polyurie. Plusieurs malades ont 5 litres en vingt-quatre heures, mais d une façon accidentelle. Dans certains cas exceptionnels, dj a aussi de la pollakiurie. Nous avons vu cinq .ta. des malades éprouver le besoin W tout les Heures en moyenne, mais jamais p lu ^ W quatre heures de suite. En ton. cas, la créosote ne

diminue pas les urines, sauf dans les cas où elle provoque des sueurs profuses. Elle ne paraît pas avoir d'action sur les reins. Dans plusieurs autopsies que nous avons faites, nous n'avons pas trouvé les reins malades; une fois cependant, chez un malade atteint de mal de Pott, et qui avait suivi pendant un an le traitement créosote, nous avons trouvé, à l'intérieur de chaque rein, un énorme calcul d'acide urique ayant distendu les bassinets et se moulant sur les anfractuosités de l'organe. M. Moty, notre collègue, dans le service duquel le malade a succombé, a présenté ces reins à la Société de chirurgie en 1891. Mais nous ne signalons ce fait qu'à titre de curiosité, car, nous le répétons, jamais nous n'avons vu que la créosote ait une action fâcheuse sur les reins. Bien plus, nous l'avons récemment employée chez un tuberculeux albuminurique avec succès, car la quantité d'albumine a diminué sensiblement après J5 injections de 20 grammes en moyenne.

Chez ce malade, le traitement créosoté avait été institué bien que nous le sachions albuminurique, nous nous réservions d'opérer avec la prudence requise, et nous n'avons pas eu, répétons-le bien haut, à nous en repentir. Dans le cas qui va suivre, nous ignorions la présence de l'albumine, elle ne nous a été révélée qu'après quelques jours de traitement, et le résultat a été non moins favorable. Voici le fait : un tuberculeux au 1er degré

entre au Val-de-Grâce en juillet 1893; c'était au moment où nous travaillions avec M. Burcker la question de la créosote dans les urines et nous avions pour habitude de lui envoyer les urines avant tout traitement pour y faire doser l'urée, l'acide urique, les phosphates, l'acidité totale, etc. Or, le jour même de l'envoi de l'urine à l'analyse, nous fîmes une injection de 10 grammes d'huile au 1/15 ; le lendemain nous donnions 20 grammes,, puis 30, nous voulions aller vite parce que le malade était dans d'excellentes conditions de tolérance. Or, au 4e jour du traitement, alors qu'une injection de 40 grammes avait déjà été faite, M Burcker vint nous apprendre que l'urine envoyée 4 jours avant et dont l'analyse venait seulement d'être terminée, contenait par litre 3 gr. 25 d'albumine. En apprenant ce fait, nous nous inquiétâmes beaucoup et prescrivîmes la suppression de la piqûre de 50 grammes ordonnée pour le lendemain, puis nous fîmes recueillir l'urine des 24 heures, dont l'albumine fut dosée : or quel ne fut pas notre étonnement d'apprendre que la 2e analyse ne révélait plus que 1 gr. 10 d'albumine. Ainsi rassuré, nous reprîmes le traitement (piqûre de 50 grammes, puis de 60) et une 5e analyse, faite après cette piqûre de 60 grammes, ne révélait plus que des traces d'albumine. Nous continuâmes donc le traitement avec l'intensité habituelle, et une 4e analyse, faite 21 jours après la première, indi-

quait qu'il n'y avait plus de traces d'albumine. Inutile de dire que le traitement fut continué. L'observation de ce malade ne figure pas dans ce travail parce qu'elle est de date trop récente. Mais elle démontre à n'en pas douter que l'albuminurie est loin de contre-indiquer le traitement créosoté, même sous-cutané et en tout cas qu'elle n'est pas aggravée par lui. Nous n'avons pas d'observation sur le traitement sous-cutané chez les diabétiques, par cette raison que nous nous abstenons formellement de toute piqûre chez tout malade dont nous savons que l'urine contient du sucre : nous ne faisons d'exception que pour les injections d'ergotinine qui peuvent rendre aux glycosuriques et même aux diabétiques des services éminents (Dehenne). Un hasard de clinique semblable à celui qui nous a révélé la tolérance des albuminuriques pourra donc seul nous renseigner sur la façon dont les diabétiques supportent les injections créosotées.

Il arrive souvent que les urines créosotées prennent une teinte noirâtre; à un degré très atténué, l'urine ressemble à une infusion de thé vert; à un deuxième degré, elle est d'un noir verdâtre; à un troisième degré, elle apparaît sous une certaine épaisseur noire comme de l'encre. Ces teintes de l'urine sont les mêmes que celles qu'on observe chez les malades qui prennent de l'acide phénique. Notre première idée avait été que c'était l'acide

phénique de la créosote qui leur donnait cet aspect, mais il n'en est rien, car notre créosote ne contient pas d'acide phénique; d'ailleurs, quand on analyse ces urines noires, on voit que l'eau bromée donne une réaction qui n'est pas celle de l'acide phénique.

Dans quels cas apparaissent les urines noires? Certains malades pourront prendre indéfiniment des doses énormes de créosote sans jamais les avoir ; nous avons remarqué que c'étaient les malades les plus facilement curables ; d'autres malades ne peuvent pas prendre la moindre dose de créosote sans que leurs urines deviennent noires. L'expérience nous a démontré que dans ces cas le pronostic était toujours grave ; enfin d'autres malades ont les urines noires accidentellement. Ils prendront quinze jours de suite 10, 50, 100 grammes d'huile créosotée sans que la couleur de leur urine soit modifiée, puis, au seizième jour, ils auront les urines noires ou noirâtres. Nous avons longtemps cherché la cause de. cette apparition accidentelle des urines noires : nul doute qu'en général la dose de créosote ne soit un des facteurs de leur apparition, mais l'élément dose n'est, que tout, à fait accessoire, puisque, nous venons de le dire, certains malades peuvent prendre en un jour jusqu'à 12 et 15 grammes de créosote pure, ou encore 25, 50, 100 grammes de créosote pure répartis sur dix, quinze, vingt jours sans avoir les urines

noires, tandis que d'autres les auront avec 2 ou

5 centigrammes.

Il est même intéressant de préciser les limites extrêmes : nous avons pu donner au malade R..., en un seul jour, 410 grammes d'huile au 1/15, soit la dose incroyable de 27 gr. 53 de créosote, sans qu'il ait les urines noires, tandis que nous les avons obtenues très souvent avec des doses de 5 et

6 centigrammes, voire même une fois avec la dose minime de 1 centigramme chez un malade auquel nous avions injecté 1 gramme d'huile au 1/100. La question de dose n'est donc pas l'élément principal; ajoutons qu'elles apparaissent avec la créosote donnée soit en lavement, soit par voie gastrique. Elles apparaissent, en moyenne, dix heures après la fin des injections. En certains cas, l'urine sort noirâtre de la vessie, et la coloration s'accentue par le contact de l'air; le plus souvent, l'urine sort claire de la vessie et ne devient noire qu'au contact de l'air. Nous avouons ne rien comprendre à tous ces phénomènes ; il faudrait, pour les expliquer, des études chimiques extrêmement délicates; et même, avec le concours de la chimie, la solution du problème serait des plus difficiles à cause de la variabilité du phénomène, non seulement d'un malade à l'autre, mais d'un jour à l'autre chez le même malade. Cette variabilité dans les colorations urinaires s'observe également avec l'acide phénique, la naphtaline. Ainsi, pour l'acide

phénique, il arrive que des doses minimes donnent des urines noires (nous avons vu un simple attouchement de la gorge par le collutoire de Gaucher provoquer ce phénomène) alors que des doses toxiques, assez toxiques pour entraîner la mort, ne le provoquaient pas (De Santi, Etudes sur l'empoisonnement phéniqué). De même pour la naphtaline, rien de plus irrégulier que l'apparition des urines verdâtres. Il se passe dans l'intimité de nos tissus des phénomènes chimiques extrêmement complexes qui exigeraient des années d'études, opérées simultanément par un clinicien et un chimiste'distingué. M. Gautrelet ayant bien voulu nous offrir sa collaboration, nous nous proposons de poursuivre cette étude ultérieurement. Ce que nous avons surtout cherché jusqu'ici, c'est dans quelle mesure l'apparition des urines noires pouvait guider le clinicien dans son pronostic et dans la conduite à tenir à l'égard de l'administration de la créosote, et nous en sommes arrivé aux conclusions suivantes :

Quand la créosote provoque toujours les urines noires, surtout si elle est donnée à petites doses, le pronostic est mauvais. Citons, à titre d'exemple, celui d'une dame traitée exclusivement par les lavements, et chez laquelle l'urine noire apparut quand on eut atteint la dose de 2 grammes de créosote. Pendant le mois suivant, toutes les urines qui suivaient l'administration du lavement quotidien

se montrèrent plus ou moins noires ; eh bien, chez cette malade, malgré une amélioration apparente de l'état général, nous portâmes un pronostic grave qui se réalisa.

2" Par contre, l'absence d'urines noires, surtout avec de fortes doses, est d'un excellent pronostic.

3° Quand les urines noires ne surviennent qu'accidentellement, elles n'ont aucune valeur au point de vue pronostique. Nous avons remarqué que cela tenait ou à la dose un peu excessive, ou presque toujours à une dépréciation momentanée du malade : ainsi tel malade, au traitement intensif depuis deux mois, par exemple, et n'ayant jamais eu les urines noires, les aura sans aucun doute s'il vient à prendre une angine herpétique ou un léger embarras gastrique.

L'urine noire, en d'autres termes, est un agent dénonciateur de la valeur biologique du sujet, valeur qui varie, bien entendu, d'un malade à l'autre, mais qui, chez le même malade, peut varier d'un jour à l'autre. Aussi, pour la direction de notre traitement, tenons-nous grand compte de ce phénomène. Quand nous le voyons apparaître accidentellement, nous examinons notre malade de plus près et nous baissons plus ou moins la dose de créosote, mais sans nous alarmer outre mesure tant que nous n'observons pas d'autres phénomènes

révélateurs concomitants, que nous étudierons plus loin.

Pour en finir avec l'élimination de la créosote par les urines, disons que nous n'avons jamais observé ni cystalgie, ni aucun accident du côté de la

vessie.

L'élimination de la créosote par le foie n'a jamais sollicité notre attention. Tout ce que nous savons, c'est que le foie, qui est souvent hypertrophié et un peu douloureux chez nos malades avant le traitement (car il est plus souvent atteint qu'on ne le croit chez les tuberculeux), n'est jamais devenu, par le fait du traitement, ni plus douloureux, ni plus congestionné ; c'est le contraire qui s'observe.

Chez un paludéen qui avait un foie énorme, nous avons vu l'hypertrophie sensiblement diminuer alors qu'il ne prenait ni quinine, ni arsenic, ni

douches. ■ L'élimination de la créosote par la peau d onnelieu à des observations tout aussi intéressantes que l'élimination par les reins. Même variabilité des effets d'un sujet à l'autre et d'un jour à l'autre chez le même sujet, suivant la dose de médicament et suivant la valeur biologique de l'individu. U est des malades qui n'éprouvent absolument aucune sueur, quelle que soit la dose injectée : il en est d'autres qui ont de la sueur avec les doses les plus minimes. Les degrés de la sudation varient, depuis la simple moiteur, jusqu'à la sueur la plus profuse que l'on puisse imaginer : nous avons vu des malades mouiller leur matelas, comme après le bain de vapeur le

plus intense ou l'accès de fièvre palustre diaphorétique. Nous n'avons jamais remarqué de sueur quand la créosote était donnée en lavement, même à hautes doses. L'administration par voie souscutanée seule nous semble provoquer ce phénomène.

Il survient soit tardivement, c'est-à-dire 8 heures après la fin de l'injection, il est alors d'un pronostic fâcheux, sur lequel nous aurons à revenir; soit pendant la durée même de l'injection; le pronostic est beaucoup moins sombre. Quelquefois c'est tout à fait au début; le plus souvent c'est quand le malade a déjà 10 ou 15 grammes d'huile sous la peau. La sueur dure quelquefois très peu de temps, un quart d'heure, vingt minutes, d'autres fois elle se prolonge pendant deux à trois heures.

Il en est de la sueur comme du goût de créosote ; il y a entre ces deux phénomènes une connexion intime : ils apparaissent et disparaissent le plus souvent ensemble, tandis qu'il n'a aucune connexion avec l'apparition des urines noires. La sueur, en effet, accompagne l'injection ou lui succède dans les 8 premières heures, tandis que les urines noires sont un phénomène plus tardif.

L'apparition de la sueur, à quelque période que ce soit, nous est toujours désagréable à surprendre, surtout si elle survient avec les petites doses. Il en est en somme de la sueur comme des urines noires, comme du goût de créosote : moins on en

observe, et mieux cela vaut. D'une façon générale d'ailleurs, moins on observe d'effets, et plus l'effet est avantageux.

Il en est, en vérité, de la créosote comme de beaucoup d'autres médicaments, dans l'administration desquels on s'applaudit, à tort à notre avis, de l'apparition des effets dits physiologiques.

Autrefois on croyait que le mercure devait provoquer une salivation abondante pour guérir la syphilis : on sait aujourd'hui que la salivation n'est qu'un accident du traitement : l'iodure produit-il meilleur effet, chez les syphilitiques, quand il amène du coryza ou des furoncles? l'épileptique a-t-il un bénéfice quelconque à voir survenir sous l'influence du bromure des manifestations cutanées? est-il utile que le morphiné ait des fourmillements, que l'impaludé ait, sous l'influence de la quinine, des bourdonnements d'oreilles? que le malade allant aux eaux thermales éprouve ce qu'on appelle la poussée? Non, tous ces effets dits physiologiques sont absolument inutiles, moins on en observe et mieux cela vaut; ils n'indiquent en somme qu'une chose: c'est une révolte plus ou moins vigoureuse de l'organisme contre l'agent médicamenteux; c'est là une grosse question de thérapeutique, et nous n'avons pas à nous aventurer davantage sur ce terrain brûlant, mais nous pouvons affirmer que pour la créosote, moins le sujet éprouve d'eflets

PAR LA CRÉ0S0TJ5

dits physiologiques, plus il tolère de fortes doses sans éprouver le moindre phénomène et plus le pronostic est rassurant.

La sueur, pour en revenir à elle, est donc, comme l'urine noire, un phénomène révélateur d'une importance assez considérable, si elle survient pendant ou immédiatement après l'injection, surtout après l'injection à faible dose.

En s'éliminant par la peau, la créosote produit parfois, mais très rarement, de l'urticaire et jamais de prurit. Le prurit n'a été observé par nous que dans les rares cas où l'huile qui servait d'excipient était impure.

La créosote s'élimine sans doute aussi par l'intestin. Un malade nous a affirmé que ses selles avaient une odeur créosotée, alors qu'il ne prenait de la créosote que par la peau; nous n'avons, pour notre part, jamais remarqué cette odeur; bien plus, nous savons que les lavements créosotés, même à hautes doses, ne désodorisent pas les selles et leur donnent au contraire une odeur d'une fétidité repoussante. La créosote absorbée par voie gastrique ne les désodorise pas non plus, comme le font 1 lodoforme, la naphtaline et les autres antiseptiques administrés par la bouche à dose élevée.