TRAIT ESTE NT DE [LA TUBERCULOSE

et chez lesquels nous avons pu injecter des doses colossales d'huile sans que les injections aient laissé de traces immédiates ou tardives. Chez ces malades, pas de tumeur pendant l'injection, pas d'épaississement ni d'induration de la peau ultérieurs; le traitement peut être poussé avec une intensité et une continuité incroyables. Il en est chez lesquels nous n'avons jamais obtenu la saturation de la peau. Force est chez eux de ne pas pousser l'expérience, parce que leur santé devient tellement florissante, qu'il n'y a vraiment plus de raisons de les traiter après 2 ou 5 mois, de sorte que nous ne pouvons pas dire quelle est la limite maxima d'huile que l'on peut injecter à un malade, dans un espace de temps déterminé; ce qu'il y a de certain, c'est que cette limite dépasse toute prévision. Citons quelques exemples d'hommes ayant digéré par la peau des doses considérables d'huile créosotée ■ R... en a pris 2 kilogr. 705 gr. en 12 injections, soit 225 grammes en moyenne par injection, et cela dans un délai de 21 jours, soit donc une moyenne de 129 grammes par jour, mais le traitement n'a pas pu être continué, parce que le malade avant gagné 9 livres en ces 21 jours s'est déclaré guéri et a demandé à sortir. Autre exemple de fortes doses d'huile digérée par la peau, mais dans equel 1 absorption de l'huile est répartie sur un temps fort long : Ce..., traité pour ganglions tuberculeux, a pris en 126 piqûres 8 kilogr. 905 <*

SI

d'huile, mais ces piqûres ont été réparties sur 582 jours, ce qui veut dire que chaque jour, en moyenne, la peau de cet homme a absorbé 25 gr. 51 centigr. d'huile créosotée et cela pendant plus d'un an. Quand ce malade nous a quitté, sa peau n'était pas indurée, et on aurait pu continuer indéfiniment le traitement, mais ce n'était plus nécessaire, car l'homme était guéri.

Notons que quand la peau absorbe aussi facilement le médicament, l'injection ne s'accompagne ni de douleurs, ni d'éry thème, ni d'aucun accident. Tout se passe pour le mieux. Mais ces cas sont, a la vérité, assez rares, nous les avons observés à peine une fois sur trente. Le plus souvent, l'huile injectée fait tumeur sous la peau, même quand l'injection a la lenteur voulue (20 grammes à l'heure), à plus forte raison quand elle est plus rapide; la peau en d'autres termes, n'absorbe pas assez vite. Mais, dira-t-on, un débit plus lent mettrait à l'abri de cette accumulation d'huile sous la peau; cela ne fait pas de doute, seulement il y a une limite a la lenteur du débit. Notre appareil peut bien donner un débit aussi lent qu'on voudra : il peut ne donner que 5 grammes à l'heure, mais il faut aussi compter avec la limite de patience du sujet et on conçoit que pour les fortes injections il faille donner au moins 20 grammes a l'heure.

Ces tumeurs dont nous venons de parler sont, en général, des calottes sphériques, dont le volume

peut égaler celui d'une très grosse orange coupée à son tiers. Cette poche, d'ailleurs, se vide rapidement; au bout de 4 heures, l'huile est étendue en nappe, et au bout de 24 heures, il est impossible de trouver le siège de la piqûre. Aux membres inférieurs, la tumeur est plus allongée que large. Le plus souvent, au niveau de ces tumeurs, la peau est rose, mais parfois elle est blanche au centre et rose au pourtour; la blancheur est quelquefois telle, qu'on croirait avoir sous les yeux celte affection cutanée qu'on appelle la morphée. La peau ainsi distendue, présente, séparée par 1 ou 2 millimètres, une foule de petits pertuis très superficiels.

Il arrive quelquefois que l'huile fuse sous la peau, le long des aponévroses, et va ainsi jusqu'à l'extrémité du membre. Nous avons observé 4 fois un œdème très net de la région malléolaire, à la suite de piqûre de la cuisse sans pouvoir, à vrai dire, nous bien expliquer ce phénomène; cet œdème blanc accompagné de très légères douleurs a duré de 8 à 50 jours. Nous avons les mêmes difficultés pour expliquer l'apparition d'un œdème, non plus blanc, mais inflammatoire de la région du genou chez certains malades piqués au tiers inférieur de la cuisse. Nous avons observé cet accident 12 fois. Le genou enflammé semble être alleint d arthrite sur tout son pourtour, la peau est tendue, légèrement rosée, une pression légère

si;

et les mouvements provoquent des douleurs vives; cette arthrite disparaît avec la même rapidité qu'elle avait mis à apparaître; arrivée en 5 ou 4 heures à son apogée, elle reste stationnaire 12 ou 15 heures, puis disparaît rapidement. Nous avons remarqué nettement que ce singulier accident survenait quand les piqûres étaient faites dans la moitié inférieure de la cuisse; c'est pourquoi nous conseillons de ne les faire jamais que dans la moitié supérieure.

Parfois l'huile injectée, au lieu de s'étaler en nappe ou de fuser le long de la peau, s'enkyste en partie à l'endroit où elle a été introduite; ces kystes ne sont jamais bien volumineux, le plus gros que nous ayons observé avait les dimensions d'une noix; ils forment sous la peau des tumeurs fluctuantes à peine douloureuses au toucher. Cet enkystement est rare, nous l'avons observé environ 25 fois.

Le sort de ces kystes varie : 1° ils suppurent exceptionnellement; 2° la plupart se résorbent au bout de 2 ou 5 mois, sans laisser de traces; 5° ou bien on est amené à les ouvrir, c'est ce qu'a fait M. Van Merris, médecin chef d'Amélie-les-Bains, chez un de nos malades, M. X. (obs. 52) : l'huile introduite sous la peau, 4 mois auparavant, s'était enkystée et une petite incision pratiquée fit sortir environ une cuillerée à café d'huile absolument pure non émulsionnée et sans odeur de créosote*

Ces accidents sont très rares et toujours de peu d'importance.

Beaucoup plus graves sont ceux qui nous restent à décrire.

Abcès. — Nous en comptons 10 pour 9519 injections faites sous notre surveillance; hâtons-nous de dire qu'ils sont presque toujours évitables, à preuve : 1° leur rareté exceptionnelle pendant les années 92 et 93, alors que la méthode avait eu le temps d'être étudiée dans ses moindres détails et que les injections étaient pratiquées par des hommes dontnous étions bien sûr; 2° nous connaissons des médecins qui, faisant eux-mêmes les injections, n'en ont jamais observé un seul. Le docteur Glorie, entre autres, sur plus de 1 000 injections, n'en a pas observé un seul. Nul doute que les abcès ne soient dus, dans l'immense majorité des cas, à un manque de précautions de la part de l'opérateur. La vérité nous force a dire que, cependant, on les voit parfois survenir sans qu'il y ait la moindre faute opératoire; mais alors ils apparaissent longtemps après la piqûre, quinze jours, trois semaines même ; c'est un véritable désastre, vu La multiplicité des abcès, car il y a autant d'abcès qu'il y a eu de piqûres antérieures, et le malade ne peut être comparé qu'à ces pyohémiques h abcès tardifs décrits parDelpcch, ou aux convalescents de fièvre typhoïde et de variole grave qui ont, d'un jour à l'autre, des

abcès volumineux sur diverses régions du corps. Nul doute que l'huile ne se soit enkystée d'abord en tout ou en partie, et que sa présence n'ait provoqué une suppuration tardive. Mais ces abcès tardifs sont exceptionnels; nous n'en avons vu que chez deux malades, tous deux fort gravement atteints, et l'apparition de ces abcès a précédé la mort de huit et de douze jours. Ou dirait que chez ces malades si graves, la peau se refuse à absorber les moindres doses d'huile, tandis que nous avons vu combien elle absorbait facilement chez les malades à résistance organique parfaite.

Les abcès dus à l'intolérance cutanée ont pour caractère d'être tardifs, nombreux et simultanés, ceux qui proviennent d'une fausse manœuvre opératoire étant presque toujours solitaires et précoces. Le lendemain même de l'injection défectueuse, le malade éprouve une douleur vive ; la peau est rouge, luisante, tendue sur une large surface, sans hypertrophie des ganglions voisins; ces accidents locaux s'accompagnent généralement de fièvre; ils disparaissent parfois spontanément ou à la suite d'une application de larges compresses de tarlatane imbibée d'eau phéniquée au 100e et recouverte de taffetas gommé. Mais dans d'autres cas, le processus inflammatoire suit son cours, l'érythème se limite, la région devient œdémateuse, et le pus se collecte. Une douleur plus ou moins vive accompagne la formation du pus. Elle est souvent très pénible, et,

chose curieuse, elle est parfois insignifiante ou tout au moins peu en rapport avec l'importance du travail qui s'opère. Une fois le pus collecté, le plus sage est d'ouvrir largement au bistouri . 11 s'écoule alors un liquide toujours brunâtre, de couleur chocolat, bien lié, sans grumeaux, qui est, une fois sur deux, d'une fétidité repoussante et, une fois sur deux, absolument sans odeur. Il faut ensuite laver la plaie avec un fort courant d'eau phéniquée et les suites de l'opération sont toujours des plus simples. Il n'est pas utile de drainer ni de faire de contre-ouverture, quelle que soit l'étendue du décollement de la peau. Il est curieux de voir avec quelle rapidité se guérissent ces abcès. Une fois la poche vidée, elle ne donne presque plus de suppuration et en quatre ou cinq jours la plaie est refermée.

Certains malades pusillarnines ou négligents ont laissé l'abcès se perforer de lui-même : ils n'ont pas eu à s'en repentir, mais les souffrances ont été plus prolongées et la guérison beaucoup plus lente. Un de nos malades, sergent infirmier attaché à notre service, a refusé l'intervention du bistouri et il a pu continuer son service sans interruption, tout en étant porteur d'un abcès volumineux qui s'est ouvert spontanément environ un mois après sa formation, et a donné lieu à un écoulement continu qui a duré tout près d'un mois. Le traitement n'a consisté que dans l'application renouvelée de

tourbe de Redon. Mais, nous le répétons, en principe il faut ouvrir ces abcès au plus vite et largement. 11 i'aut les considérer comme des accidents importants.

Au moment où on parlait beaucoup des abcès de fixation comme moyen héroïque de révulsion, nous avions dans nos salles un homme atteint d'abcès huileux, plus volumineux que tous ceux qu'on peut obtenir raisonnablement avec les injections de térébenthine : eh bien, nous n'avons pas remarqué que la formation de cet abcès lui ait été en quoi que ce soit utile, et cette observation, par parenthèse, ne nous a pas très bien disposé en faveur du procédé de révulsion préconisé par quelques médecins de Lyon. D'ailleurs, les deux malades dont nous avons parlé plus haut et qui ont succombé quelques jours après l'apparition simultanée de nombreux abcès huileux, ne plaident pas non plus en faveur de ce procédé de révulsion. Chez l'un d'eux, étant donnée la gravité de l'état général, nous avons eu l'idée d'utiliser ces abcès pour introduire dans l'économie une dose colossale d'iodoforme. I/iodoforme a bien passé dans le sang, puisque nous l'avons retrouvé dans la salive au moyen delà réaction par lecalomel, mais sans le moindre bénéfice pour le malade. Ces abcès ne sont donc ni utiles ni utilisables; ce ne sont que des accidents qu'il faut chercher à éviter. En prenant les précautions requises on évitera toujours les abcès précoces chez les malades qui ne

sont pas trop atteints et dont les fonctions d'absorption cutanée ne sont pas frappées d'inhibition ; quan L aux abcès tardifs, on les évitera si l'on renonce au traitement créosolé chez les hommes qui sont par trop malades, et c'est, en somme, le conseil que nous donnerons plus loin.

Un autre accident cutané, également évitable, puisqu'il est dû à la maladresse de l'opérateur, est l'escharre. Nous en avons noté 7 sur 9519 piqûres faites dans notre service du Val-de-Grâce, soit une moyenne de 1 pour 1559 piqûres. Et, d'après notre appréciation, c'est à peu près la proportion habituelle soit dans les autres services du Val-de-Grâce où le traitement est employé, soit en ville chez les malades mis au traitement par nos confrères et que nous avons été invité à suivre. En somme, c'est un accident rare et tout à lait évitable, car il est dû exclusivement à l'introduction de l'aiguille dans l'épaisseur du derme.

L'escharre n'apparaît que quatre ou cinq jours après la piqûre malheureuse et rien n'est plus intéressant, au point de vue dermatologique, que d'en étudier l'évolution : dix ou douze heures après la fin de la piqûre qui doit donner une escharre, on voit que la rougeur, compagne habituelle des piqûres, au lieu d'avoir disparu, a augmenté; douze heures après, on observe, toul autour du poin t piqué, une couronne ayant ce point piqué pour centre et distante de lui de 2, 4, 10 millimètres, couronne

formée de vésicules et de bulles, isolées, remplies de sérosité limpide rougeâtre. Quelques bulles semblables se trouvent dans l'intérieur de la circonférence; après vingt-quatre heures, presque toutes ces vésicules sont conglomérées; elles prennent alors une teinte brune plus ou moins intense; vingt-quatre heures après, elles ne forment qu'une nap&pe noirâtre faisant légère saillie. Le jour suivant, cette nappe commence à se dessécher, la teinte noirâtre s'accentue, l'escharre est constitué; ses bords sont festonnés. Huit jours après, la plaque est tout à fait noire et tout à fait sèche; elle commence alors à se rétracter et on voit poindre un petit sillon qui la sépare du tissu sain. Pendant le mois suivant, le sillon s'élargit, la partie mortifiée continue à se rétracter, se creuse en cupule; quinze jours après, ses bords font saillie, elle ne reste attachée au sujet que par le fond de la cupule. Enfin, au bout du deuxième mois, elle se détache sans avoir donne lieu à une suppuration quelconque, si on a eu le soin, comme nous le faisons, de remplir de poudre d'iodoforme le sillon d'élimination et de couvrir le tout de collodion iodoformé. Le pansement est donc très simple; plusieurs malades porteurs d'escharres ont pu continuer à vaquer a leurs occupations; la douleur est quelquefois vive, mais seu- Lnent au début, pendant trois ou 1 '

C'est, en somme, un accident, peu important et qn on parvient d'ailleurs à éviter facilement quand

on prend la peine d'introduire l'aiguille sous un angle de 45 degrés et jusqu'à la garde, ainsi que nous l'avons recommandé.

Quant à l'érythème qui accompagne les piqûres, il peut avoir tous les degrés. Il survient cinq à six heures après la piqûre, s'étend alors plus ou moins loin et disparaît douze ou quinze heures après. Chez quelques rares malades, on l'observe après toutes les piqûres, quelle que soit la dose injectée; il n'est alors presque pas plus intense quand on injecte 20 ou 30 grammes que quand on injecte 5 et même 2 grammes ; il s'accompagne d'une fièvre légère qui survient entre douze et dix-huit heures après la fin de la piqûre, alors que l'érythème a atteint son développement maximum ; chez les malades de ce genre, on est vite amené à renoncer au traitement sous-cutané.

Au début, nous traitions tous les érythèmes par des compresses phéniquées renouvelées de trois en trois heures. Aujourd'hui nous réservons ce traitement pour le cas où l'érythème est très violent, accompagné de brûlure, de battements et d'une légère poussée fébrile; un grand bain est aussi à conseiller dans ces cas exceptionnels. Nous en aurons fini avec les phénomènes cutanés dus aux injections, quand nous aurons dit un mot des indurations qu'elles provoquent. Elles sont loin d'être constantes et beaucoup de malades ont la peau entièrement souple après quatre, six et huit

mois de traitement; quand il survient des indurations, elles sont ou limitées ou diffuses; les indurations limitées s'observent, chez quelques sujets, à la suite de toutes les piqûres, chez d'autres à la suite d'une, de deux piqûres, les autres n'ayant laissé aucune trace; nous ne savons pas encore si ces nodosités contiennent de l'huile et si elles se confondent avec les kystes étudiés précédemment. Elles en diffèrent, au point de vue objectif, par l'absence de fluctuation; peut-être ne sont-ce que des kystes profondément situés; en tous cas, elles ne donnent jamais lieu à la suppuration et disparaissent toujours, mais très lentement.

Nous en avons vu durer trois mois; elles ne provoquent pas de douleur, à peine un peu de gène. L'induration Cutanée est quelquefois diffuse chez certains malades ayant fait beaucoup d'injections; leur peau devient alors pachydermique et le tissu cellulaire sous-cutané prend une consistance lardacée, forme un véritable panicule qui gêne les mouvements. On comprend que, dans ces conditions,

l'aiguille pénètre difficilement et que l'injection soit d'une lenteur désespérante, il arrive même que l'huile injectée de force ressort en partie par la piqûre; inutile de dire qu'il faut alors suspendre le traitement; la peau, d'ailleurs, reprend sa souplesse après un repos de deux ou trois mois.