CHAPITRE VI

EFFETS GÉNÉRAUX DE LA CRÉOSOTE. — TOLÉRANCE ET INTOLÉRANCE VALEUR PRONOSTIQUE DE LA TOLÉRANCE ET SURTOUT DE L'INTOLÉRANCE

Nous avons déjà eu occasion de dire combien certains malades supportent facilement la créosote administrée par une voie quelconque; jamais nous n'aurions pu croire, si nous ne l'avions pas vu maintes et maintes fois, qu'on pût donner à un homme des doses aussi considérables d'un médicament aussi actif. Nous sommes encore à nous demander jusqu'à quelle dose on pourrait pousser la créosote dans certains cas pour atteindre l'intolérance. Les malades à tolérance idéale n'éprouvent, avons-nous dit, aucun des phénomènes étudiés précédemment : ni vertiges, ni sueurs, ni urines noires, ni goût prononcé de créosote, ni courbature, ni fièvre; le médicament ne produit chez eux que des effets utiles sans le moindre phénomène apparent. Bien plus, leur peau elle-même est tolérante et l'injection n'est accompagnée ni de rougeur ni

de douleur; le médicament est, pour ainsi dire, absorbé au fur et à mesure de son introduction.

A l'extrême opposé de l'échelle de tolérance, nous rencontrons l'intolérance absolue. Certains malades ne supportent pas les moindres doses de créosote sans avoir un ou plusieurs des phénomènes ci-dessus mentionnés. Ainsi, un de nos malades ne pouvait pas prendre un centigramme en injection sans avoir de la sueur immédiatement après l'injection et des urines noires pendant les heures suivantes. D'autres sentent très fort le goût de créosote avec les moindres doses. Chez ces malades, si l'on donne des doses tant soit peu importantes, on provoque de véritables accidents qui méritent une étude spéciale. Les uns ne sont que l'exagération des phénomènes mentionnés au chapitre iv; ainsi la sueur, immédiatement après l'injection, peut prendre des proportions telles qu'elle indique une véritable intoxication. Le malade est alors, pendant 6 ou 7 heures, comme dans un bain de vapeur.

Mais le phénomène solennel par excellence, révélant l'intoxication, c'est la sensation de refroidissement que le malade éprouve sept heures après la fin de l'injection. Cette sensation de refroidissement, si atténuée qu'elle soit, indique toujours qu on a dépassé la dose convenable. A un premier degré, c'est une sensation qui n'a rien de bien pénible ; le malade éprouve une sensation de froid dans le do. dont il ne se plaint pas, qu'il ne signale même pas

au médecin, tant elle est fugitive et insignifiante. Mais le médecin doit la rechercher, doit interroger le malade à ce sujet, lui demander de la façon la plus précise si, sept heures après la fin de l'injection, il n'a pas éprouvé une sensation spéciale. Si oui, c'est qu'on a atteint la limite de la tolérance. Ce petit signe, à lui seul, est plus précieux que l'apparition des urines noires, des vertiges, des sueurs. A un degré plus élevé, le refroidissement est accusé par le malade ; il dit qu'il a eu de la peine à se réchauffer, qu'on a été obligé de lui mettre une ou deux couvertures, et que cette sensation de froid a persisté une demi-heure ou trois quarts d'heure ; quand on précise les questions, on apprend qu'elle est survenue sept heures après la fin de l'injection ; très rarement avant, et jamais après. A un troisième degré appartient une sensation de refroidissement beaucoup plus profond, durant de trois quarts d'heure à une heure, refroidissement surtout marqué dans le dos et dans le thorax, précédé de frissons plus ou moins intenses qui durent de 5 à 15 minutes. A un quatrième degré enfin se produisent des phénomènes véritablement inquiétants : le malade éprouve une sensation des plus pénibles de froid intérieur; il a les extrémités glacées, cyanosées ; il est secoué par des nssons qui rappellent à s'y méprendre ceux de la fièvre intermittente î en même temps une sueur profuse, visqueuse l'inonde et son malaise est

inexprimable. Au bout d'une heure le calme revient, une agréable fatigue remplace le malaise, et il n est pas rare de voir ensuite les malades manger de bon appétit. Cette secousse violente, imprimée au système nerveux, est acceptée sans trop de répugnance par un certain nombre de malades, qui prétendent se trouver très bien après et le lendemain ; mais l'entourage du malade ne partage jamais cette manière de voir, tant le faciès dn patient prend une expression inquiétante; la vente est qu'on croirait qu'il va mourir. Nous n avons heureusement jamais vu de terminaison fatale, bien que nous ayons observé ces accidents une

quarantaine de fois.

Nous pensons qu'une perturbation aussi profonde ne peut pas être utile aux malades, et nous conseillons à nos confrères de ne continuer le traitement qu'avec la plus extrême prudence chez un malade qui les a présentés, ne fût-ce qu'une fois, surtout si la dose de créosote injectée a été minime.

Nul doute que la fièvre ne soit également provoquée, en certains cas, par la créosote chez les intolérants. Nous avons très souvent constate un rapport intime entre la poussée fébrile et 1 injection faite le matin ; mais c'est exclusivement chez les fébricitants que l'on observe cette poussée suraioutée ; la créosote, en d'autres termes, ne donne ^uèvreaunhomm^

l'exagère souvent chez un homme qui 1 a, et cette

PA K LA CRÉOSOTE

exagération indique une certaine intolérance. Il ne faut pas lui attribuer une importance excessive, elle ne dure quelquefois que pendant quelques jours, et si le médecin n'avait à enregistrer chez son malade que l'exagération momentanée de la fièvre, il pourrait passer outre et continuer le traitement ; mais il est rare que cette exagération de la fièvre vienne sans refroidissement. Le refroidissement et la fièvre sont unis par d'étroits liens de parenté, ils vont rarement l'un sans l'autre. Au lieu de fièvre, on peut observer une chute brusque de la température sous l'influence de la créosote. Si cette hypothermie n'est pas excessive et ne s'accompagne pas de malaises, on peut passer outre; mais en général elle n'est que le phénomène avantcoureur de la sensation de refroidissement que nous avons décrite. La température peut, dans certains cas, descendre à 34 degrés, c'est ce que nous avons observé chez un méningitique que nous avons traité sans succès, par les injections données à doses modérées, mais cependant excessives.

L'hyperthermie, l'hypothermie et la sensation de refroidissement sont trois phénomènes intimement unis qu'une patiente analyse parvient très bien à dissocier ; chacun d'eux peut exister isolément, mais presque toujours ils sont associés; le plus souvent, c'est l'hyperthermie qui commence peu de temps après l'injection; elle va crescendo jusqu'à la septième heure ; survient alors la sensa-

lion de refroidissement pendant laquelle elle peut persister; puis elle diminue pour faire place à l'hypothermie progressive. D'autres fois, les phénomènes se passent en sens inverse.

Suivant leur degré de gravité, on pourrait établir une foule de degrés d'intolérance.

Quoi qu'il en soit, l'intolérance, même à son moindre degré, dénote un pronostic sévère; inutile de dire que le pronostic est d'autant plus sévère que le degré d'intolérance est plus marqué.

Cherchons maintenant à quoi elle peut être due. Nul doute qu'elle ne soit due, dans une certaine mesure, à la dose injectée. Tel malade qui supporte 2 grammes de créosote peut n'en pas tolérer 2 gr. 50, mais l'intolérance provoquée par l'exagération des doses se traduit d'habitude par des phénomènes peu importants, tels que urines noires, sueurs pendant l'injection. Les grands phénomènes d'intolérance, au contraire (refroidissement, frissons, hyperthermie ou hypothermie), s'observent bien plutôt chez des malades traités par des doses minimes.

Inutile de dire que les sujets qui ne tolèrent pas les doses minimes toléreraient encore bien moins les doses élevées; il n'en est pas de la créosote comme de l'iodure de potassium, qui, intoléré à la dose d'un gramme, est souvent toléré par le même malade, le jour suivant, quand on quadruple la dose. Bref, l'élément dose n'a qu'une importance secondaire dans la pathogénie de l'intolérance.

De même, l'accumulation des doses n'est pas la cause de l'intolérance. Un malade qui est apte à tolérer supportera le traitement intensif 8 jours, 15 jours, 1 mois de suite à des doses énormes; il n'en est pas de la créosote comme de la digitale, qui s'accumule, dit-on, dans l'économie et produit, au dire des auteurs classiques, des intoxications au moment où on s'y attend le moins. Nous ferons cependant une réserve à ce sujet dans les cas tout à fait exceptionnels où la peau n'absorbe pas ; il peut alors y avoir accumulation de doses. Nous avons remarqué ce phénomène une seule fois, et il nous a été révélé par l'apparition des urines noires, avec hypothermie énorme (53 degrés) chez un homme qui n'avait plus pris de créosote depuis trois jours, et que nous avions abandonné, tant sa situation nous paraissait désespérée. Ce fait est comparable à ce qu'on observe chez les cholériques traités par le laudanum ou par la morphine en injections, et qui tout à coup éprouvent des accidents toxiques sous l'influence d'accumulation de doses non absorbées.

Le mode d'administration du médicament n'explique pas non plus l'intolérance; elle s'observe avec la créosote donnée en lavement, tout comme avec la créosote donnée sous la peau, à cette différence près que chez le même malade, la créosote donnée sous la peau est sept ou huit fois plus toxique que la môme dose donnée en lavement, et il est pro-

bable que la créosote donnée par la bouche amènerait aussi l'intolérance. Mais nous ne pouvons rien affirmer à ce sujet, puisque nous ne la donnons jamais par la bouche aux malades graves, les seuls susceptibles d'avoir de l'intolérance.

Est-ce la période de la maladie qui explique l'intolérance? non, car elle peut s'observer chez des malades atteints depuis très peu de temps, et inversement des malades anciens à cavernes énormes ont souvent une tolérance parfaite.

Est-ce le siège de la maladie? pas davantage. Une jeune fille atteinte de péritonite, sans la moindre lésion pulmonaire, nous a offert un exemple d'intolérance absolue, puisque avec 4 centigrammes de créosote en piqûre elle avait des phénomènes graves d'intolérance; de même les malades atteints de tuberculose des organes génitaux, sans lésions pulmonaires, peuvent avoir de l'intolérance, tout aussi bien que les phtisiques proprement dits.

Est-il du moins un symptôme avec lequel l'intolérance ait une relation bien établie? L'anorexie peut-elle la faire redouter ? Oui, le plus souvent, mais non d'une façon absolue. Un de nos malades à intolérance marquée avait conservé un excellent appétit, et inversement quelques malades privés d'appétit ont une tolérance suffisante, et voient d'ailleurs renaître leur appétit sous l'influence du traitement toléré.

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L'existence de la lièvre est-elle une condition d'intolérance?

Oui, dans la plupart des cas, mais non d'une façon absolue. Nous avons, en effet, observé vingthuit malades fébricitants dont quatre à fièvre très ardente, chez lesquels la créosote a été bien tolérée et chez lesquels, loin d'augmenter la fièvre, elle l'a fait baisser progressivement.

Qu'est-ce donc, en définitive, qui règle l'intolérance? Avant de répondre à la question, disons dans quels cas elle s'observe et la réponse surgira d'elle-même. On l'observe :

1° Chez certains malades graves, dès le début du traitement. Quand un homme se présente à nous avec un teint terreux, une fièvre continue, un manque absolu d'appétit, un état de dépréciation de tout l'organisme, nous pouvons affirmer presque à coup sûr qu'il ne tolérera pas la créosote, quelles que soient d'ailleurs les lésions dont il est porteur. Ces lésions peuvent être à peine appréciables ; notre pronostic au point de vue de l'intolérance n'en est pas moins formel; bien plus, il sera d'autant plus formel que les lésions seront moins graves, et rendront moins compte de la déchéance de l'état général. Les malades de ce genre sont des intoxiqués ; ils ont été le plus souvent frappés brutalement dans le cours d'une belle santé. On peut affirmer, presque à coup sûr, qu'ils auront de l'intolérance pour des doses véritablement minimes. Us

supporteront peut-être 4 ou 5 centigrammes ; peutêtre même 1 gramme, mais sitôt qu'on en donnera 2, ils éprouveront des accidents; or 2 grammes représentent pour nous une dose minime.

2° L'intolérance survient parfois dans le cours du traitement, chez des malades qui toléraient d'abord convenablement. Tel malade qui a pu supporter, pendant trois mois, des doses sérieuses de créosote, éprouve de l'intolérance au commencement du quatrième mois, sans qu'on ait cependant augmenté la dose, et cette intolérance, à partir du jour où elle s'est montrée, ne disparaît pas ; bien plus, elle va toujours progressant. Les exemples de malades semblables sont malheureusement nombreux ; que s'est-il donc passé, et. d'où vient cette intolérance imprévue? Eh bien, si l'on a suivi le malade, on a pu constater que, malgré l'amélioration de son état général, sa lésion avait continué à évoluer pendant les trois mois de tolérance parfaite. 11 était miné sourdement et l'intolérance imprévue est le signal de l'effondrement.

3° L'intolérance s'observe aussi dans le cours du traitement, dans les deux conditions suivantes : 1° Quand on pousse la dose d'une façon notoirement excessive; ainsi un malade qui supporterait journellement 4 grammes de créosote pourrait bien ne pas en supporter 10 donnés du jour au lendemain : par le fait de cette grossière faute thérapeutique, il pourrait avoir une intolérance

momentanée; 2° Lorsqu'un malade, en cours de traitement, vient à prendre une angine (nous en avons vu douze cas) ou subit une attaque de rhumatisme; une poussée fébrile occassionnée par de la lymphangite, ou prend une diarrhée, une indigestion, il y a gros à parier qu'il aura de l'intolérance accidentelle. La dose de créosote qui était tolérée avant sa diarrhée, avant son angine, ne l'est plus à partir du moment précis où ont apparu l'angine ou la diarrhée, et tant que dure l'angine ou la diarrhée. Ce sont là des intolérances accidentelles; elles sont facilement évitables si le médecin, prévenu à temps, a le soin de diminuer ou de suspendre la créosote pendant ces périodes de perturbation momentanée dans la santé de son malade.

Ces faits d'intolérance accidentelle et momentanée, qui nous avaient beaucoup intrigué au début de nos études, nous semblent aujourd'hui facilement explicables, quand on les rapproche des faits d'intolérance progressive observés chez les malades dont la lésion évolue, et des faits d'intolérance observés dès le début du traitement chez les malades profondément atteints; n'arrive-t-on pasà conclure logiquement que l'intolérance est le témoin de la dépréciation de l'organisme? Dès lors il n'est pas difficile d'en expliquer la constance chez les malades gravement atteints, atteints de cette forme infectieuse dont nous avons esquissé les grands

traits; atteints de tuberculose laryngée, de granulie aiguë; tous ces malades supportent mal la créosote, non parce qu'ils ont telle ou telle lésion, ou tel ou tel symptôme, non parce qu'ils sont arrivés à telle ou telle période de la maladie, mais parce que l'organisme est en état profond de déchéance.

Quelle est la cause de cette déchéance? Est-elle due à ce que les malades sont intoxiqués par des ptomaïnes? Est-elle due à ce que leur système nerveux, qui règle en somme les phénomènes de la vie, se trouve au-dessous de sa tâche? Nous ne le savons pas; mais ce que nous savons bien, c'est que la créosote est un précieux agent révélateur de la valeur biologique du sujet. Ce médicament a, au pointdevue pronostique, une importance révélatrice qui ne le cède en rien à celle de la tuberculine au point de vue diagnostique, et l'on peut formuler les conclusions suivantes : « 1° Tout malade qui ne tolère pas la créosote à petites doses est presque irrémédiablement perdu ; 2° Tout malade qui supporte la créosote à hautes doses a des chances sérieuses de guérison; 5° Mais si, après avoir supporté de fortes doses, il vient tout à coup à avoir une intolérance progressive, le pronostic s'assombrit de la façon la plus inquiétante. »

L'intolérance peut-elle être vaincue? En d'autres termes, peut-on espérer qu'un malade présentant de l'intolérance pourra être amené à supporter

ultérieurement la créosote? Il est clair que l'intolérance accidentelle, telle que celle qui s'observe chez un homme atteint d'angine dans le cours du traitement, peut être facilement vaincue, il suffit de laisser passer l'angine et de reprendre la créosote à plus petite dose en se rappelant que l'angine, si bénigne qu'elle ait pu être, a mis le sujet en état de dépréciation, qui dure plus longtemps qu'on ne se le figure.

De même une intolérance accidentelle provoquée par une poussée de tuberculose survenue au cours du traitement peut être, dans certains cas, vaincue; il peut se faire que la poussée tuberculeuse n'ait pas de suites, et alors, une fois l'orage passé, il est permis d'espérer que la tolérance pourra être à nouveau obtenue.

Quant à l'intolérance qu'on observe au début du traitement, c'est-à-dire dans les formes infectieuses de la tuberculose, dans les formes aiguës, il est bien rare qu'on parvienne à la vaincre. Cette difficulté est en rapport avec la profonde et presque irrémédiable déchéance du malade.

Il faut cependant se rappeler qu'en matière de tuberculose il ne faut jamais désespérer. Tous les cliniciens ont vu des malades qu'on aurait cru condamnés de la façon la plus formelle à brève échéance s'améliorer de la façon la plus imprévue, déjouer les prévisions les plus légitimes. Ces faits s'observent même en dehors de toute intervention

thérapeutique, pourquoi ne s'observeruient-ils pas chez des malades qui auraient présenté tout d'abord une intolérance pour la créosote, du plus mauvais augure? Pour notre part, nous avons observé huit fois ces résurrections inespérées chez des malades à intolérance notoire. Dans un cas il s'agissait d'un homme atteint de ganglions multiples du cou, avec induration du sommet droit et fièvre continue : 5 grammes d'huile au 15e provoquèrent, dès le premier jour du traitement, de notables accidents d'intolérance; à quatre reprises différentes la même dose minime produisit les mêmes effets, et ce que nous savions de la valeur pronostique de l'intolérance, ne faisait qu'aggraver les inquiétudes qu'inspirait l'état de déchéance rapide du sujet. Avant de lâcher prise et d'abandonner le malade à son sort, nous nous décidâmes à le traiter par des doses plus faibles encore; au lieu de 55 centigrammes de créosote, nous n'en donnâmes que 7, il eut encore de l'intolérance; le jour suivant, nous n'en donnâmes plus que 6, puis 5, il avait toujours de l'intolérance, de moins en moins marquée, mais très nette. Enfin il toléra la dose minime de 55 milligrammes. Nous le laissâmes trois jours à cette dose; puis nous reprimes 2, 5, 4, 5, 7 centigrammes : la tolérance si péniblement acquise ne se démentait pas; l'appétit revenait, la fièvre diminuait. Nous nous enhardîmes alors, et nous donnâmes 10, 50, puis 50, puis 60 centi-

grammes, et en augmentant ainsi, nous arrivâmes à faire tolérer 6 grammes de créosote pure. Nous continuâmes chez lui les fortes doses jusqu'à son départ, nous avions obtenu une véritable résurrection. Soixante jours après le moment où la créosote avait été tolérée pour la première fois, le malade sortait de l'hôpital dans un état des plus satisfaisants, pesant vingt-huit livres de plus qu'à son entrée.

Chez un autre malade, atteint de pleurésie, avec tuberculose pulmonaire récente, l'intolérance initiale a également pu être vaincue, et ce malade, qui était dans un état des plus graves, s'est rétabli très rapidement à partir du jour où il a commencé â tolérer. Est-ce la créosote qui a produit ces merveilles? Ce n'est pas pour le moment la question. Ces faits nous semblent seulement démontrer les propositions suivantes : 1° Tant que la créosote n'a pas été tolérée, les malades allaient de mal en pis 2°. A partir du moment où elle a été tolérée, ils allaient de mieux en mieux; 5° Dans certains cas, l'intolérance peut être vaincue par une thérapeutique prudente et obstinée.

Mais, répétons-le bien, ces faits sont exceptionnels et n'ôtent rien à la valeur pronostique que nous attribuons à l'intolérance; au contraire ils corroborent notre opinion sur l'importance de la créosote comme agent révélateur au point de vue pronostique.