OBSERVATION XIV

Tuberculose pulmonaire fibro-caséeuse à prédominence unilatérale. Tentative de pneumothorax. Adhérences

Jean R.., 24 ans, cultivateur, entre à l’'Hôtel-Dieu, dans le service-de M. le docteur Lyonnet, le 10 mars 1910. Ses parents sont vivants et bien portants, lui-même a trois frères bien portants, il ne se souvient d'aucune affection antérieure. En mai 1906, il est réformé temporairement pour faiblesse de constitution et laryngite ; deux mois plus tard surviennent des hémoptysies ; depuis ce moment, le malade n'a cessé de tousser. Il perd peu à peu ses forces et il cesse de travailler en juin 1908. Il entre à l'hôpital en mars 1910 ; pendant les premiers mois sa température monte fréquemment à 38° et 390 ; le malade maigrit et s’affaiblit. Vers le milieu de novembre, la température cscille entre sè° et 39°, La laryngite persiste ; aphonie presque complète, pas de dysphagie. A l'examen laryn: goscopique, lésions laryngées très étendues. Les crachats, très abondants, renferment de nombreux bacilles moniliformes et quelques homogènes. L'examen des poumons révèle des lésions gauches faibles (craquements au sommet, surtout en avant) ; à droite, au sommet : matité, craquements humides et respiration soufflante, en avant comme en arrière ; à la base, râles sous-crépitants et obscurité.

On décide de tenter la méthode de Forlanini ; on injecte 850 cc. le 19 novembre ; 500 cc. le 24 (les oscillations pleurales se font mal). À la suite de ces injections, clarté anormale à la radioscopie dans le tiers inférieur de l'hémithorax droit.

Pendant les mois de décembre et de janvier, on pratique quatre injections d'un très grand volume (1.200 à 2.000 ec.) ; en réalité, une partie de l'azote seule a été injecté par suite d'une défectuosité de l'appareil, découverte plus tard (défaut d'étanchéité du robinet de détente) ; cependant les injections ne furent pas nulles, car la pression intra-pleurale s'élevait au cours des injections ; elles n’enrent, pour résultat, que la formation d'un petit pneumothorax enkysté de la base. Aussi, aucune amélioration appréciable de l’état du malade ne se produisit.

Le 10 mars, injection de 1.200 ec. Le 22 mars, injection de 990 cc. (grosse aiguille). Le soir de cette injection, apparition d’emphysème, très douloureux à la pression, au niveau de la région latérale du cou, sur le bord antérieur du sterno-cléido mastoïdien ; cet emphysème disparut au bout de trois jours.

Le 8 avril, à l’auscultation, pas d'autre signe de pneumothorax qu’un peu de tympanisme et d'obscurité respiratoire à la base. La respiration s'entend d’ailleurs mal dans toute la hauteur du poumon, en arrière, nombreux râles sous-crépitants. En avant, souffle tubo-creux et râles.

On fait, à la fin d'avril et au commencement de mai, trois nouvelles injections (600, 800, 700 cc.) avec faible pression terminale. À la radioscopie, le 12 mai, la base gauche est toujours très claire mais surmontée d’une obscurité très marquée.

Le poids a passé de 52 kil. à 49 kil. 3. L'expectoration contient de nombreux bacilles.

On fait encore trois injections de 1.000 cc. chacune, le 22 mai, le 29 mai, le 13 juin. Aucun résultat. On abandonne le traitement. Vers cette époque une diarrhée persistante apparaît, la cachexie fait des progrès rapides ; les lésions droites se développent. Mort le 14 novembre 1911.

A l’autopsie : on constate, à l'ouverture du thorax, des adhérences pleurales très étendues, surtout à gauche, rendant très difficile le décollement du poumon. Aucune trace de pneumothorax. Le poumon droit présente, au sommet, une caverne très étendue ; le poumon gauche est totalement infiltré, caverne au sommet. Le cœur est petit. Rate grosse. Rien à signaler aux autres organes.

EN RÉSUMÉ, il s’agit d’un cas avec adhérences pleurales étendues et tenaces, la compression ne put être réalisée malgré des injections persévérantes, qui n’aboutirent qu'à la formation d’ün léger pneumothorax de la base. Dans ces conditions, aucun résultat thérapeutique ne pouvait être obtenu. A signaler l’apparition d’emphysème au niveau du cou, à la suite d’une injection.

OBSERVATION XV : voir au chapitre, « Accidents » OBSERVATION XVI

Tuberculose pulmonaire. Poussée pneumonique récenté avcC infiltration de tout le lobe inférieur droit. Spélunque antérièure du sommet droit. Pneumothorax artificiel. Hémoyptysie.

Benoît T., 48 ans, cultivateur, entre à l'Hôtel-Dieu le 30 septembre 1910, dans le service de M. le docteur Lyonnet.

Antécédents. — Père mort à 92 ans, probablement de tuberculose. Mère vivante. Une sœur bien portante, une autre morte à 3 ans }, d'affection inconnue. Le malade s’est marié à 33 ans, sa femme est bien portante ; deux enfants, dont l'un a. eu une pleurésie il y a quatre ans. Lui-même à eu une bronchite il y a deux ans, qui dura deux mois. Ethylisme.

Au commencement de 1910, le malade a des accidents nerveux : névrites, rétinite. A la fin de juillet, il eut, pendant une dizaine de jours, des hémoptysies, de la fièvre (39° et 40°). Depuis ce moment, il tousse, il à maiori, la température demeure entre 38° et 39.

Le 30 septembre. — La température est, ce matin, de 3802. Pas de sueurs nocturnes. Amaigrissement point trop marqué.

À l'examen, au poumon droit en arrière, V + S —, sur toute la hauteur. À l’auscultation, au sommet, craquements, léger souffle et toux cavitaires. Râles dans toute la hauteur, craqueinents humides à la base. En avant, respiration soufflante et râles de bronchite. Dans l’aisselle, souffle tubobronchique, et sous-crépitants. Au poumon gauche, on trouve à la région moyenne un foyer discret de râles sous-crépitants ; partout ailleurs, respiration normale.

Expectoration muco-purulente. Toux parfois émétisante.

Pouls à 104 Pas de troubles digestifs. Léger tremblement des mains.

Le 1 octobre. — On injecte 750 cc.

Le 9. — La fièvre oscille entre 37°8 et 3905 ; 2 injection 850 cc. A l’auscultation et à la radioscopie, aucun signe de pneumothorax ; les signes cavitaires s’affirment au sommet.

Le 12, 3 injection : 850 cc. ; les oscillations manométriques sont nettes pour la première fois,

Le 18, 4° injection : 1200 ce. Le 24, on injecte encore 850 cc.; le 28, 600 ce. Le 29, à la radioscopie, on constate que le poumon est rétracté sur toute la hauteur ; persistance cependant d'une bande obscure. La température, qui était entre 38 cet 3905, tombe entre 3702 et 3802. Amélioration des symptômes fonctionnels.

Le 8 novembre, le malade demande à rentrer chez lui et

quitte l'hôpital ; 12 traitement est interrompu. Pendant quelques semaines, l'amélioration se maintint ; absence de fièvre ; cependant la toux persistait, suivie parfois de crachats hémoptoïques. Le ? décembre, 35 jours après la cessation du

traitement, survint une hémoptysie foudroyante.

RÉSUMÉ : Dans ce cas, il s’est agi d’un pneumothorax total, mais qui n’a pas été entretenu. Il y eut une amélioration passagère qui fut interrompue par une hémoptysie mortelle. À ce moment (35 jours après la dernière injection), le poumon était certainement décomprimé, et l’accident ne doit pas être attribué au pneumothorax qui est, au contraire, un moyen de traitement des hémoptysies graves (Cayley 1885), Kelly, Heisler et Tomor).