ERA

A) UNILATERALITE DES LESIONS. — Les lésions doivent être, autant que possible, unilatérales. — Pendant toute la durée de la cure, un seul poumon va suffire à Ja fonction respiratoire, 1l faut donc que ce poumon ne présente pas des lésions, qui resteindraient en trop grande partie du champ de l’hématose, et qui peut-être risqueraient de voir leur évolution accélérée par l’excès de travail imposé. Cette première condition élimine déjà le plus grand nombre de tubereuleux ; fréquente au début, l’unilatéralité des lésions devient une rareté véritable lorsque l’état du malade est assez grave pour que l’on songe à établir un pneumothorax artificiel.

C’est ainsi que Baer et Kraus, au sanatorium du Wienerwald, ayant voulu n’appliquer la méthode que dans des cas graves et unilatéraux, ont examiné pendant un an et demi plusieurs centaines de malades; ils ne trouvèrent que cinq cas favorables (dont deux présentèrent des adhérences invincibles).

On s’est done demandé si la tuberculose bilatérale était une contre-indication absolue.

Forlanini ne le pense pas; à cette règle de l’unilatéralité, il y a des exceptions. En effet, Forlanini pose les trois principes théoriques suivants :

“) L'immobilisation absolue du poumon arrête le processus de destruction tuberculeuse ;

b) La diminution de la motilité favorise le développeiment et la progréssion des processus anatomo-pathologiques préparatoires du processus destructeur ;

c) L'augmentation de la motilité y met un certain obstacle. Comme preuves, on peut citer la résistance à la tuberculose due à la vie au grand air, surtout à la mon-

tagne ; rappelons aussi les succès de l'opération de Freund.

Le pneumothorax peut done exercer, sur les lésions du poumon suppléant, une influence favorable indirecte due à l’augmentation de sa motilité.

Au contraire, si les mouvements respiratoires sont ralentis du côté non comprimé, la tuberculose se développera. L'expérience clinique confirme assez bien ces vues. Comme confirmation de la seconde proposition, Forlanini cite des cas de compression exagérée (pneumothorax à haute pression, développement d ‘un épanchement pleural), où la tuberculose se développa dans le poumon suppléant, gêné dans son ampliation. Dans un cas, après thoracentèse et décompression gazeuse, on constate une nouvelle régression du processus.

Au contraire, dans les cas où rien n’entravait le libre jeu du poumon suppléant, Forlanini affirme absolument avoir obtenu des améliorations, et même des guérisons. Dans un cas de tuberculose bilatérale, totale à gauche, commencante à droite, il put après guérison de la lésion gauche, sans modification des lésions droites, traiter ces lésions droites par un second pneumothorax.

Brauer a également constaté des améliorations de processus peu évolulifs au niveau du sommet suppléant; 1l attribue cette amélioration à la congestion de ee sommet, due pour une part à l’exagération des mouvements respiratoires. Wuertzen et Kjer Petersen arrivent aux mêmes conclusions.

MM. Balvay et Ancelin ont eu dans un seul cas une améhoration, dans tous les autres cas une aggravation s’est produite.

Dans la plupart de nos observations personnelles de

tuberculose bilatérale, nous avons vu les lésions du poumon suppléant rester stationnaires, ou n’évoluer que très lentement (Obs. 1, 4, 7). Dans les formes très évolutives, au contraire, une aggravation s’est faite rapidement (obs. 2, 6).

I semble donc que la cure peut être tentée avec chances de succès dans des cas de lésions peu avancées et Surtout peu érolutires du poumon vicariant; il faudra procéder avant la cure à un examen très approfondi de ce poumon, «y différencier par une analyse clinique minutieuse les différentes lésions d'ordre ulcéreux, congestif ou bronchitique, les lésions ulcéro-caséeuses constituant seules une réelle contre-indication » (Piéry). La tuberculose unilatérale reste évidemment l'indication de choix.

B) FORMES CLINIQUES. — 2 A quelles formes cliniques S'adresse plus particulièrement le pneumothorax artificiel ?

a) Les formes aiguës de la tuberculose pulmonaire restent une de ses principales indications. Dans la pneumonie caséeuse, la phtisie galopante, la broncho-pneumonie tuberculeuse, aucune méthode ne donne de résultats comparables à celle du pneumothorax artificiel. Ce Sont moins des guérisons qu’on observe, que des rémissions de plusieurs semaines, de plusieurs mois, résultat appréciable certes, dans des formes fatales à bref délai, où tout autre thérapeutique est vaine. Mais généralement, au bout de quelques temps, le processus s'étend souvent soit à la plèvre (obs. 1), soit à l'organisme tout entier; ces malades, bacillémiques presque toujours, ensemencent leur poumon sain (Leuret) ou succombent à une poussée de granulie ultime, Il n’en est pas moins vrai que, dans ces cas,

RTS AE

l'application de la méthode de Forlanini détermine une survie appréciab'e, survie qu’en l’état actuel de la phtisiothérapie, elle est seule capable de produire.

b) Pour obtenir, non plus des arrêts temporaires de la maladie, mais de véritables guérisons, il semble qu'il faille s'adresser à des formes plus chroniques, et c’est la phlisie fibro-caséeuse commune, évolutive, qui compte les plus beaux succès. Les formes congestives et les formes cavitaires sont particulièrement indiquées; le pneumothorax exerce une action hémostatique, et c’est le seul moyen qui permette d'obtenir la guérison anatomique d’une caverne (Tripier).

La précocité du trailement est ici comme toujours un facteur de succès, et on aura certes des statistiques plus brillantes le jour où la sécurité de la méthode sera complète, et permettra de l’appliquer à la période de début. Malheureusement, à cette période, on hésite encore et légitimement, devant les risques du traitement; on prescrit la cure hygiéno-diététique, et ce n’est qu'après plusieurs poussées évolutives qu’on se décide à intervenir avec moins de chances de succès, chez un malade cachectisé, ou devenu bilatéral.

Pour les mêmes raisons, les phtisies fibreuses, dont l’évolution est très lente, ne relèvent pas encore du pneumothorax artificiel.

Enfin, sans en avoir les preuves personnelles, nous croyons que la forme clinique, citée par le Docteur Bard, sous le nom de « phtisie cavitaire ulcéreuse », et qui consiste anatomiquement en une vaste caverne localisée,

mais suppurante, représente elle aussi une indication de Choix.