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C) ADHÉRENCES. — A l’autopsie d’un malade ayant succombé à la tuberculose pulmonaire, il est presque constant de rencontrer des adhérences pleurales. La topographie de ces adhérences pleurales a été étudiée par le professeur Tripier (1); les régions respectées par la symphyse pleurale sont par ordre de fréquence décroissante : Pare bord antérieur des poumons; 2° le bord inférieur; D LC reste de la surface de leur base. Au contraire, les adhérences affectionnent particulièrement la région postérieure du lobe supérieur, et la partie supérieure du lobe inférieur, surtout en arrière. Nous avons aussi fréquemment constaté des adhérences au voisinage de la plissure interlobaire.

Ces adhérences sont fréquemment étendues et tenaces. Il faut souvent un véritable effort pour décoller le poumon de la paroi thoracique, et il est permis de penser que, pendant la vie, ces adhérences auraient été un grave obstacle au traitement par le pneumothorax artificiel, ce qui arrive quelquefois en effet. Dans quelques cas heureux, il n’y a pas d’adhérences, et au bout d’une ou deux injections, le poumon apparaît décollé sur toute la surface. Dans d’autres cas, on rencontre des adhérences récentes, qui se rompent facilement au cours des premières injections; dans les premiers temps, à la radioscopie, le poumon apparaît encore accolé à certains points de la parois thoracique; à chaque nouvelle injection, le pneumothorax se complète.

Si les adhérences sont plus tenaces, il faut recourir, comme le conseille Forlanimi, à des injections petites (200

(1) Etudes anatomo-cliniques, p. 367. Paris, Steinheil, 1909.

à 400 cc), répétées, et sous forte pression (40 à 60 ce d’eau). On peut voir des adhérences céder tout à coup après plus'eurs mois d’injections persévérantes.

Si, enfin, les adhérences sont irréductibles, elles n’empêcheront pas toujours la compression pulmonaire; Forlanini fait remarquer que, lorsqu'il n'y a pas opposition directe entre l’adhérence et le hile, on peut arriver à compriner le poumon contre la région thoracique où <e trouve l’adhérence. Si cette opposition existe au contraire, la partie tendue entre les deux adhérences conserve sa mobilité. Cependant, le résultat peut n'être pas nul, si les adhérencés ne sont pas trop étendues, elle se laissent distendre, grâce à leur souplesse, en longs cordons qui s'étendent de la surface pulmonaire à la paroi thoracique. Le tissu pulmonaire peut même, d’après Forlanini, se laisser distendre aussi et entrer dans la composition de ces Cordons.

Il existe enfin un certain nombre de cas où la symphyse p'eurale, généralisée et tenace, sera un obstacle invincible à toute compression pulmonaire. Il faudra alors ou renoncer à la cure, ou recourir à une intervention chirurgicale (thoracoplastie, de Brauer et Friedreich). La fréquence de ces cas varie suivant les auteurs. Dans les prineipales statistiques publiées, la proportion des cas de pneumothorax irréalisables est de 22 % (Saugmann), 25 % (Lucius Spengler, Schmidt), 33 % (Wuertzen, Pigger), 435 % (Bard et Chapuis). Sur les dix-huit cas de M. le Docteur Piéry, il y a eu quatre cas où des adhérences tenaces ont du faire renoncer à la cure.

Malheureusement, il n'existe aucun signe stéthoscopique ou radioscopique qui permette de faire, avant toute

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intervention, le diagnostic de ces adhérences tenaces. On peut, quelquefois tout au moins, poser le diagnostic d’adhérences; la mobilité du rebord pulmonaire est un signe de grande importance pour Forlanini; nous n’en avons pas la pratique, et certains auteurs (Brauns, Saugmann et Hausen) font des réserves sur sa valeur. La radioscopie, en montrant l’absence de mobilité du diaphragme, permet quelquefois de diagnostiquer les adhérences de la base. Mais ces adhérences sont-elles tenaces ou fragiles ? On ne peut le savoir qu'après coup.

D) TUBERCULOSE LARYNGÉE. — En dernier lieu, il ne faut pas oublier que le pneumothorax est une méthode thérapeutique d’action locale, et que la généralisation «de la tuberculose à d’autres organes est d'ordinaire une contre-indication. La tuberculose intestinale, notamment, doit être considérée comme une contre-indication de la méthode. La tuberculose laryngée semble faire exception à cette règle. Elle fut d’abord considérée par Forlanini comme une contre-indication formelle; ayant été amené fortuitement à intervenir dans un cas de tuberculose laryngée très grave, il eut la surprise de constater une amélioration inespérée des lésions. Un assistant de Forlanini, da Gradi, à récemment rapporté trois observations très favorables, une guérison apparente, deux améliorations très remarquables. MM. Arcelin et Balvay ont également des cas favorables; M. le professeur J. Courmont a apporté un cas de guérison complète d’une laryvngite tuberculeuse au début (ulcérations des deux cordes vocales, sans infiltration des aryténoïdes). Nos observations sont cependant moins favorables. Deux malades porteurs de

lésions laryngées ont été traités; chez l’un, le pneumothorax a été irréalisable; l’autre malade, tuberculeux bilatéral, il est vrai, a vu ses lésions s’aggraver rapidement.

L'action généralement favorable du pneumothorax s’expliquerait, pour da Gradi et Forlanini, de la façon suivante : la tuberculose laryngée est secondaire à la lésion pulmonaire, et des trois voies possibles de diffusion tuberculeuse : sanguine, lymphatique, aérienne, la dernière est celle par laquelle le bacille arrive du larynx au ‘poumon. Il s'agirait d’une véritable greffe directe, due au passage continuel de l’expectoration riche en bacilles, maintenue en place par les conditions anatomiques de l'organe. En supprimant l’expectoration, le pneumothorax supprimerait l’irritation du larynx et son ensemencément continu par les bacilles des crachats, et faciliterait ainsi la cicatrisation des lésions.

En résumé, le pneumothorax artificiel est indiqué actuellement dans les formes unilatérales, ou à prédominance unilatérale, le poumon vicariant ne présentant que des lésions légères et peu évolutives. Les formes cliniques les plus indiquées sont les phtisies aiguëées et la phtisie fibro-caséeuse à la période d'état et à la période terminale, surtout dans ses formes congestive ou cavitaire. Les adhérences pleurales doivent être absentes ou récentes. La tuberculose laryngée n’est pas une contre-indication. Les principales contre-indications sont les lésions ulcérocaséeuses bilatérales, les adhérences tenaces, la tuberculose intestinale, les phtisies fibreuses.

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En somme, les indications de la méthode de Forlanini sont rares: c’est une méthode d’exception, applicable peut-être à un tuberculeux sur cinquante ou sur cent. Elles sont, de plus, difficiles à poser ; l'examen du poumon suppléant devra être très minutieux, et le diagnostic d’adhérences pleurales tenaces ne se fait souvent qu’au Cours du traitement.