La Pénicillo-thérapie par Voie Parentale
Elle doit être associée au traitement local dans la plupart des cas. Cette voie est rendue légitime par le passage probable de pénicilline du sang dans le L. C. R au cours des méningites et par la possibilité d’autres localisations pneumococciques.
La Voie intra-musculaire: Elle est la plus courante au rythme d’une injection toutes les 3 heures de 5, 10 ou 20.000 unités de pénicilline.
La Voie intra-veineuse: intermittente, présente peu d’avantage sur la voie I. M. Par contre la perfusion veineuse continue, peut être parfois nécessaire et a donné d'excellents résultats: guérison définitive en 4 jours dans une observation de méningite à pneumocoque ayant résisté jusque là à la sulfamidothérapie et à la pénicillothérapie 1. M. et intra-rachidienne (Bouco- MoxT, Bosc, Latour et Mlle DUTARTE). (8).
(B) LA SULFAMIDO-THERAPIE ASSOCIEE:
La nécessité d’associer les sulfamides à la pénicilline est encore admise comme une importante condition du
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succès (Warwie et Smirx, SrarLey et Lopper, MARTIN, Nrrri et SUREAU).
1) Le S'ulfamides utilisées: Elles sont surtout des dérivés pyrimidiques, dont l’emploi s’est répandu en France presqu’en même temps que celui de la pénicilline, Ces dérivés possèdent des propriétés spéciales (activité particulièrement nette sur les pneumocoques; grande tolérance de l’organisme à leur égard; lenteur de leur élimination permettant ainsi d'obtenir de hautes concentrations dans les humeurs, etc.) sur lesquelles nous pouvons nous étendre, mais qui en font des produits de grande valeur dans le traitement des méningites à pneumocoques.
La Sulfadiazine qui, d’après l’expérience des auteurs américains, donnerait lorsqu'elle est employée seule, des résultats décevants dans le traitement des méningites pneumococciques (Winrers et JANNEY: 1 décès; STRAUSS et PETERSEX : 4 décès; PETERSEN et Goopwin: 3 décès sur 8 cas. Elle a cependant été employée avec succès par MARTIN, SUREAU, Bourcarr et RaBouor, en 1943 (9) en utilisant des doses très élevées (1 gr. 20 par kg. de poids).
La Méthyldiazine : 12, 632 R. P. ou sulfamerazine). — C’est un dérivé méthylé de la sulfadiazine. Elle a égale-, ment permis à elle seule la guérison d’une méningite à pneumocoques malgré la gravité de cas traité et l’apparition d’une rechute (observation de Gexnes, Manov- DEAU, CHARTRAIN et Basset). (10). La grande tolérance de l’organisme au produit a permis d'employer sans accident 500 gr. de méthyldiazine en deux mois.
Enfin la Sulfamethazine: (dérivé diméthylé de la sulfadiazine) compte un succès dans une observation de PaokeNHam-WxisH; et la sulfa-pyrazine (isomer de la
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sulfadiazine) a donné 2 succès sur 3 cas de méningites pneumococeciques (VADERGRIFT).
L'association de ces produits à la pénicillme, surtout de la sulfadiazine et de la méthyldiazine obéit aux règles générales de la sulfamidothérapie. L'administration de doses massives est ici possible, elle exige cependant un contrôle minutieux de l’état clinique et une attention toute particulière aux moindres signes d’intolérance.
(C) LA DUREE DU TRAITEMENT: Elle ne peut être fixée d’une façon précise. Elle se fondera sur l’évolution particulière de chaque cas.
1) L’Evolution clinique apporte des renseignements qui.ne sont pas négligeables. L'étude du syndrome neurologique a une valeur indiscutable et se trouve bien souvent négligée dans beaucoup d’observations étrangères qui s'intéressent plus aux conditions techniques du traitement qu’à l’analyse complète des cas traités. L’étude du syndrome méningé, des manifestations nerveuses surajJoutées et liées souvent à l’atteinte encephalitique plus ou moins profonde (omnubilation ou coma; manifestations convulsives; troubles du tonus; modifications des reflexes; troubles neuro-végétatifs; instabilité thermique et tensionnelle, etc.), l’examen Gphtalmoscopique décelant l’œdème infectieux de la pupille.. ete., sont des éléments très importants pour fixer le pronostic, diriger le traitement et rechercher . certaines indications particulières. :
Surveillance de l’état cardio-vaseulaire et pulmonaire et notamment de l’élimination urinaire (contrôle de débit urinaire, recherche des, hématuries occultes, des cylindres, des cristaux de sulfamides; dosages fréquents de l’azotemie, etc..). Enfin surveillance hématologique.
2, L'Evolution des signes hiquidiens: sous l’influence du traitement est enfin essentielle pour fixer la conduite thérapeutique et la durée du traitement:
Les caractères m.croscopiques du liquide: aspect, tension, recherche systématique des blocages.
L'analyse bactériologique, recherchant non seulement la présence des germes, mais leur abondance, leur aspect (germes intacts ou altérés, etc.) et ensemencement du liquide qui décèlera souvent la rechute lorsque l’examen direct se montre négatif.
La formule cytologique : nombre, nature des éléments cellulaires et degré d’altération.
L'analyse chimique: surtout taux de la glycorachie dont les variations paraissent avoir une grande valeur pronostique et taux de l’albuminorachie qui peut atteindre des chiffres parfois élevés.
L'évolution du L. C. R. grâce aux ponctions biquotidiennes dans un but thérapeutique peut être suivie chaque jour dans tous ses éléments dont chacun à sa valeur diagnostique ou pronostique.
En fait, malgré le nombre des éléments d’appréciation dont on dispose pour suivre l’évolution des méningites à pneumocoques, n’existe pas de critère absolu permettant d'affirmer une guérison définitive. La tendance à la rechute de ces méningites est leur caractère évolutif le plus important. Aussi est-il permis de prolonger le traitement pénicilline-sulfamides quelques temps après la disparition de tout signe clinique et après le retour du Li C. R. à une formule normale.
(D) ENFIN CERTAINES INDICATIONS PAR- TICULIERES peuvent être fournies par l’étiologie de ces méningites: si dans les formes primitives et dans les formes secondaires à une infection pneumococcique des voies respiratoires, le traitement est dans ses grandes lignes celui que nous avons indiqué; par contre, certaines formes comportent en outre des indications thérapeutiques essentielles sans lesquelles
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le traitement demeurera certainement inefficace: ce sont les méningites pneumocacciques secondaires à un foyer d'infection de voisinage qui comportent une sanction chirurgicale indispensable.
1) Méningites pneumococciques d’origine otitique dans lesquelles le drainage chirurgical du foyer d’infection doit être associé à la pénicillothérapie (voir notamment une observation récente de Maveux et Ragasre) (11), qui insistent sur la transformation du pronostie de ces méningites par la pénicillothérapie.
2) Méningites Post-traumatiques: Souvent justiciables d’un traitement chirurgical concomitant (voir notamment les observations récentes de .Tapre et collaborateurs (12) concernant une méningite post-traumatique sulfamido-résistante chez un enfant de 11 ans guéri en une semaine par injections intra-rachidienne biquotidiennes de pénicilline (20.000 U. O.) et 10.000 I. M. toutes les deux heures. Voir également l’observation de Marrer et collaborateurs (13) et celle de LaNGERON (14).
