DEUXIÈME PARTIE

Nous nous bornerons à étudier le traitement des accidents aigus et laisserons de côté celui qu'il y a lieu d’ appliquer aux accidents chroniques tels que pyorrhée,

gingivite expulsive..

| Il nous semble avant tout qu’il y a lieu d'abandonner complètement la politique d’expectative que l’on a trop

tendance à adopter vis-à-vis de tels malades.

Au cours de la discussion qui suivit la lecture de l’observation de MM. THIBAULT et LAMBERT, puis Sa propre communication à la Société de Stomatologie, Mon-

ë | > sieur le Professeur BOULIN a affirmé :

nes, ou il a de l’hyperglycémie ».

Les diabétiques doivent être traités du point de vue stomatologique autant que les autres et même plus que

les autres souvent d’une facon plus énergique.

On ne doit jamais perdre de vue qu’ils peuvent faire une complication grave du côté de leur diabète à l’occa- .

infectieux aigus chez les diabetiques

« Il est hors de doute que ce serait une grosse erreur de dire, comme on l’a fait pendant de longues années : ne touchons pas à ce malade, il a du sucre dans les uri-

ESCORT sion d’une infection intercurrente et, par conséquent, il faut prévenir ou endiguer rapidement celle-ci.

Nous dirons plus loin quelle doit être à notre avis la conduite à tenir par le spécialiste du point de vue local en présence des principaux accidents infectieux buccodentaires. |

Nous voulons préciser d’abord l'attitude à adopter vis-à-vis du diabète en lui-même, chaque fois que l’on aura dû instituer d’urgence une thérapeutique interventionniste ou lorsque l’on aura préféré attendre, tout en prévoyant une intervention ultérieure — extraction, incision de collections suppurées, ablation de séquestres.

Si le malade ne se soigne pas sérieusement, il faut lui montrer la nécessité de le faire. au moins temporairement, pour autant qu'il soit recommandé à un diabétique de méconnaître son diabète. et lui instituer un régime et un traitement insulinique soigneusement surveillé, ou bien encore l’envoyer à un médecin spécialisé dans le traitement de cette affection.

La guérison locale une fois obtenue, oh pourra la plupart du temps constater que l’aggravation du diabète n’a été que transitoire et l’on pourra revenir au régime antérieur.

A propos de la nécessité de désucrer complètement les diabétiques infectés et d'employer l'insuline même en cas de nécessité non absolue, Monsieur le Professeur BOULIN, dans sa communication à la Société de Stomatologie, rappelle que ce résultat (aglycosurie et abaissement de la glycémie) peut être acquis chez un certain nombre de malades par le seul régime, mais cela demande toujours un certain temps. On peut aller beaucoup plus vite en utilisant l'insuline et c’est vraiment agir d'une manière un peu archaïque que de perdre des jours avec le régime alors que l’on peut obtenir le même résultat en 24 ou 48 heures avec l'insuline. Il nous paraît

TO TÈE hors de doute que dans l'immense majorité des cas, quand on a à opérer un malade, on a avantage à l’insuliner largement avant l'intervention. Les risques en sont nuls quand on sait manier l'insuline.

« Au régime, il faut nécessairement adjoindre l’insuline et, quant à la dose nécessaire, c’est l'expérience qui la réglera; il faut savoir en effet qu’en période d’in-, fection, les doses d'insuline nécessaires pour désucrer et désacidoser un malade n’ont rien de comparable aux doses nécessaires en dehors de la période d'infection ».

Par conséquent, chez un diabétique en état d’infection, il faut traiter énergiquement le diabète, mais il faut aussi intervenir et, sur les modalités de l’intervention du stomatologiste, MM. TELLIER et BEYSSAC insistent sur un certain nombre de précautions :

« De là, en chirurgie stomatologique, la nécessité de ne pas recourir à l’anesthésie générale productrice d'hyperglycémie (chloroforme, éther, chlorure d’éthyle, par ordre de nuisance) et souvent suivie de sécrétion d’adrénaline antagoniste de l'insuline : donc pas d’adrénaline avec l’anesthésique local dont le meilleur semble la novocaïne qui ne produit pas d'hyperglycémie (Ros- CHER).

Autres règles : nécessité d’asepsie parfaite, pas d’attrition des tissus, pas de dilacération, pas d’interventions prolongées en vue « d'extraction à tout prix »; pas de pesées aveugles, brutales et répétées; pas d’hémorragie prolongée, qui provoque l’hyperglycémie, favorise l’acidité urinaire, et surtout diminue les propriétés

antiphagiques du sérum vis-à-vis des streptocoques,

mais surtout du staphylocoque si fréquemment présent chez les diabétiques (furoncle, anthrax, staphylococcémies) : les variétés fuso-spirillaires ne sont pas rares à la suite des complications d’origine bucco-den-

. taire. Donc hémostase immédiate, renoncer aux habitu-

des, aux décisions de facilité, de moindre effort trop

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fréquentes parmi nous, surtout en présence de diabètes insignifiants. Dans certaines formes d’allure grave, au cas où il faut agir d'urgence, si on a des raisons de croire à des lésions hémogéniques ou autres, on peut, peut-être même doit-on, envisager la pratique d’une transfusion de faible volume, 100 grammes de sang pour prévenir les dangers d’une hémorragie un peu abondante (BECART, HAUTANT).

Le pronostic en grande partie dépend de l’observation ou de l’absence de toutes ces précautions. Il ne faut pas perdre de vue que l’on a rapporté des observations de mort à la suite d’avulsions simples chez des diabétiques; dans un cas, à l’autopsie, on constata de la dégénérescence graisseuse de certains organes et des lésions du pancréas.

Conduite à tenir par le spécialiste en présence d’accidents bucco-dentaires infectieux aigus chez des diabétiques.

Il y a lieu de considérer deux cas distincts suivant qu’il y a urgence ou non et, là encore, Monsieur le Professeur BOULIN est formel.

« 1°) Vous êtes en présence d’une collection suppurée ou d’un phlegmon diffus menaçant. Il faut l’ouvrir immédiatement sans vous occuper de savoir si le malade est sucré ou non. Le traitement du diabète n’interviendra qu'après. Toute collection suppurée, tout phlegmon diffus chez un diabétique doivent être ouverts immédiatement. C’est une règle formelle.

« 2°) Vous êtes en présence d’une infection qui n’a pas encore abouti à une collection, qui n’a pas tendance à la diffusion, sans caractère de gravité immédiate, l’intervention peut être différée pendant quelques jours. Le malade, en effet, ne doit être opéré que : 1° — s’il n’a pas de trace de sucre dans les urines; 2° — s’il n’a

ape

pas de réaction de GEHRARDT; 3° — si le taux de sa glycémie n’atteint pas 1,50 gr. ».

C’est ainsi qu’il condamne l’expectative quand il y a suppuration collectée.

« La deuxième indication, c’est d'ouvrir immédiatement toute collection suppurée sans même attendre que le malade soit désucré. Il faut bien se garder comme on le faisait jadis de respecter les suppurations chez les diabétiques. Il faut se rappeler au contraire que la rétention suppurée aggrave le diabète, rend la glycosurie plus difficile à réduire. Il y a un véritable cercle vicieux du diabète qui rend l’infection plus sévère et de l’infection qui rend le diabète plus grave, il faut le rompre au plus tôt ».

Cette distinction entre interventions d'urgence ou non est également l'opinion du Docteur René MARIE :

« Il faut distinguer à ce sujet les interventions urgentes de celles qui peuvent attendre. Certaines inter- ventions — ouverture d’une collection suppurée — extraction dentaire à chaud, demandent à être pratiquées d'urgence plus encore chez un diabétique où il importe de supprimer au plus vite la cause de l’infection. Dans de telles circonstances il faudra combattre d'urgence le sucre et l’acidose si elle existe. Dans ce but, on donnera au malade une ration suffisante d’hydrates de carbone sous forme de lait par exemple et on adjoindra de l'insuline aux doses nécessaires pour désucrer les urines, dont l’examen devra être pratiqué toutes les deux heures. On donnera en outre de l’eau et des alcalins. Ce traitement permet d’intervenir immédiatement et d'assurer au malade les meilleures conditions de résistance.

T7 « Si au contraire l'intervention peut attendre plusieurs jours : extraction à froid par exemple, il faut préparer le malade par le régime de la restriction hydrocarbonée et l'insuline si cela est nécessaire, de facon