A. — BASES CLINIQUES

Les manifestations cardiaques constituent l’un des symptômes fondamentaux de toute hyperthyroïdie, qu’il s'agisse d’une maladie de Basedow typique, d’un goitre toxique ou même d’un cancer thyroïdien d’allure basedowienne, comme c’est le cas pour l’une de nos observations. Maisià côté de la tachycardie, manifestation du « cœur basedowien », . quasi constante chez les sujets atteints de ces affections, on observe des troubles circulatoires beaucoup plus graves, évoluant après un temps plus ou moins long vers l’asystolie. Ce sont ces troubles, nettement individualisés, que Bérard et Colson, en 1932, ont proposé d’appeler cardiothyréoses et dont nous allons rapidement étudier la symptomatologie, les formes cliniques, le diagnostic et le pronostic.

[. — Symptomatologie.

Le passage de l’hyperthyroïdie dans sa phase cardiaque se marque par l'apparition de troubles du rythme d’importance croissante dont le terme final est l’insuffisance cardiaque. Voici ces troubles :

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1° Les troubles du rythme.

a) Les extrasystoles, le plus souvent du type ventriculaire droit ou gauche, n’ont de valeur qu’en présence des autres signes de défaillance myocardique.

b) Les crises de {achycardie, ne dépassant pas 180 à 200, Simple exagération de la tachycardie basedowienne banale, diffèrent de la maladie de Bouveret par leur apparition et leur disparition progressives et par leur origine sinusale. Leur valeur pronostique est grande : leur répétition annonce à bref délai l’arythmie complète.

c) L'arythmie complète, par fibrillation auriculaire, est la complication la plus importante et la plus constante des basedowiens (15 à 10 p. 100).

2° L’insuffisance ventriculaire.

Elle marque théoriquement la phase terminale de l’évolution des cardiothyréoses. Elle peut, en réalité, s'installer très précocement précédée ou non de troubles du rythme.

Quelquefois prédominent les signes d’insuffisance ventri-

culaire gauche avec arythmie de tension, alternance, diminution de la tension différentielle, bruit de galot, dyspnée d'effort, douleurs constrictives.

Le plus souvent l'insuffisance ventriculaire est totale. Elle s'accompagne d'ordinaire d’arythmie complète. Il existe des signes de dilatation cardiaque globale. Elle entraîne un œdème d’abord malléolaire puis généralisé. La physionomie des ces malades amaigris, émaciée et cependant bouffie, leur confère, avec l’exophtalmie, un aspect bien spécial. La congestion des bases pulmonaires, l’hépatomégalie, la cyanose complètent ce tableau qui n’aurait rien que de banal, si ne subsistaient derrière lés manifestations cardiaques des symptômes d’hyperthyroïdisme.

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IT. — Formes cliniques.

L'aspect clinique varie selon le mode de début, le groupement des symptômes et l'association possible de lésions bien caractérisées de l’appareil circulatoire.

1° Mode de début.

a) Dans la règle, un basedowien met plusieurs années à devenir un cardiaque. Parfois même les troubles circulatoires apparaissent seulement à la cinquantaine ou à la soixantaine chez des malades porteurs depuis leur pee mûr d'un goitre.

b) Quelquefois cette transformation se fait par à-coups à l’occasion d’une grossesse, de la ménopause, d’une maladie intercurrente. Parfois, comme dans notre observation n° 1, l’aparition des accidents cardiaques marque la transformation maligne d’un goitre ancien. , c) D’autres fois enfin, comme dans notre observation n° 2, il n’y a qu’un décalage de quelques mois entre le début de l'hyperthyroïdie «et l'apparition des signes cardiaques. D'une façon générale d’ailleurs, l'apparition précoce des signes cardiaques est liée à la gravité du syndrome basedowien: Elle commande donc l'orientation thérapeutique vers une thyroïdectomie d'emblée, sans s’attarder au traitement médical, ce qui ne serait, dans ce cas, qu’une perte de temps. ®

2° Groupement des Symptômes.

Dans le tableau classique des cardiothyréoses, les troubles cardiaques se mêlent aux signes de l’hyperthyroïdie. Or, à côté des goitres à symptomatologie complète, combien sont atypiques : Charcot en a depuis long'emps décrit des for-

mes frustes et après lui on a même parlé de formes monosymptomatiques où les troubles cardiaques constituent pré-

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cisément l’unique symptomatologie de l'affection thyroidienne. Les auteurs américains ont poussé cette théorie jusau’à rattacher à une origine thyroïdienne tout trouble cardiaque apparaissant sans cause déterminée et ils ont vanté ies succès de thyroïdectomie dans l’insuffisance cardiaque »anale. Les auteurs français, plus circonspects, n’acceptent cette hypothèse que si l'examen clinique et biologoque du malade met en évidence un autre signe de la série thyroidienne, en particulier l’augmentation du métabolisme basal. cu l’action, fût-elle minime, de la cure iodée sur les accidents circulatoires.

3° Des lésions associées de l'appareil circulatoire modifient, lorsqu'elles existent, le tableau clinique et constituent un facteur de gravité, le cœur lésé é‘ant moins résistant à l'intoxication thyroïdienne qu’un cœur sain.

Une lésion valvulaire peut relever, chez un basedowien, d’une maladie de Bouillaud ou, plus rarement, d’une fièvre typhoïde ou d’une diphtérie.

De même il peut y avoir association d’une cardiothyréose et d’une hypertension artérielle ou d’une artériosclérose chez un sujet âgé. ur

Le diagnostic étiologique des troubles cardiaques obser-

vés devient alors très difficile, et pourtant de lui dépend la conduite à tenir qui sera différente dans l’un et l’autre cas.

La première difficulté sera de différencier un souffle valvulaire d’endocardite des souffles anorganiques fréquents chez les basedowiens. Aussi difficile sera de savoir qui renäre responsable des troubles cardiaques. Le meilleur critère paraît être la réaction à la cure iodée. Mais très Souvent ce sont les résultats de la cure chirurgicale qui permettront de trancher le problème. Dans le cas d’une cardiothyréose pure

. Les troubles disparaissent ; dans le cas d’une lésion associée les troubles persistent mais l’hyperthyroïdie ne surajoute plus sés effets à ceux de la lésion valvulaire.