DUHAMEL

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convient, et cela suivant le sujet atteint de cette affection. Nous citerons à l’appui de ce que nous dirons des observations inédites, dont plusieurs, dues à l’obligeance de M. Beurnier, chirurgien de l’hôpital de Moisselles.

APPLICATION DE CES TRAITEMENTS AUX DIFFÉRENTES VARIÉTÉS CLINIQUES DE L'ADENITE TUBERCULEUSE.

D'après Billroth, c’est entre 8 et 20 ans, que l’adénite tuberculeuse apparaît le plus fréquemment, mais on peut la trouver avant et après. C'est donc une maladie de la seconde enfance et de la jeunesse. |

. Chez l'enfant qui n’a pas atteint l’âge de 8 ans, on peut rencontrer toutes les variétés que | nous avons déjà décrites et si importantes pour l’étude du traitement. Dans ce qui va suivre, nous supposerons, bien entendu, le diagnostic bien établi, diagnostie qui n’est pas sans difficulté avec le Iymphadénome et les manifestations analogues syphilitiques et cancéreuses. Nous supposerons encore que l’adénite est la seule manifestation actuelle de la tuberculose chez le sujet, et ceci posé, quelle conduite aurons-nous à tenir ?

Nous fnous conformerons évidemment aux

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indications du traitement général : toniques, hygiène, stations maritimes, etc.; et ce n’est que si nous n'avons pu avoir par là aucun bon résultat sur les ganglions que nous nous déciderons à intervenir. Notons en passant que c’est chez l'enfant que le traitement général a le plus d'influence, et on verra, en s’en rapportant aux statistiques de M. Cazin, de Berck-sur-Mer, qu'à lui seul il réussit souvent à amener la guérison, comme nous l'avons déjà dit plus haut. Mais l’enfant est revenu de la station marilime, sans aucune amélioration. Son état général est resté le même et il montre tous les signes ordinaires des strumeux, quoique il n'y ait aucune autre manifestation de la tuberculose. Ici nous nous réporterons à la division adoptée dans l'étude que nous avons faite des formes de l’adénite tuberculeuse d’après M. Lejars, et nous envisagerons chacun des cas particuliers. Chez l'enfant une des formes les plus fréquentes est celle-ci. Un ganglion ou deux se prennent dans la région sous-maxillaire ou sousmentale et l’indolence est un de leurs prineipaux caractères, mais on peut aussi trouver la grappe et le paquet poly-ganglionnaires.

1° Les ganglions sont mobiles sous la peau et sur les parties profondes, durs, non ramollis ni suppurés, il ne semble pas y avoir de périadénite. Dans ce cas nous n’hésiterons pas ; la méthode qui nous semble la plus simple et la

plus radicale, c’est l’extirpation. Nous -bénéficierons de tous ses avantages et les dangers ne Sont pas encore à craindre.

Nous citons une observation personnelle qui vient s ‘ajouter à tant d’autres, la question ici ne souffrant aucune difficulté et étant tranchée His à l'unanimité ; ° L’extirpation sera encore la méthode à employer si les ganglions pris sont ramollis ou suppurés, étant encore absolument distincts des parties avoisinantes et la peau intacte ; 3° Mais la peau est rouge et de plus il y a une zône inflammatoire autour de la masse ganglionnaire qui est plus ou moins fixée par des adhérences profondes ou bien ; 4° La masse ganglionnaire forme une tumeur volumineuse uniformément dure et adhérente dans la profondeur sans modifications de la peau. C’est ici que lextirpation a ses partisans et ses adversaires, que chacun fait valoir ses arguments ; il nous semble que dans ce cas la difficulté de l’ablation devient plus grande, Île champ opératoire plus obseur et nous nous rangerons à l’opinion de M. Trélat, qui sans être un adversaire systématique de l'extirpation, puisqu'il l’a pratiquée lui-mème plusieurs fois, bornait dans ce cas sa première intervention aux injections modificatrices, On emploiera, par exemple, des injections de naphtol camphré qui n’exeluent d’ailleurs pas les injections générales.

Les ganglions ne disparaissent pas, mais ils se transforment, diminuent, deviennent mobiles et préparent ainsi la voie à l’ablation complète ; nous rétombons alors dans les cas précédents. Ce procédé donne de bons résultats et noussommes heureux de citer une observation qui nous est fournie par M. Beurnier et qui peut faire juger de l’acheminement que l’on prépare ainsi vers la guérison. : |

9° La tumeur est ramollie par places avec la peau souvent violacée à ce niveau. On .se rapportera alors à l’incision, au cureltage des foyers et aux injections interstitielles dans les parties dures. L’extirpation, qui non-seulement serait dangereuse dans ce cas, ne présenterait aucun avantage, car la réunion immédiate ne serait

pas souvent obtenue et l’on aurait le plus sou-.

vent affaire à une cicatrisation vicieuse avec cicatrice exhubérante. |

. D'ailleurs, peu de chirurgiens espèrent, dans ce cas particulier, obtenir l’extirpation complète des ganglions, et dans les services d’enfants que nous avons fréquentés, c’est au curettage et à la cautérisation que la plupart donnent la préférence.

Ce que nous venons de dire des variétés

d’adénite que l’on trouve chez l’enfant peut se

dire également de l'adulte. Notons seulement

les adénopathies cervicales décrites et étudiées depuis longtemps par les chirurgiens militaires Le frottement du col d’uniforme, la contusion chronique produite par le fusil sur le creux sus-claviculaire amènent, on s'accorde à le reconnaître aujourd'hui, la localisation de la tuberculose dans les ganglions cervicaux.

L'évolution peut se faire en quelques jours.

Dans ce genre d’adénites, provoquées par ces traumatismes professionnels, nous nous trouvons généralement en présence d’un chapelet ganglionnaire très développé. On a vu jusqu’à 30 et 40 ganglions dont les uns gros comme des petits pois et les autres dominant la scène par leur volume. Nous l’avons déjà dit, le traitement général a moins d'influence sur l'adulte. que sur l’enfant, évolution de l'affection est plus rapide, et nous nous trouvons en face d’un organisme mieux fait pour résister au choc respiratoire. Aussi malgré les craintes de M. Poulet (Société de Chirurgie, 1884), croyons-nous que l’extirpation peut être menée à bien et donner de bons résultats, comme nous l’avons vu dans plusieurs cas, entre autres à Cochin chez M. Quénu. L'ablation chirurgicale doit donc être pratiquée, mais toujours à la condition, comme précédemment, que les ganglions ne forment pas une masse énorme, adhérente, prenant un côté du cou, ulcérée et fistuleuse; car les inconvénients dénoncés plus haut reparaîtraient, et il

op

serait préférable de recourir au cureltage el aux injections modificatrices, locales ou générales.

Ce que nous disions de ce genre particulier d'adénopathies se rapporte également aux autres variétés de l’adulte et qui d’ailleurs sont au point de vue clinique les mèmes que celles que nous étudierons tout-à-l'heure.

Chez les vieillards, la question est plus délicate, Moins rare qu’on ne le pense généralement, l’adénite cervicale peut avoir chez eux différents modes. Nous trouvons dans une thèse de M. Bourdelais d’intéressantes observations qui ont trait au sujet qui nous occupe (Bourdelais, Obs. IX et XI). | |

Attribuées généralement aux fatigues, aux chagrins, à la misère, les adénopathies présentent chez eux des formes bien différentes.

Ou bien l’évolution est très lente, et le début de l’affection peut remonter très loin.

Dans ce cas, il est préférable de n’intervenir que le plus tard possible, car chez le vieillard surtout la généralisation n’est pas à craindre. Si les ganglions ne sont pas une gène intolérable, s'ils ne suppurent pas encore, nous essaierons donc des injections modificatrices générales, mais nous nous garderons de toucher aux ganglions eux-mêmes, de peur d'accélérer leur évolution.

Si les ganglions sont des masses complètement isolées, si l’état général est bon, lextir-

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pation peut encore avoir lieu comme dans les cas antérieurs et l'observation que nous empruntons à Nève (Nève. Obs. XXIIT) est un succès éclatant, mais, nous le répétons, la marche dans ce cas est très lente, la généralisation peu à craindre.

Ou bien la marche de l’adénopathie est rapide et nous nous trouvons en face de ce qu’on appelait la scrofule des vieillards. Sous l'influence des causes indiquées plus haut on voit des ganglions tuberculeux surgir tout-à-coup, passer rapidement par toutes les phases que nous avons étudiées et arriver à la suppuration.

Il est évident que nous avons ici à intervenir pour combattre cette suppuration qui est une grande cause d’affaiblissement et les observations que nous citons à cet égard prouvent que par le traitement médico-chirurgical, lineision et le grattage, les injections modificatrices, on peut arriver à des résultats qui nous dispensent de recourir chez le vieillard à une opération dangereuse.