Traitement des affections de la peau. Tome II

Lèpre. — Éléphantiasis des Grecs. — Lèpre des Arabes. — Léontiasis. — Leprosy [anglais). — Aussatz [allemand). — Spedalskhed [norvégien). — La lèpre est une maladie parasitaire chronique caractérisée par la production de néoplasies renfermant des bacilles extrêmement abondants (bacille de A. Hansen, de Bergen, et de Neisser, de Breslau), se développant surtout au niveau du tégument cutané et muqueux, au niveau des nerfs, dans les ganglions lymphatiques et dans certains viscères : elle amène presque toujours la mort.

Il ne nous est pas possible de donner ici une description de la lèpre, affection essentiellement compliquée,

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Nous renvoyons pour cela le lecteur au très remarquable Traité théorique et pratique de la lèpre avec Atlas, du P’ Leloir; Paris, 1886. D’ailleurs les médecins français, sauf les dermatologistes, ont rarement l’occasion de voir des lépreux : En France, la lèpre ne s’observe guère que chez des sujets venant d’un pays lépreux; aussi, en présence d’un cas de lèpre, convientil de faire une enquête extrêmement sévère pour découvrir l’origine de la maladie, enquête d’autant plus hérissée de difficultés que l’incuhation de la lèpre est limitée : car la lèpré peut exister à l’état latent, absolument ignorée du sujet pendant une période très longue et indéfinie.

La lèpre, avons-nous dit, présente une symptomatologie des plus compliquées : nous signalerons seulement les caractères cliniques les plus importants. Il existe une période latente, prééruptive, période d’invasion parfois très longue, pendant laquelle on observe des accès de fièvre simulant des accès de fièvre paludéenne, des malaises, des douleurs rhumato’ides, de la somnolence, de l’insomnie, de la dyspepsie, de la diarrhée, des vertiges, des névralgies, de l’hypéresthésie cutanée, des épistaxis, des troubles menstruels, etc. Ces troubles multiples et variés persistent généralement quand l’affection est confirmée, survenant par crises plus ou moins violentes, plus ou moins prolongées, et spécialement les phénomènes fébriles qui présentent des paroxysmes tantôt peu sérieux, tantôt très graves, avec adynamie, hyperthermie, état typhoïde; ces paroxysmes fébriles sont à peine modérés par le sulfate de quinine.

La lèpre confirmée se caractérise par des lésions de la peau, des muqueuses, des nerfs, des viscères, extrê-

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mement variables, dues au développement du bacille dans les tissus, lésions aboutissailt à des ulcérations, des destructions, des mutilations, des tumeurs essentiellement multiformes.

Lé ?*■ Leloir décrit synthétiquement trois formes de lèpre : 1“ la lèpre systématisée tégumentaire (forme tuberculeuse ou noueuse) ; 2» la lèpre systématisée nerveuse (forme anesthésique ou trophoneurotique, ou antonine); 3° la forme mixte ou complète (constituée par la combinaison des formes précédentes).

E. Besnier divise les lésions tégumentaires (léprides) de la lèpre en quatre grandes variétés. Nous ne ferons que les énumérer; leur description nous entraînerait, en effet, bien en dehors du cadre de ce livre.

A. — Léprides multiformes :

a. Léprides érythémateuses et maculeuses. — Roséole lépreuse. — Érythème simple ou en plaques, en bandes, en traînées. — Érythème noueux de la lèpre.

b. Léprides érythématomaculeuses {dyschromiques maculeuses), hyperchromiques (pigmentaires), achromiques.

Macules lépreuses. Taches blanches, atrophiques, d’emblée, qui ne sont ni précédées ni suivies d’aucune autre lésion sur place, d’abord vaguement dysesthésiques, puis franchement anesthésiques. — Anneaux lépreux hyperchromiques enveloppant des taches achromiques, etc.

B. — Léprides bulleuses, nécrosiques (pemphigus

lépreux) : •

a. Léprides bulleuses précoces.

b. Léprides nécrosiques multiformes, érythémateuses, bulleuses, escharotiques, gangreneuses, ulcéreuses, etc.^

Érythème polymorphe lépreux, bulleux et escharotique de Leloir. — Lèpre lazarine.

C. — Léprides tuberculeuses, tubercules lépreux, lépromes cutanés.

a. Léprides tuberculeuses dermiques; taches tuberculeuses, léprides nodulaires. — Tubei’cules lépreux proprement dits. — Lépromes en nappe de Leloir de la peau et des muqueuses.

b. Lépromes dermiques profonds. — Lépromes hypodermiques.

I). — Léprides déformantes et mutilantes généralement caractéristiques par leur évolution progressive, atrophique, trophopathique, amyotrophique,' et l’existence d’autres indices de certitude, mais pouvant, dans quelques cas isolés, être confondues avec les mutilations et les déformations de la syphilis, de la scrofulo-tuberculose, de la sclérodermie, de l’asphyxie symétrique, du mal perforant idiopathique, de M syringomyélie surtout.

Telles sont les lésions lépreuses qui peuvent s’observer isolées ou le plus souvent associées sur le sujet lépreux : elles sont toutes produites par le bacille de Hansen, car il n’y a pas de lèpre sans •bacille lépreux. Bien que ressemblant fort au bacille de Koch, ce bacille est absolument spécifique : son identité est absolue. Quoique les inoculations, les cultures n’aient pas jusqu’ici donné des résultats constants, il nous paraît démontré qu’il est l’agent unique de la transmission de la lèpre. Existe-t-il dans le sol, les liquides, les aliments (poissons) ? C’est peu probable, et cette question semble actuellement résolue par la négative, mais de nouvelles et patientes l’çcherches à ce sujet sont nécessaires. Pour E. Besnier, dont les travaux sur la lèpre font autorité,

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cette afîéction provient exclusivement du lépreux, comme la syphilis provient du syphilitique. Tout lépreux peut contaminer ceux qui vivent avec lui, ceux qu’il engendre (hérédo-contagion et non-hérédité) ; il peut également importer la lèpre, en tous pays. Le bacille de Hansen est un parasite exclusif à la race humaine, qui semble trouver, il est vrai, un terrain de culture plus favorable dans certains climats, chez certaines races, chez certains sujets soumis à une hygiène mauvaise, à des conditions défectueuses (alimentation insuffisante ou mauvaise, encombrement, misère, mauvais état général, syphilis, etc.), mais qui peut envahir également des individus de tous pays, de toutes conditions, de toutes races.

Il est certain que dans les pays dits lépreux (voir la carte de Leloir, loc. rit.) le degré de virulence du bacille lépreux atteint son maximum, d’où la production de foyers lépreux à extension rapide et inquiétante, alors que dans les pays non lépreux la virulence est notablement atténuée ; les cas importés demeurent généralement isolés, ne constituant des foyers que dans des circonstances excessivement rares et exceptionnelles.

Ces considérations sont très importantes au point de vue de la prophylaxie de la lèpre.

Les mesures à prendre, en effet, varient suivant qu’il s’agit d’un pays lépreux ou d’un pays non lépreux. Dans le premier cas, elles doivent être beaucoup plus énergiques, mais leur application en est très difficile en raison du défaut de civilisation des populations atteintes. Les indigènes, en effet, ne croient pas le plus souvent à là transmissibilité de la lèpre, ne prennent aucune précaution et vivent généralement dans une promiscuité absolue.

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La prophylaxie dans ces pays lépreux peut se résumer ainsi : inspection fréquente des sujets suspects, et surtout des immigrants; isolement, séquestration des sujets convaincus de lèpre, soit dans des maisons spéciales, soit dans des huttes construites en dehors du village (Russie); soins assidus, médicaux et hygiéniques donnés aux lépreux; convaincre les populations des dangers de la cohabitation avec les lépreux; s’opposer autant que possible au mariage entre lépreux, ou surtout entre individus sains et lépreux.

Dans les pays non lépreux, les sujets atteints de lèpre, avons-nous dit, ne créent des foyers que dans des circonstances absolument exceptionnelles. Aussi suffit-il de les soigner, de les surveiller, de conseiller aux personnes de leur entourage de pratiquer une asepsie rigoureuse (désinfection du linge et des sécrétions du malade). Grâce à ces précautions, ils peuvent demeurer dans leurs familles, dans les établissements publics. Mais, si le sujet est atteint de lèpre convaincue ulcéreuse, grave, s’il est misérable et ne peut recevoir chez lui les soins multiples que nécessite son état, il devra entrer dans un hôpital, où, grâce à la surveillance médicale dont il sera l’objet, il ne risquera pas de transmettre la lèpre. Quand un véritable foyer de lèpre se formera, ainsi que cela a été constaté dans des villages misérables, habités par des sujets revenant d’un pays lépreux, les mesures rigoureuses de prophylaxie indiquées plus haut devront être appliquées.

Traitement. — On n’a malheureusement pas trouvé jusqu’à ce jour le moyen de guérir la lèpre. Mais, avec une médication appropriée, tenace, persévérante pendant des années, quand le sujet, se trouvant dans des

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conditions favorables d’hygiène, de surveillance active, n’a pas des lésions viscérales surtout trop avancées, on peut obtenir des résultats relativement très satisfaisants, c’est-à-dire que l’on peut enrayer l’évolution des néoplasies lépreuses, faire même disparaître des léprides assez volumineuses, atténuer les pigmentations cutanées, prévenir les ulcérations et les desti'uctions affreuses, aussi bien de la peau que des muqueuses, améliorer les anesthésies, les paresthésies, l’état général, enfin prolonger fort longtemps l’existence du lépreux. Cependant, il importe de savoir que 1 évolution de la lèpre subit parfois spontanément des périodes de rémission très prolongées donnant l’illusion de la guérison qu’on serait tenté alors d’attribuer a la médication employée, mais cet arrêt de la maladie ne persiste pas, et de nouveaux symptômes apparaissent suivis des complications qui mettent un terme à la triste existence des véritables lépreux.

Traitement général. — Hygiène. — De très nombreux médicaments ont été de tout temps préconisés contre la lèpre. Mais il n’en existe aucun qui soit capable de détruire l’agent pathogène, le bacille de Hansen, toujours beaucoup plus résistant aux antiseptiques, aux bacillicides que les cellules de l’organisme. Aussi, faut-il se borner à employer les médicaments susceptibles de rendre les tissus inhabitables au parasite, de les stériliser, en un mot. Dans ce but, on a tenté, en Allemagne surtout, la méthode de Koch. Mais les inoculations de lymphe de Koch n’ont donné que de très mauvais résultats et l’on a dû renoncer à employer ce procédé.

Les médicaments stérilisants ou empiriques qui réussissent le mieux dans la plupart des cas sont les

suivants, qui doivent être employés dans l’ordre que nous adoptons.

Huile de chaulmoogra. — Acide gynocardigue. — L’huile de chaulmoogra se prescrit sous forme de gouttesprises dans des capsules ou dans dupain azyme, ou mélangées à un peu d’alcool, ou, enfin, dans une infusion quelconque de thé, de menthe ou de café, etc. Il faut commencer par dix gouttes matin et soir, avant ou après le repas. On augmente la dose de cinq gouttes par jour jusqu’à ce que le malade prenne cent cinquante à deux cents gouttes par jour, en quatre ou cinq fois. Si cette dose est tolérée, elle est continuée pendant cinquante à soixante jours, puis on diminue progressivement la dose pour revenir au point de départ, et on recommence une nouvelle série ascendante. Cette huile améliore presque constamment l’état des lépreux; malheureusement, certains sujets ne la tolèrent qu’à doses minimes et insuffisantes ; chez quelques-uns même elle provoque des douleurs d’estomac, de la diarrhée, de la néphrite même, qui devait alors exister à l’état latent,

U acide gynocardique, qui existe dans l’huile de chaulmoogra, peut la remplacer (Lütz, Z. Falcao). 11 est mieux toléré, mais son action semble moins réelle. On l’administre sous forme de pilules ou de capsules de Os‘ ,10, à la dose progressive de0«'’,S0à 2 et 3 grammes par jour. On peut le donner également sous forme de gynocardate de Jîzaynésîe aux doses de 1 à 4 grammes par jour en pilules de 0 !î‘', 20 associées à un peu d’extrait de gentiane, ou sous forme de gynocardate de soude (L. Brocq) .

Huile de gurjum. — Peut remplacer l’huile de chaulmoogra, à la dose progressive de 2 à 12 grammes par vingt-quatre heures.

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Baume de gurjum,..

Gomme arabique.•

Sirop de cachou.

Infusion de badiane.

Boire de suite après un peu de vin ou de liqueur.

Salol (Lutz). — Il est assez bien toléré, a une action favorable-sur les poussées aiguës des léprides tuberculeuses, préserve les malades de poussées nouvelles et doit être prescrit à doses élevées (2 à 5 grammes).

Acide phénique. — 0g'’,25 à 1 gramme par jour, en pilules ou en sirop, à prendre après les repas.

Salicylate de soude. — 2 à 6 grammes par jour. Provoque rapidement des maux d’estomac, des bourdonnements, des vertiges.

Hoang-nan. — Très employé dans certains pays, donnant des résultats incertains et souvent très mal toléré.

Soufre, ichthyol. — L’ichthyol, à la dose de 1 gramme par jour, continué pendant très longtemps, aurait, dans quelques cas, donné de très bons résultats. Unna le prescrit sous forme de pilules ou de solution ; nous préférons les capsules. Mais l’ichthyol à doses prolongées fatigue très rapidement les voies digestives. H faut prendre en même temps de l’acide chlorhydrique à doses élevées afin de diminuer l’alcalinité du sang.

Signalons encore : le tannin à haute dose, le mercure, l’iodure du potassium à haute dose (Haslünd, voir Psoriasis), la créosote, la caféine, l’hura brasiliensis, l’hydrocotyle asiatique, le phosphore, la strychnine (Piffàrd), l’arsenic enfin (Hardy), qui n’a pas d’action sur la lèpre mais qui modifie heureusement l’état général, surtout quand on l’administre sous forme

4 grammes.

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d’eau arsenicale prise à la source, à la Bourboule, par exemple.

Le traitement - interne comporte d’autres indications : il convient en effet, dans certains cas, de prescrire des agents médicamenteux destinés à combattre différents symptômes de la maladie. Les poussées fébriles seront combattues par le sulfate de quinine, l’antipyrine, l’acide salicylique; les douleurs seront calmées par l’opium, l’aconitine, la morphine, le chloroforme, le bromure de potassium, l’exalgine,- l’antipyrine, les révulsifs, les pointes de feu sur la colonne vertébrale, les ventouses scarifiées, enfin l’élongation des nerfs (Beaven Rake).

En outre, on devra modifier l’état général du lépreux par tous les moyens appropriés, et le soumettre à une hygiène sévère. On prescrira donc les médicaments susceptibles de tonifier activement le malade ; les bains fréquents, sulfureux ou alcalins, les douches, les lotions phéniquées ou soufrées renouvelées chaque jour, l’aération, l’exercice, le séjour dans les montagnes, dans les pays tempérés et exempts de manifestations palustres, et surtout éloignés des foyers lépreux, seront expressément recommandés.

Le régime consistera dans une alimentation régulière, facile à digérer, et la suppression des poissons, de la chai’cuterie salée, du gibier, des alcools.

Enfin, les eaux minérales arsenicales, indurées, sulfureuses, chlorurées sodiques, ainsi que l’électrothérapie et les bains électriques seront conseillés aux lépreux fortunés.

Tbaitement local. — Très nombreux également sont les médicaments employés dans le traitement externe de la lèpre. Tous peuvent donner de bons résultats

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quand ils sont appliqués à temps, Mais il faut toujours en surveiller l’emploi, surtout quand on prescrit des médicaments très actifs et à hautes doses ; il convient, en outre, dans ces cas, de ne les employer que sur des surfaces restreintes, afin d’éviter des accidents d’intoxicqtion que pourra prévenir un examen quotidien de l’urine.

Quand les léprides ne sont pas profondément ulcérées et complètement anesthésiques, les agents médicamenteux employés dans le traitement intensif du psoriasis sont également prescrits, et particulièrement l’acide pyrogallique, l’acide chrysophanique, l’ichthyol, le salol, la chrysarobine, la résorcine, l’acide phénique, etc.

Unna traite ainsi les léprides :

Quand les sujets sont faibles, ont la peau très sensible ou enflammée par des applications trop irritantes, il prescrit l’ichthyol à 50 0/0.

Ichthyol. ■! 00 grammes.

Axonge.. 70 —

Huile d’olive. 30 —

Ou bien la résorcine en pommade à 20 0/0, ou mieux en emplâtre ; elle ne sent pas mauvais, colore très peu la peau et n’irrite pas les yeux.

Unna ne prescrit le pyrogallol que chez les sujets résistants, atteints de léprides tuberculeuses volumineuses. Il l’emploie sous forme de pommade ou d’emplâtre à 5 ou 10 0/0. Ue même pour la chrysarobine, excellent médicament antilépreux, prescrit à la même dose que l’acide pyrogallique, mais qui ne doit être employé que sur ie tronc, lesjambes et les bras, jamais sur les mains et sur la figure, car il provoquerait une vive irritation conjonctivale.

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En résumé, Unna prescrit la résorcine etl’ichthyol, les emplâtres salicylé et mercuriel phéniqué au début, et, quand il s’agit de produire une action énergique, la chrysarobine et le pyrogallol. Ce traitement local est associé au traitement général à l’idithyol et à l’acide chlorhydrique que nous avons indiqué plus haut.

,On pourra prescrire également, comme topiques, l’huile de chaulmoogra et l’huile de gurjum en pommades à la dose suivante :

Huile de cHaulmoogi

Huile do gurjum ...

Lanoline........ .

Vaseline...

Ce procédé sera employé de préférence dans les léprides superficielles très étendues, ainsi que l’huile de noix d’acajou (qui irrite fortement et produit des ulcérations qu’il faut ensuite circatriser), la teinture d’iode, le mélange à parties égales de teinfui’e d’iode, acide phéniqué et chloral, le naphtol camphré en pommade, le salol (médicament actif, mais s’altérant rapidement), etc.

Les léprides huileuses, nécrosiques, gangreneuses, ulcéreuses sei'ont pansées d’une façon aussi antiseptique que possible. On prescrira de la pommade phéniquée ou un pansement humide phéniqué, de l’iodoforme ou du salol en poudre, en gaze ou en pommade, de l’ichthyol en pommade, le dermatol en poudre et en pommade, etc. On peut aussi employer les médicaments indiqués à propos des léprides non ulcéreuses, et particulièrement l’huile de gurjum, l’huile de chaulmoogra et les différentes variétés d'emplâtres (emplâtre de Vigo,

! 10 à 20 grammes.

■ j ùâ 40 —

LEUCODERMIE

emplâtre mercuriel, à la créosote, à la résorcine, au camphre, à l’ichthyol, etc.)-

Le TRAITEMENT CHIRURGICAL doHiie de ti’ès bous résultats ef est particulièrement indiqué quand les lésions lépreuses occupent les parties découvertes, la figure, les poignets, les mains, ou bien les narines, les fosses nasales, la bouche, la langue, les lèvres, le larynx, le pharynx. On détruit les productions lépreuses avec le thermocautère, ou mieux le galvanocautère ; la douleur est relativement supportable et la réaction inflammatoire consécutive, généralement peu accentuée, est calmée par des lavages ou des pulvérisations avec une solution antiseptique légère, suivis de l’application de pommade phéniquée au centième, ou boriquée au vingtième quand les parties détruites sont facilement accessibles. S’il se produit à la suite des cautérisations ignées des muqueuses des ulcérations, on les cautérisera de nouveau avec la teinture d’iode ou bien le crayon de nitrate d’argent et l’on pratiquera des injections, des irrigations, des insufflations avec tous les agents médicamenteux, liquides ou pulvérulents, employés dans le traitement des affections de ces muqueuses.

Les lésions oculaires, et palpébrales seront confiées aux soins des médecins spéciaux ' :,.bien traitées dès. leur début, elles sont susceptibles'd’amélioration considérable et. n’aboutissent que très rarement, aujourd’hui., à la perte de, l’œil.

: Lèpre vulgaire. -- (Voir Psoriasis.)

Lepte d’automne. — (Voir Parasites.) Leucodermie. — {Non Pigment.)

1. Panas, Manifestations oculaires de la lèpre et du traite- . ment qui leur convient (Bull, de l’Açadémie de médecine, 1887).

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Lichen. — Autrefois, avec Willan, on dénommait « lichen » toutes les efflorescences papuleuses. Le nombre en était considérable. Nous citerons les variétés suivantes, plus particulièrement étudiées il y a quelques années encore : Lichen simplex, aigu ou chronique, — L. pilaris, — L. circumscriptus, — L. lividus, — L. tropicus, — L. agrius,—L. gii’atus, — L. urticatus, L. scrofuleux, — L. arthritique, — L. dartreux, — L. strophulosus (strophulus), —L.planus, — L. ruber, — L. acnéique, — L. syphilitique, etc., etc.

Toutes les affections décrites sous ce nom n’ont de commun que l’élément papuleux ; elles constituent le groupe arbitraire des affections lichenoïdes qui renferme des eczémas, des prurigos, de l’urticaire, de la séborrhée, de l’ichthyose, de la kératose, de Tacné, des folliculites et périfolliculites, du pityriasis rubra pilaire, etc., etc. Ce groupe ne saurait subsister, et il serait assez logique, ainsi que le conseille Hardy, de supprimer jusqu’à nouvel ordre le terme de lichen qui prête à tant de confusion. Mais cette mesure serait un peu radicale ; s’il convient de ne plus employer le mot lichen chaque fois qu’on se trouvera en présence d’une affection bien définie, il faut cependant le conserver pour un type morbide bien net, une affection actuellement bien étudiée, depuis les travaux d’E. Wilson, et décrite par presque tous les dermatologistes sous le nom de lichen de Wilson, lichen vrai, qui renferme un certain nombre de formes cliniques, dont Tune des plus fréquentes est le lichen plan. — Nous ne décrirons donc ici que le lichen de Vilson, renvoyant le lecteur aux autres affections cutanées désignées autrefois à tort sous le nom de lichen :

1“ Lichen agrius, lichen polymorphe ferox. (Voir Prurigo

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de Hébra.) — Lichen pilaris. (Voir Kératose pilaire.) — 3“ Lichen ruher aeuminatus des Américains. (Voir Pityriasis rubra pilaire.) — 4“ Lichen des scrofuleux. (Voir Urticaire, Folliculites, Strophulus.) —3“ Lichen simplex aigu. ( VoiriVréOTa, Urticaire.) —6» Lichen simplex chronique (lichénifications primitives circonscrites ou diffuses, névrodermites de Brocq). (Voir Urticaire, Prurit, Eczéma.) — Lichen circumscriptus et circiiiatus. (Voir Eczéma, Séborrhée, etc., etc.)

Lichen de Wilson. — Cliniquement, il renferme, dvons-nous dit, plusieurs formes cliniques dont les plus importantes sont les suivantes ; a. Lichen à papules plates, lichen planus type pur de Wilson. C’est la mieux connue, la plus fréquente. — b. Lichen à petites papules; quelques cas du lichen ruber aeuminatus de Hébra-Kaposi. — c. Lichen à papules plates et acuminées simultanément, forme mixte très commune. — d. Lichen à grosses papules. Lichen ruber obtusus de Unna .— e. Lichen en grain de corail ou moniliforme de Kaposi. — f. Lichen plan corné. Lichen hypertrophique. Lichen hyperkératosique. — g. Lichen neuraticus de Unna. — h. Lichen atrophique de Kaposi-Hallopeau '.

Le lichen à papules plates, lichen planus proprement dit, est le plus fréquent. Il est caractérisé par des papules rosées ou rouges, brillantes, aplaties, légèrement affaissées au centre (ombiliquées), présentant des contours polygonaux très manifestes en raison des plis de la peau et non de leur pression réciproque. Extrêmement fines et petites au début, elles s’étalent, se réunissent par groupes et forment des plaques plus ou moins étendues; elles sont dures, sècbes, nonsquameuses au début, mais, plus tard, elles se recouvrent de fines squames.

\. Consulter la discussion sur « la constitution du groupe Lichéh». Congrès international de dermatologie et de syphiligraphie tenu à Paris en 1889. — Comptes rendus, par H. Feulard.

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Ces petits éléments d'abord isolés, puis groupés, apparaissent généralement au niveau des poignets, des avant-bras, du creux poplité, des cuisses, du cou, mais ils peuvent également débuter sur d’autres régions ou les envahir, telles que la face, le tronc, l’abdomen, les organes génitaux, les mains, les pieds, les muqueuses buccale, linguale, palpébrale, le cuir chevelu, etc. Ils sont plus ou moins abondants, tantôt discrets, tantôt, au contraire, confluents (lichen diffusus d’E. Wilson), formant des placards irrégulièrement arrondis, lougeâtres, durs, légèrement saillants, rugueux, couverts de squames fines, adhérentes, blanchâtres ou grisâtres, d’autant plus abondantes que l’affection est plus ancienne; à leur niveau, la peau est sensiblement épaissie. Autour de ces placards dont la dimension très variable peut atteindre celle d’une pièce de cinq francs, existent toujours des petits éléments papuleux initiaux brillants, polygonaux, typiques.

Parfois, les éléments se groupent de façon à former de grands anneaux (lichen plan annulaire), ayant jusqu’à 3 et 4 centimètres et plus de diamètre, à centre blanchâtre, ou plus souvent jaunâtre, bistre, pigmenté, atrophié et légèrement déprimé, à circonférence constituée par tes éléments brillants caractéristiques, plus ou moins étroite, saillante, dure, rouge, cuivrée, luisante, simulant dans certains cas des syphilides circinées. Ces anneaux sont parfois incomplets, irréguliers.

D’autres fois, l’éruption est des plus abondantes et presque confluente (lichen plan généralisé). Le lichen de Wilson est une affection prurigineuse. Le prurit peut, dans quelques cas, n’être que très léger et même faire défaut ; le plus souvent il est assez intense, sur-

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tout lors de la période d’activité des éléments, et parfois même intolérable, provoquant alors, outre des lésions de grattage susceptibles de modifier et de masquer la maladie cutanée causale, des troubles sérieux de l’état général, de l’insomnie, un ébranlement nerveux et même des crises nerveuses, quand les sujets atteints,'ainsi que c’est la règle, sont des névropathes.

Tels sont les principaux caractères du lichen proprement dit, mais ils présentent de nombreuses modifications suivant le siège de l’affection; de même, la marche et la durée sont extrêmement variables.

Le lichen plan de la muqueuse buccale occupe particulièrement la face interne des joues et la langue, et se caractérise par des taches, des plaques, des anneaux, des stries ou des lignes blanchâtres, irrégulières, plus ou moins épaisses, peu douloureuses, pouvant simuler la leu cokératose buccale. Quelquefois, il existe des éléments isolés papuleux typiques permettant de faire le diagnostic en l’absence de lésions cutanées concomitantes.

De même, quand les lésions occupant la paume des mains et la plante des pieds, sont confluentes, anciennes, provoquent une desquamation abondante, blanchâtre, épaisse, le diagnostic est des plus difficiles et l’affection peut être confondue avec les kératodermies, la syphilis, le psoriasis,.etc.

La marche du lichen plan est généralement lente, chronique, la maladie évoluant par intermittences et par poussées successives, souvent subintrantes ; il n’est pas rare, en effet, de voir survenir de nouveaux éléments, soit sur des plaques en voie de guérison, soit à leur centre ou à leur périphérie, soit enfin surdes points

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éloignés; et l’affection se prolonge indéfiniment si le médecin n’intervient pas. Cependant, il semblerait que, dans d’autres cas, et après plusieurs années, le lichen puisse disparaître, laissant, à la place des plaques, des taches pigmentaires brunâtres, plus ou moins marquées, plus ou moins durables.

Mais il existe des cas aigus dans lesquels les papules évoluant très rapidement sont extrêmement abondantes, petites, peu brillantes, envahissent des régions entières, forment des nappes étendues rouges, brunes, squameuses, grenues, rugueuses, très prurigineuses. A la loupe on constate qu’elles sont constituées par des éléments papuleux acuminés, et aussi par des éléments plats, ombiliqués typiques. — Dans les intervalles qui séparent les plaques, la peau est érythémateuse. C’est le lichen plan aigu du D*- Lavergne', qui le plus souvent, à la suite de ce début brusque, aigu, évolue lentement comme un lichen chronique d’emblée.

Les autres variétés de lichen de Wilson que nous avons énumérées sont beaucoup plus rares et ne diffèrent du lichen plan typique à papules plates ou acuminées, grosses ou petites, que par les caractères objectifs des éléments papuleux qui peuvent être très volumineux, arrondis, aplatis à leur sommet (lichen obtusus de Unna) ou disposés de façon à former des cordons (Lichen moniliforme ou en collier de corail de Kaposi), ou bien encore groupés, formant des plaques brunes, irrégulières, recouvertes de squames très adhérentes, épaisses, cornées (lichen plan corné ou hyperkératosique) ou, au contraire, peu colorées, luisantes, d’aspect Cicatriciel, sillonnées de plis entre-croisés formant

•I. Dr F. Lavergne, Contribution à l’étude du Lichen planüs (Thèse de Paris, mZ.)

un quadrillage, et des dépressions nombreuses répondant à des orifices glandulaires ou à des follicules pileux (lichén plan atrophique de Kaposi ou scléreux d’Hallopeau).

D’ailleurs, ces variétés cliniques peuvent se montrer isolées ou parfois associées (formes mixtes du lichen de Wilson).

Les causes du lichen de Wilson sont encore peu connues. Cette affection n’est ni héréditaire ni contagieuse, elles est peut-être un peu plus fréquente chez les hommes, adultes surtout, mais peut s’observer aussi dans l’enfance. La plupart des malades atteints de lichen ont des antécédents arthritiques et nerveux, sont des névropathes, et présentent des troubles nerveux divers. Aussi Brocq et Jacquet font-ils du lichen une' névrose à manifestations cutanées secondaires qu'ils rangent dans la classe des névrodermites.

Cependant, nous avons observé quelques cas de lichen où il nous a été impossible de trouver une tare névropathique quelconque, personnelle ou héréditaire.

Signalons encore la fréquence du rhumatisme, du diabète, de l’albuminurie dans les antécédents dos sujets atteints de lichen.

Traitement. — D’après le D^ L. Jacquet, le prurit précède toujours l’éruption; ce n’est donc pas elle qui serait prurigineuse; elle disparaît si Ton peut obtenir la sédation du système nerveux: cette éruption serait purement artificielle et due simplement aux traumatismes de tout ordre (grattages, frottements, contacts, piqûres, etc.) exercés sur des régions cutanées dont l’hyperexcitabilité vaso-motrice est considérablement développée par une influence nerveuse centrale. Aussi le' traitement du lichen consiste-t-il uniquement à

LICHEN

calmer la nervosité du sujet et à soustraire la peau aux irritations extérieures. Pour obtenir ce double résultat, il faut pratiquer un enveloppement ouaté complet et maintenu pendant plusieurs jours, de toute la surface cutanée atteinte par l’éruption, et donner au malade des douches tièdes à la température de 33“ centigrades, d’une durée de deux à quatre minutes, l’eau étant projetée au moyen d’une grosse pomme d’arrosoir débitant un fort volume d’eau, de façon à mouiller pour ainsi dire tout le corps à la fois. La percussion doit être modérée et produite par une pression faible. On peut, en outre, dans quelques cas, terminer par une affusion froide très courte. Grâce à ce traitement, le docteur Jacquet a obtenu dans plusieurs cas une amélioration très grande et rapide de la dermatose.

La théorie de Jacquet est très séduisante. Mais ce n’est qu’une hypothèse; elle ne peut s’appliquer à tous les cas, et si, chez les sujets manifestement nerveux et atteints d’un prurit intense, ce traitement réellement sédatif doit être prescrit, il convient cependant, dans la majorité des cas, de prescrire également un traitement interne et un traitement local qui autrefois donnaient assez souvent de bons résultats.

D’après Hébra et ses élèves, l’arsenic guérirait toujours le lichen vrai quand le médecin ne craint pas de prescrire les doses suffisantes. Kaposi prescrit les pilules asiatiques, ou les injections de liqueur deFowler. 11 commence par trois pilules chaque jour; il augmente tous'les quatre ou cinq jours d’une pilule jusqu’à huit à dix par jour, laisse le malade à cette dose jusqu’à ce que l’éruption ait presque entièrement disparu, puis descend progressivement à six pilules, dose à laquelle il maintient le malade encore pendant trois à quatre

mois, à dater du moment où la guérison a été constatée. Dans les cas moyens, les malades prennent en tout de 1,000 à 1,500 pilules. Mais il est des malades auxquels Kaposi en a fait prendre jusqu'à 5,000 et plus!

Certes, l’arsenic est un des meilleurs modes de traitement du lichen de Wilson. Mais il faut savoir que certains malades intolérants ne peuvent supporter les plus petites doses d’arsenic, que d’autres arrivent à en tolérer des doses maxima sans que le lichen soit modifié, que d’autres enfin guérissent sans avoir suivi le traitement arsenical. Cependant nous conseillerons d’essayer toujours ce traitement, en tâtant la susceptibilité du sujet, en augmentant progressivement la dose, en cessant le traitement s’il provoque des accidents sérieux, ou si au bout de plusieurs semaines il n’a donné aucun résultat,, en le continuant enfin pendant plusieurs mois après la disparition de la dermatose afin d’éviter une nouvelle poussée, et non pas une récidive, le lichen n’étant pas, à vrai dire, une affection récidivante.

Nous préférons administrer l’arsenic sous forme de solution d’arséniate de soude titrée de façon que le malade arrive progressivement aux doses de deux, trois, quatre centigrammes par jour, ou encore de liqueur de Fowler, en commençant par quatre gouttes par jour, augmentant d’une goutte par jour jusqu’à quarante, cinquante, soixante gouttes. Pour les sujets à estomac intolérant, on aura recours aux injections hypodermiques d’arséniate de soude ou de liqueur de Fowler. (Voir traitement du psoriasis. )

Comme médication interne du lichen de Wilson, nous signalerons encore le bichlorure de mercure, le tartrate d’antimoine et de potasse, l’ergotine, la belladone, la noix vomique, les diurétiques, etc.

lichen

Il faudra en outre calmer le prurit par tous les moyens internes qui sont indiqués à l’article Prurit, modifier l’état nerveux du sujet (hydrothérapie voir plus haut : Bromure de potassium, musc, valé-~ riane, etc.), soigner la constitution arthritique (eaux minérales alcalines), la dyspepsie, la constipation, l’albuminurie, etc., etc. Enfin on conseillera une hygiène sévère, le changement d’air, la tranquillité d’esprit, un exercice modéré.

Le Traitement e.xtebne doit toujours être prescrit en même temps que le traitement interne; il peut même parfois produire à lui seul une amélioration notable. Cependant certains sujets atteints de lichen ont une intolérance extrême pour Jes applications médicamenteuses qui provoquent chez eux une augmentation du prurit et de l’hypéresthésie cutanée, et occasionnent parfois une irritation tégumentaire extrême pouvant aboutir à une véritable dermatite exfoliatrice secondaire. Aussi faut-il d’abord tâter la susceptibilité du sujet et ne prescrire au début que des agents médicamenteux peu irritants, glycérolé d’amidon, glycéroïé tartrique faible, pâte à l’oxyde de zinc, emplâtre à l’oxyde de zinc, bains d’amidon, etc. Ce traitement s’appliquera également aux cas de lichen aigu.

Peu à peu on aura recours aux agents plus actifs qui constituent le traitement local proprement dit du lichen de Wilson.

Il consiste en lotions et en applications de pommades ou d’emplâtres. Les deux agents les plus employés sont le mercure et l’acide pyrogallique. Toutefois les sulfureux, l’huile de cade.les acides salicyliqueet phénique, la résorcine, le glycérolé tartrique fort (Vidal) peuvent également être utilisés. E. Besnier préconise 1,’acide

pyrogallique à la dose de 5 à 10 0/0 soit en pommade quand les lésions sont assez étendues, soit en emplâtre quand elles sont localisées. Il recommande également l’emplâtre de Vigo.

L. Brocq conseille de lotionner chaque jour les parties malades avec une solution de sublimé à 1 pour 500 ou pour 1,000, puis d’appliquer partout où c’est possible de l’emplâtre de Vigb ou de l’emplâtre rouge de Vidal que l’on change toutes les vingt-quatre heures et partout ailleurs une pommade au calomel au trentième ou au vingtième avec ou sans addition d’un quarantième ou d’un trentième d’acide salicylique.

Les emplâtres en effet, tels qu’ils sont fabriqués aujourd’hui, constituent le meilleur mode de pansement des groupes de lichen; ils peuvent renfermer tous les agents médicamenteux.

Nous donnons la préférence à l’emplâtre mercuriel (formule de Vigo), aux emplâtres à l’acide pyrogallique, à l’huile de foie de morue, à l’acide salicylique, à la résorcine et à l’ichthyol. Toutes les vingt-quatre heures on enlève l’emplâtre et on lotionne la région atteinte avec une solution de sublirhé à I 0/00 ou d’acide phénique à 1 0/0.

E. Vidal prescrit les bains vinaigrés et les applications renouvelées de glycérolé tartrique au 20». On peut encore appliquer le glycérolé suivant (L. Brocq) ;

Acide tartrique... 3 grammes.

Acide salicylique.... 2 —

Acide phénique. -1 gramme.

Glycérolé d’amidon neutre 60 grammes.

Unna recommande le traitement suivant, qui agirait très rapidement : .

LICHEN

Appliquer deux fois par jour la pommade avec

Bichlorure d’hydrargyre.. i gramme.

Acide phénique... 20 grammes.

Onguent simple.... SOO —

et envelopper ensuite le malade dans la laine et le laisser au lit.

Signalons encore les traitements suivants : cautérisation au thermo ou au galvanocautère du centre de chaque élément papuleux. Applications de teinture d’iode, d’acide phénique, d’acide acétique, etc.

Quand il existe de grands placards épais de lichen corné hyperkératosique qui occupent surtout les membres inférieurs, il faut commencer par détacher les squames adhérentes à l’aide d’applications de savon mou de potasse, d’huile de bouleau, d’huile de foie de morue ou même de raclages avec une curette, puis appliquer les différents topiques, particulièrement les emplâtres de Vigo, à l’acide pyrogallique, à l’acide salicylique, à l’acide chrysophanique, à larésorcine, etc.

Dans les cas de lichen de Wilson étendu, on prescrira des grands bains tièdes prolongés, alcalins, sulfureux ou bien renfermant du sublimé, ou du goudron, ou du tannin, ou de l’alun. Enfin, quand le prurit sera intense et aura résisté à toute la série des médications internes dites calmantes, il faudra incorporer aux topiques actifs des substances antiprurigineuses (chlorhydrate de cocaïne, essence de menthe, menthol).

En raison des localisations du lichen sur là muqueuse buccale, il importe, chaque fois qu’on prescrira une préparation hydrargyrique, de surveiller très attentivement l’état des gencives, de façon à éviter l’intoxication mercurielle qui est susceptible de survenir, alors

LOSOPHANE

même qu’une très faible quantité de mercure a été absorbée.

Liodermie avec mélanose et télangiectasie. — (Voir Xérodermie pigmentaire.)

Lipomes. — On désigne sous ce nom les tumeurs formées par le développement anormal et circonscrit du tissu adipeux. Cruveilhier les désignait sous le nom d’adipomes. Ôn doit distinguer diverses variétés de lipomes : les lipomes purs, les lipomes myxomateux, les lipomes fibreux ou flbro-myomes, dans lesquels les éléments conjonctifs sont devenus très abondants et tendent à étouffer le tissu cellulo-adipeux, etc. La description et le traitement des lipomes sont du domaine de la chirurgie,

Livedo. — On désigne sous ce nom les hypérémies passives qui surviennent à la suite de l’action prolongée sur la peau d’un traumatisme, d’une irritation mécanique, chimique ou calorique. Ces différentes causes, entraînant un obstacle à la circulation du sang, pro-' voquent d’abord une hypérémie active, mais, leur action se prolongeant, la couleur rouge vif se transforme en violet foncé, en rouge sombre, la température s’abaisse, les sujets éprouvent la sensation de fourmillement, d’engourdissement et, comme conséquences ultérieures, on peut voir survenir de l’œdème, de l’inflammation, des ecchymoses, de la gangrène (Livedo mechanica, traumatica, a venenatis, calorica).

Losophane. — JNouveau médicament employé en dermatologie par E. Saalfeld, de Berlin, Descottes, Quinquaud. C’est un triiodure de crésol, ou métacrésol triiodé, substance cristalline, blanche, soluble dans l’alcool, l’éther, le benzol, le chloroforme, renfermant 80 0/0 d’iode pur. On le prescrit sous forme de pom-

,UPUi

mades et de solutions à 5, 10 et même 20 0/0, ou bien en poudre. Son action serait efficace dans le traitement de la trichophytie, de la gale, du pityriasis versieolore, du prurit avec lésions de grattage, de l’eczéma, des folliculites, du chancre syphilitique et du chancre mou.

Loupes. — Les loupes sont des kystes sébacés siégeant dans le cuir chevelu où ils forment des tumeurs plus ou moins volumineuses. Leur étude est du domaine de la chirurgie.

Lupus. — Le lupus et toutes les questions qui s’y rattachent constituent l’un des chapitres les plus importants delà dermatologie. Dans cet ouvrage élémentaire et essentiellement pratique, nous ne pouvons aborder l’étude complète de tous les problèmes que soulèvent la pathogénie, l’étiologie, l’anatomie pathologique, la symptomatologie, le diagnostic, le pronostic du lupus et de ses très nombreuses variétés; nous renverrons le lecteur aux différents traités de dermatologie et particulièrement aux Leçons de Kaposi, annotées par E. Besnier et Doyon(2« édition), au Traitement des maladies de la peau par L. Brocq (2^ édition), aux ouvrages du D'’Leloir {Traité pratique, théorique et thérapeutique de la scrofulo-tuberculose de la peau et des muqueuses adjacentes. Lupus et tuberculoses qui s’y rattachent. Paris, 1892, avec Atlas) et du Df du Castel {Les Tuberculoses cutanées. Bibliothèque médicale de MM. Gharcot- Debove, Paris, 1893). Nous insisterons uniquement sur le traitement des deux grandes variétés de lupus : 1'’ le lupus vulgaire, lupus de Willan, qui est considéré aujourd’hui par la très grande majorité des dermatologistes comme une affection cutanée, d’origine tuberculeuse ; 2» le lupus érythémateux, également de nature tuberculeuse pour les uns (E. Besnibr), n’ayant aucun

LUPUS

rapport avec le lupus tuberculeux pour les autres (Kaposi, Leloir, etc.). Pour certains auteurs, Brocq en particulier, le lupus érythémateux comprendrait des dermatoses distinctes ; les unes, simulant jusqu’à un certain point le lupus vulgaire, seraient très probablement des tuberculoses cutanées ; une autre, bien définie au point de vue des caractères objectifs, et fréquente, n’aurait rien de commun avec le lupus de Willan, ne serait pas d’origine tuberculeuse et devrait être désignée sous le nom à’Érythème centrifuge symétrique. (Pour les autres tuberculoses cutanées, voir l’article Tuberculoses.)

1» Lupus vulgaire. Lupus de Willan. Lupus tuberculeux proprement dit.

Le lupus vulgaire est caractérisé à son début par la production au niveau du derme de petites nodosités désignées sous le nom de tubercule lupique, de lupome, qui constituent l’élément de diagnostic primordial, la lésion élémentaire constante. Ce tubercule lupique, situé toujours dans le derme, mais superficiellement, s’aperçoit généralement par transparence à travers l’épiderme, au-dessus duquel il fait une légère saillie; il est petit, arrondi, miliaire, brillant, translucide, d’apparence colloïde souvent très accusée. Son volume ne dépasse le plus souvent pas celui d’un grain de millet ; mais il peut être plus petit et ne pas excéder la dimension d’une petite tête d’épingle, faisant sous l’épiderme une petite tache brillante grosse comme un gros grain de poussière. La couleur est d’un rouge jaunâtre et, jointe à la transparence, donne à la masse un aspect comparé avec.raison à celui du sucre d’orge; elle peut virer plus ou moins vers le rouge, se rapprocher du ton du cuivre rouge. Le tissu du tubercule lupique est

d’une grande mollesse, essentiellement friable : son peu de résistance à la dilacération est un de ses caractères distinctifs, qui permet, quand on intervient chirurgicalement, d’apprécier facilement l’étendue, les limites du tissu malade que sa mollesse, sa friabilité, font distinguer fort bien des tissus sains au milieu desquels le tubercule s’est développé et qui en diffèrent par leur résistance bien plus grande. Quand plusieurs tubercules sont réunis, le doigt qui presse leur surface reconnaît une mollesse tout à fait semblable à celle des fongosités. ^ .

Le tissu du tubercule lupique est très vasculaire; quand on le scarifie, il se produit un écoulement sanguin abondant qui cède rapidement à une compression légère ; le tubercule n’est pas douloureux spontanément, mais il le devient plus ou moins à la pression suivant les malades (Do Castel).

Les tubercules lupiques isolés ou constituant des oToupes plus ou moins étendus, plus ou moins réguhers, peuvent occuper toutes les régions du tégument, ainsi que les muqueuses. Le siège le plus fréquent du lupus est le nez et les joues; il n’est pas rare au niveau de la lèvre supérieure, des oreilles, des paupières, des membres, des mains, des pieds, du tronc. Il est plus rare au cuir chevelu. Les muqueuses le plus souvent atteintes sont la conjonctive palpébrale et bulbaire, la muqueuse nasale, gingivale, palatine, le conduit auditif; il existe également, mais moins fréquemment, sur la muqueuse du larynx, du pharynx, sur la langue, sur la muqueuse des organes génitaux.

La disposition, l’étendue, le nombre, le degré de développement de ces tubercules lupiques ulcérés ou non, leur extension ou leur régression, leur évolution le

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plus souvent extrêmement lente, le degré dés lésions des tissus qui entourent le tubercule (croûtes, desquamation, induration lymphatique, superficielle ou profonde, fongosités, bourgeons charnus, cicatrices, déformations, mutilations, atrophie, hypertrophie, éléphantiasis, phagédénisme, etc., etc.), les localisations, les complications du lupus sont extrêmement variables. Aussi les auteurs décrivent-ils un très grand nombre de variétés de lupus dont les plus importantes sont les suivantes : Lupus tuberculeux simple non ulcéré (L. exfoliant, squameux, eezématiforme, psoriasiforme, discoïde, lenticulaire, solitaire, disséminé, multiple, angiomateux, agminé, cohérent, en plaques, marginé, excentrique, linéaire, en corymbe, exubérant, hypertrophique, éléphantiasique). Lupus tuberculo-gommeux ou ulcéreux (L. à petits foyers, L. impétigo {Impétigo rodens de Devergie, scrofulide pustuleuse de Hardy), L. rupmde,L. végétant, térébrant, vorax, muriforme, framboesiforme, en nappe, serpigineux, mutilant, perforant, galopant, phagédénique, malin, centrifuge, circiné, pachydermique, etc.). Lupus papillomateux, verruqueux, scléreux (Vidal), végétant corné {scrofulide verruqueuse de Hardy), etc., etc.

L’évolution, la marche, la durée, de toutes ces variétés de lupus, varient suivant l’âge et la constitution des sujets, les complications qui peuvent survenir et surtout suivant le mode de traitement employé et l’époque où le traitement a été institué. D’une façon générale, le lupus est une affection des plus sérieuses par ce seul, fait que c’est une tuberculose atténuée, c’est possible, dans bien des cas, mais qui peut être le point de départ de tuberculoses viscérales (pulmonaire surtout) ou ganglionnaires (E. Renouard). En outre, il donne lieu, quand il est abandonné à lui-même, à des cicatrices, à des

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déformations, à des mutilations souvent affreuses; il peut se compliquer d’adénitéstuberculeuses, degourmes, de lymphangites érysipélatoïdes, d’éléphantiasis secondaires, et même, assez souvent relativement, d’épithéliome. Enfin la guérison spontanée constitue une très grande exception ; de là la nécessité de reconnaître dès le début l’affection et de la traiter aussi énergiquement que possible par l’un des nombreux procédés que nous allons indiquer, en se gardant bien de donner au malade ou à son entourage l’assurance trompeuse que les lésions guériront rapidement sans cicatrices : il sera nécessaire de lui dire que les tissus détruits le sont à tout jamais, que les cicatrices pourront être lisses, de niveau, mais quelquefois assez visibles et même dures, fibreuses, hypertrophiques, chéloïdiennes, bridées, pigmentées ou rougeâtres, surtout au début, mais qu’elles seront susceptibles de s’améliorer plus tard, au bout d’un temps plus ou moins long; enfin, que le traitement nécessitera une persévérance extrême. En effet, tant qu’il existera des petits tubercules lupiques même à peine appréciables, la guérison ne sera pas obtenue, et la repullulation pourra se produire parfois avec une rapidité extrême. Certaines formes de lupus, particulièrement malignes, rapides, mutilantes, térébrantés résistent à tous les traitements.

Traite.ment du lupus vulgaire. — Nous empruntons la plupart des indications qui suivent à notre maître, .le D'' E. Besnier*, que nous savons avoir toujours étudié avec üne ardeur toute particulière la question si intéressante du lupus et de son traitement, et qui est sans cesse à la recherche d’un mode de traitement

1. Traduction des Leçons de M. Kaposi, 2° édition, tome TÎ, page 433 et suivantes.

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rapide et réellement efficace pour les si nombreux malades qui se pressent dans son service.

Tbaitement interne et général. — Le lupus de Willan est une tuberculose cutanée, un peu atténuée il est vrai, comme nous l’avons déjà dit, et renfermant dans le tissu morbide des bacilles en quantité relativement faible. Aussi doit-on théoriquement instituer le traitement de la tuberculose en général qui a pour but la destruction des bacilles, et surtout la modification, la stérilisation du terrain. Malheureusement on ne connaît jusqu’à présent aucun agent médicamenteux qui, introduit dans le torrent circulatoire, soit susceptible de produire ce résultat. L’espérance qu’avait fait naître la découverte de Koch n’a pas été de longue durée. L’injection sous-cutanée de l’extrait glycériné des cultures sèches et pures du bacille de Koch provoque une inflammation locale très violente suivie assez souvent d’une régression passagère du processus lupique, particulièrement dans les lupus ulcérés. Mais cette action est très momentanée et n’est jamais suffisante pour produire une véritable guérison; en outre, ces injections de « lymphe de Koch » sont douloureuses, provoquent une fièvre parfois très violente, et ont occasionné plusieurs fois des accidents extrêmement graves ; on y a donc renoncé. De même on a cru que certaines infections érysipélatoïdes pouvaient détruire les bacilles et guérir le lupus; cette croyance reposait sur ce fait que certains lupiques sont sujets à des poussées érysipélatoïdes auxquelles succède une amélioration du lupus, mais qui n’est que passagère : leur action antibacillaire ou phagocytique est donc malheureusement aussi nulle que celle du liquide de Koch.

Actuellement le traitement interne du lupus est celui '

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de la scrofulo-tuberculose. C’est à l’huile de foie de morue pure ou créosotée qu’il faut donner la préférence. Il convient de la prescrire à doses aussi élevées que le permettront la tolérance individuelle, la température et la saison. Chez l’adulte, on peut prescrire jusqu’à deux verres à madère ou même à bordeaux par jour. On peut également avoir recours aux injections hypodermiques d’huile créosotée à hautes doses, suivant les méthodes de Gimbert et de Burlureaux.

Les iodiques, particulièrement l’iode, l’iodure de fer, riodure de potassium, les phosphates, le fer, le sirop iodotannique, le chlorure de sodium (1 à 3 grammes par jour, Hardy), etc., etc., pourront être conseillés pour les périodes où l’huile de foie de morue ne sera plus supportée. Il existe encore trois médicaments qui ont ■été fort vantés par les auteurs, qui améliorent l’état général, mais qui ne peuvent prétendre guérir le lupus. Ce sont Viodoforme, Yarsenic et le soufre. L’iodoforme s’administre soit en pilules à dose élevée (E. Besnier), soit en injections hypodermiques (vaseline liquide et iodoforme, 2 centigrammes par jour pour un adulte (Morel-Lavallée). L’arsenicpeut se prescrire sous toutes les formes: Brocq recommande la préparation suivante ;

Liqueur de Fowler. 4 grammes.

Citrate de fer ammoniacal. 60 —

Eau de menthe. 120 —

Deux cuillerées à soupe par jour.

Tous ces divers médicaments seront employés tour à tour ou associés suivant l’âge du sujet, l’état de ses voies digestives, la saison, la tolérance individuelle. En outre, on ne devra négliger aucun moyen de modifier l’état général souvent très chancelant des lupiques. Suiyant

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les indications, et quand la position sociale du malade le permettra, on conseillera les cures d’air, les sanatoria, le séjour pendant l’hiver dans les stations méditerranéennes, les eaux salines, sulfo-salines, sulfureuses et iodurées. (Salies, Biarritz, Salins, Uriage, Luchon, Cauterets, la Bourboule, etc., etc.)

Tbaitement externe. - « Il comprend plusieurs méthodes et ài\e,vs procédés dont les indications varient selon les formes et les variétés de la maladie, l’âge du sujet, la localisation anatomique et anatomo-topographique, etc., et, dans un même cas, selon l’état éventuel et les phases du traitement. Il existe des raisons de préférer une méthode à une autre; il n’y en a aucune pour adopter exclusivement l’une au détriment de toutes les autres. En tout cas il faut savoir qu’il n’existe pour le lupus aucun stérilisant véritable général ou local, aucun parasiticide au vrai sens du mot. » (E. Besnier.)

On peut diviser le traitement externe du lupus en :

I» Traitement par les caustiques chimiques ;

2» Traitement chirurgical qui comprend deux procédés :

a) Les méthodes sanglantes;

é) Les méthodes non sanglantes.

1» Traitement par les caustiques chimiques. — Autrefois les caustiques constituaient pour ainsi dire le traitement unique essentiel du lupus qui fut ensuite généralement abandonné et remplacé par le traitement chirurgical, beaucoup moins douloureux et incertain. Avec tes caustiques en effet, dont le maniement est toujours extrêmement délicat, on provoquait des irritations violentes, des plus pénibles, des destructions de tissus parfois très étendues, des cicatrices vicieuses, etc. Depuis quelques années, à l’étranger surtout, on est

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revenu à l’emploi des caustiques dits électifs, c’està-dire détruisant le tissu malade ou les bacilles sans atteindre les tissus sains, ou réducteurs. Mais leur action n est pas aussi certaine que celle du traitement chirurgical. Toutefois on devra y avoir recours quand le malade se refusera à toute intervention chirurgicale saignante ou non, ou bien comme adjuvants du traitement opératoire, pour faciliter la réparation des plaies, pour modifier les surfaces cicatricielles, ou enfin quand il existe des lésions superficielles très étendues.

Autrefois, avons-nous dit, on n’employait guère que les caustiques suivants, la pâte de Vienne, le chlorure de zinc (pâte de Canquoin), le caustique de Filhos, la potasse caustique, les acides phénique, chromique, chlorhydrique, acétique, le nitrate d’argent en solution ou en crayon,-les préparations mercurielles, etc., etc.

Le mode d’emploi de ces caustiques ne présente aucune particularité saillante dans le traitement du lupus, aussi n’insisterons-nous pas sur la façon de les préparer et de les appliquer. Actuellement on donne la préférence aux agents caustiques suivants ;

Acides lactique, pyrogallique, salicylique, chrysophanique, créosote, résorcine, mphtol camphré, hydronaphtol, arsenic, préparations mercurielles, baume du Pérou, etc.

1“ L’acide lactique pur, concentré, s’emploie de la façon suivante, de préférence dans les cas de lupus des muqueuses, de lupus tégumentaire ulcéré (Doyen, Brocq, Mqestig).

Il convient d’abord de racler légèrement ou de scarifier les parties malades (Voir Traitement chirurgical), puis on applique un petit tampon d’ouate hydrophile imbibée d’acide lactique pur ou coupé de moitié eau

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qu’on laisse en place pendant 15 à 20 minutes, puis on éponge soigneusement avec du coton sec; pour éviter que l’action caustique ne s’exerce sur les régions saines, il faut au préalable avoir soin d’envelopper la périphérie de l’ulcération avec un fragment d’emplâtre isolant. Ces cautérisations sont souvent assez douloureuses, elles semblent favoriser la régression des tissus malades, mais elles laissent quelquefois des cicatrices très défectueuses. Aussi ne faut-il pas y avoir recours quand le lupus siège sur des régions découvertes. L’irritation produite par la cautérisation lactique sera calmée et modifiée à l’aide de pansements à l’iodoforme, à l’aristol, au salol, au naphtol camphré (L. Brocq).

2» h’acide pyrogallique surtout (Schwimmrr, Jahisch), l’acide chrysophanique, l’anthrarobine sont de bons modificateurs des lupus étendus. On les emploie sous forme d’emplâtres, de pommades, de collodions, de traumaticines, au dixième ou au quinzième, ou mieux de la façon suivante (E. Besnier) : les surfaces lupiques sont badigeonnées avec un pinceau imbibé de solution au maximum d’acide pyrogallique dans l’éther, ou reçoivent une pulvérisation faite avec cette solution éthérée. La surface se couvre à l’instant d’une couche blanche et adhérente d’acide pyrogallique en nature qu’on recouvre immédiatement de traumaticine. Les jours suivants, une irritation analogue à celle d’un vésicatoire se produit : la cicatrice qui succède à ces applications est lisse et les badigeonnages ou les pulvérisations sont renouvelés jusqu’à ce que tout foyer lupique ait disparu de la cicatrice. Aucun pansement n’est nécessaire avant que la suppuration ait détaché ou rompu la couche de traumaticine : une seule application est suffisante pour

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produire la dermatite curative; on l'obtient plus ou xuoins énergique selon l’épaisseur de la couche d’aciSe pyrogallique que l’on dispose à la surface du lupus

trau^t- l’application de la

traumaticine pyrogallique est indiquée : elle s’adresL

e^aCrallÏÏr""^

30 Acide salicylique. - Unna, E. Besnier, Broca préconisent l’acide salicylique pur ou associé à la créosote sous forme d’emplâtres ou de collodion^ VOICI la formule de l’emplâtre indiquée par E. Besnier : Emplâtre diachylon on

Acide salicylique ...

Créosote de hêtre... 1 Z

F. S. A. un sparadrap.

Ces emplJtres sdicjlés et créosotes agissent assez r tr *"P«lici.ls et

leur " caîr"” , ■■

leur applicatton est assez douJoureiise ; aussi L Broco

conseille-t-il d-y ajouter un peu de cocaTne. ' ’

l!e»»rei»e. - Les emplâtres à la résorclne 3 i dO 0/0

ciée àZ h,"' V“r'*“™“ ® "/»• P”' »" «*»-

ciee a I acide salicylique, ont été préconises par ditTé-

re«s auteurs. Ils donnent des résultats assez inc"r-

Naphtol camphré. Hydronaphtol. On les nrescrit sous forme de pommades ou même d’emplâtref ou de

ou Violente, suivie de I, formation d'une croûte epaisseqm se détache et permet de constater uneZd?

draei*. Kaposi recommande parlienlièremenl la ‘

LUPUS

pâte arsenicale du frère Gôme modifiée par Hébra, dont voici la formule :

Arsenic blanc. 1 gramme.

Cinabre.. 3 grammes.

Onguent émollient ^. 24 —

La pâte est étendue sur de la toile en épaisseur variable, puis appliquée sur les régions atteintes ; au bout de 24 heures, on ôte le pansement et on renouvelle l’application sans laver la plaie. Dès le secondjour apparaissent des douleurs; le troisième jour, on renouvelle encore l’application et il survient généralement pendant quelques jours des douleurs et un gonflement des parties voisines. Quand on enlève la pâte, les douleurs cessent; on constate alors que les nodosités lupiques sont seules brunâtres, escharifiées, les régions voisines (peau ou cicatrice) restant intactes. Après la chute des eschares, il ne reste que des petites plaies qui se cicatrisent rapidement, grâce à un pansement avec de l’onguent émollient simple. Pour éviter les symptômes d’intoxication par absorption de l’arsenic, il convient de ne jamais cautériser en même temps une surface plus grande que la paume de la main (Kaposi).

La poudre deDupuytren, composée de Os',10 d’acide arsénieux pour 8 grammes de calomel, est appliquée en couche d’un millimètre sur les ulcérations lupiques. Son action caustique est irrégulière et faible.

Mercuriaux. — Les préparations mercurielles étaient'

•1. Formule de l’onguent émollient de Kaposi-Hébra ;

autrefois très en honneur ; c’est ainsi qu’on employait . a pommade composée de parties égales de bhodure de mercure et d’axonge (Hahdy), la poudre de Dupuytren (voir ci-dessus), les préparations à l’iodochloruJe

d^ectTete’re application

loureuv A n généralement très dou-

lourrax. Actuellement, c’est au sublimé mi’on donne la

deÎaTtemê?''^'"'T"* fréquemment le mode -Il commence par racler les suraces malades, puis il les recouvre de compresses rempees ^ans une solution de sublimé à 1 0/00 les parties malades doivent être maintenues dans un éta constant d’humidité; et, pour éviter l’évaporatLn des Wl’irr’ l’ecouvre de gutta-percha laminée Sous 1 influence de ce traitement, les grosses nodosités

lait, débutant par la périphérie. Pour le lupus des nau pieresou de la muqueuse nasale, Doutrelepont emploie une pommade composée de ; ^

. gramme.

Faire dissoudre dans quantité suffisante d’éther suliZrA T"'" ™ Srammes de «sellne

fo «tîoi^r H°” »"*“ de-

solution de sublime à d ou 2 0/0. Chèque fois il iniec-

bàLZ r" ' ‘■•“'““'■■“O" «ait sensible eu

bout de douze a quinze injections.

Brooke a recommandé la pommade suivante pour les ulcérations lupiques étendues : ^

Oléate de mercure (2 à .ï o/O) .Sf

Adde salicyliquo.0gr,70à ' j

Ichthyol... ’

Hujie de lavande. g

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Signalons encore : le permanganate de potasse en solution à iO 0/0 (Schültz, de Kreutznach); les injec- ' tions interstitielles de glycérine iodée (teinture d’iode 10 grammes, glycérine pure 20 gramznes); l’huile de foie de morue iodoforme'e en applications locales (Zilgien); l’eugénol en injections hypodermiques et en applications locales; l’essence de girofle (en emplâtres ou en compresses imbibe'es d’essence et recouvertes de gutta-percha) (Unna) ; le lysol en emplâtres, l’huile d’aniline (action analogue à celle de l’acide pyrogallique, agent réducteur excellent, mais très douloureux et parfois toxique); l’éthylate de soude en solution (A. Taylor, etc.).

Telle est la liste que nous pourrions faire beaucoup plus longue des principaux caustiques employés dans le traitement du lupus. Nous ne saurions trop lé répéter, ils constituent pour nous d’excellents adjuvants du traitement chirurgical auquel d’ailleurs beaucoup d’auteurs les associent; ils peuvent également être indiqués pour la réparation des cicatrices ou pour préparer le traitement chirurgical. Mais, appliqués isolément, il est extrêmement rare de les voir produire la guérison vraie du lupus. Quant aux indications de chacun d’eux, elles varieront suivant la localisation, l’étendue, Tâge, l’intensité, la période d’évolution, la variété des lésions lupiques.

2» Traitement chirurgical.

/ Ablation.

a. Méthodes sanglantes < Rugination, raclage.

( Scarification.

Ablation. Extirpation. — Souvent pratiquée autrefois, elle est à peu près abandonnée aujourd’hui, non seulement à cause des délabrements qu’elle occasionne

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et des cicatrices vicieuses qui lui succèdent, mais encore parce qu’elle ne met pas à l’abri des récidives, alors même que de très grands lambeaux ont été enlevés, parce qu’elle est impraticable quand les lésions siègent sur une région essentielle ou découverte, et enfin surtout parce qu’elle peut favoriser dans certains cas l’auto-inoculation tuberculeuse. Cependant, dans ces derniers temps, elle a de nouveau été appliquée au traitement de petits lupus; l’extirpation était largement pratiquée et suivie immédiatement d’une greffe épidermique, suivant la méthode de Thiersch. Le résultat, d’après quelques auteurs (Roux, Hahn, Vaü- TutN), serait parfois très beau ; toutefois on a observé l’apparition de nodules lupiques dans le lambeau transplanté.

Rugination. Raclage. Curettage. — Ce mode de traitement a pour but d’enlever, à l’aide d’instruments spéciaux, les tissus malades qui diffèrent des tissus sains par leur résistance, leur consistance particulière. Les instruments les plus employés sont les curettes de Wolkmann et de Balmanno Squire, perfectionnées par Vidal et par E. Besnier : il en existe de nombreuses variétés de forme et de dimensions différentes appropriées à tous les cas qu’il s’agit d’opérer. On peut pratiquer soit la rugination complète à fond, soit le curettage (E. Besnieb).

La rugination complète à fond se fait avec une large curette tranchante qu’on promène sur toutes les surfaces malades; on peut, quand celles-ci sont très étendues, pour éviter une destruction trop grande, s’abstenir de ruginer les travées de tissu sain; mais on risque, en agissant ainsi, d’épargner des petits nodules lupiques à peine perceptibles. L’hémorragie qui sepro-

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duit est assez abondante, mais est rapidement arrêtée par la compression avec un tampon d’ouate hydrophile ; il n’est pas nécessaire en effet, ainsi que ,1e pratiquent certains dermatologistes, de produire l’hémostase à l’aide d’une cautérisation énergique avec le thermo ou galvanocautère, ou avec le crayon de nitrate d’argent. L’hémorragie arrêtée, la plaie est nettoyée, rendue aseptique et pansée soit avec du coton hydrophile maintenu avec une bande, soit avec tout autre pansement; mais il faut éviter l’emploi des substances trop irritantes telles que l’acide phénique ou les solutions fortes de sublimé. Les jours suivants, la cicatrisation de la plaie est activement surveillée; les surfaces bourgeonnantes sont cautérisées avec le crayon de nitrate d’argent, ou de chlorure de zinc, on avec de l’acide lactique dilué; le pansement est fait soit avec des gazes ou lints boriqués, iodoformés, salolés, soit avec de l’acide pyrogallique, de l’aristol, de' la créosote, etc.

La rugination à fond ne doit pas être pratiquée sur le visage, ni dans les cas de lupus tuberculeux ancien à nombreux foyers lupiques profonds : elle s’applique de préférence aux lupus du tronc et des membres, aux lupus scléreux, papillomateux, verruqueux. Ses inconvénients sont les suivants : Elle est des plus douloureuses; aussi beaucoup de dermatologistes conseillent soit l’anesthésie chloroformique quand les surfaces à opérer en une seule séance sont très étendues, soit les injections locales de coca'ine, soit la congélation à l’aide ■ de l’éther pulvérisé ou du chlorure de méthyle au pinceau ou pulvérisé. Elle ne met pas à l’abri des cicatrices difformes, qu’il faudi-a ultérieurement modifier à l’aide de scarifications énergiques; elle peut parfois favoriser

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l’auto-inoculation par les vastes surfaces saignantes et entraîner une infection générale grave; elle ne suffit pas pour atteindre tous les tubercules profonds sous-scléreux qui deviennent le point de départ d’une repullulation active, et qu’il faut toujours rechercher activement après la rugination afin de les détruire avec l’aiguille galvano-caustique.

Curetage. — Il se fait à l’aide de petites curettes fenètrées (curette de E. Besnier). On évacue tous les petits foyers d’un lupus tuberculeux, puis on cautérise largement les petites cavités avec un crayon de chlorure de zinc ou de nitrate d’argent mitigé.

Ce procédé est appliqué pour la destruction des petits foyers de repullulation des cicatrices ou de la périphérie des plaques lupiques : il n’est pas très douloureux, mais il est moins pratique que les cautérisations ignées.

En résumé, la rugination et le curettage ne suffisent pas pour guérir à eux seuls le lupus : mais ils constituent un excellent mode de traitement du début. Une fois ruginées, les surfaces lupiques peuvent être surveillées avec soin, et suivant les indications scarifiées avec les aiguilles de Balmanno Squire et Vidal ou avec les aiguilles électro-caustiques, ou enfin cautérisées avec les caustiques chimiques, de façon à ce qu’il ne se produise plus de nouveaux foyers lupiques et à ce que les cicatrices soient aussi belles que possible.

Scarifications. — C’est Wolfcmann qui, le premier, pratiqua des scarifications ponctuées, des piqûres multiples après le raclage. Son procédé fut très avantageusement modifié par Balmanno Squire qui remplaça les scarifications ponctuées par les scarifications linéaires, en les faisant également toujours

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précéder par le raclage, ne les employant que comme méthode de perfectionnement. Depuis, Vidal et E. Besnier ont considérablement perfectionné ce procédé qui aujourd’hui constitue pour ainsi dire la méthode courante du traitement du lupus. Voici, d’après E. Besnier, les grandes lignes de ce mode de traitement, ses indications et ses contre-indications.

Instruments. — On se sert le plus souvent du scarificateur de Vidal. Il consiste en une lame plate de 2 à 3 millimètres de large et de 2 à 3 centimètres de long, à bords tranchantset à pointe triangulaire de 2 millimètres de côté; elle est solidement montée sur un manche semblable à celui des aiguilles à cataracte; on peut également employer des aiguilles courtes de 1 à 2 centimètres, les unes tranchantes au sommet seulement, les autres dans toute leur étendue ; le tranchant doit toujours être aussi parfait que possible. Ces aiguilles tranchantes servent à hacher ou plutôt à hachurer, c’est-à-dire à couvrir de hachures incisées le tissu pathologique comme si, avec une plume à écrire, on voulait l’ombrer régulièrement à la manière des dessinateurs. Elles remplacent très avantageusement le scarificateur à lames multiples de Balmanno Squire, instrument très compliqué et actuellement abandonné.

Procédé opératoire. — Il consiste à hacher en tous sens méthodiquement et régulièrement l’ilot de peau lupique : plus les hachures seront rapprochées et régulières plus on aura de chances, en couvrant la partie malade de hachures losangiques, d’atteindre exactement la superficie de toute la plaque. La profondeur à atteindre est déterminée par le degré de résistance rencontrée, lequel, très faible pour le tissu malade, devient très appréciable pour les parties saines du derme qu’il

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faut atteindre sans les dépasser pour être bien sûr d’avoir complètement dilacéré tout le tissu malade, et pour éviter les cicatrices fibreuses, indélébiles, qui surviendraient si la peau était sectionnée eri entier.

Pour bien réussir cette petite opération, il faut la voir pratiquer et la pratiquer soi-même souvent; il faut manier l’aiguille comme une plume, avec les doigts et non avec les mouvements étendus du bras et de l’épaule ; en outre, il faut mener toujours l’aiguille perpendiculairement au tissu scarifié et non obliquement, en fauchant, afin de laisser intacts, aumilieudutissupathologique, des sommets de papilles ou des vallons intérpapillaires conservant des rudiments de la couche génératrice de l’épiderme, véritables greffes épidermiques autochtones qui évoluent régulièrement et produisent la réparation du tissu scarifié. Après plusieurs scarifications, la surface lupique est devenue une nappe cicatricielle formant un réticulum dans les mailles profondes duquel sont enserrés des foyers lupiques incessamment repullulant et progressant, ce qui est l’un des écueils de toutes les méthodes de traitement du lupus, des méthodes sanglantes surtout. Aussi convientil de cautériser après la scarification avec un crayon de nitrate d’argent bien acéré, solide, mitigé, et de faire suivre cette cautérisation d’une seconde à l’aide d’un stylet de zinc métallique introduit dans le foyer à la suite du nitrate d’argent, comme cela doit se pratiquer pour tous les foyers de tuberculoses, les gommes tuberculeuses particulièrement.

La scarification peut s’exécuter, le malade étant assis sur un siège ou étendu sur un lit. A l’hôpital, la table d’opération est préférable. Il faut que la tête du malade

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soit bien maintenue et que l’opérateur, libre de ses mouvements, ait un jour favorable.

Anesthésie locale. — La scarification linéaire est une opération peu douloureuse qui peut très souvent se pratiquer sans anesthésie, mais il faut compter avec la sensibilité individuelle. E. Besnier conseille d’anesthésier la région à scarifier, au moins lors de la première opération. L’anesthésie s’obtient à l’aide de l’appareil de Richardson ou des mélanges réfrigérants. Toujours assez difficile à la face, Tanesthésie localisée a pour inconvénient d’altérer la consistance et l’aspect des parties malades. Cependant la congélation anesthésiante par le chlorure de méthyle, selon le procédé de Bailly de Chamhly, qui consiste à badigeonner la région à scarifier avec un pinceau de charpie ordinaire imprégnée de chlorure de méthyle, est assez pratique et pourra être employée quand les sujets sont- trop pusillanimes. Elle a l’inconvénient d’être parfois fort douloureuse et peut déterminer une dermite assez vive ; en outre, l’hémorragie consécutive est quelquefois bien plus abondante.

Les injections de cocaïne faites aux points cardinaux de la plaque malade n’ont pas les mêmes inconvénients. Mais leur action n’est pas très prolongée, et même en s’entourant de toutes les précautions on peut voir survenir les accidents cocaïniques parfois si redoutables. Quant à l’anesthésie générale, elle ne sera employée que dans des circonstances particulières tout à fait exceptionnelles.

Hémostase. — La scarification linéaire donne lieu à un écoulement sanguin en nappe immédiatement assez abondant, mais qui cesse rapidement par la compression avec l’éponge ou avec du coton hydrophile préparé

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en fragments réguliers de dimensions variées. Au moment de commencer l’opération, on fait mettre à sa portée un assez grand nombre de petits fragments de coton hydrophile ; aussitôt une petite surface scarifiée et avant qu’aucun écoulement de sang ait pu dépasser le petit morceau de coton que l’on place à côté de la plaque, l’opérateur ou un aide couvre la partie scarifiée avec un autre petit fragment de coton maintenu avec la main gauche et ainsi de suite. De cette sorte, les séances se font sans que les parties voisines soient atteintes par le sang; au bout de quelques instants de compression, tout écoulement a cessé, le fragment ou les fragments de coton peuvent être levés. Ce procédé a l’avantage, chez les malades généralement anémiques, de réduire aux plus petites proportions les déperditions de sang.

La scarification terminée, on absterge soigneusement avec des carrés de coton hydrophile la surface scarifiée, puis 1 on fait un pansement avec de l’ouate si la surface est étendue, ou avec de l’emplâtre de Vigo. Les malades peuvent rentrer chez eux en évitant seulement l’air froid pendant l’hiver. Chez les sujets particulièrement sensibles, on fait un pansement simple approprié à chaque cas particulier.

Les soins consécutifs sont des plus simples : il suffît en effet de se servir d’eau bouillie, de coton hydrophile aseptique, d’instruments et de linges propres maniés avec des mains propres pour n’avoir jamais d’accidents à redouter.

Le pansement immédiat avec le coton - hydrophile purifié en couche assez épaisse est laissé en place jusqu’au lendemain, puis remplacé par l’emplâtre de Vigo fin, ou par un pansement légèrement caustique

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sous forme d’emplâtre de préférence, quand la surface scarifiée suppure ou bourgeonne. En un mot, il faut surveiller le travail de réparation et de cicatrisation. E. Besnier emploie souvent les pulvérisations avec dessolutions faibles de sublimé ou d’acide borique, de salicylatede soude, etc., sans règle systématique, se contentant de diriger la plaie opératoire vers la guérison.

Les opérations peuvent se renouveler toutes les semaines, tous les 15 jours, toutes les 3 semaines, etc., suivant la durée de temps nécessaire à la cicatrisation. La durée du traitement dépend de l’étendue des plaques, de la tolérance de l’opéré, du degré de dilacération du tissu morbide, de la manière dont l’opération est ejsécutée, etc. D’une façon générale, ce qu'il faut que le médecin sache et dise au malade, c’est que si le lupus est ancien, étendu, non seulement il faudra une série illimitée de séances pour obtenir une très belle cicatrice, mais encore qu’il faudra, dans les années suivantes, des séances de perfectionnement pour reprendre avec l’aiguille la destruction des foyers tuberculeux qui se reproduisent souvent avec une grande ténacité.

Résultats. Indications. Contre-indications. — Cette méthode donne des résultats immédiats très satisfaisants, elle améliore les cicatrices imparfaites ou vicieuses; son application’est relativement facile et innocente à titre local ; dans les formes congestives et hypertrophiques, elle donne de très beaux succès : elle s’applique par excellence au lupus de la face et aux ’ formes à tendance chélôïdienne. Mais elle est suivie presque indéfiniment de récidives sur place ; en outre, les séances nécessaires pour certains cas sont tellement nombreuses que la patience du malade et du médecin se lasse, de là la nécessité de recourir à un autre mode de

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traitement, particulièrement aux cautérisations ignées dès que l’amélioration obtenue se ralentit (méthode mixte de L. Brocq). Enfin ce qui fait que E. Besnier a pour ainsi dire abandonné la scarification et lui préfère la cautérisation ignée, c’est qu’il ne saurait être indifférent de düacérer un grand nombre de fois à l’aiguille tranchante une tuberculose locale, et que son observation lui a prouvé la fréquence plus grande ou l’échéance plus rapide de 1 infection ganglionnaire et viscérale chez les sujets scarifiés que chez ceux qui avaient été soumis aux cautérisations chimiques qu’il pratiquait auparavant. Il est vrai que Vidal, L. Brocq, Aubert et d’autres ne partagent pas cette manière de voir, et n ont jamais observé d’infection tuberculeuse survenant chez des lupiques scarifiés dans la pratique de la ville. Quoi qu’il en soit, la question étant encore à fétude, il faut conclure que les scarifications ne devront jamais etre faites à la légère, ne devront pas être répétées un trop grand nombre de fois, particulièrement chez les lupiques à état général défectueux, et que, chaque fois qu’il ne s’agira pas d’un lupus irritable au feu, il faudra donner la préférence à la méthode thérapeutique suivante :

b. Méthodes non sanglantes :

fo Cautérisation ignée.

Électrolyse.

1° Cautérisation ignée : Elle comprend la cautérisation massive avec le cautère actuel autrefois seul employé ; elle est encore pratiquée par quelques chirurgiens, est très douloureuse et ne met pas plus que les autres méthodes à l’abri des récidives. Aussi est-elle remplacée avec avantage par la cautérisation galvanique interstitielle et fragmentée. Scarifications électro-

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caustiques et thermo-caustiques. Cette méthode, aujourd’hui très répandue, qui présente l’avantage d’ohtenir une guérison plus rapide, d’éviter la perte du sang, de donner une belle cicatrice et de ne pas favoriser l’infection générale à laquelle sont exposés tous les lupiques, a été systématisée et remarquablement réglée par notre maître le D‘' E. Besnier, à qui nous empruntons la description qui suit :

Instruments. — Le thermo-cautère ordinaire, muni de pointes fines, droites, ou mieux à courbure latérale à angle droit, ainsi que des couteaux de dimensions aussi petites que possible, et plats, peut remplir toutes les indications. Mais il est préférable de se servir quand on le peut du galvano-cautère et de ses.accessoires. Il comprend ; l» une pile à courants continus quelconque, 2» un graduateur permettant de porter le cautère au degré thermique voulu, au rouge sombre de préférence pour éviter l’effusion du sang, 3“ un manche portant un verrou interrupteur, 4» le cautère essentiel composé d une anse de fil de platine formant aiguille fine ou volumineuse selon l’épaisseur du fil et l’écartement des branches et que l’on peut recourber dans toutes les directions pour la facilité de l’application. Le plus simple est de courber le fil à angle droit à 1 centimètre de la pointe. Les aiguilles les plus fines servent à ponctionner les petits foyers lupiques miliaires ; les plus grosses remplissent tous les besoins de la cautérisation en profondeur ou en nappe, en se servant de la pointe ou du plein de l’aiguille : en laissant l’aiguille un certain temps dans les tissus, ou en exécutant un mouvement de circumduction, on étend à volonté le rayon d activité caustique. E. Besnier a fait encore construire des aiguilles à pointes associées, à pointes

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multiples, des scarificateurs à lames multiples en forme de râteaux, des boutons galvano-caustiques, des couteaux aplatis, etc., enfin, tout ce qui est nécessaire pour satisfaire à toutes, les indications de détail qui peuvent se présenter sur la peau ou dans la cavité buccD-pharyngienne.

Procédé opératoire. — Les indications relatives à la position à donner au malade et à l’anesthésie sont les mêmes, qu’il s’agisse de scarifications linéaires ou ignées (voir ci-dessus). Il est préférable en général d’opérer le malade étendu horizontalement, la région a cautériser bien éclairée, la peau bien tendue entre le pouce d’une part et les autres doigts réunis de l’autre. La pièce de platine doit être portée au rouge sombre et jamais au rouge blanc pour que l’opération ne devienne pas sanglante (ce qui est très important et de rigueur absolue quand on opère dans une région très vasculaire) et pour que la vue de l’opérateur ne soit pas éblouie par le cautère trop lumineux.

Lorsque le lupus est peu étendu, tel qu’on l’observe souvent chez les très jeunes sujets ou même à un âge plus avancé dans le lupus vulgaire du centre de la joue, ou pratique avec une pointe fine une série de ponctuations très rapprochées, de manière à tatouer littéralement la.petite plaque ; avec les aiguilles en forme de fourche, de grille à plusieurs pointes, l’opération peut être bien plus rapide. Au niveau des parties lupiques, la pénétration du cautère est extrêmement facile, et la main sent très bien le moment où la résistance du tissu sain se produit. La pénétration doit toujours dépasser de 1 à 2 millimètres les dernières limites appréciables du lupus et porter sur les tissus sains dans toute la périphérie pour limiter la lésion.

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Le même procédé à l’aide de la pointe unique s’applique aussi à la destruction des nombreux petits foyers de lupus repullulants qui semblent défier tous les efforts, qui existent également dans les tissus lupiques cicatriciels traités par les autres procédés ; ils sont parfois très peu apparents, et ne sont visibles que quand on tend légèrement la peau enduite d’un corps gras. On les cautérise avec .une pointe dont le volume est proportionné à’celui du noyau ; si sa largeur est un peu trop grande, on laisse le cautère en place un instant en exerçant un léger mouvement de circumduction.

Quand il s’agit de vastes surfaces lupiques, partiellement ou généralement hypertrophiques, scléreuses, les ponctions profondes avec les aiguilles à pointes multiples, les scarifications linéaires losangiques, faites avec le couteau thermique fin, ou avec des râteaux galvaniques à lames multiples, permettent d’abréger la durée de la séance. D’autre part, les cautérisations peuvent être faites par lots restreints, mesurées selon la tolérance des malades, renouvelées plus ou moins fréquemment sur les parties voisines, quotidiennement si l’on veut, et plus souvent à quelques jours d’intervalle.

Sur les muqueuses buccale, palatine, pharyngée, la galvanocaustique constitue un mode de traitement de beaucoup supérieur à tous les autres procédés. Il est en effet peu douloureux, donne d’excellents résultats • locaux, permet l’éclairage de la région à cautériser (il suffit de porter un moment l’aiguille au blanc lumineux) et surtout, avantage considérable en ces régions, ne provoque pas d’effusion sanguine.

Pour le lupus des fosses narines et des ailes du nez,

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les pointes fines sont particulièrement applicables dans les premières séances uniques ou associées. Dans les suivantes, de fines scarifications avec trois ou quatre lames de platine associées permettent de préparer une cicatrice lisse et régulière. Avec les instruments composés de lames ou de pointes associées, l’application doit toujours être un peu plus lente et plus forte.

Le Lupus du tronc et des membres doit être traité avec énergie et activité. On emploiera les pointes fortes, les scarifications avec les couteaux à lames multiples. D’une manière générale, dans le lupus tuberculeux, les cautérisations en tatouage profond sont applicables d’abord, puis viennent les scarifications : enfin l’aiguille unique détruit les derniers points qui peuvent avoir échappé.

Bans les formes verruqueuses, papülomateuses sèches, hyperkératosiques, on peut gagner du temps en faisant d’abord une rugination à fond avec les curettes. Puis on reprend avec l’aiguille galvanique tous les points douteux restés dans la cicatrice, on fait des scarifications ignées avec les couteaux à lames multiples et on termine par quelques scarifications linéaires sanglantes, à la période de sclérose secondaire.

Dans tous les points et dans toutes les circonstances, la profondeur à laquelle on doit faire pénétrer les cautères varie selon l’épaisseur du néoplasme, son siège, l’épaisseur de la peau. En général, ces cautérisations ignées doivent être fines, mais profondes et lentes, sauf à la surface ou dans le voisinage des petites articulations ou des tendons superficiels ; la pointe ignée doit être éteinte dans le tissu pathologique.

Soins consécutifs. — Le pansement immédiat varie suivant les cas ; ordinairement, l’opération n’étant pas

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sanglante, les eschares sont sèches et les malades peuvent retourner chez eux en toute saison avec un peu de coton hydrophile recouvert de baudruche gommée ou d’emplâtre de Vigo.

Si le lupus est sécrétant ou ulcéreux, s’il y a eu un peu de sang écoulé, on fait d’ahord l’étanchement, la toilette aseptique, puis le pansement précédent.

Les jours suivants, on applique le jour une couche légère de baudruche gommée, la nuit du coton hydrophile sec ou imbibé d’une solution antiseptique très légère d’acide borique, de sublimé, de salicylate de soude, ou un pansement sec, à l’iodoforme, à l’aristol, ou au sous-nitrate de bismuth, ou une pommade appropriée, ou enfin un emplâtre fin et bien préparé (Vigo, emplâtre à l’acide borique, à l’acide salicylique faible, créosoté faible, etc.).

Après les cautérisations, et grâce aux pansements, les croûtes eschares, d’abord sèches, se ramollissent et tombent après une pulvérisation ou un cataplasme de fécule. Mais quelquefois il est nécessaire de les enlever avec la curette puis de cautériser le fond avec le crayon de nitrate d’argent, cautérisation suivie de l’application du crayon de zinc métallique. Quand la cautérisation galvanique a été profonde et étendue, les plaies qui succèdent à la chute des eschares sont parfois couvertes de croûtes, épaisses, jaunes, adhérentes, impétiginiformes, se reproduisant sans cesse, elles devront être pansées avec les agents médicamenteux employés généralement dans le traitement des plaies de tout ordre ; si ces. plaies sont bourgeonnantes, exubérantes-, on choisira parmi les caustiques que nous avons indiqués ceux qui seront le mieux appropriés à la tolérance du sujet, au siège et à l’étendue des lésions.

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Les applications caustiques doivent être renouvelées dès que la cicatrisation des cautérisations précédentes est opérée. Leur nombre sera d’autant moins grand que les séances auront été bien régulières, bien exécutées ; malheureusement, il arrive trop souvent que les malades sont négligents, insouciants et pusillanimes, ce qui retarde toujours la guérison. D’une façon générale, on peut dire qu’à nombre égal les cautérisations galvaniques agissent bien plus rapidement et bien plus efficacement que les scarifications linéaires sanglantes. Les cicatrices produites varient, comme dans tous les autres procédés, selon diverses circonstances, les unes dont on ne dispose pas, la disposition anatomo-topographique, l’idiosyncrasie du malade, l’état antérieur de la lésion, sa profondeur, les traitements déjà suivis, etc., les autres dépendant du procédé opératoire, ou de l’opérateur : en général, les cicatrices immédiates sont moins parfaites avec les procédés ignés qu’avec les méthodes saignantes. Mais on peut obtenir, même à la face, même aux paupières, de très belles cicatrices avec l’électrocautère : quand elles sont réticulées, radiées ou même bridées (ce qui est rare), le temps, une ou deux années, les emplâtres résolutifs, la scarification linéaire les réparent le plus souvent de la manière la plus satisfaisante.

L’indication des cautérisations ignées se présente dans la grande majorité des cas de lupus vulgaire déjà traités ou non encore traités.

Sur le tronc et sur le plein des membres, on peut faire dans une première séance avec anesthésie locale cocaïnique, avec ou sans rugination préalable, une cautérisation à fond des foyers lupiques, et reprendre ensuite dans la cicatrice obtenue les points repullulant ou qui auraient échappé.

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Sur le visage, la cautérisation à l’électro-cautère s’applique à tous les cas; les cautérisations devront être particulièrement soignées; il sera préférable de procéder en plusieurs séances et par fragments cutanés. Dans les cas de lupus multiple disséminé nodulaire, on aura recours à la destruction galvano-caustique complète immédiate.

Dans le lupus mixte cutané et muqueux de l'orifice buccal, des fosses narines et nasales, la cautérisation ignée représente le meilleur mode de traitement toutes les fois où les parties malades peuvent être vues par l’opérateur. C’est seulement comme adjuvant, succédané, à titre de pansement ou sur les points qui ne sont pas en vue que l’on peut préférer, comme le.veut L. Brocq, le raclage combiné avec la cautérisation au nitrate d’argent, à l’acide lactique, les pansements avec l’aristol, l’iodoforme, le naphtol camphré, l’huile de foie de morue, etc. Pour les cavités nasales ou narinaires, il faut avoir soin d’oblitérer au coton les surfaces cautérisées et d’en faire chaque jour le pansement approprié, lequel comprend surtout les cautérisations au nitrate d’argent, les attouchements avec l’acide lactique, les insufflations de poudres dites cicatrisantes, mais toujours avec pansement ouaté intra-cavitaire.

Pour le lupus de la conjonctive, les séances réitérées de cautérisations galvaniques à l’aide d’aiguilles fines donnent de bons résultats. La tolérance de la conjonctive pour le feu est extrême; les suites sont des plus simples, on fera un pansement avec des compresses d’eau bouillie légèrement boriquée. Quant aux muqueuses buccale, rétrolabiale, gingivale,palatine et pharyngée, la cautérisation galvanique s’applique à toutes les localisations lupiques qu’elles peuvent présenter (E. Besnier).

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^°Électrolyse. — Préconisée par Gartner, Lustgarten, Hardaway, G. T. Jackson, etc., l’électrolyse donnerait de bons résultats qui n’ont pas jusqu’ici été confirmés par lesobservateursfrançais. En tout cas, cette méthode n’est pas encore réglée, et sera toujours d’une pratique assez difficile. D’après les auteurs susindiqués, l’électrolyse est peu douloureuse, ne provoque pas d’écoulement sanguin, permet d’atteindre les tubercules profonds sans intéresser, ou n’intéressant que fort peu les tissus sains, enfin produit de belles cicatrices.

2» Lupus érythémateux. — Nous avons dit plus haut que pour les uns le lupus érythémateux et le lupus vulgaire constituaient deux espèces d’un même genre dermatologique (E. Besnieb) , que pour d’autres le lupus érythémateux était une affection absolument distincte du lupus de Willan (Kaposi, Hébra, M. Morris, etc.), enfin d’autres admettent une théorie mixte (Vidal, L. Brocq). Ils pensent que l’on confond sous le nom de lupus érythémateux ou lupus de Cazenave deux affections distinctes : l’une qui est peut-être une tuberculose locale : c’est le lupus érythémateux fixe ; l’autre, bien distincte de la tuberculose cutanée, se caractérise « par sa localisation spéciale aux deux joues en particulier, aux pommettes, à la face dorsale du nez, aux oreilles, par sa symétrie absolue, par sa superficialité. par ses tendances congestives, par son évolution capricieuse, par son extension rapide, par ses alternatives d’amélioration ou même de disparition, puis d aggravation. C’est le lupus érythémateux symétrique aberrant ou mieux Vérythème centifruge symétrique, le vespertilio de quelques auteurs » (L. Brocq). Les partisans de la doctrine non tuberculeuse du lupus de Cazenave s appuient sur les différences considérables

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qui séparent anatomopathologiquement les deux lupus,

sur l’absence du bacille, la non-inoculabilité, etc. E. Besnier, de son côté, insiste sur • l’importance des résultats positifs de l’observation clinique qui semblent indiquer la nature tuberculeuse du lupus érythémateux. La question reste donc ouverte, et nous ne saurions la discuter ici.

D’ailleurs, quand on lit tous les mémoires, toutes les observations, ayant trait au lupus érythémateux, on est frappé du nombre considérable de variétés signalées, des différences symptomatiques parfois très grandes qui existent entré des cas également étiquetés. Nous croyons que, comme pour un certain nombre de dermatoses, une révision sévère s’impose; à côté de certains faits assez nombreux qui incontestablement doivent être rattachés au lupus vulgaire, il en existe d’autres qui se rapportent à d’autres maladies de la peau ou qui constituent une affection propre. Pour l’instant, il est bien difficile de donner une description d’ensemble des très nombreuses formes et variétés cliniques du lupus érythémateux. C’est ainsi qu’on a décrit deux types principaux renfermant de nombreuses variétés : 1» le type érythémateux ou vasculaire qui comprend le lupus érythémateux simple symétrique (vespertilio) ou asymétrique, érythémato-squameux, psoriasiforme, séborrhéique, hypertrophique, etc., le lupus érythémateux exanthématoïde ou lupus exanthématique localisé ou généralisé, aigu, subaigu ou chronique, le lupus érythémateux asphyxique ou pernio ; le type folliculaire comprend le lupus acnéique ou folliculaire (acné atrophique de Chausit, scrofulide cornée ou acnéique de Hardy, herpès crétacé de Devergie) et le lupus érythémato-folliculaire, discret ou cigminé, forme mixte très

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fréquente désignée encore par certains auteurs sous le nom de séborrhée congestive, d’acné sébacée concrète, ulérythème centrifuge de Unna, etc.

Le lecteur trouvera dans les dilférents traités de dermatologie et dans les ouvrages spéciaux sur le lupus que nous avons indiqués à propos du lupus vulgaire la description détaillée de toutes ces variétés de lupus érythémateux; nous nous bornerons à indiquer les éléments caractéristiques du lupus érythémateux en général qui sont : d» la congestion avec infiltration légère, d’oùle qualificatif d’érythémateux; 2»laproduction à la surface des parties malades de concrétions particulières épithéliales sèches, parfois plâtreuses, très adhérentes grâce aux prolongements intraglandulaires qui partent de leur face profonde; 3» la tendance à la production d’atrophies cicatricielles (ulérythème de Unna) qui fait partie essentielle de l’évolution normale delà maladie; 40 la marche extensive (Du Castel, loc. cit.); 5“ le polymorphisme de l’éruption.

Au point de vue du traitement, l’étiologie, la nature du lupus érythémateux, sont des plus intéressantes à connaître. Mais l’accord n’est pas encore fait :

Le lupus érythémateux atteint surtout les sujets adultes ; il est plus fréquept chez la femme, particulièrement quand elle est anémique, chlorotique, dysménorrhéique, dyspeptique et lymphatique.

Beaucoup des malades observés ont des engelures et présentent des symptômes de séborrhée qui souvent ont pu favoriser le développement du lupus.

Le lupus érythémateux et le lupus tuberculeux sontils deux affections de même ordre, deux manifestations cliniques de la tuberculose cutanée, évoluant chez des sujets lymphatiques, alias scrofulo-tuberculeux, ainsi

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que le veut E. Besnier, qui établit son opinion sur de très nombreuses observations cliniques. N’y a-t-il pas lieu de distinguer des variétés, les unes tuberculeuses, les autres non tuberculeuses (érythème centrifuge symétrique de L. Brocq) entre lesquelles il existerait de nombreuses formes de transition?

11 est certain, en effet, que le lupus tuberculeux peut présenter a son début les aspects du lupus érythémateux (lupus érythémato-tuberculeux ou érythématoïde de Leloir) ; cela est tout naturel pour les partisans de la doctrine uniciste, il n’y a là qu’une simple transition de tuberculose cutanée d’un type à un autre. Pour les dualistes, au contraire, qui, d’ailleurs, pour la plupart, ne nient pas que le lupus vulgaire puisse présenter à son début les caractères du lupus érythémateux, cela ne prouve pas que les deux affections soient identiques, les régions atteintes de lupus érythémateux pouvant,, plus qu’un tissu sain, être attaquées et envahies par le bacille tuberculeux.

Quoi qu’il en soit, nous ne voyons pas pourquoi, au "point de vue essentiellement pratique du traitement INTERNE, on ne considérerait pas toujours les sujets atteints de lupus érythémateux comme tuberculeux, ou tout au moins candidats à la tuberculose, les traitant comme tels.

De deux choses l’une, en effet : ou bien ils sont délicats, lymphatiques ou plutôt scrofulo-tuberculeux, et alors les indications du traitement interne sont exactement celles que nous avons données 'a propos du lupus vulgaire (Voir ci-dessus), ou bien ils semblent robustes, ne présentent aucune manifestation tuberculeuse, vis^ cérale ou ganglionnaire : dans ce cas, il convient de surveiller avec le plus grand soin leur état général, de

rpus

les ausculter souvent, de rechercher activement s’il n’existe aucune tare tuberculeuse héréditaire, et même de leur prescrire la médication tonique et reconstituante, huile de foie de morue, créosote, iodoforme, iodure de fer, arsenic, etc., etc., ce qui n’empêchera pas, bien entendu, de soigner quand ils existeront les troubles digestifs, la constipation, les troubles menstruels, de s’opposer dans les formes particulièrement congestives aux congestions locales, particulièrement céphaliques.

Dans ce but, L. Brocq recommande tous les médicaments décongestionnants : ergotine, quinine, belladone, digitale, hamamelis virginica, aconit, etc., par exemple, les pilules suivantes :

■âé, 5 centigrammes.

1 milligramme.

S centigrammes.

Pour une pilule. De 4 à 8 par jour avant les repas.

Il recommande également dans ces cas les bains de pieds chauds, au gros sel ou sinapisés, les pilules d’aloès, enfin Varséniate de soude, à doses tolérées, continuées longtemps (Hütchinson, Kaposi).

Traitement externe. — Il est toujours fort incertain; il est, en effet, des lupus érythémateux qui guérissent assez rapidement alors même que le médecin n’a employé que des moyens pour ainsi dire anodins; il en est d’autres qui résistent à tous les modes de traitement les plus actifs, les plus énergiques; enfin, il en est un certain nombre qui sont extrêmement irritables qui ne supportent aucune application, aucun procédé chi-

Ergotine.

Chlorhydrate de quinine.

Extrait de belladone.

Extrait de gentiane.

Excipient et glycérine ...

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rurgical, sanglant ou non. De là cette indication primordiale de tâter la susceptibilité individuelle, de commencer par des topiques peu irritants pour arriver progressivement à l’emploi des agents de réduction énergiques.

Les topiques, les caustiques légers, les agents réducteurs. donnent généralement de meilleurs résultats dans le traitement du lupus érythémateux que dans celui du' lupus vulgaire. Us ne doivent être prescrits que lorsque les phénomènes inflammatoires qu’ils présentent souvent ont été calmés par les émollients, les cataplasmes de fécule, les pulvérisations, les corps gras, le Uniment oléocalcaire, etc. Les plus employés sont les suivants : d’abord, et avant tous les autres, le savon noir purifié. On le mélange avec une quantité d’alcool suffisante pour constituer une pâte molle que l’on étend sur un linge de flanelle, ayant bien la forme de la région malade, mais la débordant un peu.

On l’applique bien exactement le soir, on l’enlève le lendemain matin, puis on savonne avec de l’eau très chaude ; on recommence ainsi tous les soirs jusqu”a ce que la plaque lupique soit bien irritée, enflammée, douloureuse, tuméfiée. Dans le jour, on panse avec une pommade, ou mieux un emplâtre salicylé, ou résorciné, ou boriqué; si le malade est hospitalisé, on peut faire les applications de savon jour et nuit; le traitement est alors plus rapide. L’inflammation ainsi provoquée est calmée par les topiques émollients, puis on recommence une nouvelle série d’emplâtres au savon noir, et ainsi de suite jusqu’à ce qu’il se déclare une amélioration très réelle ; cela se produit généralement au bout de deux ou trois séries. Cependant il est des malades qui ne peuvent supporter le savon. Chez ceux-

là, ainsi que chez ceux qui ne sont que légèrement améliorés parle savon, on emploiera les traitements suivants; lespréparationsd’flc^■rfep^/roÿaKÿ^^e en pommade, pâtes, emplâtres, collodions, éther, traumaticine à la dose de dO 0/0 ; l’acide salicylique (S 0/0) également en pommades, pâtes, collodions, emplâtres. On peut mélanger aux doses indiquées ces deux médicaments dans une pommade, ou un emplâtre, ou un collodion. De même on pourra conseiller les emplâtres à la résorcine, à l’ichthyol, à l’aCide chrysophanique, à l’huile de foie'de morue pure ou créosotée, à l’huile de bouleau, à l’huile de cade, etc. Ces médicaments pourront être employés isolément ou associés.

On a également préconisé les badigeonnages à l’acide phénique, à Vacide lactique (Voir lupus vulgaire), à l’acide chromique, à l’acide pyroligneux, à l’acide acétique, à l’acide chlorhydrique, à la teinture d’iode, à l’iode caustique (formule de Hardy : eau distillée, 30 grammes; iodure de potassium, 8 grammes; iode métallique, 3 à 4grammes), etc., etc.

Enfin, dansquelques cas particulièrement tenaces, on pourra essayer les différents caustiques que nous avons indiqués à propos du traitement du lupus vulgaire, particulièrement les préparations mercurielles et arsenicales, le nitrate d’argent, etc., mais en agissant avec la plus grande prudence.

Tous cés différents topiques peuvent être prescrits tour à tour; leur choix est subordonné à la tolérance des malades, au siège, à l’étendue, à la résistance des lésions : tel agent semble bien réussir au début qui bientôt n’agit plus ou devient irritant : tel autre n’agira pas seul qui donnera de bons résultats quand il sera associé à un autre. Ils nécessitent toujours une surveil-

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lance très active de" la part du médecin, et dans bien des cas ne donnent que des succès passagers. Aussi beaucoup de dermatologistes conseillent-ils soit le plus souvent d’associer leur emploi au traitement chirurgical, soit de ne recourir dans quelques cas bien déterminés qu’à ce traitement chirurgical, qui comporte deux méthodes, l’une sanglante (scarifications, ruginations), l’autre non sanglante (scarifications électro-caustiques, électrolyse).

Ces méthodes ont été longuement exposées à propos du traitement du lupus vulgaire, nous ne donnerons ici que leurs indications (E. Besnier).

La rugination peut être pratiquée tout à fait au début du traitement du lupus fortement crétacé et du lupus du cuir chevelu. La rugination une fois faite, et largement pratiquée, on cautérise soit avec le nitrate d’argent; soit plutôt avec le galvano-cautère, soit enfin avec l’acide lactique ou un autre agent caustique faihle.

ho?, scarifications qui doivent toujours être profondes, intéressant toute l’épaisseur du derme, et l’égulières, s’appliquent surtout au traitement du début des formes trèsvasculaires, très érythémateuses ; on doit les utiliser également quand l’action des caustiques est nulle ou irrégulière, ou ralentie, ainsi que pour décolorer ou améliorer les cicatrices.

L’électropuncture, les scarifications électrocaustiques donnent de très bons résultats dans la plupart des cas et particulièrement dans les formes acnéiques, dans le lupus érythémateux de la partie rouge exposée des lèvres, de toutes les muqueuses, dans les lupus profonds, etc. Elles laissent parfois des cicatrices assez peu réussies qui le plus souvent s’amélioreront avec le temps. Le mode opératoire, les précautions à prendre,

LYMPHANGIECTASIES CUTANÉES

les soins conse'cutifs, ont été décrits avec beaucoup de détails plus haut.

En résumé, tous ces procédés de traitement peuvent être utilisés, mais il faut avoir soin de les modifier, de les alterner, de les combiner suivant les' malades et suivant les moments : quand l’un d’eux n’agit plus, il faut recourir à l’autre, quitte à revenir plus tard au premier, ou à les associer tous deux. Il n’existe pas de méthode exclusive du traitement du lupus érythémateux, affection encore mal définie au point de vue nosologique et nosographique.

Lymphadémie cutanée. — (Voir Mycosis fonfjoïde.)

Lymphangiectasies cutanées. - Les varices lymphatiques dermiques peuvent être superficielles, profondes ou intermédiaires, quelquefois même occupant tout le dessus, siégeant sur les réseaux et les troncs lymphatiques. Elles peuvent occuper toutes les régions du corps, mais sont plus fréquentes aux membres inférieurs, aux organes génitaux. Quand elles sont superficielles, elles simulent des varices veineuses superficielles, avec dilatations ampullaires de volume variable, plus ou moins nombreuses; la peau conserve sa couleur normale.

Profondes, elles sont caractérisées par des nodosités multiples siégeant sur le trajet des vaisseaux lymphatiques ; la peau est en même temps rouge, -violacée, endurcie, œdématiée, parfois même très enflammée (dermite, dermolymphite, phlegmon chronique, pachydermie, gommes ulcérées ou non, etc.).

Les lymphangiectasies superficielles ou profondes, aiguës ou chroniques se rompent généralement avec facilité, s’accompagnant de fistules qui laissent écouler du liquide lymphatique plus ou moins altéré.

LYMPHANGIOMES

Les lymphangiectasies ont une étiologie et une pathogénie des plus obscures : l’agent irritatif peut être simple, banal, traumatisme, irritation prolongée, ou spécifique, tuberculose, syphilis, blennorrhagie, cancer, septicémie, filariose, etc., etc. hiles sont bien plus fréquentes dans les pays exotiques. Les créoles y semblent particulièrement prédisposés.

Leur traitement est purement chirurgical. (Voir les différents traités de chirurgie.)

Lymphangiomes ou Dermatolymphangiomes. — On désigne ainsi des néoformations du système lymphatique, constitutionnelles, innées, bien que leur apparition et leur évolution puissent être postérieures à la naissance (E. Besnier et Doyon).

Avec Wegner on les divise en ;

A. — Lymphangiome simple, qui peut exister sur tous les points du corps, est localisé, limité, ce qui le distingue de la pachydermie éléphantiasique congénitale :

A la langue il prend le nom de macroglossie, aux lèvres de macrochilie congénitale.

B. —Lymphangiome kystique ou cystoïde, kystes séreux multiloculaires congénitaux qu’on peut observer partout : ces deux variétés sont du domaine de la chirurgie.

G. — Lymphangiome caverneux ou circonscrit. Il s’observe souvent en même temps que d’autres variétés de nœvus. Il est caractérisé par des petits éléments miliaires, jaunâtres ou rougeâtres, plus ou moins opaques à leur base, ponctués à leur sommet qui est transpal’ent et parfois translucide, ressemblant h des petits grains de sagou incomplètement désopacifiés. Ils forment des petits groupes toujours limités à des points du corps, variables de siège (face, cou, membres, tronc),

66 LYMPHODERMIE PERHICIEUSE DE KAPOSI

groupés, plus ou moins cohérents, formant parfois des nappes finement frambœsioïdes. Quelques éléments ou quelques îlots peuvent être noirâtres, accidentellement hématiques, formant des petits conglomérats papuliformes, avec des télangiectasies veineuses. Dans les parties inférieures déclives particulièrement, le soulèvement est plus grand et la nappe, prend un aspect gélatiniforme, phlycténoïde. A l’entour du conglomérat principal existent toujours des îlots détachés et un semis plus ou moins abondant d’éléments isolés. La piqûre de ces éléments laisse écouler un liquide clair, séreux, chargé de cellules lymphatiques et dépourvu d’hématies, s’il n’y a pas déchirure de vaisseau sanguin. La partie épidermique et susdermique est constituée par un agglomérat de lymphatiques papillaires et souspapillaires considérablement ectasiés.

Ce lymphangiome est surtout commun dans les pays exotiques où régnent l’éléphantiasis, la filariose, la chylurie, mais on peut l’observer en tout pays ; il est probable qu’il existe des prédispositions de race (E. Bbsnier et Doyon).

Traitement. — Il consiste à vider ces petits éléments et à les détruire ensuite patiemment avec l’électrolyse (de préférence), l’électropunoture, le thermo-cautère, le. raclage, ou enfin les agents chimiques caustiques. Les récidives sont fréquentes.

Lymphangiome tubéreux multiple de Kaposi. (Voir Cystadénome.)

Lymphodermie pernicieuse de Kaposi. —

Cette affection bien décrite surtout par Kaposi semble être une espèce du type Mycosis fongdide, dont la première période serait caractérisée par une dermatite eczématiforme, très rouge, généralisée et extrêmement

LYMPHODEEMIE PEBNICIBUSB DB KAPOSI 67

prurigineuse avec e'paississement pâteux, diffus, des téguments. Sur certains points, on observe des tumeurs disséminées semblables à celles du mycosis. Enfin surviennent l’engorgement des ganglions et de la rate, de l’anémie, de la leucocytose, des troubles graves de l’organisme entier, du marasme et la mort.

Cette affection est excessivement rare. (Voir Mycosis

Macules atrophiques. — (Voir Vergetures.)

Madura Foot (Pied de madura, fongus du pied, dégénérescence endémique des os du pied, pied fongueux, ulcère grave du pied, etc.). On désigne sous ce nom une hypertrophie spéciale du pied et quelquefois de la main. Cette affection observée dans les pays chauds est du domaine de la chirurgie.

Maladie de Beigel. — Maladie parasitaire des faux cheveux (champignons des chignons).

Maladie de Morvan. — (Parésie analgésique à panaris des extrémités supérieures.)

Décrite en 1883 par Morvan (de Lannilis) *, cette affection assez rare atteint les membres supérieurs, particulièrement les mains, localisée d’abord à un des membres, puis aux deux, et est caractérisée par des douleurs névralgiques violentes, procédant par crises, qui ouvrent la scène et se reproduisent à différentes époques ensuite par des phénomènes de parésie des muscles de l’avant-bras et de la main qui s’atrophient peu à peu, d’analgésie souvent absolue, et parfois d’anesthésie plus ou moins complète de toute la région atteinte, et

l. Morvan. (Gazette hebdomadaire, n»8 33, 3G et 38, 1883.)