INTRODUCTION

Les ankylosés vraies sont les reliquats cicatriciels d’un grand nombre de maladies articulaires ; elles sont caractérisées, anatomiquement, par la soudure osseuse ou fibreuse, partielle ou totale des os en contact et, cliniquement, par la diminution ou la perte des mouvements des articulations atteintes.

Les ankylosés sont dites complètes lorsqu’elles entraînent la perte totale des mouvements, incomplètes lorsque les mouvements restent encore possibles entre les extrémités osseuses. Dans les ankylosés complètes, le degré d’utilité du membre dépend beaucoup de son attitude ; aussi doit-on distinguer des ankylosés en bonne et en mauvaise position.

Les méthodes de traitement des ankylosés complètes et incomplètes sont essentiellement différentes.

Les ankylosés incomplètes guérissent par des moyens simples. Le redressement, la mobilisation méthodique du membre, l’électrisation et le massage suffisent généralement à assouplir l’articulation enraidie et à rendre aux muscles atrophiés la force nécessaire au rétablissement des mouvements volontaires.

Le traitement des ankylosés complètes, et celui des ankylosés incomplètes mais très serrées qui ont résisté aux moyens précédents, est beaucoup plus difficile.

S’il était toujours possible de reconstituer par une opération une articulation nouvelle à la fois mobile et solide, il serait évidemment indiqué d’intervenir dans tous les cas. Malheureusement, il n’en est rien. Les opérations orthopédiques qui ont pour but le retour de la mobilité entraînent presque toujours une diminution de la solidité du membre, si bien que certaines néarthroses rendraient beaucoup moins de services aux malades que des articulations ankylosées en bonne position. C’est en raison de cette imperfection des résultats

opératoires qu’on n’a pas le droit, à l’heure actuelle, de chercher, dans tous les cas, à rétablir par une opération, les mouvements dis parus. Il y a des articulations ankylosées en bonne position auxquelles on ne doit pas toucher. Il y a des articulations ankylosées en attitude vicieuse qu’on doit opérer uniquement pour pouvoir les réankyloser en bonne position.

Dans d’autres cas, les seuls que nous désirions étudier dans ce travail, il est indispensable ou préférable pour le bon fonctionnement du membre, de rétablir la mobilité articulaire. Ce qu’il faut alors éviter, à tout prix, c’est la reproduction de l’ankylose. Nous allons voir que ce n’est pas toujours chose facile.

Rhéa Barton, le premier, en 1826, chercha à rétablir les mouvement d’un membre ankylosé, en faisant au-dessous de l’ancienne articulation une ostéotomie linéaire et en mobilisant ensuite chaque jour le fragment inférieur. Il s’agissait d'une ankylosé complète de la hanche avec attitude vicieuse de cuisse. La mobilité ne persista que peu de temps, puis l’ankylose se reproduisit. Huit ans après, à l’autopsie, on constata la soudure osseuse des fragments. C’est qu’en effet l’ostéotomie simple, quelle que soit sa forme, linéaire, cunéiforme, enarthrodiale ou trochléiforme, ne suffit pas pour empêcher la récidive, même quand on mobilise très régulièrement les fragments. Les fragments restant en contact, la consolidation se fait comme dans une fracture et une nouvelle ankylosé survient rapidement. On cite, il est vrai, quelques exceptions à cette règle. Defontaine (du Creusot), a même pu, dans un cas d 'ankylosé du coude, obtenir par l’ostéotomie trochléiforme un résultat remarquable, le membre était à la fois très mobile et très solide. Mais des cas semblables sont fort rares et, en général, l’ostéotomie simple se termine par la soudure des os sectionnés.

D’après Ollier (1), trois conditions sont indispensables pour obtenir des chances sérieuses de reconstituer par une opération une articulation mobile.

1° Il faut empêcher le contact des deux surfaces de section qui

(t) Traité des résections.

ont la plus grande tendance à se souder pendant toute la durée du processus de réparation osseuse. Pour y arriver il est nécessaire de réséquer une hauteur d’os suffisante pour permettre aux tissus mous, non ossifiables, de s’interposer et de se réunir entre les fragments. De plus, si malgré la résection, la tonicité musculaire tend à rapprocher les os, il faut, aussitôt après l’opération, soumettre le membre à une extension énergique et continue de façon à écarter les surfaces de section et à favoriser le comblement de l’espace interosseux par l’interposition des parties voisines.

2° Il faut empêcher la régénération de l’os dans l’espace interfragmentaire, par conséquent enlever le périoste dont la couche interne fertile fournirait des ossifications nouvelles dans toute sa longueur. On peut enlever le périoste en même temps que l’os. Mais Ollier conseille, pour mieux ménager les insertions musculaires et la continuité des ligaments, de commencer par faire une décortication sous-périostée des os, puis après leur résection, d’enlever, au milieu de l’étui capsulo-périostique, un anneau de périoste de 8 à 10 millimètres de hauteur (résection sous-périostée interrompue).

3° Enfin pour assurer la mobilité, il faut assouplir le tissu cicatriciel i nter fragmentaire et faire développer une bourse séreuse entre les surfaces de section en interrompant chaque jour, à plusieurs reprises, les tractions et en mobilisant méthodiquement le membre opéré.

Les soins que réclame Ollier après les résections orthopédiques destinées au rétablissement de la mobilité articulaire ne sont pas toujours possibles. Il y a des cas où en raison même du siège de l’ankylose, l’extension continue est impossible ou très difficile à appliquer. Il y en a d’autres où malgré les tractions, les cellules osseuses possèdent un tel pouvoir ostéogénique et la plasticité des tissus est telle que les granulations interfragmentaires sont rapidement envahies par du tissu osseux ou tout au moins transformées en tissu fibreux anormalement rétractile et rigide. Dans ces conditions, les tissus mous périphériques ne parviennent pas à s’interposer entre les fragments et les os soudés par un cal osseux ou fibreux court et large ne permettent plus le moindre mouvement.

C’est pour éviter d’une façon plus certaine cette soudure des fragments que quelques chirurgiens ont eu l'idée de placer entre les os des corps étrangers ou de leur interposer, au moment même de l’opération, des lambeaux de parties molles non ossifiables empruntés aux tissus voisins du foyer de résection. De cette façon, on empêche bien plus facilement qu’avec l’extension continue le contact des surfaces de section et l’on assure mieux leur cicatrisation isolée.

Verneuil (1), le premier, a proposé l’interposition de parties molles pour empêcher la soudure des fragments du corps du maxillaire après l’opération d’Esmarch-Rizzoli. Ollier (2) a eu la même idée, mais dans le but d’éviter les réankyloses consécutives aux résections orthopédiques d’articulations ankylosées. De plus, il a entrevu les avantages du tissu musculaire. « On pourrait, dit Ollier, conserver le périoste, mais dans le but d’en coiffer le fragment inférieur pour opposer à la surface de section supérieure une couche de tissu non ossifiable. La face externe du périoste, surtout si l’on a soin de la laisser doublée d’une légère couche de tissu musculaire, n’a pas d’éléments ostéogènes, elle est fibreuse et ne s’ossifie que lorsque le processus ossifiant dépasse ses limites physiologiques. En ramenant cette coiffe sur l’os et en la fermant par une ligature en bourse, on limiterait l’ossification à l’intérieur de la gaine périostique et l’on éviterait la propagation de ce processus ossifiant aux tissus conjonctifs voisins. »

Presque tous les chirurgiens qui ont eu recours à l’interposition de parties molles, ont interposé des lambeaux de muscles.

Helferich (de Griesfwald) et Lentz, les premiers, eurent recours à l’interposition musculaire pour empêcher la récidive à la suite de résections du condyle dans des cas d’ankylose de la mâchoire inférieure.

M. Hochet (de Lyon) modifia le procédé d’Helferich et appliqua la méthode au traitement des ankylosés doubles de la hanche.

Cramer fit une interposition musculaire dans un cas d’ankylose osseuse de la rotule.

(1) Gazette hebdomadaire, 1863.

(2) Loc. cil., t. III, p, 82 (en note).

Notre maître M. Nélaton, le 18 juin 1902, à propos de deux résections orthopédiques de la hanche, proposa à la Société de chirurgie, l'interposition musculaire comme méthode générale de traitement des ankylosés osseuses.

Quelques jours après, M. Quénu publia l’observation d’un malade qu'il avait opéré d’ankylose du coude par la résection et l’interposition du ligament antérieur de l’articulation doublé de fibres du brachial antérieur.

Depuis, M. Coville (d’Orléans) appliqua le procédé à l’ankylose de l’épaule et M. Nélaton à celle du poignet.

Enfin, notre maître M. le professeur Berger et M. Banzet, dans leur livre récent de Chirurgie orthopédique disent quelques mots de l’interposition musculaire pour le traitement des ankylosés de l’épaule, du coude et de la hanche.

Notre travail a pour objet cette nouvelle méthode de traitement.

Nous l’avons divisé en deux parties : dans la première, nous étudierons la supériorité de l’interposition musculaire sur celle de corps étrangers ou d’autres parties molles et les indications de la méthode ; dans la seconde, nous étudierons la technique opératoire pour chaque articulation et dans chaque chapitre, nous intercalerons les observations que nous avons pu recueillir.