CHAPITRE PREMIER

Choix, de la substance à interposer. — Supériorité de l’interposition musculaire.

Dans ce chapitre, nous allons passer en revue les diverses substances qui ont été préconisées pour empêcher la fusion des surfaces osseuses sectionnées et nous chercherons à établir à laquelle de ces substances il convient de donner la préférence.

iù Corps étrangers. — L’interposition de corps étrangers n’a été, à notre connaissance, employée que trois fois sur le vivant.

Narath (1) a interposé un morceau de baudruche , Roser (2) une lamelle d’or et Frœlich (3) une plaque de celluloïd.

Dans les deux premiers cas la mobilité persista, dans le troisième la néarthrose fonctionna pendant quatre mois, puis brusquement l’ankylose se reproduisit.

Fodërl (4) et Chlumskij (5) ont fait des recherches expérimentales pour étudier ce que devenaient les articulations réséquées dans les cavités desquelles on avait introduit des corps étrangers. Les expériences de Fodërl étant moins précises que celles de Chlumskij, nous nous contenterons de résumer celles de ce dernier chirurgien,

(1) Narath, Centvalb. fur Chir., 1896.

(2) Roser, Centralb. fur Chir., 1898.

(3) Frœlich, Congr. de chir. orthop. de Berlin, 1904.

(4) Fodërl, Centralb. für Chir., 1896.

(5) Chlumskij, Centralb. für Chir., 1900.

Chlumskij, après avoir anesthésié des chiens et des lapins, ouvrait largement l’articulation du genou d’un côté, coupait tous les ligaments, puis réséquait les extrémités osseuses ou se contentait de gratter et de détruire les cartilages articulaires. Il introduisait alors dans la cavité articulaire tantôt des plaques d’argent, tantôt des plaques d’étain, de celluloïd, de caoutchouc ou des morceaux de batiste suffisamment larges pour recouvrir complètement le tibia et les fixait à cet os et aux ligaments latéraux sectionnés. Ensuite, il suturait la capsule et les ligaments latéraux après les avoir raccourcis de façon à éviter une trop grande laxité articulaire.

Dans ses premières expériences, Chlumskij faisait des pansements ou appliquait sur le membre opéré des appareils immobilisateurs en plâtre. Les animaux arrachant les premiers, supportant mal les seconds, il supprima, dans la suite, tout pansement et appareil.

Les résultats de ces expériences furent satisfaisants. Les premiers jours après l’opération, les animaux ménageaient le membre opéré, puis, petit à petit, l’utilisaient pour la marche bien qu’avec moins d’adresse et sûreté qu’auparavant. Finalement, la mobilité de l’articulation était à peu près normale, la flexion seule était un peu limitée. Dans plusieurs cas de résections totales, Chlumskij constata une mobilité latérale anormale, mais celle-ci, surtout chez les lapins, sembla ne pas gêner les mouvements des animaux.

A l’autopsie, qui fut pratiquée trois à quatre mois et demi après l’opération, Chlumskij trouva les cavités articulaires en assez bon état, elles contenaient cependant un peu de sérosité. Les extrémités osseuses dont il n’avait enlevé que le cartilage étaient recouvertes d’un mince revêtement cartilagineux de néoformation et d’aspect à peu près normal. Les os dont il avait réséqué l’extrémité, présentaient une surface articulaire recouverte de tissu conjonctif. La capsule et les ligaments cicatrisés étaient suffisamment épais.

Les plaques de caoutchouc et de celluloïd étaient bien en place, à peine glissées vers le point déclive. Les minces plaquettes d’argent étaient fragmentées, et on retrouvait leurs débris à la périphérie de l’articulation. Les morceaux de batiste étaient plissés.

Sur un certain nombre d’animaux, les expériences entraînèrent la

mort par septicémie ou la formation d’abcès périarticulaires ; dans aucun cas il n’y eut de suppuration intra-articulaire.

Chlumskij essaya encore d’interposer des plaques résorbables : os décalcifié, ivoire, magnésium. Il employa surtout cette dernière substance plus facile à stériliser.

Les résultats fonctionnels furent analogues aux précédents. Les plaques disparurent d’autant plus l’apidement qu’elles étaient plus minces.

La production de cartilage et la forme arrondie des extrémités osseuses réséquées étaient absolument les mêmes que dans les expériences précédentes. Par contre, Chlumskij remarqua que les cavités articulaires étaient plus petites que dans les expériences faites avec des plaques non résorbables. Le temps trop court d’observation ne lui permit pas de dire avec certitude si les cavités articulaires allaient continuer à s’effacer et, par suite, modifier le résultat obtenu .

2» Interposition de parties molles. — Helferich et après lui plusieurs chirurgiens dont on trouvera les observations détaillées dans ce travail, ont interposé des lambeaux musculaires. M. Quénu interposa une bandelette lendino-aponèvrotique (obs. XIX), Gltick des lambeaux de peau (obs. VII et VIII), enfin M. Ombrédanne un des tendons du poignet (obs. XXV).

3° Choix de la substance à interposer. — Quelle est parmi les diverses substances que nous venons d’énumérer celle qu’il convient d’interposer ? Doit-on donner la préférence aux corps étrangers ou aux parties molles, et parmi ces dernières quelle est celle qui doune les meilleurs résultats ?

Nous pensons que l’on doit rejeter l’emploi de corps étrangers résorbables. Les expériences de Chlumskij, nous ont, en effet, montré qu’après les résections d’articulations ^saines, les nouvelles cavités articulaires diminuaient d’étendue à mesure que les plaques se résorbaient. D’autre part, les autopsies des animaux ont été faites trop peu de temps après les opérations pour que l’on puisse affirmer que ces cavités ne s’oblitéreraient pas complètement dans la suite.

Il est donc logique de penser que, dans les cas pathologiques, une

nouvelle ankylosé surviendrait dès que la résorption du corps étranger permettrait le contact des surfaces osseuses.

Les corps étrangers non résorbables peuvent être divisés en deux groupes.

Ceux du premier (plaques minces d’or, d’argent, d’étain) ont l’inconvénient de s’altérer, de se fragmenter. Au bout de peu de temps, ils n’empêchent donc plus le contact des surfaces réséquées et ils présentent par conséquent, les mêmes inconvénients que les corps étrangers résorbables. Dans le cas de Roser, l’interposition d’une lamelle d’or a donné un bon l’ésultat mais il ne s’agissait jias d’une ankylosé vraie de la mâchoire, l’articulation était peu altérée et rien ne prouve que la mobilité du maxillaire aurait persisté si l’opération avait été faite contre une ankylosé osseuse ou fibreuse.

L’interposition de corps étrangers non altérables (caoutchouc, celluloïd) nous semble inférieure à l’interposition de parties molles. Nous savons bien que des corps étrangers aseptiques peuvent être tolérés indéfiniment par les tissus sains, nous savons aussi que de temps en temps ils sont mal supportés et éliminés. De plus, ils ont le défaut d’exciter l’ostéogénèse. Dans le cas de Frœlich, l’interposition d’une plaque de celluloïd large et longue de 6 centimètres et épaisse de 1 millimètre n’empêcha pas la formation d'un cal osseux et la réankylose complète et rapide de la hanche quatre mois après l’opération.

Voyons maintenant ce qu’il faut penser de l’interposition de parties molles.

Les lambeaux de peau , bien que vantés par Glück et considérés par ce chirurgien comme étant très supérieurs aux autres parties molles nous paraissent présenter plusieurs inconvénients. La peau n’est pas aseptique et il est fort difficile d’aseptiser d’une façon rigoureuse les cavités des nombreuses glandes qu’elle renferme ; des infections, des suppurations sont donc à craindre. D’autre part, n’est-il pas dangereux d’inclure un lambeau de peau à l’intérieur des tissus ? Si le lambeau continue à vivre n’est-il pas à redouter que la desquamation incessante de sa face épithéliale n’entraîne l’accumulation de débris épidermiques dans la nouvelle articulation.

Ne connait-on pas les expériences de Masse (1) qui, introduisant dans le péritoine de jeunes rats des lambeaux de peau, les a vu se greffer et donner naissance à des kystes dermoïdes ?

L "interposition tendineuse a donné un bon résultat à M. Quénu et un mauvais à M. Ombrédanne. Il est juste d’ajouter que dans ce dernier cas la plaie ne resta pas complètement aseptique, qu’un volumineux épanchement sanguin se forma dans la cavité de la néartbrose et que cet échec ne suffit pas pour permettre de juger d’une façon définitive la valeur du procédé.

Par contre, les faits prouvent que la tissu musculaire est parmi toutes les substances que nous venons d’énumérer celle qui s’oppose le mieux à la fusion de deux surfaces osseuses. Les opérations pour fractures non consolidées ont, en effet, montré à de nombreux chirurgiens que l’interposition musculaire était une cause fréquente de pseudarthrose. Tillaux (2) a même soutenu que l’interposition musculaire menait fatalement à la pseudarthrose et spécialement à la pseudarthrose flottante dont elle paraissait être cause essentielle, sinon unique.

Tous les chirurgiens, il est vrai, n’admettent pas l’opinion de Tillaux. Grult (3) a soutenu que les muscles interposés ne constituaient qu’un obstacle passager à la consolidation des fractures. D’autre part, MM. Areilza et Arregui (4) ayant obtenu une réankylose à la suite d’une ostéotomie du maxillaire suivie d’interposition de muscles du plancher buccal, ont prétendu que les fibres musculaires interposées avaient disparu par résorption. Ils ont même cherché à prouver le fait expérimentalement et, à la suite de leurs expériences, ils sont arrivés à cette conclusion que les opérations basées sur le principe de l’interposition musculaire, agent de mobilité, étaient condamnées à échouer.

MM. Cornil et CoucfFay (5), ayant répété les expériences des chi-

(1) Masse, Congrès français de chirurgie , 1883.

(2) Congrès français de chirurgie , 1888.

(3) Cité par MM. Cornil et Coudray.

(4) Congrès de Madrid, 1903.

(b) Revue de chirurgie, 1904.

Huguier 2

rurgiens espagnols, sont arrivés à des résultats et à des conclusions tout à fait opposés. « Nous ignorons, disent-ils, comment MM. Areilza et Arregui ont procédé dans leurs expériences, s’ils ont réuni toutes les conditions de la persistance de l’interposition musculaire à la suite de leurs opérations, c’est-à-dire l'immobilisation des membres. Cette remarque n’est pas une critique a priori ; elle est inspirée par quelques essais que nous avons faits nous-méme dans cette voie, et nous avons nettement vu qu’à la jambe, par exemple, les mouvements de défense que font les animaux, mouvements de flexion énergique, ont pour résultat de sectionner les fibres musculaires par l’intermédiaire des fds de suture. Il est donc vraisemblable que l’interposition musculaire n’existe plus. Le fait anatomique invoqué par les auteurs espagnols, à savoir que les fibres musculaires placées entre les fragments se résorbent, est inexact. Tout au contraire, nous avons vu les faisceaux musculaires inclus dans des cas déjà anciens, dont l'un datait de trois mois, à peine dégénérés. Les muscles interposés entre les fragments retardent ou empêchent complètement la consolidation dans le foger de la fracture. »

Quant à savoir par quel mécanisme les fibres musculaires empêchent la consolidation, c’est là un point qui n’est pas encore parfaitement élucidé. Pour les uns, les lambeaux musculaires agissent simplement à la façon de corps étrangers, c’est-à-dire en empêchant le contact des fragments. Pour Tillaux, le tissu musculaire agit en déterminant par ses contractions des secousses qui maintiendraient les fragments écartés. Enfin MM. Corail et Coudray invoquent « une action chimique, une décalcification de l’os par les acides contenus dans la substance musculaire ».

Quoi qu’il en soit, ce que nous devons retenir c’est que la clinique, l’anatomie pathologique et l’expérimentation s’accordent pour démontrer que les muscles interposés apportent un obstacle presque absolu à la consolidation des fractures. Il était donc tout à fait naturel que les chirurgiens aient songé à appliquer l’interposition musculaire au traitement des ankylosés puisque, après résection, les surfaces osseuses se trouvent absolument dans les mêmes conditions que les fragments d’une fracture. Les faits du reste ont prouvé que

cette méthode de traitement n’était pas illusoire. On trouvera dans ce travail 27 observations d’ankyloses traitées par l'interposition musculaire. Dans 26 cas la mobilité des néarthroses a persisté. Dans le seul cas où l’ankylose ait récidivé, la plaie avait été infectée et le lambeau musculaire sphacélé s’était éliminé (Obs. XXIV).