XI. Zipfel, Farabeuf

Fig. 2.

b) Combinaison de plusieurs incisions :

En équerre i (Abbe, Pughe).

En équerre avec branche supérieure recourbée en haut(Chavasse). En T (Kœnig, Ollier).

Angulaire (Zipfel, Farabeuf).

En U à branche antérieure plus courte (Mikulicz).

En j à branche inférieure suivant l’arcade zygomatique (Kraske). L’incision unique et perpendiculaire à l’interligne est dangereuse pour le facial. Zipfel a en effet montré que la branche temporofaciale croisait le col du condyle à un travers de doigt (18 à 20 mm.) au-dessous de l’arcade zygomatique.

Fig. 3. — f : tronc du facial. — tf : branche temporo-faciale. — t : rameaux temporaux. — fr : rameaux frontaux. — ps : rameaux palpébraux supérieurs. — pi : rameaux palpébraux inférieurs. — so : rameaux sous-orbitaires. — cf : branche cervico-faciale. — p : parotide. — c : carotide externe.

L’incision unique, parallèle à l’interligne, donne peu de jour. Ranke dit l’opération « extrêmement difficile ».

L'incision oblique a suffi à notre maître M. Delbet (1) « pour réséquer facilement le condyle » sans blesser le facial.

« Dans les incisions combinées, la branche verticale, dit M. Del-

(1) Bull. Soc. chir., 1900, p. 36.

bet, est dangereuse si on la fait profonde ; ne sert à rien si on la fait superficielle, limitée seulement à la peau. » Nous pensons que la branche horizontale n’est pas, elle-même, sans inconvénients si on la prolonge trop en avant. Il suffit, en effet, de faire quelques dissections pour voir que les filets palpébraux du facial croisent obliquement l’arcade zygomatique à très peu de distance de l’articulation et pour comprendre que toute incision horizontale un peu longue, faite à fond, coupe fatalement les filets moteurs du muscle orbiculaire des paupières (fig. 3). Chavasse a bien compris les dangers de l’incision parallèle à l’arcade et a cherché à les éviter en recourbant en haut l’extrémité antérieure de la branche horizontale (fig. 2).

Nous n’avons trouvé nulle part de chiffres indiquant d’une façon précise à quelle distance de l'articulation les filets orbiculaires les plus postérieurs croisent l’arcade zygomatique.

Nous avons prié nos amis, MM. Chifoliau et Descomps, de bien vouloir faire quelques recherches à ce sujet et d’avoir soin de prendre comme point de repère non pas l’articulation, mais la base du tragus (qui correspond au bord antérieur du conduit auditif externe) beaucoup plus facile à trouver sur le vivant. Sur 16 cas, nos collègues ont noté comme distance moyenne 2 centimètres et, trois fois, cette distance était réduite à 18 millimètres.

Il est donc difficile d’éviter la blessure des filets du facial. Pour y arriver, il nous semble nécessaire de faire tailler un volet cutané par une incision parallèle au trajet de ces filets, c’est-à-dire oblique en bas et en arrière au niveau des filets orbiculaires, horizontale au niveau de la branche temporo-faciale et ne pas descendre à plus de un travers de doigt au-dessous de l’arcade.

Technique. — Nous sommes arrivé à pratiquer facilement, sur le cadavre, la résection du condyle et l’interposition d’un lambeau de temporal, sans blesser les filets du facial (nous ne parlons pas, bien entendu, des filets temporaux) par le procédé suivant :

1° Incision. — On commence l’incision cutanée, dans la région temporale à deux travers de doigt au devant du tragus et à trois travers de doigt au-dessus de l’arcade zygomatique, on descend verticalement jusqu’au zygoma ; à ce niveau on continue à descendre mais en cour-

bant l’incision en arrière jusqu’à ce qu’on soit arrivé à un petit travers de doigt au-dessous de l’arcade, puis on gagne en ligne droite le bord inférieur du tragus (fig. 4).

Après dissection du volet cutané, l’articulation, la partie postérieure de l’arcade zygomatique et le muscle temporal sont facilement abordables.

2° Découverte du condyle temporal. — On reconnaît la parotide en donnant quelques coups de pointe dans la partie inférieure de la plaie jusqu’à ce qu’on aperçoive les lobules glandulaires faire

hernie. On isole la face interne de la glande, puis avec un écarteur on accroche et on récline en bas la glande et la lèvre inférieure de l'incision en grattant avec l’instrument sur les plans profonds. De cette façon, on assure la protection de la branche temporo-faciale (contenue dans la parotide) qu’on ne doit pas chercher à isoler.

Puis par quelques coups de pointe donnés verticalement, un peu en arrière de la branche verticale de l’incision, on dégage les plans

sous-cutanés et on les fait récliner en avant. Cette manœuvre a pour but de protéger les filets orbiculaires ascendants du facial.

Une fois les filets nerveux écartés, on dénude l’articulation ankylosée. Pour cela, on fend les tissus fibreux qui recouvrent la face externe du condyle jusqu’à ce que l’on soit arrivé au contact de l’os. Puis avec la rugine courbe, on dégage l'os en avant et en arrière, puis en dedans. Pendant la dénudation de la face interne, il faut être très prudent de façon à ne pas blesser l’artère maxillaire interne. Il est nécessaire de ne pas perdre le contact de l’os et pour pouvoir achever le dégagement « d’abaisser le manche de l’instrument au contact de la région sous-mastoïdienne jusqu’à ce que son bec apparaisse en avant du col » [Zipfel].

3° Résection du condyle. — Il faut avant de sectionner le col protéger l’artère maxillaire interne et les tissus profonds contre les échappades du ciseau. Il est donc nécessaire d’introduire sous le col un instrument protecteur. La sonde à résection d'Ollier, malléable, à bec aplati, courbe sur le plat et cannelée convient parfaitement ; son manche devra être tenu très solidement par un aide.

On sectionne l’os à 1 cent. 1/2 environ au-dessous de l’apophyse zygomatique. Certains chirurgiens recommandent la scie à chaîne, mais la plupart préfèrent le ciseau étroit frappé avec le maillet. Pendant la section, il est utile de suivre le conseil de Kœnig (1), c’est-à-dire de tenir le tranchant du ciseau parallèle au zygoma et donner à l’instrument une direction verticale, ou mieux de tenir le manche légèrement incliné vers le cuir chevelu de telle sorte qu’on n’aille pas dans la profondeur de la cavité glénoïde défoncer la voûte crânienne. Cet accident pourrait fort bien arriver si on inclinait l’instrument du côté du cou. Il faut manier le ciseau avec prudence, en agissant par petits coups et ne jamais frapper sans avoir changé sa position.

Le col sectionné, reste à extirper le condyle.

Si l’ ankylosé est fibreuse, on peut arracher celui-ci avec un davier ou l’extraire en insinuant une rugine courbe dans l’interligne et en

(1) Kœnig, Deutsche Zeits. fur Chir., 1878.

abaissant avec force le manche de l’instrument vers la région temporale.

Si 1 ankylosé est osseuse, il faut enlever le condyle morceau par morceau avec le ciseau.

Abbe (1) craignant de défoncer le crâne par ces manœuvres, préféra laisser le condyle soudé au temporal et se contenta d’enlever sur le col du maxillaire un coin osseux à base postérieure.

Ffo. 5. — t: muscle temporal. — 1 : lambeau. — z : zygoma. c: col du condyle décapité. — p : parotide.

On enlève ensuite le périoste sur toute la partie accessible du col ; on enlève aussi la portion de la membrane ostéogène qui recouvrait la face superficielle de l’articulation et l’on gratte avec la curette tranchante les tissus fibreux qui entouraient sa face profonde. En agissant ainsi, on détruit la couche fertile du périoste et on a plus de chances d’éviter la reproduction de contreforts osseux entre le crâne et le maxillaire inférieur.

(1) Abbe, New Yorkmed. Journ., 1880.

Si l’ankylose est unilatérale et, qu’ après résection, la mâchoire inférieure ne se laisse pas abaisser (cas de Kœnig, Heath, de Schulten, Kusnetzow, Bilezynski) il faut compléter l’opération par la résection du coroné. Pour cela, on désinsère le masséter et l’on sectionne l’apophyse avec le ciseau après l’avoir dénudée avec la rugine. Cette manœuvre surajoutée nécessite une nouvelle incision parallèle au zygoma et expose presque fatalement à la section des fdets palpébraux du facial.

4° Interposition musculaire . — On dénude la partie postérieure de l’apophyse zygomatique et on la résèque sur une étendue de

1 cent. 1/2. Il faut commencer la section de l’os par le trait antérieur et la faire avec la fine scie de Gigli de préférence au ciseau qui expose à fracturer l’apophyse. On sectionne l’aponévrose temporale au ras de la lèvre verticale de l’incision cutanée et on la fait écarter en arrière. On taille dans le bord inférieur du temporal une languette musculaire longue de 4 centimètres et large de 1 centimètre que l’on sectionne en arrière et on la dispose horizontalement entre la surface crânienne et le col décapité. On suture le bout libre du lambeau à l’aponévrose parotidienne (fig. 5).

Il ne reste plus qu’à suturer l’aponévrose au catgut et la peau au crin de Florence après avoir placé un petit drain dans la partie inférieure de la fosse temporale.

B. — Résection du condyle et interposition d’un lambeau de masséter (Procédé du professeur Mikulicz).

Mikulicz fait une incision verticale, 3 millimètres devant l’oreille qui commence à l’arcade zygomatique, descend sur une longueur de

2 cent. 12, se recourbe en avant et se continue avec une nouvelle incision qui monte verticalement et se termine à 5 millimètres audessous du zygoma (Voir fig. 2). Cette incision n’intéresse que la peau. On dissèque le lambeau cutané. Puis on met à nu l’articulation ankylosée en évitant avec soin le nerf facial et on résèque le condyle maxillaire.

On taille ensuite dans le masséter un lambeau vertical dont la base tournée en haut reste adhérente au zygoma. On interpose la

bandelette musculaire entre les os et on fixe son bout libre par des points de suture (fig. 6).

Nous avons répété plusieurs fois sur le cadavre le procédé du professeur allemand. L’opération est certainement plus simple que celle d’Helferich puisqu’il n’est besoin, ni de prolonger l’incision dans la région temporale ni de réséquer l’arcade zygomatique, mais quelques précautions sont nécessaires pour éviter la blessure du facial pendant la taille du lambeau musculaire.

Il faut, quand la résection est terminée, découvrir le bord postérieur du masséter en incisant son aponévrose. Puis avec la sonde cannelée séparer l’aponévrose massétérine de la face externe du muscle, sou-

Fig. 6. — m : muscle masséter. — I : lambeau musculaire interposé. — c : col du condyle décapité. — le : lambeau cutané.

lever ensuite avec un écarteur la lèvre inférieure de la plaie, la parotide (contenant les branches du facial) et l’aponévrose.

Le masséter étant ainsi bien exposé, on isole sa portion verticale de sa portion oblique qui la recouvre en bas et on taille sur cette portion verticale une bandelette musculaire dont on désinsère les attaches au maxillaire inférieur.

Il n’y a plus qu’à interposer entre les os ce lambeau dont le bord supérieur reste fixé au zvgom a.

C. — Résection du condyle et de l’apophyse coronoïde. — Interposition d’un lambeau de masséter (Procédé de Kusnetzow).

Dans un cas où le condyle et la coronoïde étaient soudés à la base du crâne, Kusnetzow a fait l’opération suivante :

Ablation du condyle ; désinsertion des attaches zygomatiques du masséter, mise à nu et résection du coroné. Puis, dédoublement de la partie supérieure du masséter désinséré, suivant l’épaisseur, de façon à constituer deux lambeaux, l’un profond, qui fut insinué entre le crâne et ce qui restait du coroné, et suturé au ptérygoïdien externe, l’autre superficiel qui fut suturé aux tissus fibreux recouvrant le zygoma.

A notre avis, le procédé de Kusnetzow permet de bien isoler le crâne du coroné, mais il sépare mal ou pas du tout le crâne du col condylien. Il faut conserver le procédé du chirurgien russe pour les cas où condyle, coroné et crâne sont fusionnés, mais à condition de le combiner à l’interposition d’un lambeau de temporal entre le col décapité et l’ancienne cavité glénoïde.

La résection temporo-maxillaire est une opération difficile en rai son des déformations souvent considérables que présente l’articulation. Sous l’influence de l’arthrite primitive, en effet, le ménisque et les fibro-cartilages articulaires disparaissent, les surfaces osseuses dépouillées se soudent, le périoste, si abondant au niveau de cette articulation, irrité, donne naissance à d’abondantes productions osseuses. La capsule et les ligaments s’épaississent ou s’ossifient. Il en résulte finalement une masse volumineuse et très dure entre le crâne et la branche montante. Dans un cas de Heath (1), le condyle était transformé en une masse oblongue mesurant 3 centimètres d’avant en arrière et 2 cent. 1/2 dans le sens transversal. Dans un cas de M. Delbet (2), les dimensions sagittales étaient les mêmes mais l’épaisseur n'était que de 1 centimètre. Dans quelques cas, le processus ossifiant s’étend jusqu’à l’os malaire et à l’apophyse coro-

(1) Heath, British med. Journ., 1884.

(2) Delbet, loc. cit.

noide. Presque toutes les observations signalent « une dureté toute particulière » de ces masses néoformées.

On conçoit qu’avec de telles déformations, la résection temporomaxillaire soit une opération laborieuse. Les observations disent souvent que l’opération a été très longue (une heure et demie, deux heures même dans un cas de (Jhavasse dont nous avons déjà parlé). « Cette masse osseuse, dit M. Delbet, me donna un mal énorme et je mis plus d’une heure à la sectionner au ciseau et au maillet. »

Même dans les cas où les déformations sont moins marquées, l’opération reste dangereuse pour les organes voisins : facial et artère maxillaire interne. Capony dans sa thèse, Heath, rapportent des cas de paralysies définitives de l’orbiculaire des paupières. Un très grand nombre d’observations signalent la paralysie partielle ou temporaire des muscles de la face. Dans le cas de Lentz, l’opération eut pour conséquences la paralysie définitive de la paupière supérieure et une hémorrhagie abondante de la maxillaire interne.

Rappelons enfin que la mort peut survenir brusquement pendant l’opération lorsqu’un vomissement se produit sous l’influence de l’anesthésie.

Quant au fonctionnement de la néarthrose, il n’est pas toujours parfait. D’après Roser (1), les mouvements d’ouverture et de fermeture de la bouche sont anormaux. Les grosses molaires se touchent, tandis que les dents antérieures ne peuvent arriver au contact.

Ce sont tous ces dangers de la résection temporo-maxillaire qui ont donné à M. Rochet (de Lyon) l’idée d’établir une néarthrose au-dessous du point ankylosé, sur l’os normal, dans une région moins dangereuse et plus facile à aborder. C’est cette opération que nous allons maintenant décrire.

D. — Ostéotomie de la branche montante du maxillaire et interposition d’un lambeau de masséter (Procédé de M. Rochet).

Nous emprunterons les détails de cette opération aux publications de son auteur (2) et à la thèse de son élève, M. Fondet (3).

(1) Roser, loc. cit.

(2) Rochet, loc. cit.

(3) Fondet, loc. cit.

Le malade ayant la tète inclinée du côté sain, on fait une incision sur une longueur de 2 cent. 1/2, le long du bord inférieur du corps de la mâchoire, au niveau de l’angle, qui remonte ensuite sur une longueur égale le long du bord postérieur de la branche montante

On divise couche par couche les parties molles ; la branche cervico-faciale du nerf facial contenue dans leur épaisseur est relevée avec un écarteur qui retrousse la lèvre supérieure de l’incision, souvent on ne l’aperçoit même pas.

On met ainsi à nu le bord postérieur du masséter, puis on désin-

sère ce muscle dans sa partie inférieure avec la rugine qui pèle, pour ainsi dire, la partie inférieure de la branche montante.

On désinsère d’une façon analogue le ptérygoïdien interne à la face profonde de l’os.

Ensuite on sectionne la branche montante du maxillaire à la hauteur du trou dentaire avec la scie passe-partout d’Ollier ou la scie à chaîne. Il ne faut pas faire une simple section linéaire, mais une véritable résection trapézoïdale dont la base postérieure aura au moins t centimètre de hauteur (fig. 8).

Ceci fait, on divise le masséter de haut en bas sur sa face profonde petit à petit, en disséquant de façon à détacher une lame musculaire

Fig. 7.

de cette face profonde et à former ainsi sur une hauteur de 3 à 4 centimètres deux lambeaux musculaires, l’un interne, l’autre externe.

On interpose le lambeau interne entre les deux fragments de la branche montante et pour éviter son déplacement ultérieur, on suture son extrémité libre au ptérygoïdien interne resté en dedans du maxillaire. Le fragment supérieur est ainsi recouvert d’une calotte musculaire qui l’isole complètement du fragment inférieur (fig. 9).

On réapplique ensuite le lambeau externe du muscle sur la face externe de la branche montante. « Rapidement, dit M. Rochet, il reprendra ses attaches au maxillaire sans s’atrophier d’une façon apparente et concourra avec le masséter du côté opposé à assurer l’énergie des mouvements d’élévation ; c’est là, du reste, un point bien connu des. résections sous-périostées où le détachement méthodique et soigné des insertions musculaires au détache-tendon d’Ollier laisse subsister intact le fonctionnement ultérieur de ces muscles qui se rattachent rapidement et solidement aux surfaces osseuses dont on les avait séparées. »

M. Rochet ne dit pas, mais nous pensons qu’il y a avantage à suturer les bords inférieurs des deux muscles l’un à l’autre (ainsi que nous l’avons figuré), à la condition toutefois que la l’ésection osseuse soit suffisamment large pour que l’on n’ait pas à craindre le sphacèle du lambeau pincé entre des fragments trop rapprochés.

L’ostéotomie de la branche montante est une opération facile à pratiquer et qui expose incomparablement moins que la résection à la blessure des branches terminales du nerf facial. Par l’incision, on aborde facilement la partie moyenne de la branche montante sans voir les rameaux faciaux du nerf. Quant aux rameaux cervico-faciaux, ils sont parallèles à la plaie cutanée et il est facile de les relever avec le lambeau musculo-cutané qui découvre la face externe de la branche montante.

Par contre, l’ostéotomie de la branche montante présente trois inconvénients: la section de l’artère, la section du nerf dentaire inférieur, le déplacement de l’articulation.

La section de l’artère n’a aucune importance, elle céderait facile-

Fig. 8.

p1G 9. A : ankylosé. — M : muscle masséter divisé au point a beau interne interposé entre les fragments osseux el suluré au interne. P, V: lambeau externe du masséter divisé.

. — L : lamptérygoïdien

ment à un léger tamponnement. Quant à la section du nerf, aucun opéré n’a paru en souffrir.

La situation nouvelle de l’articulation semble, a priori, devoir gêner considérablement la mécanique des mouvements de la mâchoire inférieure. Deux muscles en effet, le temporal et le ptérygoïdien externe ne s’insérant plus sur le fragment inférieur mobile, ont leur action complètement annihilée et, d’autre part, les mouvements s’effectuent autour d’un axe qui paraît anormal.

En réalité, les faits prouvent que le déplacement de l’articulation modifie fort peu les mouvements de la mâchoire et Fondet qui a étudié la physiologie de la néarthrose sur les malades opéré spar M. Rochet a montré :

1° Que les mouvements d’ouverture et de fermeture de la bouche restent normaux parce que l’axe autour duquel ils se passent coïncide, quand la néarthrose est faite à la hauteur du trou dentaire, avec l’axe fictif physiologique qui traverse les deux branches justement à la hauteur de ce trou. Il suffit, en effet, de placer le doigt sur une articulation normale pour constater que dans le mouvement d’ouverture de la bouche, le condyle se porte en avant, l’angle en arrière et que la partie moyenne de la branche montante, qui répond au trou dentaire, reste immobile.

2° Que les mouvements de latéralité restent encore possibles, bien que plus limités qu’après la résection du condyle. En effet, la contraction du ptérygoïdien externe du côté sain déplace la totalité du maxillaire inférieur, et dans ce mouvement, la surface inférieure de la néarthrose se déplace dans le même sens, glissant par conséquent horizontalement de droite à gauche ou de gauche à droite suivant le côté opéré, au-dessous de la surface articulaire supérieure immobile.

M. Rochet termine cette discussion en disant que : « L’ostéotomie de la branche montante, avec interposition musculaire pour éviter la récidive, est une opération qui n’expose pas aux accidents de la résection, qui donne des résultats fonctionnels aussi bons sinon meilleurs » et que, « plus facile, plus innocente dans tous les cas et entre toutes les mains, c’est l’opération de choix pour la pratique courante. »

E. — Ostéotomies du corps de la mâchoire.

Nous ne voulons pas terminer ce chapitre sur le traitement de la constriction des mâchoires d’origine articulaire, sans dire quelques mots du traitement de la constriction d’origine cicatricielle car, là encore, on peut compléter l’opération par une interposition musculaire ou une interposition de parties molles.

Esmarch et Rizzoli (1) ont montré que l’on pouvait remédier aux troubles fonctionnels résultant de la striction des mâchoires par brides fibreuses intermaxillaires en sectionnant le corps de l’os en avant des adhérences, car les muscles du côté sain suffisent pour mouvoir toute la portion mobilisée de la mâchoire inférieure.

Esmarch pratique une résection partielle du corps de l’os par voie cutanée (Voir fig. 1-5). Rizzoli fait une simple ostéotomie par la voie buccale après avoir incisé la muqueuse dans le sillon labio-gingival. Ces deux opérations dont la technique sortirait de notre sujet, ont donné de beaux succès mais aussi des récidives. Notre maître le professeur Duplay (2) a noté quatre récidives sur douze opérations par le procédé d’Esmarch et une récidive sur trois interventions par le procédé de Rizzoli. C’est pour les éviter que Vertieuil (3) a justement proposé pour la première fois d’interposer des parties molles non ossifiables entre les fragments osseux. « Pour assurer, dit Verneuil, l’isolement des parties dont on veut empêcher la réunion on pourrait soit créer une commissure au fond de la plaie au niveau du bord inférieur du maxillaire, soit coiffer l’un des bouts osseux avec un lambeau muqueux ou cutané en ayant soin de tourner vers le bout opposé la surface recouverte d’épithélium. Je ne reculerais pas devant l’idée d’établir temporairement une ouverture allant de la cavité buccale jusqu'à la peau et qu’on fermerait plus tard quand les moignons osseux seraient bien isolément cicatrisés. On pourrait encore, comme M. Trélat y a songé, se servir d’un lambeau périostique qu’on appliquerait sur une des surfaces de section en tournant vers la ca-

(1) Loc. cit.

(2) Loc. cit.

(3) Verneuil, Gaz. heb., février 1863, p. 101.

Huguier 4

vité de la pseudarthrose la face externe de cette membrane qui, comme on le sait, ne produit pas de lymphe ossifiable. En théorie ces moyens sont admissibles, resterait seulement à les transporter dans la pratique. »

J. Aronssohn (t) déconseille de prendre un lambeau muqueux car « il serait fort difficile de le tailler assez grand pour qu’il puisse recouvrir entièrement l’extrémité osseuse et l’existence du tissu modulaire rendrait souvent sa dissection impossible ». Aronssohn pense qu’un lambeau cutané n’offrirait pas les mêmes inconvénients, mais qu’un lambeau unique pourrait s’excorier, s’ulcérer et que sa surface épithéliale dénudée risquerait de se souder avec l’extrémité osseuse dépourvue de coiffe cutanée. Il propose donc de recouvrir chacune des extrémités osseuses avec un lambeau cutané dont l’extrémité libre serait suturée à la surface saignante de la muqueuse et de faire une résection osseuse suffisamment large pour que les lambeaux adossés ne soient pas comprimés. Puis quand les deux moignons osseux seraient tout à fait séparés et indépendants, de fermer la fente de la joue par une opération autoplastique.

MM. Areilza et Arrégui (2) ayant essayé sans succès d’empêcher la soudure des fragments après l’opération d’Esmarck Rizzoli en leur interposant des lambeaux pris sur les muscles du plancher buccal, il nous est difficile de dire si l’on doit, à l’heure actuelle, préférer dans des cas analogues, l’interposition cutanée ou muqueuse à l’interposition musculaire.

L’opération d’Esmarck- Rizzoli est dangereuse (4 morts sur 25 opérations) [Duplay], ce qui s’explique par la communication delà plaie opératoire avec la cavité buccale très septique chez les malades atteints de constriction des mâchoires. Levrat (3) a cherché à éviter cette communication en pratiquant la section de l’os sans ouvrir la muqueuse buccale. Il fait une incision parallèle au bord inférieur de la mâchoire, dénude l’os sur ses deux faces en désinsérant les bords antérieurs du masséter et du ptérygoïdien interne jusque derrière le collet de la

(1) J. Aronssohn, Gazette hebd., 1863, p. 578.

(2) Areilza et Arrégui, loc. cit.

(3) Levrat, ///u Congr. fr. de chirurg . , 1888, p. 652.

dernière grosse molaire, sans ouvrir la mqueuse, puis sectionne la mâchoire dans la région de l’angle (fig. 1-4) et pour éviter la récidive, détruit le périoste avec le thermocautère. Il nous semble qu'il serait très facile de compléter l’opération de Levrat par la suture des bords antérieurs des deux muscles en avant de la branche montante et que, par ce moyen, on s’opposerait d’une façon beaucoup plus énergique à la soudure des deux fragments. Nous devons ajouter toutefois que cette opération ne serait possible qu’à la condition que les cicatrices ne s’étendissent pas au delà de la région massétérine, le principe même de l’intervention étant de faire la section de l’os en avant de la zone cicatricielle.

§ 3. — Soins consécutifs.

Quelle que soit l’intervention, résection ou ostéotomie, il faut, après l’opération, assurer la mobilité du maxillaire en dilatant l’orifice buccal avec des instruments appropriés.

Disons cependant, qu’avec l’interposition musculaire, on n’a souvent besoin d’aucun moyen mécanique pour maintenir l’ouverture de la bouche (Obs. I, X, XI, XIII) et nous sommes persuadé que ces cas deviendront de plus en plus fréquents lorsque la technique de ces opérations délicates sera mieux réglée.

§ 4. — Observations.

Obs. I. — M. Helferich, XXIIIe Congrès de chirurgie allemand, 1894 .

Ankylosé de la mâchoire. — Résection du condyle maxillaire.

Interposition d'un lambeau de muscle temporal.

Fillette atteinte depuis sa première année d’ankylose de la mâchoire de cause inconnue.

Grande difficulté pour parler et gêne considérable dans l’alimentation.

Atrophie du maxillaire, plus marquée à gauche.

Le menton, dévié à gauche, n’est pas saillant, la lèvre inférieure se continue directement avec le cou, les dents de la mâchoire inférieure sont en retrait sur celles de la mâchoire supérieure ; elles sont plantées irrégulièrement et cariées.

Tout mouvement de la mâchoire inférieure est impossible.

Opération le 29 juin 1893. — Après anesthésie, Helferich constate une ankylosé totale à gauche et quelques légers mouvements à droite.

Aussitôt, il pratique l’opération du côté gauche. Incision verticale de 4 centimètres à un travers de doigt devant l’oreille. Ligature de l’artère temporale, la parotide est réclinée, l'articulation mise à nu. L’interligne articulaire a complètement disparu. Le condyle est dégagé, sectionné à 1 cent. 1/4 au-dessous de son extrémité supérieure et extirpé avec son périoste. La bouche se laisse alors ouvrir sans difficulté. Les fonctions de l’autre articulation étaient donc intactes, malgré plusieurs années d’immobilité.

Il s’agissait maintenant de maintenir cette mobilité et d’empêcher la récidive de l’ankylose, comme cela était arrivé dans un cas précédent. Je résolus, dit Helferich, d’essayer de résoudre ce problème en interposant un lambeau taillé sur le muscle temporal.

Pour cela, l'incision fut prolongée en haut sur une certaine étendue, et il devint facile de tailler dans le temporal un lambeau à pédicule inférieur, large de 3 centimètres. Résection du zygoma sur une longueur de 3 centimètres afin d’éviter la compression du lambeau et n’avoir pas trop de difficulté pour le faire tourner. Le lambeau fut facilement insinué dans l’espace libre et, pour assurer son maintien, son extrémité fut fixée par quelques points de catgut fin.

Quelques catguts furent ajoutés superficiellement pour diminuer la plaie, on termina l’opération en suturant la peau sans drainer.

Suites normales, pas de fièvre. Dès le troisième jour, l’enfant put écarter les dents de 1 centimètre.

7 juillet. — Ablation des fils. Le 15, l’enfant partit avec sa plaie guérie. L’ouverture de la bouche se faisait sans douleur et l’écartement des dents était de 1 cent. 1/2. La parole paraissait améliorée.

Il ne fut pas nécessaire dans la suite d'employer des moyens mécaniques pour maintenir l'ouverture de la bouche. Au moment où Helferich présenta l’enfant au Congrès (1894), l’état était le suivant :

Les fonctions non seulement sont bonnes, mais la facilité de parole et de mastication est même encore plus grande.

Lorsque la bouche est fermée, les dents molaires sont en contact, mais les unes déviées en dedans, les autres, en dehors ; les incisives et canines inférieures, qui étaient si défectueuses, sont un peu en arrière de celles de la mâchoire supérieure ; quelques-unes cependant se correspondent directement

Lorsque la bouche est ouverte, l’écartement des incisives est de 2 cent. 1/2, aussi bien à droite qu’à gauche.

Si on regarde la tête de face, on voit que la mâchoire inférieure est légèrement déviée à gauche et paraît élargie de ce même côté. Par contre, dans la partie supérieure de la face, c’est le côté droit qui est plus volumineux, cela tient à la résection du zygoma ; on sent parfaitement bien la partie antérieure de l'arc réséqué.

A l’ouverture et à la fermeture de la bouche, le doigt qui palpe senL dans les environs de l’articulation gauche une dépression peu marquée au niveau du point réséqué.

La partie supérieure de la cicatrice est cachée par les cheveux, la partie inférieure, située dans la zone glabre, se voit à peine.

Helferich fait suivre son observation de quelques réflexions. Il conseille de donner au lambeau une longueur suffisante pour pouvoir être placé facilement dans l’espace libre et une épaisseur égale à la hauteur de cet espace afiu qu'il puisse continuer à vivre dans la cavité sans risquer de se sphaceler. Un lambeau musculaire ayant exactement l’épaisseur du segment osseux réséqué aurait pour avantage d’empêcher la déformation de la face résultant de la rétropulsion du maxillaire et du rapprochement du col condylien de la base du crâne sous l’influence de la tonicité musculaire et de la rétraction cicatricielle. Cette déformation s’observerait toujours quand on se borne à faire la résection simple.

Obs. II. — M. Lentz, Congrès français de chirurgie, 1895.

Ankylosé de la mâchoire. — Résection du condyle. — Interposition d'un lambeau de muscle temporal.

Jeune paysan de 14 ans, présente depuis l’âge de six ans une ankylosé osseuse de la mâchoire consécutive à une fièvre scarlatine.

A son entrée dans le service on note l’état suivant : l’articulation temporo-maxillaire est complètement ankylosée, les dents sont tellement serrées que c’est à peine si l’on peut passer entre elles le manche d’une cuillère en fer battu. Le malade, qui ne peut se nourrir que de liquides, est amaigri et anémié.

Opération le 8 décembre 1894. — Anesthésie chloroformique. Pendant l’anesthésie, une tentative d’écartement des mâchoires échoue complètement.

1er Temps. — Incision de 6 centimètres partant du lobule de l’oreille et cheminant le long du bord inférieur de l’arcade zygomatique pour aboutir au bord inférieur de l’os malaire. Une deuxième incision verticale, perpendiculaire à la première, est faite en avant de l’oreille. Le facial qu’on rencontre chemin faisant est chargé sur un écarteur et son maintien confié aux soins d'un aide.

Avec deux coups de ciseau, section de l’arcade zygomatique derrière laquelle un amas graisseux masque le temporal.

Refoulement du prolongement de la parotide et chargement de cette dernière sur un crochet mousse. Je peux palper le col du condyle qui est lisse. Une spatule est glissée en arrière du col et ce dernier est sectionné avec un fort ciseau de dehors en dedans.

Une deuxième section est pratiquée à 1 centimètre au-dessus de la première dans les mêmes conditions, de sorte qu’il existe un interstice d’environ 1 centimètre entre la base du crâne et la branche montante de la mâchoire. Pendant toute cette phase opératoire, l’artère maxillaire interne a été ménagée quoique la section ait été pratiquée sans

décollement du périoste, condition essentielle pour contribuera l’assurance contre la récidive.

2° Temps. — Détachement du temporal. Une incision de 3 centimètres environ tracée immédiatement en avant de l’oreille afin de comprendre dans le lambeau l'artère et la veine temporale remonte verticalement pour s’arrêter au-dessus de l’os temporal.

Dissection du lambeau cutané et mise à nu du muscle temporal dont les deux tiers sont désinsérés et amenés avec la plus grande facilité entre la surface de section.

Suture par 6 points entrecoupés de catgut du lambeau musculoaponévrotique au fascia parotidéo-massétérique, le prolongement de la glande étant ramené dans sa loge habituelle. Une hémorrhagie en nappe provenant de la section du muscle temporal ainsi qu'une hémorrhagie artérielle d’une collatérale et de la branche ascendante de la temporale superficielle sont facilement arrêtées.

Sutures cutanées ; tube à drainage dans la fosse temporale ; pansement compressif.

Suites. — Pendant les trois premiers jours, il semblait que tout irait à souhait. Point de fièvre. Le malade tout joyeux de pouvoir desserrer les dents en profite dans une large mesure malgré les recommandations contraires. Au quatrième jour, température du soir 39°, rougeur phlegmoneuse de la peau et suppuration provenant de la fosse temporale. Je fais sauter les points de suture de mon incision temporale d’abord, de l’incision verticale de la joue ensuite. Les jours suivants la température oscille entre 39" le soir, 38 et 38° 4 le matin ; la suppuration continue, élimination de tissu cellulaire nécrosé.

15 décembre. — Hémorrhagie secondaire partant probablement d’une, branche de la maxillaire interne et cédant facilement à un tamponnement à la gaze iodoformée.

20. — Nouvelle hémorrhagie. Le soir à 9 heures je trouve le malade complètement baigné dans son sang. Je fais sauter le restant des sutures et j’aperçois au fond de la plaie un jet de sang qui provenait évidemment de la maxillaire interne. Ligature de l’artère au catgut sans difficulté. A partir de ce moment, la plaie tout en suppurant reprend bon aspect et vers le milieu du mois de février mon successeur peut procéder à la réunion des téguments cutanés.

Malgré la suppuration prolongée il restait suffisamment de tissu musculaire pour assurer l'écartement des surfaces réséquées.

A la sortie de l’hôpital, le 20 mars 1895, je note chez mon opéré l’état suivant : plaie cicatrisée ; écartement des arcades dentaires de 3 centimètres 1/2, symétrie parfaite, mastication excellente, paralysie de la paupière supérieure due à la section d’un rameau palpébral du facial.

6 octobre 1895. — La guérison se maintient. L’écartement des arcades dentaires a augmenté de 1 centimètre. Mouvements de latéralité de la mâchoire presque normaux.

Obs. III (résumée). — M. Mikulicz, in thèse de A. Lesseh, Tübingen, 1898.

Ankylosé osseuse de la mâchoire consécutive à une otite. — Résection du condyle. — Interposition d'un lambeau de masséter.

Josepha L..., 17 ans. Dans son enfance, la malade eut une scarlatine compliquée d’otite suppurée des deux oreilles. La guérison fut suivie de conslriction des mâchoires qui résista à des tentatives de dilatation avec des plaques de liège. Peu à peu, le visage se déforma. La malade pouvant à peine s’alimenter et souffrant continuellement de l’estomac, se décida à se faire opérer.

A l’examen, on constate que les arcades dentaires sont fortement serrées. L’ankylose est complète. La malade ne peut pas desserrer les dents volontairement et les tentatives de dilatation artificielle n’arrivent à aucun résultat. Le maxillaire inférieur est atrophié, le menton est en retrait sur le reste du visage, les incisives inférieures à 2 centimètres en arrière des supérieures (visage d’oiseau). La branche montante du maxillaire, mesurée de l’arcade zygomatique à l'angle, est longue de b centimètres à gauche, de 4 centimètres à droite. Déplus, le corps de la mâchoire est asymétrique. Une ligne verticale passant entre les deux incisives médianes inférieures passe à droite de la ligne médiane, et, prolongée aboutit à la narine droite. Une molaire droite manque; les autres dents sont mauvaises ou déviées. Toute la partie droite de la mâchoire inférieure est plus proéminente en avant et en dehors.

En raison de l’asymétrie, M. Mikulicz pose le diagnostic d’ankylose temporo-maxillaire droite.

Opération le 29 juin 1895. — Choroformisation sans incident. Incision verticale, à 3 millimètres devant l’oreille, commençant à l’arcade zygomatique et descendant sur une longueur de 2 cent. 1/2; à ce niveau, l’incision se recourbe en avant pour se continuer avec une nouvelle incision verticale longue de 1 cent. 1/2. Cette incision n’intéresse que la peau. On dissèque le lambeau cutané. Puis, on met à nu l’articulation en évitant avec soin de léser le nerf facial. Section du col du condyle au ciseau, mais on ne peut ai’river à extraire le condyle car l’ankylose est osseuse. On est obligé de le morceler en 3 fragments avec le ciseau.

Puis on taille dans le masséter un lambeau vertical, dont la base supérieure reste adhérente au zygoma. Ce lambeau est interposé entre les os réséqués et son extrémité libre fixée par quelques points de suture.

L’articulation droite était seule ankylosée, car après sa résection, la mâchoire devient tout de suite mobile.

Suites normales. — La malade sort le 12 juillet 1895 pouvant écarter les arcades dentaires de 2 centimètres. En 1898 le résultat était persistant.

M. Mikulicz, à qui nous avions écrit pour lui demander des renseignements sur cette malade, nous répond que l’écartement des dents

persiste en 1905 et que, depuis cette opération, il a répété plusieurs fois des interventions analogues sans jamais blesser le nerf facial.

Obs. IV (résumée). — M. Henle, in thèse de A Lesser, Tübingen, 1898.

Ankylosé osseuse de la mâchoire. — Résection du condyle par le procédé d’HELFERiCH.

St. M..., 12 ans. Les antécédents personnels du malade ne sont pas très clairs. Il prétend avoir eu à l’âge de 8 ans une attaque de rhumatisme articulaire siégeant dans les articulations des membres inférieurs, les épaules et les articulations temporo-maxillaires. Il ne peut se rappeler, si pour ces dernières, ce fut la droite ou la gauche la plus atteinte. Il resta au lit 14 jours. A la suite de cette maladie, il ne lui fut pas possible d’ouvrir la bouche comme auparavant et pendant long, temps encore la douleur persista dans les articulations temporo-maxillaires. Le mouvement d’ouverture de la bouche devint de plus en plus difficile et depuis longtemps — le malade ne peut pas préciser - il ne peut même pas écarter les dents pour permettre d’introduire dans la bouche de tout petits morceaux de pain.

Le malade déclare aussi avoir eu la rougeole, mais ne peut donner de renseignements sur l’époque précise. Pendant la maladie, à l’âge de 8 ans, il eut pendant quelque temps un écoulement purulent des deux oreilles.

L’état général est resté bon malgré une alimentation exclusivement liquide. Mais comme, depuis quelque temps, le malade est dans l’impossibilité complète d’ouvrir la bouche, un médecin lui conseille de venir à la clinique du professeur Mikulicz.

Examen actuel. — La constriction des mâchoires est absolue, le malade ne peut pas ouvrir la bouche, un essai de dilatation avec un morceau de liège ne donne aucun résultat. L’absence de quelques dents facilite l’introduction des aliments liquides.

Il n'y a pas d'arrêt de développement de la mâchoire. La palpation des deux maxillaires et de leurs articulations ne révèle rien de particulier.

Examen de l’oreille. — A droite la membrane du tympan est tendue et sombre; à gauche la membrane est un peu sombre. L'examen de l’oreille interne donne des résultats absolument normaux. En somme, il n'y a aucune lésion qui permette de penser à une otite moyenne antérieure.

L’état général est bon, le garçon est robuste et paraît bien portant.

En raison de l’absence d’asymétrie et de l’impossibilité d’obtenir le moindre écartement des mâchoires par les procédés de dilatation artificielle, il est impossible de savoir si l’ankylose siégea droite, à gauche ou si elle est bilatérale.

Opération le 14 août 1897. — Chloroformisation. On commence l’opération par le côté droit, mais l’article parait absolument normal.

On opère alors le côté gauche et on exécute strictement le procédé d’Helferich.

L’ankylose est complète, mais les os sont parfaitement lisses et recouverts par le périoste, il n'y a ni épaississement, ni chevauchement. On résèque le condyle sur une hauteur de 1 centimètre et l’ouverture large de la bouche devient facile.

Résection de l’apophyse zygomatique et interposition d’un lambeau de temporal qu'on fixe avec des sutures au catgut.

Suites. — Pas tout à fait apyrétiques ; néanmoins, le malade était, le 27 août, en état d’ouvrir complètement la bouche et de manger toutes sortes d’aliments.

En 1898 (au moment ou Lesser publia sa thèse) le malade mangeait et parlait comme tout le monde.

Obs. V. — Bilezynski, analysée in Centralb. für Chirurgie, 1898.

Ankylosé de la mâchoire. — Résection du condyle maxillaire et de l’apophyse coronoïde. — Interposition d’un lambeau de temporal.

Fillette de 13 ans. A eu une forte variole sept ans auparavant, et une otorrhée très longue qui fut suivie d’ankylose temporo-maxillaire gauche.

Le maxillaire et le menton sont tellement projetés en arrière que les incisives inférieures touchent le palais osseux. L’ouverture de la bouche est tout à fait impossible.

Opération par le procédé d’Helferich. — Incision verticale devant l’oreille, longue de 4 centimètres au-dessus, 2 centimètres au dessous de l’arcade zygomatique. Incision perpendiculaire à la précédente sur le zygoma dont on résèque 3 centimètres. En allant doucement vers la profondeur, on tombe sur une néoformation osseuse qui englobe la base du crâne, l’articulation et le coroné. Résection sur une hauteur de 2 centimètres. Interposition d’un lambeau du muscle temporal.

Aussitôt après l’opération, les dents peuvent être écartées de 3 centimètres. Résultat persistant un an après l’intervention.

Obs. VI (résumée). — Kusnetzow, analysé in Presse médicale, 1899.

Ankylosé de la mâchoire. — Résection du condyle et de l’apophyse coronoïde . — Interposition d’un lambeau de masséter.

Fillette de 7 ans. Depuis trois ans ankylosé de la mâchoire consécutive à une otite moyenne suppurée à la suite d’une scarlatine grave.

Mastication tout à fait impossible, c’est à peine si on pouvait passer l’ongle entre les arcades dentaires

Pendant l’anesthésie on put introduire l’écarteur entre les molaires droites ; du côté gauche cette tentative échoua, il y avait donc ankylosé temporo-maxillaire gauche.

Opération. — Incision en j de Kraske. Résection de l’apophyse articulaire presque jusqu’à sa base et d’une partie de la coronoïde.La résection futtrèsdifficileparsuitede la présence demasses osseuses néoformées au niveau de la cavité glénoïde,la résection dut être faite par morcellement.

La partie supérieure du muscle masséter fut divisée, par une incision parallèle à ses fibres, en deux parties : une interne, l’autre externe. La partie interne fut transplantée dans la fente formée par ce qui restait de l’apophyse articulaire et la base du crâne et fixée par quelques fils de soie au muscle ptérygoïdien externe et aux parties molles situées au-dessous de l'apophyse zygomatique. Le reste du masséter fut suturé au zygoma.

Le résultat est très satisfaisant. Le maxillaire a complètement retrouvé sa mobilité. Les dents peuvent s’écarter de 2 cent. 1/2. La mastication se fait convenablement. Mais l’opération ne remontant qu’à un mois, le pronostic ne saurait être définitivement établi.

Obs. VII et VIII. — Gluck, analysée in Centralb. für Chir., 1902 (1).

Ankylosés de la mâchoire. — Résection du condyle.

Interposition d'un lambeau de peau.

Deux enfants, l’un de 12, l’autre de 14 ans, ont fait une ankylosé de la mâchoire avec hyperostose considérable après une scarlatine compliquée de mastoïdite et de phlegmon de la région parotidienne.

Opération. — Résection très large de l’articulation. Tamponnement. Dix jours après, Glück lisse les surfaces osseuses avec le ciseau et le maillet et interpose entre les os un lambeau cutané pédiculé qu’il fixe avec des sutures.

Dans les deux cas, le résultat fut bon. Les malades purent ouvrir la bouche au maximum.

Obs. IX. — Rochet, in thèse Fondet, 1895, et Archives prov. chirurg., 1896.

Ankylosé de la mâchoire. — Ostéotomie de la branche montante du maxillaire suivie d’interposition d’un lambeau de masséter.

Louis B..., 10 ans, né à Sault-Brenaz (Ain). Entré dans le service le 3 juillet 1894. A cette date, l’enfant vient à la visite présentant une ankylosé de la mâchoire qui lui interdit toute mastication un peu étendue, et par suite le force à se nourrir presque exclusivement avec des aliments liquides.

Au dire du malade, l’affection durerait depuis deux ans, mais il ne paraît pas très bien fixé sur ce point. On n’a d’ailleurs à relever aucun traumatisme antérieur, aucune arthrite.

(l)Le travail de Glück, lu au XXXIe Congrès allemand de chirurgie, n’a pas été remis.

Père et mère bien portants, ainsi que deux frères et deux sœurs. Cependant le malade a eu la fièvre scarlatine au mois de juin, on n'est donc pas bien fixé sur l'origine de l’afTection.

Au premier abord, il est difficile de savoir si l'ankylose est uni ou bilatérale. Les deux articulations temporo-maxillaires donnent toutes les deux la même sensation au palper.

Le diagnostic d'ankylose unilatérale ne se fait d’une façon certaine qu’après l’opération, lorsque la branche du maxillaire à gauche ayant été sectionnée, on obtient les mouvements normaux de la mâchoire inférieure.

Au moment de son entrée à l’hôpital le malade ne souffre pas.

Il présente un écartement entre les incisives d’environ un demi-centimètre quand il cherche à exagérer l'écartement de la mâchoire.

Opération le 10 juillet. — Anesthésie au chloroforme.

M. Rochet exécute son procédé. Incision partant dessous le lobule de l’oreille et se terminant à l’angle de la mâchoire ; le muscle masséter est mis à nu et désinséré à sa partie inférieure. On désinsère de même le ptérygoïdien interne en dedans de l’os. Puis on sectionne la branche montante du maxillaire, on donne à cette section la forme d’un V.

Ceci fait, on dédouble le masséter ; le lambeau profond est introduit dans l’échancrure, et, pour assurer sa position stable à ce niveau, on le suture au ptérygoïdien interne du même côté.

Pendant toute l’opération on a pris de grandes précautions pour ne pas blesser les branches du facial.

On suture les lèvres de la plaie et l’on place un drain à sa partie inférieure.

Pansement antiseptique.

De suite après l’opération, le dilatateur des mâchoires introduit dans la bouche ouvrait facilement celle-ci sur une hauteur de deux travers de doigt mesurée entre les incisives supérieures et inférieures.

Suites : 17 juillet 1894. — La plaie est complètement cicatrisée. Dès ce jour on commence à mobiliser la nouvelle articulation avec un écarteur à vis, on dilate l’orifice buccal, manœuvre qui sera poursuivie longuement et avec persévérance.

15 août. — Deux fois par jour, on introduit pendanlun quart d’heure dans la bouche l’écarteur des mâchoires pour la dilater progressivement. Avec la dilatation forcée on obtient un écartement de 3 cent. 1/2 entre les incisives.

20 septembre . — L’écartement devenant un peu plus difficile, anesthésie au chloroforme, dilatation forcée avec l’écarteur à vis jusqu’à ce qu’on obtienne 4 centimètres d’écartement entre les incisives, on laisse l’instrument en place pendant une heure.

2b octobre 1895. — La dilatation a été poursuivie avec patience et persévérance. Le malade a bien supporté ce traitement ; aujourd’hui il peut

écarter ses incisives d’environ 3 centimètres. Il mange sans douleur des aliments solides.

On avait constaté après l’opération une déviation à droite du maxillaire inférieur par suite de la dilatation forcée ; on remédie à cette déviation en mettant l’écarteur du côté opposé à celui où on le mettait d'habitude. Aujourd’hui il n’en reste plus aucune trace.

Après l’opération on a pu aussi se rendre compte qu’aucune branche du facial n’avait été sectionnée et maintenant l’enfant rit et écarte les lèvres d’une façon normale.

A l’heure actuelle l’état général et local de ce malade est donc satisfaisant.

Nous renvoyons ce malade le 4 décembre 1895, les mouvements existent toujours ; ils sont peut-être moins étendus ; l’écartement n’est que de 1 cent. 1/2 environ. Les espaces interdentaires se correspondent et, lorsque la bouche est fermée, les dents arrivent au contact. On n’observe pas de déviation du menton. On sent parfaitement les mouvements au niveau de la nouvelle articulation pendant la mastication qui est parfaite. La parole est Lrès facile et bien articulée.

C’est la moins bonne observation que nous ayons ; il a fallu beaucoup d’efforts pour maintenir le résultat. C’était notre première opération, nous avions fait une résection trop étroite de la branche montante et cela nous a éclairé pour nos opérations suivantes.

Etat actuel. — M. Rochet, dont nous ne saurions trop remercier l’obligeance, a reçu des nouvelles du malade le 21 janvier 1905 (dix ans après l’opération). Le résultat est médiocre. L'écartement maximum des dents est de 2 centimètres, minimum 1 centimètre. Néanmoins le malade mange assez facilement et se porte très bien.

Obs. X. — Rochet, in thèse de Fondet, 1895, et Archives provinciales de Chirurgie, 1896.

Ankylosé de la mâchoire. — Ostéotomie de la branche montante du maxillaire suivie d'interposition d'un lambeau de masséter.

Joseph D..., 9 ans, né à Chazelles-sur-l’Avieu (Loire), entre dans le service le 19 septembre 1895.

Il y a deux ans l’enfant est tombé sur le menton sur le bord d’une marmite ; à la suite de ce traumatisme un abcès s’est formé du côté gauche au niveau de l’articulation temporo-maxillaire et s’est ouvert à l'extérieur.

Après une quinzaine de jours l'enfant, qui éprouvait déjà une certaine gêne pour ouvrir la bouche, cessa complètement d’avoir des mouvements.

L’enfant n’accuse aucune douleur, et sauf la gêne fonctionnelle il n’y a rien à noter du côté de l’état général qui est bon.

En comparant les deux articulations temporo-maxillaires, par la palpation, on constate au niveau du col du condyle gauche, une saillie

qui semble n’être autre chose qu’un cal osseux dû à une fracture déterminée par la chute que l’enfant a faite.

En avant, les arcades dentaires sont séparées par un intervalle de quelques millimètres, qui est légèrement modifié par la contraction des muscles masticateurs.

Si l’on fait exécuter des mouvements de mastication, le temporal et le masséter se contractent énergiquement à droite, il existe aussi de ce côté de légers mouvements de l’articulation, mais à gauche, la tête du condyle ne glisse plus dans sa cavité.

Le maxillaire inférieur est atrophié.

Opération le 24 septembre — Anesthésie au chloroforme. M. Roche t pratique la même opération que précédemment, mais en ayant soin d’enlever une portion osseuse beaucoup plus volumineuse que dans le cas précédent, afin de permettre une étendue plus grande aux mouvements.

Suites : 4 octobre. — La cicatrisation est complète ; le malade écarte facilement les mâchoires, il y a 3 centimètres d’écartement entre les incisives médianes.

Les dents arrivent au contact. Il y a de légers mouvements de latéralité.

La malade quitte l’hôpital le 2 novembre ; l’écartement spontané est le même, la parole est facile et la mastication se fait dans de bonnes conditions. Il n’y a pas eu trace de paralysie faciale. Il n'y a jamais eu lieu d'employer la dilatation pour maintenir le résultat.

Nous avons eu des nouvelles en février 1896 ; il n’a rien perdu de l’amplitude et de la facilité de ses mouvements.

29 janvier 1905 (dix ans après l’opération). — Le malade écrit à M. Hochet qu’il est très content du résultat obtenu, qu’il ouvre la bouche facilement et que l’écartement maximum des dents est de 3 centimètres.

Obs. XL — Rochet, in thèse Fondet, et Archives provinciales de chirurgie.

Ankylosé de la mâchoire. — Ostéotomie de la branche montante du maxillaire suivie d'interposition d'un lambeau de masséter.

X..., âgé de 24 ans. Ankylosé temporo-maxillaire presque complète à la suite d’une poussée de rhumatisme blennorrhagique. Le malade, en pleine évolution de sa blennorrhagie, éprouve de vives douleurs avec gonflement au niveau de l'articulation temporo-maxillaire gauche et une difficulté progressive de la mastication.

Quand il se présente à l’examen, l’ankylose n’était pas complète : il y avait encore de légers mouvements d’élévation et d’abaissement de la mâchoire ; mais l’ouverture maxima entre les arcades dentaires antérieures ne dépassait guère 3 à 4 millimètres, et le malade, chez lequel les accidents remontaient déjà à plus de huit mois, était très gêné pour la mastication et la parole et réclamait une intervention.

En raison des commémoratifs très nettement indiqués par le malade, nous pensâmes à une lésion unilatérale et localisâmes la raideur articulaire à l’articulaire temporo-maxillaire gauche, où s'était faite la poussée inflammatoire signalée plus haut.

Opération. — L’opération de l’ostéotomie de la branche montante suivie de l’interposition d’une lame massétérine, fut pratiquée en 1896.

Comme chez notre deuxième malade nous enlevâmes une large tranche cunéiforme à base d’un bon centimètre.

Suites. — Le résultat immédiat fut bon. Il n’y eut aucun phénomène paralytique du côté du nerf facial et la cicatrisation fut très rapide.

De suite, les mouvements de la mâchoire furent rétablis avec amplitude et énergie.

Cinq mois après l'opération les mouvements sont aussi étendus et aussi énergiques ; de légers mouvements de latéralité existent comme chez le deuxième malade. L’ouverture buccale maxima est telle que deux travers de doigt placés de champ passent aisément entre les incisives supérieures et inférieures.

L'opéré est très content, et tout fai L espérer que le résultat se conservera tel qu’il se présente actuellement, car depuis le début, la fonction n’a fait que s'améliorer.

Nous ne savons rien sur l’état actuel, M. Rochet n'ayant pas pu retrouver le malade.

Obs. XII. — Due à Lobligeance de M. Rochet.

Ankylosé de la mâchoire unilatérale et complète. — Ostéotomie de la branche montante et interposition du masséter.

M. Rochet ne nous a pas donné de détails sur ce cas. Nous savons seulement que la malade A. D... a été opérée à l'âge de 13 ans et qu’à l’heure actuelle, en janvier 1905, huit ans après l’opération, elle mange très facilement et que l’écartement des arcades dentaires peut aller jusqu’à plus de 3 centimètres.

Obs. XIII (résumée). — Schmidt, Khirurgia, Moscou, 1899.

Ankylosé osseuse temporo-maxillaire consécutive à une otite suppurée. —

Ostéotomie de la branche montante et interposition d’un lambeau de

masséter. — Procédé de M. Rochet.

Nathalie F. ,., 18 ans. D’après les renseignements fournis par son père, la malade ne peut ouvrir la bouche depuis l’âge de 6 ans, époque où elle avait une maladie infectieuse, probablement scarlatine, compliquée d’otite moyenne gauche suppurée et d'arthrite temporo-maxillaire. L’écoulement purulent a duré un an, plusieurs fois il sortit des séquestres de volume assez considérable.

Depuis douze ans, la malade ne se nourrit que d’aliments liquides et de bouillies.

A l’examen, on constate que les arcades dentaires sont fortement serrées. Deux incisives ne sont plus représentées que par des racines cariées et c'est à travers ces orifices que la malade fait passer les aliments. Les autres dents sont en bon état. Le maxillaire inférieur est fortement rétropulsé ; le menton petit, pointu, le nez long et tranchant, donnent au visage l’aspect typique d’un oiseau. Quand on commande à la malade d’ouvrir la bouche, les lèvres s’écartent largement, les muscles du cou se contractent, mais la mâchoire reste immobile.

Du conduit auditif externe gauche sort un écoulement purulent. Pas de pus dans l’oreille droite ; par contre, de ce côté la malade est complètement sourde ; mais le conduit auditif est tellement rétréci et sinueux, le cartilage de la paroi postérieure tellement proéminent, qu’il a été impossible d’examiner l'oreille droite.

Devant et derrière le conduit auditif gauche existent deux vieilles cicatrices fermées par lesquelles sont sortis les séquestres. Le pavillon de l’oreille gauche est situé plus bas que celui du côté droit. On a l’impression que toute la branche montante est plus courte que la droite.

L’état général est bon, cependant la malade est un peu pâle et peu développée intellectuellement.

Je pose de diagnostic d’ankylose osseuse à gauche et de fibreuse à droite.

Les essais de dilatation ayant échoué, la malade consentit à se faire opérer.

Oération le 25 mars 1899. — Procédé de Rochet. En raison des accidents possibles par suite de la constriction des mâchoires, je commençai l’opération à la cocaïne et continuai ensuite au chloroforme.