CHAPITRE II

Epaule.

Depuis Baudens, il est classique d’aborder l’articulation scapulohumérale par une incision verticale antérieure longue de 10 centimètres environ, commençant au-dessous de la clavicule et un peu en dehors du bec de l’apophyse coracoïde. Cette incision traverse nécessairement dans la profondeur le faisceau antérieur du deltoïde et paralyse la mince bandelette musculaire située en dehors du bord interne du muscle puisqu’elle coupe les filets terminaux du circonflexe destinés à l’innerver. Dans un mémoire de concours, nous avions proposé de libérer et de fixer cette bandelette musculaire entre la cavité glénoïde et l’extrémité supérieure réséquée de l’humérus. De cette façon on respectait l’intégrité de tous les muscles périarticulaires qui sont si nécessaires pour mouvoir le bras et fixer la nouvelle articulation. M. Coville (1) (d’Orléans) a eu la même idée que nous et a eu le mérite de pratiquer le premier cette opération sur un malade (Obs. XIY).

Les résections orthopédiques de l’épaule étant assez rarement indiquées et les récidives peu fréquentes, nous serons bref sur la technique de l’opération.

Ollier conseille de faire la résection par la méthode sous-périostée afin de conserver entre les deux os une gaine capsulo-périostique complète qui les unisse l’un à l’autre et qui empêche le bout de l’humérus de rester flottant et de se déplacer. Nous pensons, au contraire, avec MM. Berger et Banzet que lorsqu’on opère des ankylosés qui ont tendance à récidiver, la résection strictement souspériostée est plus nuisible qu’utile puisqu’elle favorise la régénération du tissu osseux et par conséquent la reproduction de l’ankylose.

(t) Coville, Bull. Soc. chirurgie , décembre 1903 (rapport de M. Nélaton).

Du reste, dans ces cas, la conservation de la gaine périostique n’est pas nécessaire pour fixer l’humérus. Il suffît pour assurer la solidité de respecter la capsule articulaire et surtout de conserver avec soin les attaches que prennent les tendons des muscles sur cette capsule.

Il est nécessaire, pour que l’on puisse tailler dans le deltoïde une bandelette suffisamment large, que l’incision commence à un bon centimètre en dehors du sommet de la coracoïde. Cette incision doit avoir une longueur de 10 centimètres et être parallèle aux fibres du deltoïde, c’est-à-dire légèrement oblique en dehors.

On traverse la peau et le tissu cellulaire, puis on dissèque de suite la lèvre interne de la plaie cutanée de façon à mettre à nu l’interstice delto-pectoral. On fend alors le deltoïde dans toute la longueur de la plaie à un bon travers de doigt en dehors de son bord. Lorsque le muscle est complètement divisé et que l’on a aperçu dans la profondeur les fibres blanches du manchon capsulaire, on dégage avec la sonde cannelée le bord interne de la bandelette deltoïdienne. Puis on coupe le lambeau musculaire au ras de ses insertions humérales, on libère sa face profonde de bas en haut jusqu’à la clavicule et on le protège sous une compresse.

On fait placer deux écarteurs sur les lèvres de la plaie de façon à bien découvrir la face antérieure de l’articulation, on fend au bistouri la voûte fibreuse acromio-coracoïdienne et on cherche avec le doigt la coulisse bicipitale entre les deux tubérosités de l’humérus. Cette recherche est souvent difficile en raison des déformations de l’épiphyse et de l’impossibilité de faire tourner l'humérus sur axe,

Une fois la coulisse repérée, on fend la capsule le long de la lèvre externe de cette coulisse et on dégage le tendon de la longue portion du biceps que l’on récline en dehors avec un crochet.

Avec le bistouri, on détache de l’humérus la lèvre interne du manchon fibreux, en ayant bien soin de raser l’os de près au niveau de la petite tubérosité de façon à conserver les adhérences du tendon sous-scapulaire à la capsule. On poursuit le décollement en dedans le plus loin possible, puis on écarte la lèvre interne du manchon fibreux et on cherche l’ancien interligne articulaire.

Hug uier

11 faut rompre i’ankylose à ce moment afin de pouvoir continuer l’opération.

Si la soudure est fibreuse, on sectionne les adhérences en introduisant profondément entre les os un détache-tendon ou un bistouri. Si l’ankylose est osseuse, on l’attaque avec le ciseau et le maillet.

L’humérus étant redevenu mobile, on continue la résection comme s’il s’agissait d’une articulation non ankylosée. On luxe en dedans le tendon du biceps et l’on dégage au bistouri la face externe et postérieure de l’épiphyse humérale en faisant imprimer au bras un mouvement de rotation interne de plus en plus prononcé. Si la décortication est impossible par l’étroite plaie verticale, on peut brancher sur la première incision une nouvelle incision horizontale qui longe l'extrémité externe de la clavicule et coupe les fibres du deltoïde un peu au-dessous de leurs origines (de façon à permettre la suture du muscle).

Puis on fait soulever le bras de bas en haut. L’extrémité supérieure de l’humérus sort par la plaie ; on en pratique la section avec la scie. M. Coville s’est contenté d’une résection très économique comprenant seulement la tête humérale. Le résultat obtenu n’ayant pas été très satisfaisant, nous pensons avec lui qu’il vaut mieux faire une résection plus large. On fait donc une section horizontale à travers les tubérosités puis, avec la pince-gouge, on arrondit le pourtour de la section surtout du côté interne de façon à éviter la formation d’un angle mal disposé à s’adapter à la forme de la cavité scapulaire. De plus, il est bon, comme le conseille M. Farabeuf (1),

« de tailler à la place de l’ancienne cavité glénoïde, une surface large, concave, inclinée en arrière, afin que bien bordée en avant, elle retienne l’humérus dont la tendance fâcheuse est de se luxer dans l’aisselle ».

Les surfaces ainsi modelées, reste à leur interposer la bandelette musculaire du deltoïde. Pour cela, on dispose cette bandelette obliquement en bas et en arrière devant la cavité glénoïde et on suture son extrémité libre à la partie postéro-inférieure du manchon cap-

(1) Fakabeuf, Méd. opér., p. 786.

sulaire. Immédiatement au-dessous du point d’attache, on pratique une incision de décharge en suivant la technique décrite par Ollier (1) pour éviter la blessure du nerf circonflexe et on y fait passer un drain.

On suture les deux lèvres du manchon capsulaire, puis la peau ; on fait un pansement stérilisé légèrement compressif et on immobilise le bras contre le thorax avec des bandes mouillées après avoir placé un petit coussin d’ouate dans l’aisselle de façon à éviter la compression du lambeau.

Dès que la plaie est cicatrisée, il faut commencer la mobilisation méthodique de la néarthrose et surtout électriser et masser les muscles de l’épaule.

Obs. XIV. — Due à l’obligeance de M. Coville et résumée dans un rapport de M. Nélaton à la Société de chirurgie, 1903.

Ankylosé fibreuse de l'épaule d’origine traumatique . — Résection économique et interposition musculaire.

La nommée Anselme C..., âgée de 22 ans, entre à l’hôpital d’Orléans pour une ankylosé de l’épaule gauche qui paraît complète. Cette ankylosé est consécutive à un traumatisme sur la nature duquel il a été impossible d’être fixé mais qui, d’après la radiographie, a déterminé une fracture du col anatomique. On constate, en effet, sur cette épreuve, que la tête humérale a glissé, de haut en bas, sur l’épiphyse de telle sorte que son extrémité inférieure forme avec la face interne de l’humérus un angle assez aigu.

L’épaule abandonnée à elle-même s’est enraidie progressivement, sous l’influence de l’arthrite concomitante, et, à l’heure actuellecette jeune fille peut à peine se servir de son bras ; il lui est impossi ble, en particulier, de se coiffer et même d’attacher sa jupe par derrière. Les mouvements provoqués d’abduction et de projecLion en avant, ne se font que dans une très minime étendue et seulement à la faveur de la mobilité propre de l’omoplate. Spontanément, la malade est incapable de détacher le bras du corps. L’épaule, très amaigrie, contraste avec celle du côté opposé. Il y a, en effet une atrophie considérable du deltoïde et du trapèze. Le moignon de l'épaule est comme décharné. En aucun point, il n’existe de gonflement, de rougeur, de trace d’inflammation quelconque. On ne détermine de la douleur qu’en pressant fortement au niveau de l’interligne articulaire ou en cherchant à exécuter des mouvements forcés.

(1) Ollier, Traité des résections, 11, p. 19.

Etant donnée l’impotence à peu près complète du membre, il y avait lieu de faire une résection et, pour en rendre le résultat plus parfait, je pensai à utiliser le procédé de mon maître M. Nélaton, en interposant une languette musculaire entre la cavité glénoïde et l’épiphyse humérale.

Je fis quelques recherches sur le cadavre et après quelques tâtonnements, je me convainquis que le meilleur procédé consistait à aborder l’épaule en avant comme on le fait habituellement pour la résection et à se servir de la languette deltoidienne comprise entre le tracé de l’incision et le sillon delto pectoral. Cette languette privée de sa motilité par la section des rameaux terminaux du circonflexe, et, par conséquent inutile présentait une longueur, une largeur et une épaisseur suffisantes et il était facile en la repliant en arrière de l’interposer entre les deux surfaces articulaires. C’est ce que je réalisai par l’opération suivante.

Opération le 19 mai 1903. — Anesthésie au chlorure d’éthyle el chloroforme.

Pendant l’anesthésie, on se rend compte que des mouvements sont possibles dans l’articulation. En les exagérant, on rompt des adhérences dont les craquements sont perceptibles à la main et l'on rend à l’humérus une certaine mobilité.

Incision de 10 centimètres environ, commençant au-dessous de la clavicule, passant exactement en dehors du bec de l’apophyse coracoïde, et descendant sur le bras suivant la direction des fibres du deltoïde. Le lambeau cutanéo-cellulaire est disséqué en dedans afin de repérer exactement l’interstice delto-pectoral. A un travers de doigt en dehors de cet interstice, le deltoïde est incisé dans l’étendue de la plaie cutanée. L’articulation est découverte et il est facile en réclinant le muscle à droite et à gauche de reconnaître la gouttière bicipitale entre les deux tubérosités humérales. Le ligament acromio-coracoïdien est incisé. La capsule est incisée sur la lèvre externe de la gouttière bicipitale. Sa lèvre interne est détachée à la rugine qui suit exactement le contour de la coulisse et de la petite tubérosité ce qui permet, en quelques instants, de luxer le tendon du biceps et de désinsérer le sous-scapulaire. Une vigoureuse torsion du bras préalablement abaissé permet de faire saillir, à travers la plaie capsulaire, la tête humérale que ces manœuvres ont définitivement séparée de la cavité glénoïde.

L’ostéotomie est faite en quelques coups de ciseau et de maillet sur le pourtour du col anatomique. Il est alors facile après l’ablation de la tête, d'insinuer le doigt entre la glène et l’épvphyse humérale.

La bandelette du deltoïde , comprise entre 1 incision et l’interstice delto-pectoral, qui est large cfun bon travers de doigt, est séparée à la sonde cannelée, coupée près de son insertion humérale et disséquée jusqu’au-dessous de l’apophyse coracoïde. Elle s’insinue alors très facilement dans l'articulation en passant entre celte apophyse et l’acromion,

et sépare parfaitement la cavité glénoïde de la surface abrasée de l’extrémité supérieure de l’humérus. Pour la fixer profondément à la partie postérieure de la capsule, une perforation est pratiquée à la sonde cannelée et au bistouri, dans le tiers inférieur où je passe un fil qui, chargeant en anse l’extrémité inférieure de la languette musculaire vient en se serrant l’appliquer dans le fond de l’articulation. Cet orifice postérieur est utilisé pour le passage d’un drain. Suture en avant en deux plans.

Les suites opératoires furent extrêmement simples. Au bout de trois jours j’enlevai le drain et commençai à mobiliser le bras le dixième jour.

La malade, assez pusillanime, se prêtait difficilement aux manœuvres de mobilisation qui furent continuées jusqu’en novembre 1903, c’est-àdire pendant 5 mois consécutifs.

Je la fis masser, électriser par des courants galvaniques ne dépassant pas 20 à 25 milliampères, et en dehors de ces mouvements passifs que je provoquai, je cherchai à lui faire exécuter le plus grand nombre possible de mouvements spontanés.

Le résultat acquis est satisfaisant bien que l’article n’ait pas, à beaucoup près, récupéré tous ses mouvements. Ce qui manque le plus est le mouvement d’abduction par suite de l’inertie du deltoïde. En revanche, la malade peut projeter le bras en avant et en arrière et d’une façon générale exercer sa profession de corsetière et se rendre à ellemême les services qu’elle ne pouvait se rendre autrefois.

Revue en décembre 1904, c’est-à-dire 19 mois après son opération, la malade n’est pas améliorée au point de vue fonctionnel bien que ses muscles se soient fortifiés. Malgré l’atrophie moins grande du deltoïde, l’acromion fait au sommet de l’épaule une saillie plus accusée par suite, sans doute de l’amincissement de la languette musculaire et de l’application plus exacte du sommet de l'humérus décapité sur la cavité glénoïde.

En ce qui concerne le procédé opératoire, je n’ai eu qu’à me louer du plan que j’avais adopté. La luxation de l’extrémité supérieure de l'humérus hors de la plaie, malgré l'abrasion simple de la sphère arti- ' culaire est aisée ; la libération de la languette faite après section de son attache humérale s'exécute en quelques instants. L’opération est donc d’exécution très facile.

Le résultat a été moins bon que je l’espérais, malgré l’existence du tampon démontré par la radiographie et la mobilisation précoce de l’article.

Peut-être l’améliorerait-on en modelant mieux que je ne l’ai fait l’épiphyse humérale. Il faudrait pour cela, après avoir fait la résection, enlever au ciseau tout le pourtour de l’ostéotomie de façon à en abattre l’arête et à en arrondir le contour. De cette façon, on mettrait la nouvelle tête dans les meilleures conditions pour rouler sur le tampon articulaire comme le fait la tête normale dans la cavité glénoïde.

J'avais cherché en utilisant ce procédé à faire une résection aussi économique que possible, de façon à respecter la forme de l’épaule qui n’est pas indifférente chez une malade jeune. J’ai peut-être péché par défaut en ce qui concerne la résection. En pareil cas, je serais disposé à faire une résection plus large que celle que j’ai faite.