CHAPITRE III

Coude.

L’articulation du coude est recouverte de muscles sur ses deux faces et à ses deux extrémités. On n’a donc que l'embarras du choix pour détacher une languette musculaire sur un des muscles antérieurs, postérieurs ou latéraux. Par contre, en raison même de la disposition des parties, l’articulation ne peut être abordée et réséquée que par des incisions postérieures ou latérales.

§ f . — Proeédé de l’incision postérieure.

Technique. — Incision. — L’incision longitudinale et médiane de Parle nous semble préférable aux autres incisions postérieures pour des raisons que nous indiquerons plus loin. Cette incision commence sur la ligne médiane postérieure du bras à 5 centimètres audessus du sommet de l’olécrâne, descend verticale, croise le milieu de l’olécrâne, longe ensuite la crête du cubitus et se termine à 5 centimètres au-dessous du sommet de l’apophyse. Comme il n’y a aucun organe à ménager entre la peau et les os, on peut du premier coup fendre avec la peau le tendon du triceps et les tissus fibreux qui recouvrent le cubitus.

Dénudation de la partie postérieure du squelette. — On peut la faire avec le bistouri ou avec la rugine.

Si on emploie la rugine, comme le conseille Ollier, il faut après résection des os, enlever sur la face profonde de l’étui fibro-périostique qui les réunit, un anneau de périoste.

Si on emploie le bistouri, on laisse le périoste à la surface de l’os de façon à pouvoir l’enlever en même temps que le squelette ; mais, pour respecter l’intégrité du manchon fibreux, il est nécessaire de

suivre l’os de très près avec la pointe de l’instrument et de ne jamais abandonner son contact.

Quoi qu'il en soit, on commence la décortication par la lèvre externe de la plaie. On détache le tendon du triceps et le périoste du sommet et de la face externe de l’olécrâne. Cette décortication très délicate ne peut être bien faite qu’avec la rugine. Puis on dénude la tète du radius, la face postérieure du condyle huméral externe et on pousse la décortication aussi loin qu’on peut sur l’épicondyle.

On passe à la dénudation de la partie interne du squelette. De ce côté, il faut agir avec la plus grande prudence car le nerf cubital est appliqué directement sur l’os au fond de la gouttière épitrochléoolécrânienne et souvent englobé au milieu d’un tissu fibreux très dense. « Aussi pour éviter la blessure du nerf faut-il, disent MM. Berger et Banzet, s’attacher de la façon la plus stricte à ne pas quitter le contact du tissu osseux, en cherchant avec le doigt le relief du nerf derrière l’épitrochlée en tâchant de l’accrocher avec le pouce gauche recourbé comme un crochet, et le rejeter en avant de l’épitrochlée pendant que le tranchant de l’instrument fait céder les adhérences qui le retiennent dans la gouttière située derrière l’épitrochlée. »

Dès que la lèvre interne de l’incision contenant le nerf est dégagée, il faut la protéger avec un écarteur ( pendant toute la durée de l opération), puis continuer la décortication de l’épitrochlée le plus loin possible en dedans.

Rupture de l' ankylosé. — Lorsque le squelette est bien dénudé en arrière, il est nécessaire de rompre l’ankylose afin de pouvoir poursuivre la décortication sur les côtés et en avant.

On essaie d’abord de la rompre avec la main, en exagérant la flexion et l’extension de l’avant-bras ou en imprimant à celui-ci des mouvements d’inclinaison latérale.

Si on ne réussit pas ces manœuvres manuelles, on introduit une rugine entre l’olécrâne et l’humérus et on essaie de séparer les os en exerçant des pesées sur le manche de l’instrument, ou bien on sectionne l’olécrâne près de sa base et, après avoir coupé au bistouri les trousseaux fibreux qui unissent l’humérus au squelette de

l’avant-bras, on essaie, à nouveau, de rompre l’ankylose par des manœuvres manuelles.

Si, ce qui est très rare, il reste impossible de séparer les os par ces moyens simples, il faut recourir à la section avec le ciseau et le maillet. Pour cela, le coude reposant sur sa face interne, on enfonce le ciseau, tenu vertical, dans la partie externe de l’ancien interligne et, s’il est nécessaire, on répète la même manœuvre du côté interne. « Pendant toute la durée de ce temps de l'opération, on ne doit pas perdre de vue le nerf cubital dont la lésion par un des angles du ciseau ou par les extrémités osseuses est toujours à craindre si l’on agit à l’aveugle » [Berger etBanzet].

Dénudation des éminences latérales et de la face antérieure. — Les os séparés, on se trouve dans les conditions d’une articulation mobile. Le bras restant dressé, on fait fléchir l’avant-bras et on achève la décortication de la lèvre externe de la plaie. Quand on juge qu’elle est suffisamment mobilisée d’un bout à l’autre, on la luxe au devant de l’épicondyle et on achève la désinsertion des muscles épicondyliens en coupant à tout petits coups et au ras de l’os. Il est même utile, à ce niveau, d’enlever quelques écailles osseuses pour mieux conserver le périoste et permettre la formation d’une nouvelle saillie sur laquelle viendra s’attacher le ligament latéral externe.

On répète ces mêmes manœuvres du côté interne du coude. Puis, on fait saillir l’épiphyse humérale en faisant fléchir au maximum l’avant-bras, et en maintenant le bras dressé, il devient facile de dénuder la face antérieure de l’os jusqu’un peu au-dessus des tubérosités.

Résection des extrémités osseuses. — On commence par Y humérus. Le bras et l’avant-bras restant dans la position précédente, on saisit avec le davier l’extrémité inférieure de l’humérus qui sort à travers la plaie. On fait récliner les parties molles avec des écarteurs et on scie Los transversalement juste au dessus du sommet des tubérosités, au point où le diamètre de l’humérus commence à diminuer (fig.10). en ayant soin de faire une section qui donne à la surface humérale une forme convexe dans le sens antéro-postérieur.

On fait ensuite saillir l’extrémité supérieure des os de l’avant-bras

en soulevant l’avant-bras toujours pendant. On résèque Yolécrâne au niveau de sa base, on dégage l’apophyse coronoïde jusqu’au niveau des insertions du brachial antérieur et on fait sauter son bec d’un coup de pince-gouge. Puis, avec même instrument, on creuse l’extrémité supérieure du cubitus (privé de ses apophyses) et on lui donne une forme concave sauf en arrière, de façon à reconstituer un olécrane de quelques millimètres de hauteur (fig. 11).

Sur le radius, on résèque la portion de la tète qui déborde le cubitus et s’il existe une synostose entre les deux os de l’avant-bras, on la sectionne en introduisant un bistouri ou un ciseau étroit dans l’interligne radio-cubital supérieur.

La résection par le procédé classique doit être beaucoup plus étendue que celle que nous venons d’indiquer. Ollier demande « au moins 5 centimètres dans la plupart des cas et quelquefois davantage ». « Une bonne néarthrose mobile, dit M. Farabeuf, ne s’obtient que par l’ablation d’un long bout de squelette, ce qui veut dire 5 à 6 centimètres. » Quelques chirurgiens font même des résections de 8 et même 10 centimètres.

Lorsqu’on la fait suivre d’interposition musculaire, la résection doit être moins étendue. L’ablation de 3 à 4 centimètres d'os suffit largement pour obtenir des mouvements d’étendue normale et réséquer plus serait s’exposer à obtenir un avant-bras trop mobile

et moins solide. Cette résection peu étendue qui permet d'assurer la mobilité et la solidité a encore l’avantage de mieux respecter la forme du coude, la longueur du membre et de moins modifier les conditions mécaniques des muscles qui agissent sur la néarthrose.

Résection périostique. — Si on a fait la résection par la méthode sous-périostée, et surtout si le sujet est jeune, il faut enlever avec des ciseaux le périote qui tapisse la face interne de l’étui fibreux de façon à empêcher la régénération de l’os aux dépens de sa couche fertile. De plus, il faut enlever les ostéophytes qui ont pu se développer dans les tissus périarticulaires et qui sont parfois nombreux et très volumineux (Obs. XVII).

Hémostase. — Nous en faisons un temps spécial en raison de son importance. Notre maître M. Nélaton insiste, en effet, beaucoup sur la nécessité d’une siccité absolue de la plaie. Dans un cas de luxation ancienne qu’il avait opéré par la résection semi-articulaire suivie d’interposition musculaire, l’hémostase avait été imparfaite. Un épanchement sanguin abondant se forma, le lambeau musculaire fut éliminé après sphacèle et une ankylosé serrée fut le résultat du saignement des petits vaisseaux qu’on avait négligé de lier (Obs. XXIV). Il faut donc, après ablation de la bande élastique (qu’on avait placée sur le bras dès le début de l’opération), lier même les plus petits vaisseaux et ne pas compter sur la compression du pansement pour arrêter le suintement sanguin.

Interposition musculaire. — On peut prendre le lambeau soit en avant sur le brachial antérieur, soit en arrière sur l’anconé, le cubital antérieur ou le triceps. Il est nécessaire de décrire la technique de l’interposition de ces divers lambeaux musculaires, car le muscle sur lequel on pensait prendre une bandelette peut être trop friable ou dégénéré et par conséquent inutilisable.

L’interposition d’un lambeau musculaire de brachial antérieur se fait d’après la technique décrite et exécutée par M. Quénu (1).

L’avant-bras étant fortement fléchi, on sectionne le ligament antérieur de l’articulation traversalement au niveau du point où il

(1) Quénu, Bull. Soc. chir., juillet 1902, p. 724.

vient s’insérer sur le cubitus et on fait pénétrer le bistouri jusque dans l’épaisseur du muscle brachial antérieur. On dédouble la partie inférieure du muscle, de bas en haut, de façon à constituer un lambeau fibreux en arrière, musculaire en avant, suffisamment large et long pour recouvrir la surface avivée de l’humérus. On plie ce lambeau horizontalement au-dessous de l’os et on suture son bord inférieur au tendon du triceps. M. Launay recommande de suturer aussi ses deux bords latéraux de façon à cacher complètement la surface

Fig. 12. — h: humérus. — c: cubitus. — b : brachial antérieur. — 1 : ligament antérieur doublé de fibres du brachial antérieur. — t : triceps.

humérale (Obs. XXII). Dans l’observation XVIII, l’humérus avait été sectionné à la hauteur des tubérosités, il fut impossible avec cette résection peu étendue d’amener le lambeau jusqu’au contact du triceps, et on ne put y arriver qu’après avoir enlevé une nouvelle tranche d’os de 1 centimètre de hauteur (fig. 24). Nous nous sommes assuré sur le cadavre, qu'il fallait, pour pouvoir suturer facilement

le lambeau au triceps, réséquer l’humérus sur une hauteur de 3 cent. 1/2, c’est-à-dii’e 5 à 6 millimètres plus haut que la section que nous avons recommandée précédemment et qui a l’avantage de conserver toute la largeur de la palette humérale.

M. le professeur Berger (1) a interposé, dans un cas, une languette musculaire empruntée à Yanconé dont il fixa l’extrémité libre au brachial antérieur (Obs. XXI). Nous croyons que notre maître fit la résection par l’incision en baïonnette d’Ollier. Dans ces conditions, il était tout naturel qu’il choisît l’anconé de préférence à un des autres muscles du coude puisque son nerf moteur avait été sectionné par la branche oblique de l’incision.

Nous avons fait quelques recherches cadavériques pour étudier l’interposition de l’anconé combinée à l'incision médiane postérieure. Nous avons vu que pour découvrir largement le muscle il fallait prolonger l’incision en bas de quelques centimètres, puis décoller l’aponévrose antibrachiale externe qui recouvre la face postérieure de l’anconé. Le décollement est des plus facile et se fait en quelques coups de sonde cannelée. Nous avons d’abord essayé d’interposer un lambeau pris sur la partie supérieure du muscle, puis, nous sommes arrivé à faire l’interposition avec la totalité de l’anconé. Nous avons pensé qu’il y avait avantage à agir ainsi car la partie inférieure élargie du muscle permet non seulement de recouvrir complètement la surface de section humérale, mais encore une partie de la face postérieure de l’os. Or à cet endroit se trouve le nerf cubital que le matelas musculaire protège contre l’arête tranchante de l’os.

Pour empêcher le muscle de se déplacer, il faut suturer ses trois bords : en avant au brachial antérieur, en dedans au ligament latéral, en arrière au triceps (fig. 13).

On pourrait objecter que l’interposition totale de l’anconé présentera dans la suite des inconvénients pour le rétablissement des mouvements d’extension de l’avant-bras. Nous pouvons répondre que le rôle de l’anconé est peu important comme extenseur et que, même si on lui emprunte un simple lambeau, il devient inutile puisqu’on coupe son nerf qui l’aborde verticalement par son bord supérieur.

(1) Berger, Bull. Soc. chir., 1903, p. 998.

On peut encore interposer un lambeau pris sur le cubital antérieur comme l’a fait M. Delbet (1) (Obs. XX) ou avec M. Albarran (Obs. XVII) tailler sur le côté externe du triceps , fendu par l'incision

Fig. 13. — a: anconé interposé entre l’humérus et les os de l’avant-bras. — r : radius et c : cubitus. — le : lambeau du cubital postérieur cp interposé entre le radius et le cubitus. — t : triceps, t’ son tendon. — ca : cubital antérieur. — es : court supinateur. — ap : aponévrose antibrachiale.

médiane, une languette verticale qu’on détache à sa partie supérieure et que l’on fixe au ligament antérieur de l’articulation.

On pourrait même, si l’on craignait une fusion ultérieure entre le

(1) Delbet, Bull. Soc. chir., décembre 1903

radius et l’os du bras, détacher sur le triceps deux bandelettes, une droite et une gauche, et les suturer à la partie antérieure de la capsule et au brachial antérieur après les avoir entrecroisées en X audessous de l’humérus.

Dans un cas où le muscle brachial et le ligament antérieur étaient inutilisables, M. Quénu (1) (obs. XIX) interposa un simple ruban tendineux emprunté à Y aponévrose d’insertion du triceps brachial. Il fit une petite encoche en V sur le milieu de l’épiphyse humérale réséquée. Puis, pratiquant une incision longitudinale dans la couche fibro aponévrotique, à 2 centimètres de l’incision médiane du tendon et parallèlement à elle (côté interne), mobilisa ce ruban tendineux, fixé encore à ses deux extrémités, le logea dans l’encoche et le fixa solidement au tissu fibreux précubital par deux points de suture. Par cela même, une partie de la capsule fibro-tendineuse s’interposa entre le cubitus et la partie interne de la tranche humérale.

M. le professeur Berger (2) a eu recours à l’interposition musculaire pour assurer la permanence des mouvements dans Y articulation radiocubitale supérieure. Pour cela, il a introduit d’arrière en avant, entre le cubitus et le radius, des lambeaux empruntés au court supinateur ou à Yanconè et les a fixés par un point de suture au ligament antérieur de l’articulation.

Nous avons essayé sur le cadavre de réaliser les deux interpositions huméro-antibracbiale et radio-cubitale supérieure avec le seul muscle anconé coupé transversalement en deux portions. Nous avons remarqué que pendant les mouvements de flexion de l’avant, le lambeau fixé à l’humérus tirait sur le lambeau radio-cubital et risquait de l’arracher. Aussi avons-nous préféré faire l'interposition antibrachiale avec une bandelette empruntée au cubital postérieur (fig. 13).

Sutures. — Drainage. — Pansement. — Lorsque l’interposition musculaire est terminée, il ne reste plus qu’à suturer le triceps et l’aponévrose antibrachiale au catgut et la peau au crin de Florence. Il est utile de placer un drain jusque dans la cavité de la néarthrose et de le faire sortir par la plaie au-dessus de l’olécrâne.

(1) Quénu, Bull. Soc. chir., décembre 1903.

(2) Berger, Chirurgie orthopédique , p. 214. Paris, 1904, G. Steinheil.

On fait ensuite un pansement aseptique et on immobilise le membre après avoir placé lavant-bras à angle obtus de 130 à 135 degrés (Ollier) étendu ou à peu près et en demi-pronation (Farabeuf), à angle droit (Berger et Banzet). Quelques chirurgiens se contentent d’une immobilisation relative avec des bandes de tarlatane mouillée. Les expériences de MM. Cornil et Coudray nous ayant appris que l’immobilisation rigoureuse était une des conditions de la persistance de l’interposition musculaire, nous pensons qu’il vaut mieux appliquer sur le membre entouré d’un large pansement compressif une gouttière plâtrée postérieure s’étendant de l’aisselle au bord inférieur du métacarpe.

Soins consécutifs. — On enlève le drain vers le quatrième jour ou en même temps que les füs, c’est-à-dire vers le huitième ou dixième jour.

Il faut ensuite mobiliser le coude et refaire les muscles atrophiés. Quelques chirurgiens recommandent de commencer la mobilisation presque immédiatement après l’opération dès le deuxième ou le troisième jour. Nous pensons qu’il vaut mieux attendre que la plaie soit tout à fait cicatrisée, c’est-à-dire douze à quinze jours. On imprime à l’avant-bras des mouvements de flexion, d'extension, de pronation et de supination. Les premiers mouvements doivent être très doux, exécutés sans aucune violence et, s’ils ne sont point douloureux, on augmente petit à petit leur étendue. Dès que le coude présente une solidité latérale suffisante, on supprime tout appareil contentif et on se contente de placer le membre libre dans une écharpe. Le malade doit, plusieurs fois par jour, faire exécuter luimême les divers mouvements à la néarthrose en tenant la main du côté opéré avec la main saine. Ollier conseille de continuer l'immobilisation du membre la nuit pendant assez longtemps de façon à éviter les déplacements latéraux.

Pour refaire les muscles atrophiés et leur rendre leur force, on les fait électriser et masser et on recommande an malade de faire jouer volontairement la nouvelle articulation. Plus tard, mais seulement quand le coude a acquis une grande solidité latérale , le malade doit exécuter les divers mouvements du coude en tenant des poids et en

tirant sur des cordes élastiques fixées à l’une de leurs extrémités (appareil Sandow).

Chez les sujets jeunes, à tissus fertiles et très plastiques, il peut arriver, surtout si l’on a été obligé de faire une résection très économique, que, malgré l’interposition musculaire, les mouvements imprimés au bras n’augmentent pas d’étendue ou même diminuent (Obs. XVII). Pans ces cas, il est mauvais d’employer la force pour leur donner en quelques instants leur amplitude normale ; il faut se contenter de répéter plusieurs fois par jour, pendant des semaines, les mouvements qui peuvent être exécutés sans douleur. « Il ne s’agit pas, dit Ollier (1), de vaincre des résistances, de rompre des adhérences mais de laisser se constituer un appareil de glissement et s’organiser un tissu séreux intermédiaire aux os. Or le temps et la patience sont indispensables pour cela, un exercice trop violent et trop prolongé peut irriter le tissu qu’il a pour but d’assouplir et ramener un processus plastique et adhésif au lieu de créer un organe de glissement. Plusieurs fois nous avons vu des résultats déplorables de ce zèle trop ardent. Nous avons vu des [articulations s’ankyloser après des mouvements brutalement exercés. Qu’on entretienne le mouvement sans chercher à l’augmenter tant qu’il y a douleur et inflammation des tissus. Puis, quand toute douleur sera passée, quand les tissus paraostaux et paraarticulaires auront repris leur souplesse et perdu leur infiltration, on ira avec plus d'énergie, on emploiera plus de force. On pourra même forcer les mouvements quand toute sensibilité aura disparu. A une certaine période on peut et l’on doit aller jusque-là. Il faut traiter les raideurs des néarthroses comme les raideurs des articulations normales. » C’est alors qu’il faut avoir recours, en plus de la mobilisation manuelle, à la mobilisation par les appareils mécaniques et élastiques.

§ S. — Procédé des incisions latérales.

Nous ne connaissons qu’une seule opération contre l’ankylosé vraie du coude qui ait été faite par le procédé des incisions latérales

(1) Ollier, toc. cit., t. II, p. 225.

Hiiguier 6

de Jeffray et complétée par une interposition musculaire. C’est une observation de M. Ombrédanne (Obs. XYI).

Technique. — La technique suivie a été la suivante :

On fait sur le côté interne du coude une incision verticale de 12 centimètres. On isole le nerf cubital qu’on protège avec un écarteur, puis on dénude l’épitrochlée et on sectionne le ligament latéral interne avec le bistouri. On dénude ensuite la face antérieure de l’ épiphyse humérale avec la rugine.

Sur le côté externe du coude, on fait une nouvelle incision verticale de 6 centimètres de hauteur. (Si on tenait à faire descendre l'incision à plus de 4 centimètres au-dessous de l’articulation, il faudrait à partir de ce point, l’incliner en arrière afin d’éviter la section de la branche postérieure du nerf radial.) On dénude l’épicondyle au bistouri, la face antérieure du condyle à la rugine et on sectionne le ligament latéral externe.

On rompt l’ankylose par flexion de l’avant-bras (l’ankylose était fibreuse).

Puis, on incline très fortement l’avant-bras en dehors de façon à faire sortir l’extrémité inférieure de l’humérus à travers la plaie interne et on scie l’os transversalement juste au-dessous des tubérosités latérales. Avec une pince-gouge, on creuse une nouvelle trochlée sur la face antérieure de l’humérus. On ne touche pas aux os de l’avant, sauf le cubitus dont on résèque l’apophyse coronoïde qui était très déformée.

On interpose ensuite aux os une sangle musculaire transversale formée en dedans par un lambeau de rond pronateur qui restead lièrent au corps du muscle par son bord inférieur (l’insertion osseuse du muscle ayant été désinsérée pendant la dénudation de l’épitrochlée), en dehors par un lambeau de premier radial externe. On fixe les bouts libres des deux lambeaux aux tissus fibreux qui recouvrent le bord interne du crochet cubital par une suture assez complexe (Voir fig. 14 et obs. XVI).

Enfin, on termine l’opération par la suture des aponévroses externe et interne, des plaies cutanées et le drainage de la cavité de la néarthrose.

Par la voie latérale, on pourrait aussi faire la résection totale de l'articulation soit après avoir rompu l’ankylose, soit en enlevant en bloc les os soudés .

Fig. 14. — h : humérus. — b : cubitus. — r ; radius. — re : 1er radial externe. — le : lambeau externe. — li : lambeau interne.

§ 3. — Choix du procédé.

Maintenant que nous avons décrit la résection par l’incision postérieure et par les incisions latérales, il faut nous demander auquel de ces deux procédés on doit donner la préférence.

Dans les cas rares où il est impossible de rompre l’ankylose par des manœuvres manuelles, la voie latérale ne présente aucun avantage sur la voie postérieure et l’opération est moins facile ; par contre, dans les cas fréquents où l’on peut rompre l’ankylose, elle permet de conserver l’olécrâne et les insertions puissantes que prend le tendon du triceps sur cette apophyse. Elle permet donc d’assurer d’une façon certaine les fonctions du triceps qui sont fort utiles au jeu de la néartkrose puisque le triceps non seulement réalise l’extension active, mais régularise la flexion du bras par sa tonicité antagoniste.

La conservation de l’olécrâne offre encore l'avantage d’empêcher le déplacement en avant des os de l'avant-bras, mais elle présente deux inconvénients : 1° elle permet mal de faire une interposition qui sépare complètement les surfaces osseuses avivées et par conséquent favorise la réankylose ;

2° Elle entraine fatalement la limitation du mouvement d’extension. Nous allons essayer d’en expliquer la raison.

La crête médiane de la grande cavité sigmoïde du cubitus, étendue du bec de l’olécràne à celui de la coronoïde, est concave et exactement demi-circulaire. Supposons le cubitus fixe, et faisons tourner l’humérus autour de l’axe passant par le centre de la concavité sigmoïdienne. Théoriquement, les mouvements de l’humérus devraient avoir une amplitude de 180'1 puisque la lamelle osseuse qui surmonte la trochlée humérale est extrêmement mince. En réalité, les mouvements sont un peu moins étendus, ils n’ont qu’une amplitude de 150° parce que, à l’état normal, ils sont rarement limités par le contact des becs olécrànien et coronoïdien avec le fond des fossettes du même nom, mais par la tension de la capsule (fig. 15 et 16).

Supposons maintenant un humérus réséqué, adaptons les nouvelles surfaces articulaires et faisons osciller l’os autour de la cavité sigmoïde. Les mouvements sont fatalement limités, car ce n’est plus une partie mince de l’humérus qui vient répondre aux becs des apophyses cubitales, mais une partie épaisse constituée par le corps cylindrique de l’os (fig. 17 et 18).

Dans les résections semi-articulaires portant seulement sur l’humérus, les mouvements ont bien une amplitude normale pendant les

premières semaines qui suivent l’opération parce que la capsule, lâche, permet l’écartement des surfaces. Mais plus tard, lorsque les ligaments rétractés adaptent exactement les os, la limitation des mouvements devient telle que nous venons de l’indiquer et même l’amplitude des mouvements de flexion et d’extension diminue encore parce que l’extrémité inférieure de l’humérus s’entoure d’une gaine

Fig. 16.

de nèoforma/ions osseuses qui augmentent d’autant le diamètre antéro-postérieur de l’os (Voir les radiographies).

Cette discussion n’est pas une simple vue de l’esprit. Si nous étudions les observations, nous voyons que chez la malade de l’observation XXIII (conservation complète du crochet cubital), l’étendue des mouvements passifs est de 95° (flexion limitée à 65°, extension à 140°) ; chez la malade de l’observation XVI (conservation de l’olécrâne, résection du bec de la coronoïde), l’étendue des mouvements passifs

est de 50°, la flexion est limitée à 70°, l’extension à 120° ; chez la malade de l’observation XXII (abrasion des surfaces articulaires de l'olécrane et de la coronoïde), l’étendue des mouvements passifs est de 75°, la flexion est limitée à 80°, l’extension à 153° ; et dans tous ces cas les mouvements actifs sont encore moins étendus que les mouvements provoqués.

On peut donc dire que la conservation de Yolécrâne limite Y extension, que la conservation de la coronoïde limite la flexion.

Malgré ces inconvénients, on devrait cependant préférer la voie latérale à la voie postérieure si cette dernière empêchait d’une façon certaine le mouvement actif d’extension en supprimant l’action du triceps sur l’avant-bras. L’anatomie et les faits montrent qu’il n’en est rien.

Tout d’abord, après ablation de l'olécrane, on peut rétablir les insertions du triceps sur le cubitus si Ton a soin de conserver les adhérences de son tendon avec le périoste olécrânien. Mais, même si Ton a mal exécuté la décortication de l'os, le tendon du triceps garde encore des attaches sur l’avant-bras. Ce serait, en effet, une erreur de croire que toutes les fibres tendineuses du triceps brachial convergent vers l’olécràne. Ce muscle, tout comme le quadriceps de la cuisse, possède des expansions latérales et ces expansions, qui descendent de chaque côté de l’olécrâne, viennent se natter avec les fibres, si solides, de l’aponévrose de T avant-bras. « L’expansion interne, dit M. Farabeuf (1), est mince, insignifiante; Yexterne qui couvre l’anconé établit une telle continuité entre le triceps et l’aponévrose de la région postérieure de l'avant-bras que les forces d’un homme sont incapables de la rompre », et plus loin le professeur Farabeuf ajoute : « Toutes les résections qui intéressent les trois os du coude entraînent le sacrifice de l’insertion olécranienne du triceps. Peu importe pourvu que les expansions latérales, surtout la plus forte, l’externe, soient ménagées, car elles suffisent à conserver l’action du muscle extenseur de l’avant-bras. Ce « pourvu que » implique le rejet des incisions postérieures transversales (sous-entendu, incision en baïonnette d’Ollier). »

(1) Farabeuf, Médecine opératoire, p. 742.

Du reste, les résultats opératoires prouvent que l’extension active est parfaitement conservée et se fait avec force toutes les fois que la décortication du tendon a été correctement exécutée (Obs. XV, XVII, XX, XXI). Dans le cas rapporté dans l’observation XVIII, bien que le résultat soit très bon, l’extension active est impossible, mais il suffit de lire l’observation pour voir que la continuité du tendon et du périoste n’avait pas été conservée et que les expansions antibrachiales du triceps avaient été insuffisamment ménagées.

Nous pouvons donc terminer ce chapitre sur le traitement des ankylosés complètes du coude en disant que, si l’on veut reconstituer une néarthrose solide et capable de permettre des mouvements d’amplitude normale , il faut faire porter la résection sur les trois os et aborder l’articulation par Y incision médiane postérieure de Parle.

§ 4. — Observations.

Obs. XV. — M. Quénu, in Bulletins de la Société de chirurgie, 1902.

Ankylosé du coude d’origine traumatique. — Résection économique, récidive, nouvelle opération suivie d'interposition du ligament antérieur doublé de fibres du brachial antérieur. — Guérison.

Jeune fille de 20 ans, atteinte d’ankylose du coude gauche consécutive à une fracture survenue à l’âge de 16 ans.

Cette malade avait été opérée trois ans après l'accident; on avait fait une résection économique portant surtout sur l’olécràne. Les résultats de cette opération avaient été nuis malgré une mobilisation post-opératoire longtemps continuée.

Lorsque M. Quénu examina la malade, aucun mouvement spontané de l’avant-bras n’était possible, l’on ne pouvait provoquer que de très légères oscillations tout juste capables de garantir l’absence de soudure osseuse.

Comme cette infirmité obligeait cette jeune fille, douée d’une jolie voix, à abandonner la carrière dramatique qu’elle ambitionnait suivre, elle se décida à accepter une deuxième intervention.

La malade fut opérée le 5 décembre 1901 à la Fondation Péreire. « Je fis, dit M. Quénu, l’incision longitudinale classique sur la face postérieure du coude, dénudai et réséquai largement l’extrémité inférieure de l’humérus et l’extrémité supérieure des os de l’avant-bras auxquels manquait l’olécrâne, et j’ajoutai le temps suivant. Je détachai le ligament antérieur de l’articulation à sa partie inférieure et le repliai, dou-

blé d’un peu de fibres musculaires du brachial antérieur, contre la surface osseuse humérale. Je le fixai ensuite par trois points de suture aux parties fibreuses postérieures (fig. 12).'

« Je laissai le coude dans un appareil pendant une quinzaine de jours, puis je supprimai l’appareil plâtré. La malade put partir le 19 décembre de la Fondation. Il n'y eut aucune mobilisation à obtenir ; les soins consécutifs consistèrent surtout dans la réfection des muscles qui étaient fortement atrophiés.

« J’ai revu mon opérée au commencement du mois de juin (six mois après l’opération) et j’ai fait radiographier son coude dans les deux positions de flexion à angle droit et d’extension complète.

« La malade accomplit spontanément et avec la plus grande aisance tous les mouvements, y compris la pronation et la supination.

« Je me suis même demandé depuis si, au point de vue de la forme du coude, je n’aurais pas pu, grâce à l’interposition fibro-musculaire, être plus économe de résection osseuse. »

M. Quénu a reçu des nouvelles de son opérée en janvier 1905. — La malade est actuellement artiste dramatique à l’étranger et elle peut, avec son coude gauche, exécuter tous les mouvements nécessaires à l’exercice de son art.

Obs. XVI (Inédite). — Due à l’obligeance de M. Ombrédanne.

Ankylosé fibreuse d'origine traumatique. — Hémiresection humérale.

Interposition musculaire.

Mlle Charlotte P..., 27 ans, brunisseuse, entre à l'hôpital Saint-Louis dans le service de M. Nélaton en août 1902.

Cette malade présente depuis six ans des attaques d’hystéro-épilepsie qui surviennent à peu près régulièrement tous les mois et qui durent de 10 à 20 minutes.

En janvier 1901, pendant l’une de ses crises, la malade tombe sur le couche gauche. Un médecin constate une fracture du coude et immobilise le membre pendant un mois dans une gouttière plâtrée ; malgré les massages, l’articulation reste raide.

Au moment où la malade entre à l’hôpital, l’avant-bras gauche forme avec le bras un angle obtus de 11 5<> environ. Le coude présente une ankylosé très serrée. Il persiste quelques légers mouvements d’extension et de flexion, les mouvements de pronation et de supination sont complètement abolis.

Opération. — M. Ombrédanne opère la malade le 6 août 1902.

Anesthésie à l’éther. Une bande d’Esmarch est serrée autour de la partie supérieure du bras.

Incision verticale de 12 centimètres sur la face interne du coude. Isolement du nerf cubital, puis dénudation au bistouri de l'épitrochlée, section du ligament latéral interne. Isolement à la rugine de la face antérieure de l’épiphyse humérale de façon à dégager le brachial antérieur.

Puis, incision verticale de 6 centimètres sur la face externe du coude. Dégagement de l’épicondyle au bistouri et de la face antérieure du condyle avec la rugine. Section du ligament latéral externe. Rupture de l’ankylose par flexion de l’avant-bras.

L’extrémité inférieure de l’humérus libre et dénudée est luxée à travers la plaie interne. Le cartilage articulaire est profondément ulcéré, il a complètement disparu au niveau de la partie inférieure du condyle et de la trochlée.

M. Ombrédanne résèque l’humérus avec la scie à chantourner juste au-dessous des saillies épitrochléennes et épicondyliennes. Avec la pince-gouge, il creuse une nouvelle trochlée sur la face antérieure de l’os. L’apophyse coronoïde énorme est creusée avec la gouge à main et son bec, très saillant, est abattu d’un coup de pince coupante.

Un double lambeau musculaire est interposé entre les nouvelles surfaces articulaires. On taille sur le rond pronateur un lambeau de 4 centimètres de long. Ce lambeau, libre par sa partie supérieure (puisque l’insertion humérale du muscle avait été détachée dès le début de l’opération) adhérent au corps du muscle par sa partie inférieure, est plié à angle droit et son extrémité libre traversée par un catgut en 8 de chiffre est fixée aux tissus fibreux de la face interne du crochet sigmoïdien.

Du côté externe, un autre lambeau pris sur le muscle premier radial externe , gros comme le petit doigt, libre par sa partie inférieure, adhérent par son extrémité supérieure est fixé au lambeau musculaire du rond pronateur. Pour cela, l’extrémité libre du lambeau radial est traversée par un catgut en 8 de chiffre, les deux chefs du fil sont noués puis passés circulairement autour du lambeau, noués à nouveau puis liés aux fils qui avaient servi à fixer le lambeau interne au cubitus. De cette façon, la nouvelle cavité articulaire est traversée dans toute son étendue par une sangle musculaire transversale dont la partie moyenne est solidement fixée au bord interne du crochet cubital (fig. 14).

La bande d’Esmarch est retirée. Ligature de deux vaisseaux du côté interne. Sutures au catgut de la gaine fibreuse du nerf cubital et des aponévroses interne et externe.

Drainage de l’articulation avec un petit tube de caoutchouc sortant par l’angle inférieur de la plaie interne. Sutures delà peau au crin de Florence.

Immobilisation du membre dans une gouttière plâtrée postérieure, l’avant-bras étant fléchi à angle aigu de 60°. Pansement légèrement compressif.

10 août. — La gouttière est retirée momentanément pour changer le pansement et retirer le drain. On constate que la main et les doigts sont complètement paralysés, mais nulle part n’existe de zone d’anesthésie.

12. — On commence la mobilisation du coude. Tous les mouvements : flexion, extension, pronation, supination peuvent être obtenus passivement avec leur étendue normale et sans déterminer de douleur. La paralysie de la main et des doigts persiste sans modifications.

14. — La malade a une attaque d’hystérie. A partir de ce jour, le membre opéré est sorti chaque matin de l'appareil et l’avant-bras mobilisé.

La main reste paralysée jusqu’au 17 octobre, époque à laquelle on commence l’électrisation du membre. La suggestion a certainement été la cause de la guérison de la paralysie. M. Ombrédanne avait répété chaque jour à la malade qu’elle guérirait le jour où on électriserait son bras et dès la première séance d'électrisation les mouvements revenaient spontanément dans la main et les doigts.

31 octobre. — Trois mois après l’opération, nous voyons la malade et nous constatons que la paralysie a complètement disparu.

La région du coude présente un aspect normal, sauf les cicatrices des deux incisions interne et externe. Les mouvements de flexion et d’extension n’ont pas une grande amplitude : l’angle formé par le bras et l’avant-bras est dans la flexion passive 70°, active 75° ; dans l’extension passive 120°, active 115°.

Les mouvements de flexion et d’extension s’accompagnent de gros frottements perceptibles à la main et à l’oreille ; ils se font encore sans force, car les muscles du bras sont très atrophiés et commencent seulement à réagir sous l’influence de l’électricité.

Les mouvements de rotation de l’avant-bras sur l’axe sont extrêmement limités. L’avant-bras reste dans une position intermédiaire à la pronation et à la supination, le bord radial regardant en haut.

Obs. XVII (Inédite). — Recueillie dans le service de notre maître,

M. Albarran.

Ankylosé du coude d'origine traumatique . — Opération ostéoplastique

et résection de l’olécrâne. — Interposition d'un lambeau musculo-ten-

dineux de triceps brachial.

Aimée B..., 8 ans, entre à l’hôpital Hérold, salle Ollier, lit n° 7, dans le service de M. Albarran le 18 juillet 1902.

Le 27 juin 1902, la jeune malade reçut un coup de timon de charrue sur le coude gauche. Ses parents la firent soigner par des rebouteurs jusqu’au jour de son entrée à Hérold.

Le coude est gonflé et présente la déformation caractéristique d’une luxation du coude en [arrière. Des ecchymoses exis ent sur la face antérieure de la région. L'avant-bras forme avec le bras un angle très obtus. Les mouvements de flexion et d’extension sont extrêmement limités, ceux de pronation et de supination sont conservés.

Toute la région du coude est douloureuse, sans qu’il soit possible de déterminer un point particulièrement sensible à la pression.

Notre maître Albarran pense à une fracture du coude, compliquée de luxation, diagnostic qui est confirmé par la radiographie.

Deux tentatives de réduction, l’une sans anesthésie, l’autre sous anesthésie au chlorure d’éthyle ne donnent aucun résultat.

M. Albarran intervient le 24 juillet de la façon suivante :

Incision verticale sur le bord externe du coude, ouverture de la partie externe de l’articulation.

On trouve une fracture du condyle interne dont le fragment a basculé en avant. La fossette coronoïdienne est en partie comblée par du tissu osseux de néoformation.

La cavité articulaire est remplie de débris capsulaires. M. Albarran enlève les débris de la capsule, curette la fossette coronoïdienne et relève le fragment basculé.

Fie. 19. — Radiographie faite le 17 septembre 1902.

La réduction de la luxation devient alors possible, mais cette réduction est instable, la luxation tend à se reproduire dès qu’on abandonne le membre. Sutures de la capsule, des plans musculo-aponévrotiques, de la peau. Immobilisation du bras à angle droit dans une gouttière en fil de fer.

Dès le sixième jour, on commence la mobilisation de l’article. La flexion étant vite limitée, on emploie des tractions élastiques pour rapprocher mécaniquement l’avant-bras du bras.

Malgré toutes ces manœuvres, le coude s’ankylose de plus en plus.

Une radiographie faite le 17 septembre (fig. 19) montre que la limitation des mouvements de flexion et d’extension résulte de la persistance du déplacement du fragment condylien interne et de la néoformation de masses ostéophytiques autour de l’extrémité inférieure de l’humérus.

2e Opération le 23 septembre 1902 — Incision sur le côté interne du coude. Dégagement des parties molles qui recouvrent la face antérieure de l'épiphyse humérale.

Fig. 20. — Radiographie faite le 7 novembre 1902.

M. Albarran résèque au bistouri les productions ostéo-cartilagineuses de nouvelle formation qui recouvrent la face antérieure de l’humérus et enlève à la curette tranchante toute la portion du condyle interne qui déborde en avant le plan de l’humérus. Notre maître évite avec grand soin de diminuer la longueur de l’os afin de ne point nuire à son accroissement.

La flexion complète de l’avant-bi’as devient facile. Immobilisation du bras et de l’avant-bras à angle droit dans une gouttière plâtrée.

On commence la mobilisation du coude le troisième jour après la seconde opération.

10 octobre. — Les mouvements passifs de flexion et d’extension sont aussi étendus que du côté opposé.

Mais ce résultat ne persiste point. Malgré la mobilisation journalière, avec ou sans anesthésie, malgré les massages, l’amplitude des mouvements diminue chaque jour ; une nouvelle ankylosé à angle obtus survient progressivement et ne tarde pas à devenir complète.

Une radiographie faite le 7 novembre 1902 (fig. 20) montre que de nouvelles productions osseuses couvrent les deux faces de l’extrémité inférieure de l'humérus et qu’un volumineux ostéophyte monte de l’olécrane vers l’os du bras avec lequel il semble se continuer.

Notre maître décide une nouvelle intervention et veut bien y ajouter le temps de l’interposition musculaire dont nous lui avions vanté les résultats obtenus par MM. Quénu et Ombrédanne.

3e Opération le 8 novembre. — Anesthésie chloroformique. Pendant le sommeil, on constate qu’il existe dans le coude quelques très légers mouvements de flexion et d’extension.

M. Albarran fait sur la face postérieure du coude une incision médiane et verticale de 8 centimètres de longueur dont le milieu correspond au sommet de l'olécrane. Il incise d’emblée jusqu’à l’os, fendant ainsi verticalement le tendon du triceps.

11 commence la dénudation de l’olécrane par la lèvre interne de la plaie, coupe au ras de l’os les insertions de la partie interne du tendon du triceps, puis décolle à la rugine courbe le périoste qui tapisse la face postérieure et interne de l’olécrane.

Cette décortication sous-périostée est continuée petit à petit et avec beaucoup de soin sur l’humérus jusque vers l’épitrochlée. Lorsqu’elle est terminée, la lèvre interne de la plaie, qui contient dans son épaisseur le nerf cubital, peut être facilement et largement écartée en dedans.

Dénudation analogue de la moitié externe de l’olécrane et de l’humérus. La lèvre externe de la plaie est écartée en dehors avec un écarteur à griffes.

L’olécrane, complètement dénudé sur ses faces postérieure et latérales, reste fixé par sa face antérieure à l’humérus car une couche de tissu ostéo-fibreux de nouvelle formation unit étroitement les deux os. M. Albarran sectionne ces adhérences avec l’extrémité tranchante d’une rugine courbe. Il peut alors rompre l’ankylose en fléchissant fortement l’avant-bras, et faire saillir l’olécrane qu’il résèque à sa base d’un coup de pince coupante. (L’olécrane réséqué, dont la moitié supérieure était encore complètement cartilagineuse, était recouvert sur la plus grande partie de sa face antérieure de productions osseuses intimement adhérentes au cartilage apophysaire.)

Puis, l’avant-bras restant toujours fortement fléchi parallèlement au

bras, notre maître fait écarter le cubitus de l’humérus et enlève l’apophyse coronoïde avec l’extrémité tranchante d’une rugine courbe.

Après avoir prolongé en haut l’incision, M. Albarran continue la dénudation de la face postérieure de l’humérus. Pendant cette manœuvre, il rencontre, dans l’épaisseur du vaste interne, de volumineuses productions ostéo-cartilagineuses qu’il enlève avec les ciseaux courbes. Il aplanit ensuite la face postérieure de l’épiphyse humérale avec la pincegouge, arrondit son extrémité inférieure en ayant toujours soin de ne point diminuer la longueur de l’os.

Puis, il met à nu la cupule l’adiale dont le cartilage intact était recouvert par une couche fibreuse épaisse de plusieurs millimètres. Cette manœuvre lui permet d’écarter d’au moins 2 centimètres l’humérus des os de l’avant-bras et de découvrir la face antérieure de la capsule fibreuse. Cette portion antérieure de la capsule est formée, au milieu par du tissu fibreux, épais, rigide, contenant de nombreux grains osseux et sur les parties latérales par des productions osseuses du volume d’un gros pois en dehors, d’une grosse noisette en dedans. Ces productions osseuses sont enlevées aux ciseaux courbes. Le tissu fibreux dur et rigide est disséqué et enlevé au bistouri sur une épaisseur de plusieurs millimètres. Au-dessous existe du tissu fibreux plus souple qui empêche d'apercevoir les fibres du brachial antérieur. M. Albarran enlève ensuite sur la face antérieure de l’humérus des productions ostéophy tiques qui remontent très haut puis façonne à la pince-gouge l’ex- Lrémité inférieure de l’humérus, comme il l’avait déjà fait sur sa face postérieure.

L’extrémité supérieure du cubitus dépassant de quelques millimètres le niveau de la cupule radicale et empêchant le mouvement complet d’extension, on coupe à la pince-gouge la portion débordante de cet os jusqu’à ce que le mouvement et même un peu d’hyperextension devienne possible.

Notre maître interpose ensuite, entre les surfaces osseuses, un lambeau musculo-aponévrotique pris sur le triceps brachial. Pour cela, il taille dans le muscle, du côté externe de la plaie, un lambeau large de 4 millimètres ayant toute l’épaisseur du triceps et le sectionne à 3 centimètres au-dessus de l'interligne. Ce lambeau, qui reste adhérent par son extrémité inférieure, est replié et disposé dans la cavité articulaire entre les os; son extrémité libre est suturée aux muscles épitrochléens par un surjet de catgut.

L’épaisseur du lambeau permet la correction parfaite de l’hyperextension. Suture du triceps au catgut, de la peau au crin. Drainage de l’articulation avec un tube sortant par l’angle inférieur de la plaie. Aucune ligature n’a été nécessaire.

Pansement aseptique compressif, l’avant-bras étant en extension et supination. Pas de gouttière.

Suites opératoires normales. Le drain est retiré le troisième jour, les

fils le dixième. La plaie est complètement cicatrisée le quinzième jour.

Pendant les dix premiers jours, on se contente de modifier la position de l’avant-bras en changeant le pansement toutes les vingt-quatre heures ; on place alternativement l’avant-bras en flexion et en extension.

A partir du dixième jour, on applique sur le membre opéré un appareil articulé que notre collègue Gernez avait vu employer dans le service de M. Campenon pour mobiliser les opérés de résection du coude et que nous avons légèrement modifié (fig. 21). Cet appareil permet de

changer à volonté la position de l’avant-bras. Pendant la journée, nous faisons passer l’avant-bras de la flexion à l’extension maxima et vice versa en avançant ou en reculant toutes les heures de 10° la tige mobile. Chaque nuit, nous faisons placer l’avant-bras fixé par la tige soit en flexion, soit en extension complète.

En plus de cette mobilisation discontinue, nous faisons tous les deux ou trois jours une séance de mobilisation manuelle de quelques minutes soit sans anesthésie, soit sous anesthésie au chlorure d’éthyle, car la petite malade était d’une extrême indocilité.

A partir du seizième jour, M. Hayes, notre externe, pratique chaque matin le massage et l’électrisation des musclesde l’avant-bras etdu bras.

Dans la journée, la petite malade porte des poids et exerce les mouvements de son avant-bras avec un appareil Sandow. Grâce à toutes ces. manœuvres, nous parvînmes à conserver dans le coude des mouvements d’une certaine amplitude et à refaire les muscles du bras qui étaient complètement atrophiés.

31 décembre. — Le résultat acquis est le suivant :

Mouvements de pronation et de supination absolument normaux ; mouvements actifs d’extension et de flexion variant entre 75° et 118°,

Fig. 22. — Radiographie faite le 30 décembre 1902.

c’est-à-dire d’une étendue de 43° ; mouvements passifs d’extension et de flexion variant entre 65° et 128°.

La force du membre est aussi considérable que celle du côté opposé.

Une radiographie faite le 30 décembre 1902 (fig. 22), montre que les os de l’avant-bras et l'humérus restent séparés par un espace clair correspondant à l’épaisseur du lambeau musculaire, mais que des productions osseuses nouvelles couvrent l’extrémité inférieure de l’humérus et l’extrémité supérieure du cubitus.

Nous avons revu la petite malade le 20 janvier 1905. La flexion active atteint 65°. L' extension active 115°. L’extension se fait facilement même sans être aidée par la pesanteur et la petite malade repousse avec force la main qui cherche à s'opposer à ce mouvement.

Les mouvements passifs ont exactement la même étendue que les mouvements actifs et quand on les provoque, on a la notion très nette qu’ils sont limités par un contact osseux.

Les mouvements de pronation et de supination sont normaux, il n’y a pas de mouvements de latéralité.

Le bras mesuré du sommet de l’acromion à l’épicondyle présente la même longueur à gauche qu’à droite. L’avant-bras mesuré de l’épicondyle à l’extrémité de la styloïde radiale est plus court à gauche de 1/2 centimètre. L’axe de l’avant-bras est exactement dans le prolongement de celui du bras.

Le membre supérieur gauche est bien musclé et sa force égale à celle du côté opposé. La petite malade peut facilement fléchir et étendre l’avant-bras dans les limites que nous avons indiquées en tenant dans la main un poids de 6 kilogrammes.

Obs. XVIII (Inédite). — Recueillie dans le service de M. Nélaton.

Ankylosé du coude d'origine blennorrhagique. — Résection orthopédique.

Interposition musculaire. — Guérison.

Hélène C... ,17 ans,couturière, entre à l’hôpital Saint-Louis le 24 mars

Le 10 août 1902, la malade est prise de douleurs dans les articulations des doigts, du pied gauche et dans les deux coudes ; elle entre à l’hôpital Lariboisière le 21 août dans le service de M. Dreyfus-Brissac où l’on constate un écoulement vaginal jaunâtre.

La douleur du coude droit augmente d’intensité, la région est gonflée, la température monte à 41°. Régime lacté, salicylate de soude. Applications locales de salicylate de méthyle et immobilisation de la jointure dans un pansement ouaté. L’avant-bras fut immobilisé en extension presque complète, l’intensité de la douleur empêchant la flexion ?

Un mois après le traitement, la douleur ayant disparu, on enlève le pansement qui, un peu trop serré, avait déterminé la formation d’une petite eschare au niveau de l’épitrochlée. Le coude était complètement ankylosé.

Au moment où nous voyons la malade, l’avant-bras est en extension presque complète (170°). L’ankylose est absolue, aucun mouvement n’est possible, les mouvements de pronation et de supination sont abolis. La radiographie montre que l’ankylose est osseuse (fig. 23).

Opération, le 31 mars 1903. — Ethérisation. Bande d’Esmarch sur le bras.

Incision médiane postérieure de 12 centimètres. Le tettdon du triceps Huguier 1

el l’aponévrose antibrachiale sont fendus verticalement. On désinsère à larges coups de bistouri l'insertion du muscle et on sectionne au ciseau l’olécrane, recouvert de son périoste, à 2 centimètres au-dessous de son sommet, puis on rompt l’ankylose en fléchissant fortement l’avantbras. Dénudation de l'extrémité inférieure de l’humérus avec le bistouri. Résection de l’humérus juste au -dessus des tubérosités épitrochléennes et épicondyliennes. La face antérieure de l’olécrane et les surfaces articulaires de l’humérus sont profondément ulcérées ; des petits îlots de cartilage ne persistent qu’en de rares endroits.

Fig. 23. — Radiographie avant l’opération.

On découvre la face postérieure du brachial antérieur et on cherche à tailler un lambeau sur ce muscle. Le peu de hauteur de la résection rendant cette manœuvre difficile, on résèque une nouvelle tranche osseuse d’un bon centimètre (la hauteur totale du segment réséqué est de 3 centimètres 1/2) (fig. 24). On détache alors facilement sur la face postérieure du brachial antérieur un lambeau musculaire qu’on replie horizontalement au-dessous de ce qui reste de l’extrémité inférieure de l’humérus.

Le lambeau qui recouvre complètement l’os réséqué est fixé au triceps par cinq points de catgut.

On retire la bande d’Esmarch et on lie les petits vaisseaux qui saignent.

Suture verticale du triceps par un surjet au catgut sauf en un point au niveau duquel on place un drain de caoutchouc. Sutures de la peau au crin de Florence. Pansement aseptique et compressif. Pas de plâtre.

Suites. — 2 avril. — La main étant gonflée et violacée, le coude douloureux, on défait le pansement et on retire le drain.