RAPPEL ANATOMIQUE

Au début de cette thèse un court rappel anatomique nous paraît nécessaire, non pour étudier complétement l'articulation du poignet, mais pour en rappeler certaines particularités qui expliquent lévolution des arthrites et en guident le traitement.

C’est une articulation condylienne, opposant une cavité glénoïde formée de l'extrémité inférieure du radius et du ligament triangulaire à un condyle carpien constitué par le scaphoïde, le semi-lunaire et le pyramidal. Elle se trouve recouverte en avant par une telle quantité d'organes : nerfs, artères, veines et surtout tendons et leurs gaines, que son abord par voie antérieure doit être considéré comme impraticable. Parmi ces rapports antérieurs les plus importants sont les tendons fléchisseurs et leurs gaines synoviales digito-carpiennes, point de départ fréquent des arthrites purulentes du poignet. Ceci avait déjà en 1878 été bien mis en évidence par Schwartz : « Au niveau de la gouttière carpienne union intime du feuillet pariétal, surtout le long des parois interne et externe, avec les ligaments et le périoste de la face antérieure des os du carpe. Il est presque impossible de séparer le feuillet séreux de l'os crochu en dedans,

du trapèze en dehors. Insistons surtout sur le rapport intime du feuillet pariétal de la synoviale avec los crochu. Ce dernier et le périoste de cet os ne font pour ainsi dire qu’une seule membrane ».

En arrière, par contre, de nombreuses voies d’abord ont pu être proposées. Les principales sont la dorsale externe employée par Lister, Boeckel, Lansenbeck et Ollier, et la cubito-dorsale de Chassaignac et Kocher. Cette incision, qui mène directement sur le cubitus en passant entre le tendon de lextenseur du V® en dehors et celui du cubital postérieur en dedans sera préférée pour la résection de la tête cubitale à l’incision de Morestin qui, franchement latérale, passe en avant du tendon du eubital postérieur.

De l'articulation elle-même, considérée en tant que siège de l’arthrite, c’est la synoviale qui est l’élément principal.

La synoviale principale ou radio-carpienne émet de nombreux prolongements entre les différents faisceaux des ligaments antérieurs et postérieurs, mais, fait beaucoup plus important, elle communique souvent avec ses voisines. Dans au moins la moitié des cas elle communique avec la synoviale de l’articulation piso-pyramidale (36 fois sur 67, Poirier). Beaucoup plus rarement (8 fois sur 67, Poirier) par l’interstice scapho-lunaire, elle entre en communication avec la synoviale médio-carpienne dont l'infection complique beaucoup le traitement des arthrites du poignet. En effet, cette synoviale médio-carpienne qui, vers le haut, s'engage des deux côtés du semi-

lunaire séparant ces os du scaphoïde et du pyrami-

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dal, va émettre vers en bas trois diverticules qui vont s'insinuer entre les quatre os de la seconde rangée du carpe. Les trois articulations ainsi formées peuvent elles-mêmes communiquer avec les synoviales carpométacarpiennes.

On voit donc qu’une infection de la radio-carpienne peut s'étendre très loin vers en bas ; vers en haut, elle peut également diffuser, envahissant l’articulation radio-cubitale inférieure.

L'expérience prouve que cette propagation est très fréquente et ceci s'explique par la structure du ligament triangulaire : c’est une formation fibro-cartilagineuse, dont le sommet interne s’insère à la racine de l’apophyse styloïde du cubitus ; épais à cet endroit, il se dirige horizontalement en dehors, s’élargissant et s’amincissant à la fois, pour aller s’insérer au bord inférieur de la cavité sigmoïde du radius qu’il sépare de la surface articulaire carpienne de cet os.

C’est dans cette région externe qu’il peut présenter un orifice. Nous ne pouvons faire mieux que de citer ici Testut : « La synoviale radio-carpienne communique parfois (40 pour 100 environ) avec la synoviale radio-cubitale inférieure par un orifice qui se trouve situé à la base du ligament triangulaire: cet orifice varie beaucoup dans sa forme et dans ses dimensions. Le plus souvent, il revêt l’aspect d’une fente antéropostérieure de 6 à 7 mm. de longueur, d’autres fois c’est un orifice arrondi ou ovalaire à bords irréguliers et plus ou moins déchiquetés à travers lequel la tête du cubitus entre en rapport immédiat avec le con-

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POULIQUEN