INTRODUCTION
Nous venons d’être témoin, pendant cette année passée à Beaujon, de plusieurs opérations d’ostéotomie pratiquées par notre maître M. L. Labbé, d’après les idées de M. Hennequin, c’est-à-dire avec des modifications ayant pour objet de rendre l'intervention plus précise et plus efficace.
Obligé de renoncer à notre dernière année d’internat, nous avions entrepris de décrire ces différents procédés applicables aux cals vicieux avec chevauchement, au genu valgum ou varum et aux cals vicieux qui résultent des fractures bimalléolaires non réduites.
Les circonstances ne nous ont permis d'achever que la première partie de ce travail.
Nous sommes très reconnaissant à M, Hennequin, qui a bien voulu nous exposer ses idées et nous confier les observations recueillies par lui.
Avant d'entrer en matière, nous tenons à nous acquitter d’un devoir en témoignant ici notre gratitude aux maîtres qui nous ont guidé dans le cours de nos études.
M. L. Labbé, après nous avoir fait l'honneur de nous accepter comme interne, nous à laissé une initiative précieuse et nous a traité avec une bienveillance que nous ne pourrons oublier; nous lui devons une partie des matériaux que nous allons utiliser.
M. Monod, dont nous avons été pendant trop peu de temps
our l'élève nous à toujours accueilli avec une sympathie dont nous lui sommes profondément reconnaissant.
M. le professeur Hayem, MM. Reynier, Roques, A. Voisin, Maygrier ont été pour nous des maîtres dévoués.
Nous devons également remercier M. le professeur Fournier, dont les conseils ne nous ont jamais fait défaut ;
M. le professeur Proust, M. le professeur Mathias Duval, MM. Bucquoy, Hanot, Campenon, Moizard, Merklen, Gilbert, Hallopeau, Bazy, Séglas, Michaux.
Enfin nous sommes doublement redevable à M. le professeur Tillaux, dont nous avons été l'élève et qui nous fait l'honneur de présider cette thèse.
Ostéoclasie et ostéotomie
Lorsqu’après la fracture d’un os long, la réduction n’est pas faite ou ne peut être maintenue, les fragments, sous l'influence de la position, de la pesanteur et surtout de la contraction des muscles qui viennent s’insérer sur eux, s’écartent de l'axe normal du membre, s’inelinent l’un sur l’autre suivant un angle variable, chevauchent. C’est surtout sur les segments de membre les plus rapprochés du tronc, au bras et plus souvent à la cuisse que ce résultat est à craindre, en raison des difficultés quelquefois insurmontables que présente le maiñtien des fragments. |
La difformité ét le raccourcissement consécutifs à la ” consolidation vicieuse peuvent être assez accentués pour rendre la marche très pénible, quelquefois même impossible sans soutien; c’est alors une véritable infirmité qui rend le malade impropre à tout travail actif et qui légitime une intervention chirurgicale.
De tout temps des tentatives nombreuses ont été faites dans ce sens; nous n’entreprendrons pas d’en faire l’historique, ni de les énumérer en détail; toutes ont eu pour but de produire une nouvelle solution de continuité de l'os par des moyens variés, soit simplement avec les mains, soit à laide de machines plus ou moins primitives dont aucune jusqu'à ces derniers temps n’a eu la fortune d’être souvent employée, soit en attaquant directement los avec des instruments pour le sectionner, après l'avoir mis à découvert.
Cette dernière façon d'agir qui crée une fracture compliquée, ne pouvait donner que des revers nombreux jusqu’à la période contemporaine où la pratique de l’antisepsie a permis de ne plus craindre de pareilles hardiesses.
La solution de continuité nouvelle étant produite, on cherche à obtenir la consolidation des fragments dans une position telle que la difformité soit corrigée.
Les procédés dont on se sert actuellement se rangent dans deux catégories très distinctes :
40 Procédés d’ostéoclasie ;
90 Procédés d’ostéotomie.
1. PROGÉDÉS D’OSTÉOCLASIE — On se propose d'obtenir la rupture du cal sans produire de plaie extérieure; et on se sert soit simplement des mains, soit d'appareils nommés ostéoclastes.
Le point important et difficile à réaliser est que le trait de fracture passe à peu près exactement au niveau de l'angle formé par la jonction des fragments, c’est-à-dire au niveau du cal.
Les maneuvres manuelles qui tendent à fermer cet angle ou bien à l’ouvrir auraient pour effet ordinaire et conforme aux lois de la mécanique de produire la rupture à son sommet, si toutes les parties de l’os étaient homogènes, si elles avaient la même densité et offraient la même résistance ; mais il n’en est point ainsi. La présence du cal, les altérations produites dans la structure du tissu osseux au voisinage de la fracture, ne permettent pas de compter sur une action aussi précise; or la rupture de l'os en un point éloigné
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de l’angle donnerait un résultat déplorable, ne permettrait aucun redressement utile, puisque le raccourcissement en serait augmenté, sans correction suffisante de la difformité. La seule conduite à tenir serait donc la consolidation de cette fracture dans la situation ancienne de los, et sans seconde tentative possible d’ostéoclasie par le même procédé.
L'ostéoclasie manuelle n’a d'indication précise que dans les cas où le cal encore récent permet une flexion facile et nettement localisée dont le succès n’est alors pas douteux.
La difficulté et les incertitudes de ce procédé en avaient éloigné les chirurgiens lorsque furent imaginés des appareils permettant d'obtenir la rupture osseuse avec une grande précision sur un point donné.
Mais l’ostéoclaste de Colin, puis celui de Robin, destinés dans le principe au traitement du genre valgum et construits pour rompre une tige osseuse presque rectiligne, s’accommodent plus difficilement à une tige coudée comme l'est un fémur vicieusement consolidé.
Ces appareils ont besoin, pour agir avec sûreté, d’une longueur suffisante du bras de levier servant à la fixation de los, ce qui ne se rencontre pas toujours dans les cas qui nous occupent, lorsque la fracture a siégé très haut. Cependant l'appareil de Robin a été modifié par son auteur de façon à pouvoir prendre ses points d'appui en partie sur le bassin pour agir sur les cals vicieux sous-trochantériens.
D’autres circonstances peuvent gêner ou empêcher lapplication des ostéoclasies. Un cal très volumineux, encore augmenté par le chevauchement des fragments rend difficile Vapplication exacte des gouttières fixatrices sous lesquelles Le fragment pourra basculer.
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L’altération de l'os au point fracturé, son éburnation peut rendre énorme sa résistance à la rupture et nécessiter une pression exagérée des parties molles.
Enfin lorsque la peau est altérée, on doit hésiter à lui faire subir un traumatisme qui peut en amener le sphacèle; or il est fréquent que les fragments consolidés ne soient plus séparés des téguments que par une faible épaisseur de tissus; on aurait alors une fracture ouverte, et communiquant avec l'air extérieur non plus par une ouverture linéaire et pouvant être refermée et réunie, comme dans l’ostéotomie, mais par une plaie relativement large ne pouvant être suturée et exposant davantage le foyer à toutes les chances d'infection.
Nousavonsdéjàsignalé les cas de consolidation avec un angle très accentué, ne permettant pas l'application des appareils.
Il résulte de ces considérations que l’ostéoclasie ne: peut être appliquée à tous les cas et que quelques-uns sont justiciables seulement d’autres procédés dont nous allons nous . occuper maintenant.
20 PROCÉDÉS D'OSTÉOTOMIE. — Ils consistent à se diriger à travers les. parties molles sur le point de l'os que l’on a choisi et à le sectionner.
Wasserfuhr (1) se servit de la scie d’abord et acheva l’opération par une ostéoclasie manuelle.
Langenbeck (2), pour éviter les accidents de la communication directe du foyer avec l'air extérieur préféra l'ostéotomie sous-cutanée, qu'il a le premier exécutée, mais que Malgaigne avait déjà imaginée et décrite, ainsi que l’a montré M. Campenon (3). Il trouva peu d’imitateurs.
(1) Rust's Handbuch der Chir. Vol. XVII. |
. (2) Deuische Klinik, 1854 et 1856.
(3) CamPENoN. th. Agrég. 1883.
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En 1834, Clémot (1) imagina de remplacer l’ostéotomie linéaire par l’ablation d’un coin qui facilitàt le redressement. Son idée fut suivie par de nombreux chirurgiens et devint une opération courante dont on trouve le manuel opératoire minutieusement détaillé, d’après la pratique d'Ollier, dans la thèse de Gangolphe (2).
En 1815 Lemercier (3), outre la section du cal faisait une résection des extrémités des fragments et affrontait les deux surfaces ainsi obtenues. Cette opération a été répétée un assez grand nombre de fois.
Enfin Brainard (4) eut l’idée de pratiquer dans Pos, au niveau du cal, un certain nombre de perforations et de redresser ensuite cet os en profitant d’un certain degré de flexibilité dû et aux perforations et à la réaction inflammatoire consécutive. Cette méthode singulière ne trouva guère de partisans. |
Nous nous bornerons à cette énumération rapide, renvoyant pour plus de détails à la thèse de M. Campenon. Il nous suffit de retenir le but et le résultat de ces différents procédés opératoires. |
Les procédés de rupture ou de section linéaire de los permettent de rendre au membre malade sa direction normale, par conséquent de faire disparaître la difformité; mais dans quelle mesure peuvent-ils remédier au raccourcissement qui est, au point de vue fonctionnel, plus important que la difformité, c’est ce que nous devons examiner.
1) Gaz. médicale de Paris, 1836.
(2) GancoLrxe. th. Lyon, 1882.
(3) Gazelle de Santé, 1885.
(4) Mémoire sur le traitement des fractures non réunies el des difformités des os. Paris, 1854.-
Le raccourcissement dans les fractures vicieusement consolidées, sans perte de substance, est le produit de deux facteurs :
4° La réunion angulaire des deux fragments;
2 Le chevauchement.
Le premier de ces facteurs disparait par le redressement; encore faut-il remarquer que dans l’ostéotomie cunéiforme et à plus forte raison dans le procédé qui consiste à réséquer une certaine étendue des fragments, on perd du fait de l'opération, une partie de la longueur que le redressement restitue d'autre part au membre.
Reste le chevauchement, lorsqu'il y en a, ce qui est le cas le plus fréquent. Aucun des procédés que nous venons d'énumérer n’est en mesure de remédier à la perte de longueur qui en est la conséquence; il reste forcément du raccourcissement ; et nous rappellerons pour mémoire l’idée de. Rizzoli qui proposait de réséquer à l'os homologue du côté sain un fragment mesurant la différence de longueur des deux membres, de façon à rétablir l'égalité.
Le procédé que nous allons décrire, paraît avoir cette supériorité sur les précédents qu'il permet d’obtenir, outre le redressement de l'os, un allongement d’une étendue beaucoup plus grande, pouvant aller, lorsque les circonstances sont favorables, jusqu’à la restitution intégrale des dimensions primitives.
Historique de la méthode
En 18926, le professeur Riecke pratiqua à Tubingue pour une fracture de cuisse vicieusement consolidée une opération dont nous trouvons la description dans les Archives générales de médecine de 1898 :
« Le fémur avait été fracturé transversalement à sa partie moyenne, et les deux fragments avaient tellement chevauché que l'extrémité du fragment supérieur se sentait immédiatement sous la peau, tandis que celle du fragment inférieur était unie au fragment supérieur par un cal très difforme et à six ou huit pouces au-dessus de la fracture. La cuisse formait un arc de cercle dont la convexité était tournée en dehors ; le malade ne pouvait se mouvoir sans éprouver les plus violentes douleurs qui n'étaient apaisées que lorsqu'il avait les jambes croisées. Le professeur Riecke crut sentir une légère mobilité entre les deux fragments, ce qui le détermina à pratiquer lopération suivante. La peau fut incisée depuis le grand trochanter jusqu’au condyle externe du fémur; après avoir divisé les muscles et mis l’os à découvert, M. Riecke trouva que le cal était très solide; il eut alors recours à la scie; mais les parties molles l’'empêchèrent de scier le cal complètement, il fut obligé d'achever cette partie de l’opération avec le ciseau et le maillet, il enleva ensuite avec la scie l'extrémité du fragment supérieur, pansa le malade suivant la méthode de Boyer et appliqua la machine à extension de Dzondi.
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La suppuration fut très abondante et entraîna avec elle de nombreuses esquilles osseuses nécrosées ; ce n’est qu'au bout de huit semaines que le malade fut hors de danger. Les fragments paraissant consolidés et l'articulation du genou étant devenue un peu raide, M. Riecke fit placer le malade sur la machine employée par Ch. Bell dans les fractures de la cuisse; mais la plaie presque cicatrisée s'étant rouverte pour donner issue à un grand fragment d'os nécrosé, et la fracture se trouvant de nouveau mobile, on réappliqua le bandage primitivement employé et on en continua l’usage pendant trois mois encore. Enfin ce n’est que huit mois après l’opération que le malade put sortir guéri de l’hôpital, la fracture étant bien consolidée. »
En 1851, Meyer (de Wurzbourg) employa le premier lostéotomie pour remédier aux courbures rachitiques et publia dans l'Ilustr. Medical Zeitung de 1859, l'observation peu commune d’un garçon de vingt ans auquel il avait, au moyen de cinq opérations successives, redressé les deux membres inférieurs en lui faisant gagner cinq centimètres de taille. Parmi ces opérations sont mentionnées des ostéotomies obliques; mais ce terme trop vague ne permet pas de se rendre un compte suffisant du procédé de Meyer, d’après le texte de J. Bœckel (1).
Pas plus que M. Campenon, nous n’avons pu nous procurer l’article de l'Illustr. Medical Zeitung, qui aurait peutêtre fourmi des détails plus circonstanciés.
Barwell (1), en 1878, conseille, toujours pour le traite-
(1) J. Bœoxez. Nouvelles considérations sur l’ostéolomie dans les pénnons rachitiques des membres. Paris, 1880.
RE LU | ment des courbures rachitiques, de pratiquer une ostéotome très oblique pour faciliter le redressement et permettre . le contact par des surfaces de sections plus étendues. I ne semble pas que Barwell y ait vu d’autres avantages, ni qu'il ait songé à en tirer parti pour l'allongement du membre.
C'est dans le traité des résections de M. Ollier (2) que nous trouvons, exposé en quelques lignes, un desprincipes dela méthode. M. Ollier propose, dans le but d’allonger les os rachitiques par un artifice opératoire, de « pratiquer une Ostéotomie verticale ou du moins très oblique, de manière à dédoubler les os dans une certaine longueur. »
Après avoir ainsi divisé l'os en deux fragments, il cherche à obtenir le plus grand allongement possible, en tirant sur le segment inférieur de façon à faire glisser les deux surfaces de section l’une sur l’autre; et, après avoir indiqué la néces- sité où l’on est quelquefois de sectionner le tendon d'Achille, s’il s’agit du tibia, et de libérer les fragments de leurs adhérences périphériques pour empêcher le chevauchement en arrière, M. Ollier termine en disant : « Ce procédé constitue l'allongement des os rachitiques dédoublés par l’ostéotomie verticale. »
À propos de fractures vicieusement consolidées avec chevauchement, M. Ollier indique le même mode opératoire consistant à séparer les fragments chevauchés, à les faire glisser l’un sur autre, afin de remettre leurs. extrémités au contact et à les suturer ensuite.
«Si les adhérences ne cèdent pas, on soumettrale membre .. à des tractions continues et on augmentera graduellement
(t) British medical Journal. 1818.
(2) Ozrrer. Traité des Résections. T. I. 1885.
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les poids pour lallonger peu à peu. Si les fragments restaient alors mobiles lun sur l’autre, on rouvrirait la plaie pour les aviver et les suturer. »
M. Ollier devait opérer d’après ce plan un malade qui mourut d’une affection aiguë avant l’intervention.
Enfin, au congrès de chirurgie de 1888, M. Jeannel (de Toulouse) expose les résultats d’une double opération d’ostéotomie longitudinale pratiquée sur les deux membres inférieurs incurvés dun enfant rachitique de quatre ans. M. Ollier avait exécuté lui-même deux fois avec succès cette même opération depuis la publication de son livre.
Telle est la succession d'idées et de faits qui nous amène à la méthode actuellement conseillée par M. Hennequin et mise en œuvre dans les cas dont les observations suivent :
