OBSERVATIONS

OBsenvarion [ (inédite).

Luxation iliaque du côté droit, avec fracture sous-trochantérienne datant de 10 mois, — Raccourcissement de cinq cent. et demi, dont deux êt demi dus à la luxation et trois à la fracture. — Bonne attitude du membre. — Fausse articulation fonctionnant bien, sans craquements ni douleurs. — Marche avec deux béquilles sans que le pied touche le sol. — Ostéotomie oblique du fémur. — Extension intensive. — Consolidation. — Conservation de tous les mouvements du membre. — Marche sans béquilles ni canne avec une faible claudication. — Correction du raccourcissement par une semelle de huit millim. d'épaisseur. — Tirée de la pratique de M. Lapsé, recueillie par M. HENNEQUIN.

Un jeune étranger, E. A., âgé de 11 ans, vint consulter M. Labbé dans les derniers jours de décembre. 1888, au sujet d'un traumatisme de l'extrémité supérieure de la cuisse droite, conséquence d'un accident de chemin de fer remontant à 10 mois. La marche ne pouvait se faire qu'à l'aide de deux béquilles. Le membre très raccourci avait une attitude à peu près normale. Les mouvements étaient libres, peu douloureux, mais moins élendus que du côté sain. On ne sentait ni erépitalion, ni frottements.

Après un examen sous le chloroforme on put constater très nettement les faits suivants :

La cuisse était très facilement mise à angle droit sur le bassin, mais ne pouvait être fléchic plus loin ; les mouvements d'abduction et d'adduction étaient limités ; l'extension en arrière ne dépassait pas la verticale. Les muscles étaient très peu atrophiés : le pli fessier était remonté, la fosse iliaque externe un peu saillante.

L'exploration nous fit découvrir la présence d'une tête fémorale dans la fosse iliaque externe. On sentait à la racine du membre

une augmentation de volume du squelette.

En poussant plus loin l'exploration nous pouvons constater d’une façon très nette que l'extremité supérieure du fémur dirigée transversalement de dehors en dedans, a une direction sensiblement parallèle à la branche horizontale du pubis, et qu’elle se termine par une pointe saillante du coté interne du triangle de Scarpa.

Sur la face externe de ce fragment, à trois ou quatre centimètres de son extrémité libre, venait se grefler l'extrémité supérieure du fragment inférieur, faisant avec le ae un angle aigu ouvert en dedans et en bas.

La mensuration accusait un raccourcissement de cinq centimètres et demi. La distance qui séparait le sommet du grand trochanter de l'interligne articulaire du genou du côté blessé était de trois centimètres plus courte que du côté sain. Ê

On pouvait donc en conclure que des cinq cenumètres et demi dont se composait le raccourcissement total, trois étaient dus à la fracture et deux et demi au déplacement de la tête dans la fosse iliaque externe.

J'ai déjà dit que les mouvements, quoique limités, étaient faciles, libres, et s’exécutaient sans craquements, sans frottements et sans crépitation. La jambe n'avait pas subi d’arrêt de développement ; le diagnostic ferme était donc :

1° Luxation dans la fosse iliaque avec fausse col ton régulièrement organisée, jouissant, moins l'étendue, de tous les mouvements de l’articulation coxo-fémorale saine.

2° Fracture sous-trochantérienne vicieusement consolidée. Le fragment supérieur sur la face externe duquel venait se greffer le fragment inférieur avait pris une direction sensiblement parallèle à la branche horizontale du pubis, et son extrémité libre, pointue, était nettement au niveau du bord interne du triangle de Scarpa.

Pas d’atrophie du membre, liberté complète des autres articulations. Raccourcissement, cinq centimètres et demi, ce qui était très notable pour un enfant. Fou

Que fallait-il faire ? S’abstenir, c'était condamner l’enfant à une infirmité permanente, sans espoir d’amélioration. Une opération était donc nécessaire. Elle fut du reste acceptée par la famille.

. De prime abord, l'indication paraissait des plus précises ; réintégrer à l’aide de l'instrument tranchant la tête dans sa cavité, et dx

es Ad

même coup, faire. l'ostéotomie oblique du fémur au niveau dela fracture.

En tenant compte d’une part du bon fonctionnement de! la fausse articulation, de l'oblitération probable de la cavité cotyloïde après dix mois, et de Ja difficulté sinon de l’impossibilité de vaincre les résistances musculaires et fibreuses qui s’opposeraient à la réintégration de la tête dans sa cavité naturelle; d'autre part ayant la quasi certitude de corriger par une extension intensive le raccourcissement dû à la fracture, pouvant même compter sur un allongement absolu pouvant corriger en partie le raccourcissement dû à la luxation; prévoyant de plus un accroissement plus rapide du fémur parle fait même de l’opération, nous pouvions espérer réduire le raccourcissément à-une quantité négligeable et peut- “êtré le voir disparaître complètement dans quelques années.

Je proposai le plan opératoire suivant qui fut accepté par

M. Labbé, aidé dans cette circonstance par MM. Michaux et Schwartz. Par une incision oblique antéro-externe, mettre lés fragments à nu au niveau de leur réunion, les sectionner le plus obliquement possible avec l'ostéotom e de Mac Ewen, les mobiliser, prendre l'extrémité libre du fragment supérieur dans une anse de fil métallique dont les chefs après avoir traversé les parties molles, soumis à une forte traction, seront fixés au bord externé de la gouttière, afin de ramener dans l'axe du membre l'extrémité du fragment oi Exécutée de point en point et fort habilement par M. Labbé, le 6 janvier 4859, cette opération donna les meilleurs résultats sans aucun accident.

Immédiatement après le pansement, de membre, placé dans une gouttière crurale, fut soumis à une extension intensive, la jambe Aéchié et préalablement protégée par un bandage ouaté sili= caté. La traction fut portée d'emblée à trois kilos, malgré l'âge du blessé, et ensuite graduellement à six kilos. Le fil de rappel enserrant l'extrémité libre du fragment supérieur, était resserré à chacun des pansements, qui, du reste, ont été très rares, car iln°y à pas eu de suppuration.

Le membre fut soumis à l'extension pendant deux mois et demi; le petit malade rosta encore pendant quinze jours dans son lit, sans appareil, se leva ensuite, marcha avec des béquilles, puis avec une

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canne, et finaement, en quittant Paris, le 30 mai, il marchait sans canne, avec une faible claudication.

Le cordonnicr orthopédiste qui lui confectionnait ses chaussures, corrigeait le raccourcissement en ajoutant à la bottine du côté blessé une semelle en liège de huit millimètres d'épaisseur, la conformation du membre était parfaite ; la fausse articulation fonctionnait aussi librement que l'articulation normale du côté opposé, excepté dans les mouvements extrêmes.

La section oblique du fémur faite par l’ostéolome de Mac Ewen, est dirigée de bas en haut et de dedans en dehors. Partant du sommet de l'angle rentrant formé par les deux fragments, elle vient aboutir à la face externe da grand trochanter, à une faible distance de son sommet, mesurant huit centimètres environ. Le grand trochanter, qui appartenait tout entier au fragment supérieur, faisait partie maintenant du fragment inférieur.

Après leur séparation, les deux fragments furent mobilisés : l'inférieur, par des mouvement de rotation imprimés à la jambe fléchie; le supérieur, en le refoulant en dehors par une pression vigoureuse pratiquée sur son côté interne. Mais le psoas iliaque était tellement retracté qu'on n’obtenait qu'un déplacement extrêmement limité. -

Soumis à une traction vigoureuse exercée sur la cuisse, au-dessus du genou, les fragments ne chevauchaient l’un sur l’autre que de un centimètre à un centimètre et demi.

Pour corriger la déviation du fragment supérieur et le ramener dans l'axe du membre, pour vaincre la résistance opposée par le psoas iliaque qui l'évait forcé à prendre une direction presque parallèle à la branche horizontale du pubis, une anse de gros fil d'argent fut fixée sur la face interne de l'extrémité Hbre du fragment supérieur : elle comprenait le fragment inférieur dans l'écartement de ses chefs qui furent dirigés directement en dehors à travers les parties molles, et fixées, le pansement fait, aux mailles de la face externe de la gouttière. Une première suture profonde, aponévrotique et musculaire fut faite au caigut, et les lèvres de l'incision cutanée réunies avec des crins de Florence. Pansement après lavage au sublimé avec de la poudre et de la gaze à l'iodoforme.

LROR RER

La moitié supérieure de la cuisse et le bassin furent enveloppés de colon phéniqué, recouverts de makintosh et le tout maintenu par des bandes de tarlatane mouillée. La cuisse fut placée dans une gouttière crurale garnie d’une serviette matelassée avec de la ouate ordinaire. Sur le quart inférieur de la cuisse et l'extrémité postérieure du mollet préalablement enveloppés d’un bandage ouaté compressif recouvert d'une bande silicatée, fut disposé le lacs extenseur.

On introduit de force deux rouleaux d’ouate ordinaire fortement serrés entre les faces interne et externe de la cuisse et les bords correspondants de la gouttière qu'ils dépassent en haut de quelques centimètres. On étend une couche épaisse d’ouate sur la face antérieure de la cuisse, puis les côtés pendants de la serviette matelassée, entre lesquels est placée longitudinalement une attelle de trente centimètres de longueur, étant ramenés l’un sur l’autre le Jong des deux bords de la gouttière.

Le malade fut reporté dans son Bt, où une échancrure avait êté pratiquée dans le bord du matelas destiné à recevoir la jambe fléchie. Une cordelette attachée à l'anneau inférieur du lacs extenseur, et passant dans la gorge d’une poulie-bobine, portait à son extrémité libre un poids de trois kilos, qui, progressivement, fut augmenté et atteignait six kilos dix jours après.

Les suites de l'opération furent des plus satisfaisantes. Le lende- “main la température atteignit 38°,2, revint le surlendemain à l’état normal, et n'éprouva plus, pendant la durée du traitement, que des oscillations insignifiantes.

Le premier pansement a été fait trois jours après l'opération. Les points de suture furent enlevés; la réunion était faite par première intention, à part quelques petites ulcérations sur quelques points de la cicatrice. Même pansement. Le fil d'argent de rappel est encore resserré.

Le 32% jour après l'opération, guérison complète; plus de pansement. Un tube en caoutchouc formant anneau relie le fil de rappel aux mailles de la gouttière, afin d'exercer une traction continue sur le fragment supérieur et le ramener dans l'axe du membre. La pression exercée par le bord de la gouttière attiré en dedans par l'anneau de caoutchouc, produit sur la peau de la fesse insuffisamment protégée, une petite escarre superficielle qui, du

LR D ME reste, guérit rapidement après quelques cautérisations. au nitrate d'argent.

* Des renseignements envoyés par la famille, trois mois après le départ du malade, sont des plus satisfaisants. La marche devient de plus en plus régulière. Le centre du mouvement de l'articulation coxo-fémorale étant déplacé et rejeté en dehors et en haut, il est probable qu’il y aura toujours uu mouvement apparent et anormal du bassin. a : Nous n'avons done qu'à nous. louer de notre intervention, l'ostéotomie du fémur sans toucher à la fausse articulation, sans surtout faire de tentatives de réduction qui, très probablement, seraient restées infructueuses, à cause de la rétraction des muscles et des tissus fibreux, et à cause de l'effacement et de la déformation de la cavité cotyloïde vraie.

Il est permis de supposer que les tissus fibreux de nouvelle for-

mation qui forment la néarthrose se sont allongés sous l'action continue et prolongée de la traction intensive, ont permis à la tête de prendre un point d'appui situé plus bas que celui qu'elle occupait avant l'opération.

Dans cette hypothèse, l'abaissement de la tête aurait contribué pour sa part à corriger le raccourcissement primitif. Ce résultat est des plus encourageant. Aussi depuis, plusieurs chirurgiens n’ont pas hésité à suivre cette méthode opératoire.

Cette observation est la première en date. C’est à propos «de ce malade que M. Hennequin imagina et put voir mettre en œuvre, pour la première fois, sa méthode.

OBsERvATION IT (inédite.)

Ostéotomie de intertrochantérienne du fémur gauche. — Fracture vicieusement consolidée. — Extension continue intensive. —

, Guérison sans raccourcissement ni déformation. — Reproduction partielle de la difformité primitive, tirée de la pratique de M. Laggé, recueillie par M. HeNNEQUIN. j

Le 4er septembre 1889, M. Labbé était consulté pour un enfant de douze ans, Gor... qui, dans une chute remontant à quatre mois et

demi, à était ñ acturé # cuisse gauche à la pirue pere Traité 3}, ï

2 99 par un appareil contentif, la consolidation s'était faite dans rest pace de temps habituel, en laissant après elle une déformation en’

crosse de l'extrémité supérieure de la cuisse. La claudication était’

très marquée et très disgracieuse, bien que le raccourcissement ne fût pe considérable. Préoccupés de cet état, les parents consentirent à laisser faire la seule opération capable de rendre au membre sa conformation et ses fonctions.

‘Le 2 septembre, M. Labbé voulut bien me demander mon avis et mon concours. Nous examinâmes le petit malade, et voici ce que nous avons constaté :

‘Le membre était peu atrophié,; la claudication très accusée paraissait devoir être attribuée plutôt à une déviation en dehors de la cuisse déformée qu’au raccourcissement qui atteignait à peine trois centimètres. Tout le bassin, quand le membre blessé portait le poids du corps, se dirigeait en dehors et rendait la marche fort disgracieuse.

: Le grand trochanter, en dessous duquel siégeait la fracture, formait en dehors une saillie anormale. Le cal était peu volumineux et solide. La saillie anguleuse se confondait avec la tubérosité externe du fémur, de sorte que l’angle formé par le cal et le corps du levier crural était presque droit. Les arliculations étaient libres.

Le temps écoulé depuis l'accident ne permettait pas de recourir à un redressement manuel. L’osiéotomie seule pouvait faire disparaître cette difformité, dans laquelle le chevauchement, s’il existait, ne devait entrer que pour une faible part. Nous décidâmes de faire

l'opération qui nous avait si bien réussi chez le jeune homme de

l'observation précédente.

Le 3 septembre, j'appliquais sur le pied, la jambe et le quart

inférieur de la cuisse, un bandage ouaté compressif recouvert d’une bande silicatée et j'évidais le Ho dans la partie. correspondant à

la jambe.

Le 4 septembre, M. Labbé a l'opération avec l’aide de M. Michaux et de ses internes. Elle consista à inciser les tissus mous de bas en haut et de dehors en dedans sur la face antérieure du cal, à égale distance des faces externe et interne de l'os. Quel-

ques fibres musculaires furent coupées. Le périoste mis à nu fut

incisé dans la même direction que les téguments; l’os sectionné

Does

avec le ciseau moyen de Mac-Ewen. La ligne de section qui élait oblique de dehors en dedans et de bas en haut avait une étendue de sept à huit centimètres.

On put alors constater que le raccourcissement et la déformation n'étaient pas dus au chevauchement des fragments, mais à leur inclinaison en dehors. Après les avoir mobilisés, assuré l'hémostase et pratiqué des lavages antiseptiques, M. Labbé fit un premier plan de sutures musculo-aponévrotiques avec du catgut. La plaie des téguments fut ensuite réunie très exactement avec des crins de Florence. Asepsie la plus rigoureuse des mains et des instruments. Plaie recouverte de poudre et de gaze d’iodoforme ; la racire du membre et le bassin, entourés de coton aseptique maintenu par des bandes de tarlatane mouillées.

Le lacs extenseur fut appliqué sur Les condyles et le mollet; la cuisse, placée dans une petite gouttière crurale préalablement garnie d’une serviette matelassée.

Un tampon d’ouate fut introduit entre le bord de la gouttière cet la face externe du trochanter, et abattu transversalement sur la plaie, dans le but de refouler les extrémités des fragments en dedans et en arrière, afin de corriger leur déviation externe et de prévenir leur déplacement antérieur qui est si fréquent dans les fractures sous-trochantériennes. 2

N'ayant aucune prise sur le fragment supérieur, à cause de sa brièveté, nous ne pouvions combattre l'action des muscles pelvitrochantériens externes que par l'intermédiaire de l’inférieur placé à son côté externe. L'obliquité de la section osseuse, non seulement permettait aux fragments de chevaucher lun sur l’autre sans s'abandonner. lorsqu'ils seraient soumis à l'extension continue; mais encore de faire servir l'inférieur de levier pour refouler le supérieur vers l'axe du membre.

Par l'intermédiaire du tampon d'ouate qui prenait un point d'appui sur le bord exlerne de la gouttière, nous assurions le contact des surfaces osseuses sectionnées. Deux rouleaux d'ouate -serrée introduits dessus, entre les faces interne et externe de Ja cuisse et les bords correspondants de la gouttière qu'ils dépassaient en haut et en bas, devaient maintenir le membre dans une bonne déviation.

Une couche épaisse d’ouate allant de l'épine iliaque à la rotule