OBSERVATION VI

Cal vicieux.— Hôpital Lariboisière (service de M. Berçer). Recueillie par M. Gizus, interne du service. (Simmonor. Th. Paris, 1890.)

Chapuis Joséphine, 27 ans. Entrée à la salle Denonvilliers (service de M. le Dr Berger, le 2 mai 1890), lit no 11.

Antécédents. — Huit mois avant son entrée à Lariboisière, la malade, qui était dans le service d'accouchement de l'Hôtel-Dieu, se jette par la fenêtre du deuxième étage, On constate un violent traumatisme du coude gauche el une fracture du fémur siégeant aussi à gauche, un peu au-dessous du trochanter. Elle fut traitée à l'Hôtel- Dieu de sa fracture et de son traumatisme du coude, et en sortit trois mois après, avec une déformation de la cuisse sur laquelle siégeait la fracture, et avec une ankylose du coude, qui ne fit qu'augmenter après sa sortie

La malade entre à l'hôpital Lariboisière le 2 mai 1890.

Examen à l'entrée, — 1° Ankylose complète du coude gauche, l'avant-bras se trouvant en demi-flexion sur le bras. Une saillie

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énorme à la partie postérieure du coude fait penser à une luxation en arrière des os de l’avant-bras.

2% La cuisse gauche présente une saillie très accentuée au niveau du grand trochanter.

La partie supérieure du membre est élargie, et l’axe de la cuisse décrit une courbe à concavité interne, dont la partie la plus éloignée du plan médian antéro-postérieur correspond à la saillie observée. On note un raccourcissement réel de cinq centimètres par rapport au membre inférieur droit. M. le D’ Berger estime que les deux fragments du fémur se sont unis sous un angle ouvert en dedans.

On pratique d’abord la résection du coude. Réunion par première intention. Pas de température élevée: guérison sans accident.

La malade passe quinze jours au Vésinet, et, à son retour, les mouvements articulaires du coude sont suffisants pour qu'elle puisse se servir très utilement de son bras. L'état général est excellent et la malade rentre à la salle Denonvilliers pour le traitement de son cal vicieux à la cuisse gauche.

Après un nouvel examen qui confirme le résultat du premier, on pratique l'opération le 29 mai 1890.

M. Berger fait une large incision longitudinale d'environ 15 centimètres à la partie externe de la cuisse, au niveau de la saillie formée par le cal vicieux. Arrivé sur l'os, il détache le périoste à la rugine.

A cause de la dureté remarquable du tissu osseux, la section du fémur pratiquée avec le maillet et le ciseau est laborieuse. Le plan de section est presque longitudinal ; il part de la partie externe de l'extrémité supérieure du grand trochanter pour aboutir au côté interne de la diaphyse, au-dessous du petit trochanter. La séparation est complétée par des mouvements de levier imprimés au membre etle périoste incisé en arrière. L’écoulement sanguin est peu abondant.

M. Berger redresse complètement les deux fragments en les faisant glisser l’un sur l’autre par leur surface de section. Ge redressement fait, deux aides maintiennent les fragments en bonne position, pendant que la réunion complète des tissus profonds est effectuée an moyen de sutures au catgut. La peau est réunie par des sutures au crin de Florence. On fait le papenrent au salol et on place la gouttière de Hennequin.

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La malade est transportée à son lit, la cuisse maintenue en bonne position et l'extension continue est immédiatement appliquée. Un poids de 3 kilogrammes fut employé le premier jour, puis on l’augmenta tous les deux jours de 1 kilogramme jusqu’à la limite maxima, c’est-à-dire 5 kilogrammes. L'extension fut bien supportée.

La consolidation paraissait se faire très bien, et l'examen pratiqué par M. Berger d’abord et puis par MM. Hennequin et Gillis, environ soixante jours après l'opération, donna la certitude d’une réunion osseuse bien effectuée.

. Enfin au bout de soixante-dix jours, la gouttière fut enlevée et on laissa la malade à l’extension continue après avoir appliqué un large appareil plâtré immobilisant la hanche et la cuisse.

Le membre mesuré à ce moment ne présentait aucun raccourcissement par rapport à celui du côté opposé.

Le 6 août. — La malade esttransportée à la salle Aran (la salle Denonvilliers étant mise en réparation). Quelques jours après, et sans qu'aucun prodrome ait pu dans les jours précédents faire naître l’idée d’un état grave, elle est prise d'abattement, de délire nocturne, d’inappétence.

Le 16 août. — On prend sa température qui est de 38°,2 le matin et de 39°,2 le soir. Le lendemain la température monte à 39,4 le soir et le surlendemain à 390,5. Pendant ce temps les phénomènes observés s’accentuent, le délire augmente, la malade refuse tout aliment, et l’on est obligé de la nourrir au moyen d’une sonde introduite par le nez. Elle ne paraît pas avoir conscience des choses extérieures, et l'examen doit se borner aux signes objectifs.

Le 20 août, elle est examinée par M. le D' Richardière, qui constate de l'abattement et du délire. La langue est sèche, et l’on observe à la région dorsale quelques taches rosées rappelant celles de la fièvre typhoïde.

Le cœuret le poumon ne présentent rien d’anormal. Pas de matilé splénique. La malade ne semble pas ressentir de douleur à la fosse iliaque droite, dont la palpation ne révèle rien de particulier. La malade ne répond pas aux questions qu’on lui adresse; elle pousse quelques gémissements quand on la déplace. M. Richardière ne prononce le mot de fièvre typhoïde qu'avec une très grande réserve.

Le 21 août.— Le même état persiste; il semble pourtant qu'il ÿ ait un moment d'accalmie à l'heure de la visite; la malade prend un verre qu'on lui présente, Sa température du matin est de 38°,3; elle remonte le soir à 39,5, et dans la nuit du 21 au 22 août, à 1 heure du matin, elle meurt sans que rien ait pu faire prévoir un dénouement aussi rapide.

Autopsie (pratiquée par M. Gillis, interne du service).— L'intestin grêle et le gros intestin entièrement retirés et ouverts, ne présentent rien d'anormal. Les plaques de Peyer ne sont visibles, ni par réflexion, ni par transparence. Le péritoine, la rate, le foie, les reins et les organes génitaux paraissent absolument sains. Dans les poumons on constate une légère congestion aux deux bases, mais elle est loin de pouvoir expliquer l’état grave et la mort de la malade. Au cœur, les orifices, l'endocarde etle myocarde ne présentent rien d’anormal, pas plus que le péricarde.

A l'examen du cerveau, pas d'écoulement liquide quand on ouvre les méninges. Pas d'épanchement dans les ventricules. Des coupes multiples dans la substance cérébrale indiquent un état normal.

On enlève alors les parties osseuses sur lesquelles ont porté les deux opérations que nous avons relatées. La nouvelle articulation du coude gauche fonctionne très bien. Il s’est produit un cal fibreux qui permet les mouvements.

A la cuisse, le fémur semble solide. En effet, après avoir fait une incision comme pour une résection de la hanche, M. Gillis dégage la tête, la fait saillir hors de la plaie, puis la saisissant d’une main pour immobiliser l'os, il la scie au-dessous de la portion sectionnée, sans que les secousses produites par eclle manœuvre aient en rien détruit le cal nouvellement formé. -

La pièce enlevée, on put constater que la position vicieuse des deux fragments avait été parfaitement corrigée par l'opération. En outre, la consolidation semblait complète.

On laissa macérer la pièce dans l’eau pendant six semaines. Alors quand on la rugina pour la débarrasser des parties molles, encore adhérentes, un fort coup de rugine mobilisa les deux fragments, qui se séparèrent après l’ablation totale des parties molles.

OBSERVATION VII Fracture de la cuisse droite, partie moyenne, vicieusement consolidée.

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—Raccourcissement : cinq centimètres et demi, dont trois et demi dus à la courbure et deux au chevauchement. — Ostéotomie oblique de haut en bas et de dehors en dedans.— Extension continue. Hôpital Bichat (M. Terrier). Recueillie par le Dr HENNEQUIN.

Le 27 mai. — G. P..., âgé de 12 ans, portant un de ses cama-

. rades sur son dos, fit une chute de sa hauteur sur le sol et se fractura la cuisse droite vers la partie moyenne. Transporté immédiatement dans un service de chirurgie d'un hôpital d'enfants, son membre fut mis dans une gouttière, et soumis à l'extension dans la rectitude au moyen de bandeleites de diachylon auxquelles on fixe, à l'aide d'une cordelette, des sacs contenant des cailloux d'un poids de 2à3 kilos. L'extension fut mal supportée, il y eut des nuits d'insomnie, des doulenrs vives et une escarre au talon.

Le petit malade est renvoyé de l’hôpital le 5 juillet, marchant avec des béquilles el ne pouvant poser son pied à terre,

Le 10 juillet. — 44 jours après son accident, et 5 jours après sa sortie de l'hôpital, il se présente à Bichat où il est admis. Le cal est solide et assez régulier, mais sa cuisse forme une courbure considérable à convexité externe. Le fémur mesure 5 cent. et demi de moins que l’autre en ligne droite, mais si on fait suivre au mètre ruban la courbure, on ne trouve plus que 2 centimètres; c'est-à-dire que des 5 cent. et demi de raccourcissement, 8 et demi sont dus à la courbure et 2 au chevauchement des fragments. La distance qui sépare le sommet de l’arc de sa corde, en d’autres termes, la longueur de la flèche est.de 8 cent. et demi. Les pieds étant mis en contact par leur bord interne, les condyles internes des fémurs sont distants l’un de l’autre de 8 cent. et demi.

Le 31 juillet. — M. le D' Terrier, ayant bien voulu accepter mes

avis et mon concours, procède à l'opération, en se conformant selon son habitude aux lois les plus rigoureuses et les plus minutieuses de l’asepsie. Incision de 10 cent. de longueur, oblique de. haut en bas, et de dehors en dedans, sur la face antéro-externe de la cuisse, comprenant toutes les parties molles, se confondant avec l'axe dévié du fémur, se tenant à égale distance de la face interne et externe de ce dernier. Incision du périoste, et décollement de cette membrane dans une étendue de quelques millimètres le long des lèvres de l'incision, Quelques artérioles musculaires

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sont pincées, puis le fémur est attaqué par le ciseau moyen de Mac-Even dans une étendue de 5 à 6 centimètres, en suivant exactement l’incision faite au périoste. La section de l'os, de même que celle des parties molles, étant oblique de haut en bas, et de dehors en dedans, la direction oblique dans ce sens avait pour bat : 4e de laisser le fragment inférieur au dehors, afin que placé au côté externe du fragment supérieur, il forçât ce dernier . à reprendre sa direction normale dans l’axe du membre lorsque les muscles adducteurs rétractés l’entraîneraient lui-même dans cetie direction au moment où par la force on redresserait la courbure; 2 d’assurer le contact des surfaces osseuses sectionnnées, car si la ligne de section avait été en sens contraire, c'est-à-dire, de haut en bas et dedans en dehors, l'extrémité du fragment inférieur étant interne, au moment du redressement et même après, le fragment inférieur attiré énergiquement par les adducteurs rétractés, aurait abandonné l'extrémité inférieure du fragment supérieur, lé contact n’aurait plus existé, des tissus mous auraient bien pu s’interposer et empêcher la consolidation, on aurait alors transformé une consolidation vicieuse en pseudarthrose, infirmité plus grande que la première. Cette séparation des deux fragments est d'autant plus à craindre que le supérieur est attiré en dehors par les muscles pelvi-grands trochantériens, ce que les moyens les plus ingénieux ne parviennent pas toujours à vaincre.

L'obliquité de la section osseuse devait encore avoir un avantage, c'était de permettre au fragment inférieur obéissant à la traction de chevaucher sur le supérieur sans perdre son contact; c'était encore de pouvoir refouler en dedans le fragment supérieur par une action directe en dehors, pression exercée tout à la fois sur les deux fragments simultanément, en prenant un point d'appui sur le bord externe de la gouttière et en interposant un fort rouleau d’ouate très serrée.

Revenons à l'opération. Lorsque la section de l'os fut complète, on imprima au segment inférieur du membre, en se servant de la jambe comme levier, des mouvements de rotation pour rompre les parcelles osseuses qui auraient échappé au ciseau, puis par une pression énergique en sens contraire faite avec le talon d’une main placée sur le condyle interne du fémur et l’autre sur

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