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tres de la gencive haxillo-linguale, comme il vient d’être dit ; d’autres enfin de la face inférieure de la langue, cancers dits cinfra-linguaux », que rien ne distingue des précédents quand ils ont envahi la mâchoire.

De même nous appellerons cancers de la joue, aussi bien ceux qui sont nés dans le revêtement muqueux de la joue et de là ont gagné le maxillaire, que ceux qui sont nés sur la gencive maxillo-jugale, avant d’envahir la joue.

Enfin, nous appellerons cancers de l’amygdale, ceux dont le centre répond à l’amygdale ou à l’emplacement qu'occupait cet organe. Ils peuvent indifféremment avoir débuté sur l’amygdale ou le pilier antérieur, sur la partie la plus reculée des gencives, du bord de la langue, de la joue ou du plancher, ou sur le voile.

Nous savons que c’est là une simplification abusive dans un certain sens, puisqu’un histologiste rompu à l'examen de ces cancers, peut très souvent en affirmer l’origine précise, même lorsque l'examen clinique se déclare incapable de cette distinction.

Mais cette confusion volontaire retrouve une raison d’être absolue, si on se place sur un terrain thérapeutique. Envisageant ces cancers au point de vue de leur traitement, nous adopterons donc cette classification.

I. Les épithéliomas du plancher propagés au maxillaire inférieur. — Ils sont fréquents. Nous répétons que nous rangeons dans ce groupe les cancers dont le point de départ a pu être indifféremment la face. inférieure de la langue (cancers «infra-linguaux »), la gencive, ou le plancher lui-même (cancers primitifs du plancher, le moins fréquent peut-être de ces trois variétés).

On sait qu'autrefois, à la suite de Verneuil, on pensait que ces épithéliomas primitifs du plancher, prenaient naissance au niveau de la glande sublinguale. Il n’en est rien, et ces épithéliomas sont bien des épithéliomas de la muqueuse, étant pavimenteux, comme tous les cancers buccaux, et non cylindriques comme ils le seraient s'ils venaient de la sublinguale.

Le cancer du plancher envahit rapidement la gencive et

de là le maxillaire, mais il est important de préciser là façon dont procède l’envahissement, osseux.

Comme y a insisté notre maître Morestin dans une note au Congrès de Chirurgie de 1907, cet envahissement se fait de haut en bas : c’est le rebord alvéolaire en contact avec la gencive qui est pris en premier, son tissu spongieux étant facilement pénétré par le cancer. Au contraire, le reste de l’os fait de tissu compact, particulièrement dur, résiste très longtemps à la pénétration par le cancer. Aussi, pendant longtemps peut-on espérer que seul ce rebord alvéolaire est envahi, et cette notion anatomique est très importante dans la discussion des indications opératoires.

L'épithélioma est toujours avancé quand on voit, lé malade et, qu'il soit à prédominance bourgeonnante ou ulcéreuse, il se présente sensiblement toujours sous le même aspect. C’est une ulcération-tumeur, allant du maxillaire à la face inférieure de la langue, qui à détruit le frein et creusé sous la langue un clapier infect qui se prolonge plus ou moins en arrière, et plus ou'moins symétriquement du côté droit et du côté gauche. À ce premier stade, la langue, plus ou moins infiltrée, possède encore un peu de mobilité, et la phonation comme la mastication, conservent une faciité toute relative sans doute, mais dont la constatation est de grande importance. En effet, cette facilité, toute relative, répétons-le, mdique que les couches profondes du plancher sont encore indemnes. Evidemment, la glande sublinguale est totalement cancéreuse, les genio-glosses aussi. Mais certainement la sangle pelvienne est encore indemne, et cette certitude, en cas de traitement chirurgical, comme on le verra, permettra d'employer tel procédé infiniment moins mutilant et moins grave que le seul que l’on puisse opposer aux cancers qui ont infiltré tout le plancher.

Très rapidement, en effet, tout Le plancher est envahi, sa palpation par le cou le montre cartonné ; la langue est absolument immobile, toute phonation ou déglutition impossibles ; la salive s'écoule, fétide, et les douleurs locales et irradiées à l’oreille sont très violentes. La peau finit par adhérer et on a vu des perforalions du plancher se constituer avant que la mort ne soit venue délivrer ces malheureux malades.

AHAUTETS,

Evidemment, le cancer a marché de pair avec les progrès d’une adénopathie considérable, très souvent dès le début bilatérale, sous-mentale, sous-maxillaire et sousangulo-maxillaire et carotidienne bientôt. ;

II. Les épithéliomas de la joue propagés au maxillaire inférieur. — Ils ont été très bien décrits par Morestin (1). Ils ont des caractères de siège assez spéciaux. Nés au niveau du cul-de-sac gingivo-génien inférieur, ils ont une tendance à gagner très vite vers le bas, gencives et 05, remontant au contraire peu et laissant généralement libre, même à une phase avancée de la maladie, le cul-de-sac gingivo-génien supérieur. Le cancer gagne de même en profondeur, infiltrant la joue, lui donnant souvent des épaisseurs considérables, ou finissant par envahir et même ulcérer la peau, déterminant ainsi une perforation.

Ces cancers ont pour caractère spécial d’arriver vite à une extension considérable et d’être vus généralement à une phase avancée. En effet, pendant longtemps rien ne vient alarmer les malades, il n'existe pas de douleur, sauf au cas de phénomènes inflammatoires et de trismus {mais en général les masticateurs restent indemnes), surtout les malades conservent la facilité de la phonation et de la déglutition et même le jeu de leur mâchoire. En effet, le plancher d’une part, la portion supérieure de la joue d’autre part, restent indemnes, et les malades de ce fait ne viennent consulter que lorsque la tumeur a pris de grandes proportions.

Il faut mentionner la fréquence des phénomènes inflammaloires au niveau de ces cancers. Il arrive souvent que les accidents aient une apparence de début aigu, avec gonflement de la joue, douleur et rougeur ; ces accidents. dévient souvent l'attention du malade et même du médecin, et il n’est pas rare qu'on ait incisé de ces tuméfactions géniennes sans dépister le néoplasme sous-jacent.

La tumeur, exceptionnellement, dépasse la branche horizontale du maxillaire et déborde sur le plancher. Plus souvent elle gagne en arrière le masséter, le pilier antérieur

: (1) Congrès International de Chirurgie 1900.

Dares

où même la branche verticale du maxillaire ; où en avant la commissure labiale. (f

Coneurremment, les adénopathies sous-maxillairés, sousangulo-maxillaires et carotidiennes prennent un grand développement et sont souvent bilatérales (épithéliomas de la commissure). Il est d’ailleurs presque de règle que l’adénopathie sous-maxillaire volumineuse adhère au maxillaire en même temps qu'elle se continue avec la tumeur gémienne. C’est certainement le cancer de la joue qui donne parmi les cancers qui nous intéressent les tumeurs les plus étendues et Les plus volumimeuses.

Aussi les cancers de la joue, sont-ils particulièrement graves et tous les auteurs sont d'accord à leur reconnaître le pronostic le plus mauvais.

Les épithéliomas de la commissure, méritent une mention spéciale. Ils sont très fréquents et la plupart des cancers de la joue débutent à la commissure. Ils se montrent de plus avec un aspect tout particulier ; en effet, ils déterminent très précocement une vérilable macroslomie qui va augmentant et finit par atteindre le masséter, à travers les bords indurés et bourgeonnants de laquelle on voit les arcades dentaires et la langue. Cette forme de cancer qui déborde toujours beaucoup sur les lèvres, les joues et le maxillaire, envahit les Iymphatiques de toutes les chaînes cervicales, souvent des deux côtés. Klle représente une des plus mauvaises tumeurs parmi celles que nous groupons dans ce travail.

Les épithéliomas de la lèvre inférieure sont à rapprocher de ceux de la joue, quand ils sont propagés au maxillaire. La prétendue bénignité des cancers de la lèvre fait place en réalité, bien souvent, à une grande gravité, avec leur envahissement ganglionnaire sous-mental et sous-maxillaire des deux côtés, et les vieux cancers qui ont atteint l'arc antérieur du maxillaire, sont d’un pronostic sérieux également, quoique bien meilleur que celui des épithéliomas de la joue.

HI. Les épithéliomas de l’amygdale propagés au maxillaire inférieur. —— Les épithéliomas du pharynx suscep-

HongNets

tibles d’envahir le maxillaire inférieur — branche verticale évidemment — sont ceux de l’amygdale, du pilier antérieur ou du sillon amygdalo-glosse, cancers qui représentent d’ailleurs avec ceux du laryngo-pharynx la presque totalité des épithéliomas du pharynx. Les épithéliomas de la partie la plus reculée du bord latéral de la langue, gagnant l’amygdale, puis la branche verticale du maxillaire, rentrent tout aussi bien dans ce chapitre. En présence d’une ulcération un peu vaste d’ailleurs, il est souvent bien difficile de préciser exactement son point de départ.

Aïnsi compris, les cancers de l’amygdale envahissent rarement le maxillaire. Souvent ils lui adhèrent par cancérisation du périoste, soit sous le muscle ptérygoïdien interne lui-même cancérisé, soit en avant de ce muscle. L’os est en effet admirablement protégé par sa coque compacte, et ces cas ne rentrent pas dans le cadre de notre étude. Cependant l’envahissement de l’os existe, et nous rapporterons un cas de Vallas dans lequél un cancer de l’amygdale avait même déterminé la fracture pathologique de l’angle de la mâchoire.

Il faut insister sur le cancer du sillon amygdalo-glesse, très fréquent. Ce cancer déborde sur l’amygdale, le pilier antérieur, la partie la plus reculée du plancher et du bord latéral de la langue, l’envahissement de la langue se faisant à l’insertion même de l’organe sur l’os hyoïde et le long de l’amygdale linguale. La mort par œædème de la gloïte n’est pas rare dans cette localisation de cancer.

Au point de vue clinique, quoique ces épithéliomas ne soient pas, comme les épithéliomas des gouttières pharyngo-laryngées, de ceux qui peuvent amener la mort sans avoir donné de troubles fonctionnels (forme latente des cancers du pharynx), ils sont presque toujours déjà très développés” quand les premiers troubles de la déglutition et les douleurs amènent les malades au médecin. Très rapidement, ils englobent l’amygdale, le pilier antérieur ; plus rarement le pilier postérieur, la partie adjacente de la langue, la partie adjacente du voile et le muscle ptérygoïdien interne. Le trismus empêche très souvent l'examen. Les douleurs sont très violentes, spontanées et provoquées par la déglutition et le contact des aliments, irradiées vers la nuque et l’e-