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inféneur. Ici l’os est envahi par le cancer, et il n’y a pas de moyen terme : ou les doses de radium employées ne déterminent pas de nécrose, mais le plus souvent elles ne feront pas grand mal aux cellules cancéreuses, ou les doses sont suffisantes pour tuer celles-ci, mais l'os sera cértaine: ment frappé. |

Les accidents d’ostéo-radio-nécrose sont plus ou moins cachés par le-cancer : il faut les bien connaître. Alors qu'ils peuvent éclater tardivement, trois et même six mois après lirradiation, quand l’os est entouré de parties molles saines et frappé de loin par les Radiations, les accidents sont ici immédiats, dès la fin de l’irradiation. [ls peuvent être progressifs ou au contraire éclater avec une brusquerie particulière au milieu de phénomènes douloureux intenses, cachés sous une tuméfaction considérable qui peut faire croire à un phlegmon banal.

Lorsque les parties frappées de mort ne sont que des parcelles osseuses minimes, des lamelles de l’ethmoïde ou la mince coque du sinus maxillaire, par exemple, dans le traitement des cancers du maxillaire supérieur, leur élimination peut se faire sans beaucoup de bruit. Il en est tout autrement lorsque le processus nécrotique atteint la masse osseuse importante du maxillaire inférieur, et ici les accidents sont toujours très sérieux. Souvent le gonflement est considérable, la température marquée. Le sujet peut mourir très rapidement. D’autres fois, les phénomènes aigus s’amendent, spontanément, par la formation d’une fistule, où à la suite d’incisions multiples, mais une suppuration profuse et fétide s'établit, entrecoupée de rétentions, et le malade déjà considérablement affaibli est emporté plus ou moins vite au milieu d'accidents pyohémiques divers.

Regaud a bien étudié ces phénomènes d’ostéo-radionécrose et précisé leur condition d’éclosion (1).

Il a montré, en particulier, que le tissu osseux est, très radio-sensible, plus que la peau notamment ; aimsi il a vu une nécrose du maxillaire inférieur dans le traitement d’un cancer de la langue sans que la peau ait été atteinte de ra-

(1) Société de Biologie, séances des 8 et 22 juillet 1922.

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diodermite. Il est vraisemblable, dit-il, que « dans les os frappés par les Rayons X ou les Rayons Gamma, les atomes minéraux de poids relativement élevé (calcium) émettent un rayonnement secondaire intense. Le tissu osseux fait fonction de radiateur secondaire, transformant partiellement le rayonnement primaire très pénétrant en un rayonnement très absorbable et par conséquent très caustique, et sans électivité. L'os irradié se brûle lui-même et brûle les tissus mous qui l'entourent. »

Cette nécrose est d’ailleurs très spéciale ; c’est une nécrobiose, et l’os mort n’a aucune tendance à s’éliminer spontanément. Notamment, il ne se forme pas de sillon d'élimination et lorsqu'on intervient, on ne découvre aucune séparation entre le mort et le vif. La radio ne fournit pas non plus de renseignements.

Tels sont les accidents d’ostéo-radio-nécrose.

En dehors de ce fait qu'ils sont très graves, sinon mortels, il n'arrive jamais au maxillaire inférieur ce qui peut arriver au maxillaire supérieur. La radio-nécrose de cet os, peut être en effet, la rançon d’une stérilisation du cancer, et d’ailleurs dans ce cas, le diagnostic entre la contituation du cancer et la radio-nécrose peut être extrêmement embarrassant. Au maxillaire inférieur, l'embarras n'existe pas : quand il y a radio-nécrose, elle accompagne la continuation du processus néoplasique.

Les résultats des applications du Radium dans les cancers du maxillaire inférieur, sont donc tout à fait décevants. Si Regaud donne cependant une proportion de 40 % de malades guéris de leur localisation buccale (20 9 seulement si on considère aussi le traitement de la localisation ganglionnaire), il faut bien faire remarquer qu'il s’agit d’épithéliomas du recouvrement muqueux des maxillaires, sans que l’état de l’os soit précisé. Voici le résumé des résultats de dix épithéliomas du revêlement muqueux des maxillaires que cet auteur à donné au Congrès du Cancer de Strasbourg (23 juillet 19923).

Sur dix malades, un seul a été traité par association de Radium et de Rayons X : échec. Sur les neuf restants, trois ont reçu des tubes nus d’émanation : un est mort quelques jours après le traitement duü phlegmon sus-hyoïdien ; un

autre n’a eu que six mois de survie ; le troisième a eu sa lésion buccale stérilisée, et est mort trois ans après de métastase hépatique. Un autre à été traité par un appareil moulé imtra-buccal, échec. Cinq enfin, ont été traités par aiguillage : pour deux, échec ; les trois autres ont été stérilisés : un est mort au bout de dix-neuf mois des progrès d’une adénopathie ; les deux autres sont indemnes de manifestation cancéreuse, vingt-six mois et trente et un mois après le traitement.

En résumé, sur dix malades, quatre ont été guéris de leur localisation buccale, mais deux seulement sont indemnes de toute manifestation cancéreuse vingt-deux et vingt-six mois après le traitement (20 % de succès complets).

Telle est la statistique de l’Institut Curie en 1923, mais on peut se demander, pour que tant de malades aient échappé à l’ostéo-radio-nécrose, si tous n'avaient pas des cancers qui s’arrêtaient au périoste et par conséquent ne rentrent pas dans le cadre que nous nous sommes proposé. C’est, en tout cas, ce qui se dégage de la conclusion de Regaud, qui suit la statistique précédente, et, dans laquelle il semble que soient distingués, «les petits épithélomas buccaux reposant sur une surface osseuse » et «les néoplasmes étendus ».

Voici d’ailleurs cette conclusion dans son entier :

« Les épithéliomas des muqueuses de recouvrement des maxillaires sont, pour des raisons diverses, difficiles à guérir. La Radiumpuncture est souvent impraticable. Les appareils moulés intra-buccaux, ou bien sont mal tolérés (branche montanté du maxillaire), ou bien ne procurent pas facilement la distance d'application nécessaire. Le voisinage de l'os, lui-même souvent envahi et érodé, rend ordinairement inévitable l’ostéo-radio-nécrose. Dans les petits épithéliomas buccaux, reposant sur une surface osseuse, le procédé des tubes d’émanation nus peut être choisi, en raison de sa commodité, et parce que l’ostéo-nécrose, si elle se produit, sera limitée et curable. Dans les néoplasmes étendus, une résection préalable partielle, même en plem territoire cancéreux, pourrait être envisagée et suivie de curiethérapie ».

Quand le maxillaire est pris, la guérison n’est donc pas obtenue. D'ailleurs voici ce qu’en écrivait Regaud, au Congrès international.de Chirurgie de 1920: « Quand il y'a envahissement du maxillaire inférieur, la curiethérapie détermine la radio-nécrose de l’os avec sa suppuration indéfnme, et la reprise habituelle du processus néoplasique.»

Mme Laborde dit de même : «Le traitement se complique généralement de lésions rebelles d’ostéo-radio-néerose,: et les récidives sont la règle.)

C'est devant ces vo peu encourageants, que: Hé gaudet ses collaborateurs ont été amenés à essayer de, ne pratiquer les irradiations, qu'après les opérations préventives de désossement. Nous verrons que cette méthode, dite de |” « association CN RUEURE curiethérapie », alors qu'elle a permis d’obtenir jusqu’à 60 % de résultats de ux dans les cancers du maxillaire supérieur, n’a pas donné pour les € CANcers du maxillaire inférieur ce que ses promoteurs en avaient espéré. - HA;

BRL ES

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II. — TRAITEMENT DES CANCERS DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR PAR L'ASSOCIATION Lu CHIRURGIE-CURIETHÉRAPIE. |

Donc le traitement des cancers du maxillaire inférieur par les Radiations peut difficilement se passer de la résection préventive du maxillaire. Nous allons examiner successivement

l'acte chirurgical, LEE le traitement curiethérapique, tels qu'ils ont été pratiqués dans sept observations qui nous

ont été obligeamment prêtées par le Professeur Regaud!'et ses collaborateurs, que nous remercions ici très vivement.