CARE
Le traitement chirurgical des cancers de l’amygdale propagés au maxillaire.
I. — TRAITEMENT CHIRURGICAL DES CANCERS DU PLANCHER DE LA BOUCHE PROPAGÉS AU MAXILLAIRE INFÉRIEUR
En étudiant ces cancers au point de vue clinique nous avons montré que l’envahissement du plancher passait par deux stades. À un premier degré, la sangle pelvienne est encore saine. Par la suite, le plancher est pris dans sa totalité. Nous n’insisterons pas à nouveau sur les éléments du diagnostic différentiel de ces deux variétés. A la première, s’appliqueront des procédés de résection partielle; la deuxième commande l’ablation entière du plancher et la réséction complète de l’are antérieur du maxillaire. C’est dire Pimportance de ce diagnostic anatomique.
A: — Le cancer n a pas envahi les plans profonds du plancher. Ra
Notre maître Morestin estime que la majorité des cas de “cancers du plancher arrive au chirurgien avant l’envahissement total des parties molles inscrites dans l'arc du maxillaire. Ge fait est lié, comme nous l’avons dit déjà à l’origine superficielle de ces cancers d’une part, et d’autre part à lenvahissement de haut en bas du maxillaire ; celui-ci, en effet, est cancérisé par la gencive qui s’insère au rebord alvéolaire et ce rebord alvéolaire fait de tissu spongieux est rapidement pénétré par les bourgeons : au contraire, l’arc osseux proprement dit du maxillaire, constitué de tissu compact, particulièrement dur, résiste très longtemps à la pénétration du cancer.
Vallas estime au contraire que bien peu de cancers du plancher sont justiciables d'opérations économiques. Les résultats obtenus par Morestin qui a pratiqué beaucoup de résections partielles et peu d’opérations complètes, nous autorisent à penser que l’opinion du chirurgien lyonnais est peut-être trop absolue.
L'opération à opposer aux cancers qui n’ont pas envahi les couches profondes du plancher, est une opération économique : la réseclion transversale el horizontale de la moilié alvéolaire de l'arc du maxillaire : c’est l'opération de Morestin. |
Nous en donnerons la technique telle qu’elle se dégage de la lecture des observations de Morestin, publiées entre 1899 et 1908, à la Société de Chirurgie et à la Société Anatomique de Paris, et les exposés plus complets que ce chirurgien en a donnés au Congrès français de Chirurgie de 1907 et à la séance du 22 juillet 1908 de la Société de Chirurgie.
Technique de l'opération de Morestin
Elle comprend :
19 La préparation des régions ganglionnaires ;
20 L’exérèse de la tumeur elle-même.
Nous laisserons de côté pour le moment la technique du curage ganglionnaire, Nous traiterons en effet dans un chapitre spécial cette question primordiale des adénopathies et du morcellement des actes opératoires.
Nous supposerons l’opération qui se propose d'enlever en un temps les ganglions sous-maxillaires et la tumeur du plancher.
19 Incision. — L'incision a la forme d’un YŸ renversé, sa branche verticale divisant le menton en son milieu et s’arrêtant à deux bons centimètres du bord inférieur du maxillaire ; les deux autres branches partant de ce point, parallèles au maxillaire jusqu’au bord antérieur des sternos.
Rapidement on dissèque et relève les lambeaux comprenant la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. On tamponne ou pince ce qui saigne.
20 Disseclion des ganglions. — D'un côté puis de l’autre, on laisse une compresse dans chacune des plaies sus-hyoïdiennes.
Dans ces deux temps, on a respecté soigneusement les culs-de-sac gingivo-géniens, de manière à éviter l'entrée du sang dans la bouche.
30 Résection du maxillaire. — On/fend immédiatement
la lèvre inférieure en prolongeant l’incision verticale du menton. La lèvre est sectionnée dans sa totalité et d’emblée jusqu’au contact de los.
Le bistouri raye ensuite le périoste le long du bord inférieur du maxillaire, et en deux ou trois coups énergiques de rugine, on relève de chaque côté un lambeau comprenant la moitié correspondante de la lèvre et la joue. Ce relèvement, doit être poussé en arrière jusqu’au bord antérieur des masséters largement visibles.
On scie alors l’arc antérieur du.maxillaire, transversalement et horizontalement, en laissant une baguette osseuse de un centimètre de hauteur à partir du bord inférieur, et l’on pousse le trait de scie jusqu’à la hauteur de la première grosse molaire de chaque côté. Par l’alvéole de ces dents préalablement arrachées, on fait passer deux traïts de scie verticaux qui achèvent la séparation du rebord alvéolaire. Avec un ciseau faisant levier on sépare les dernières attaches, en mettant d’ailleurs à cette manœuvre toute la douceur désirable, pour ne pas amener la fracture de l’attelle osseuse laissée. Il est très intéressant de relater à ce sujet, le cas d’un des opérés de Morestin chez qui Ro Le une fracture de cette baguette. Hlle consolida rapidement et n'eut d'autre conséquence que d’entraîner au début un surcroît de douleur pour l’opéré. AE
Le détachement de l’arc reséqué peut être facilité par un petit trou percé au drille à la rencontre du trait de scie horizontal avec les deux petites sections verticales.
Il est important en outre de signaler qu’à partir de ce moment, on ne doit plus maintenir l’hyperextension de la: tête, qui en effet, en attirant le plancher vers le cou, le présenterait directement au bistouri. Il faut au contraire soulever la tête, ce qui remonte la tumeur et le plancher dans la concavité de l’arc maxillaire
49 Exérèse de la lumeur. — On se reporte à la langue. Passant un fil tracteur dans la base et un autre sur la pointe qui sera sacrifiée, on tend ‘l'organe. Après appréciation des limites du cancer, on sectionne alors nettement et carrément au travers de la langue en allant obliquement en bas et en arrière, pinçant les linguales quand elles saignent. On peut enlever de la langue autant qu'il est nécessaire
EN
Soulevant à nouveau l'arc alvéolaire auquel est appendue la tumeur et la partie de la langue à moitié séparée de sa base, il reste à rejoindre à travers la couche profonde du plancher, la section oblique de la langue précédemment pratiquée. |
La pièce enlevée d’un bloc; comprend toute la partie envahie du maxillaire, les dents qu’elle porte encore, toute l’ulcération du plancher et la portion envahie de la langue (1).
On pratique l’hémostase et l’on s'occupe alors de reconstituer une langue en suturant transversalement le moignon qui en reste.
Sur l’utilisation de ce moignon de langue on peut hésiter : faut-il le suturer transversalement aussi loin en arrière que possible, afin d'élever au-dessus du plancher un cône de langue aussi important qu’on le pourra, ou au contraire faut-il étaler ces restes, de façon à recouvrir de muqueuse la plus grande partie possible du nouveau plancher qui, en effet, en est dépourvu complètement ? Bien que « lankyloglosse » soit mévitable, c’est-à-dire la soudure entre la face inférieure du cône lingual reconstitué et le recouvrement cicatriciel du nouveau plancher, Morestin a toujours essayé de refaire Le plus possible de langue mobile ; en effet, une muqueuse finit par se reformer sur le plancher, et d'autre part l’ankyloglosse peut être libéré par des opérations faciles.
Les suites opératoires
Dans l’opération de Morestin et d’après les observations de cet auteur, les suites sont relativement simples. Il est bien entendu que les risques sont toujours très grands dans cette sorte de chirurgie. Nous reviendrons dans un chapitre
(1) Pour ses premiers cas, Morestin avait disséqué ses paquets ganglionnaires en les laissant appendus aux canaux de Warthon, attendant la fin de l'opération pour les faire passer dans ta bouche par une boutonnière pratiquée dans les restes du plancher. Ses pièces opératoires étaient, de ce fait, très saisissantes, comportant en un seul bloc toutes les étapes du cancer. Morestin, plus tard, a lui-même renié cette « acrobatie », non seulement inutile, mais uniquement bonne à faire perdre le bénéfice immédiat essentiel du procédé : La protection des espaces celluleux du cou par le diaphragme pelvien laissé, barrière infranchissable de l'infection buccale.
spécial sur les considérations générales auxquelles cette chirurgie peut donner matière. Nous voulons dire que dans ce procédé, les risques sont au minimum, Le procédé juxtapose une opération intra-buccale importante et une dissec- ‘tion cervicale Les risques de l’une et de l’autre s'ajoutent, mais ils ne sont pas en quelque sorte multipliés entre eux comme dans les opérations où les espaces celluleux du cou sont mis en commumiéation avec la cavité septique de la bouche.
Quelques opérés sont très fatigués, mais généralement les malades, même quand leur état général était sérieusement touché, supportent assez bien le schock opératoire. Le premier jour et le deuxième, la plaie buccale est très propre ; par la suite elle se recouvre d’enduits grisâtres plus ou moins fétides, de petites parcelles d’os s’éliminent, mais l’arc osseux ne se nécrose pas. La détersion est généralement lente, des lambeaux sphacéliques peuvent s’éliminer, mais la réparation est progressive. Quant aux plaies cervicales, le plus souvent elles évoluent aseptiquement et leur réumon est à peine retardée. D’autres fois elles HORS rarement avec abondance.
Puis bientôt tout s'arrange, une gencive se forme en partie cicatricielle, sa reconstitution étant aidée par l’attraction en arrière de la muqueuse labiale. Le plancher luimême se recouvre d’une cicatrice mince et relativement souple à laquelle la langue adhère d’ailleurs régulièrement et d’une façon plus ou moins marquée. |
Voici, maintenant, le résumé des observations de Morestin : Pour toutes le diagnostic de cancer a été vérifié par k ne L .
Observation IX. — Séance du 22 juillet 1908. — Soc. Chir. Paris. \
Homme de 53 ans. Début en 1906.
Cancer étendu du plancher avec adénopathie sous-maxillaire bilatérale.
Opération le 22 juillet 1907.
Suites très bonnes, quand le malade quitte brusquement l'H6pital, au onzième jour. Il revient en Novembre. Des bourgeons violacés font croire à une récidive. Ce sont des bourgeons exubérants qui cachent un séquestre. Libération de l’ankyloglosse.
Revu en 1912, sans récidive.
Observation X. — Même séance.
Homme de 55 ans. Début en juin 1907, Cancer très étendu. Adénopathie sous-maxillaire gauche.
Très mauvais élal général. Diabélique.
Opéralion le 8 février 1908.
Le malade reste tout à fait schocké pendant 36 heures, mais reprend par la suite. Suites relativement bonnes. Elimination de parcelles osseuses.
Revu sans récidive en mai 1912. Alimentation normale. Maslication avec les dernières molaires. Elocution facile (le malade peut. prendre la parole en public).
Observation XI. — Soc. Chir. Paris. — Séance du 13 avril 1910. :
Début en 1908. À cette époque, le malade subit une opération par les voies naturelles, suivie de récidive rapide. Adénopathies sous-maxillaires bilatérales importantes.
Opéralion en trois lemps.
Le 20 février 1909 : Curage de la moitié droite du cou.
Le 10 mars 1909 : Curage du côté gauche.
Le 19 mars 1909 : Ablation de la tumeur.
Suiles bonnes.
Aucune récidive après quinze mois.
Observation XII. —— Soc. Chir. Paris. — Séance du 28 Novembre
Opération le 12 janvier 1903.
Récidive. ganglionnaire en 1906 : réintervention.
Revu sans récidive en 208 ( séance du 13 avril 1910).
Observation XIII. —— Soc. Chir. Paris. — Séance du 22 Mai 1922.
Opéralion en trois lemps. — Février et mars 1911.
Fracture de la baguette osseuse qui consolide rapidement et facilement.
Très bonnes suites.
Le 31 mai 1911 : Libération de l’ankyloglosse.
Revu au bout de quatorze mois, sans récidive.
Bonne conservation des fonctions.
Les suites éloignées
Nous avons vu que, d’après les observations de Morestin, la cavité buccale se recouvre plus ou moins rapidement d’un revêtement à moitié cicatriciel et à moitié muqueux. Que deviennent la nouvelle langue, la lèvre, l’arc maxillaire conservés ? ;
La langue est régulièrement soudée 'au plancher par des adhérences fibreuses solides. Get Cankyloglosse » peut être
ni ARE
extrêmement marqué ; rien n'est plus simple que d'y remédier par une intervention minime qu'on peut au besoim répéter et qui consiste tout unimement à sectionner transversalement aux ciseaux ce qui retient le moignon de langue. Il suffit ensuite de réunir bord à bord la muqueuse, en sorte que le reste de langue sera en définitive recouvert d’une muqueuse provenant tout entière de l’ancienne muqueuse dorsale de l’organe.
La lèvre inférieure n’est plus soutenue par derrière ; c’est là un détail très important, qui compte pour beaucoup dans le nouvel état fonctionnel de l’opéré. Ne trouvant plus de soutien, n'élant plus sensible, puisque le nerf mentonnier a été détruit, n'ayant plus de motricité efficace, puisque l’orbiculaire est désorienté, si même il n’est pas plus ou moins énervé, la lèvre inférieure est en quelque sorte avalée dans la bouche et flasque. Elle ne retient plus bien la salive, elle aide mal à la mastication, peu agilement conduite déjà par le rudiment de langue à demi soudé ; enfin elle rend difficile l’élocution, au moment de laquelle d’ailleurs la salive - est encore moins bien retenue. Nous verrons dans un instant que les grandes fonctions s’exercent néanmoins d’une façon très correcte.
L’'arc osseux conservé, généralement ne fait plus parler de lui. Cependant, dans une observation de Morestin un malade revint au bout de quelques mois, présentant à son niveau une masse de fongosités qu’on prit pour une récidive du cancer, Jusqu'à ce que la curette ait en réalité tout fait tomber et découvert sous elles un séquestre de taille relativement importante.
