I. — Anesthésie

Ce qui a été dit à propos de la partie chirurgicale du traitement par le radium vaut ici en partie seulement. En effet, si l’éthérisation rectale garde ici tous ses droits, l’anesthésie à la pipe de Delbel-Sebileau à beaucoup de chance de gêner l’opérateur, et l’anesthésie locale nous paraît illogique.

On ne peut que s'étonner de voir Aboulker vanter l’anesthésie locale, à légal d’une merveille. Il se loue, grâce à cette méthode, d’avoir fait tomber sa mortalité de 50 % à 0. Mais dans tous les cas publiés par ce chirurgien, ou le cancer n’a pas cessé d'évoluer, ou il a repris au bout de deux ou trois mois. [Il est permis de supposer que ces mauvais résultats éloignés, contrastant durement avec d’aussi excellents résultats proches, sont dus à la dissémination systématique que crée cette infiltration du néoplasme et des régions voisines. Il semble que cette méthode soit Justifiée pour les seules opérations de désossement qu'on

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pratique avant les applications de radium, puisque dans ces opérations, on passe à travers les cancers sans se soucier des ensemencements. Encore peut-on se demander jusqu’à quel point, même dans ce cas, l’infiltration périnéoplasique n’est pas préjudiciable.

Par contre nous voulons vanter l’anesthésie régionale et l’anesthésie au chloroforme donnée par une canule imtercrico-thyroïdienne.

L’anesthésie générale administrée par une eanule ordinaire de trachéotomie est une erreur reconnue universellement, mais l'introduction, par une incision minime de la peau, de la canule de Buttin-Poirier à travers la membrane inter-crico-thyroïdienne, ne détermine aucun traumatisme des voies respiratoires, et ne présente aucun inconvénient. Elle donne au contraire des avantages considérables, sur lesquels notre maître, le Professeur Sebileau, insiste depuis longtemps : L’anesthésisteest éloigné duchamp opératoire : l'anesthésie est continue, et l’opéré ne passe pas par ces alternatives d’asphyxie et de veille qui sont la conséquence obligatoire de l’anesthésie ordinaire dans ces opérations sur la tête, alternatives extrêmement dangereuses qui, de plus, allongent considérablement l'intervention. Enfin, dernier et principal avantage, cette anesthésie permet le tamponnement du pharynx. Ce tamponnement doit être pratiqué avec une mèche et non avec une compresse, car il faut qu'on puisse l’enlever avec rapidité si besoin en était. Ce tamponnement doit, par ailleurs, être très serré, car la salive, le sang'et des mouvements de déglutition peuvent le ramasser, et permettre au sang répandu de ültrer quand même dans les voies respiratoires.

Cette anesthésie donne réellement une sécurité inappréciable. La quantité d’anesthésique peut être très restreinte, — c’est l’anesthésie qu'il faut choisir si l’on ne veut pas de l’éthérisation rectale (1.)

(1) Notre maître, le Professeur Sebileau, a fait construire un ajutage spécial s’adaptant sur la canule. Voir le rapport du Professeur Sebileau, au Congrès Francais de Chirurgie, 1919, p. 428 et suivantes. Voir aussi, Dufourmentel Presse Médicale, 13 Fév. 1919 : « Des différents modes d’anesthésie en chirurgie cervico-faciale ».

L’anesthésie régionale est très peu pratiquée en France. Les Allemands s’en sont faits, au contraire, les champions ; et Küttner, dans une importante statistique d'opérations pour cancers de la bouche, accuse une mortalité de 13 % seulement qu'il attribue à l’anesthésie régionale, étant arrivé par ce moyen à diminuer considérablement le nombre de pneumonies.

Tout d’abord, la régionale est impraticable dans les opérations cervicales pour adénopathie, et dans les opérations en un temps, par conséquent, qui comportent en effet un temps cervical. Les dissections du cou devant être très étendues, la régionale la’ plus typique, c’est-à-dire se passant d'infiltration diffuse au voisinage du cancer, lécherait tout de même les régions opératoires, et créerait le facteur de diffusion néoplasique que nous avons précédemment reproché à l’anesthésie locale.

La régionale ne nous semble donc autorisée que dans les opérations buccales isolées et pratiquées comme dernier temps. Dans ces conditions, elle peut rendre des services inestimables, et il est certainement à regretter qu’elle ne soit pas plus répandue en France, cette lacune tenant sans doute à l’absence chez nous d’anesthésistes de métier.

Et pourtant, dans de nombreux cas, cette anesthésie régionale est sans difficulté. Pour un plancher, selon le procédé de Morestin, par exemple, quatre injections en tout sont nécessaires, celles de chacun des nerfs sous-orbilaires à l’émergence du canal sous-orbitaire et celles des nerfs dentaires inférieurs el lingual de chaque côté, au niveau de l’épine de Spix. Ces injections sont parmi les plus faciles qu’on puisse avoir à pratiquer dans la chirurgie de la face. Moreslin qui affectionnait beaucoup l’anesthésie à la cocaïne, a pratiqué plusieurs fois, avec cette technique, sa résection alvéolaire pour cancer du plancher.

Pour la résection totale de l’hémi maxillaire, l’anesthésie du nerf maxillaire inférieur suffit, d’après Pauchel, associée à celle des nerfs sous-orbitaires. Elle demande tout juste un peu d’attention et devient facile si on la pratique en ayant un squelette sous les ycux.

Pour la résection de la branche verticale du maxillaire pour un cancer de l’amygdale, opération dans laquelle on

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peut avoir à toucher au voile du palais, à la langue et au maxillaire supérieur, il faut une anesthésie étendue. L’anesthésie du ganglion de Gasser s'obtient par une injection unique, mais elle est relativement plus difficile, toujours d’après Pauchet, non complètement exempte de danger, à cause du voisinage des méninges. Ici, en outre, elle demanderait qu’on passe au travers du la joue, c’est-à-dire trop près du cancer. Mais cette anesthésie qui permet les opérations les plus importantes qu’on ait jamais à pratiquer dans ces régions, est parfaitement remplacée par l’anesthésie du maxillaire inférieur associée à celle du maxillaire supérieur, les deux nerfs pouvant d’ailleurs être atteints par la même injection.

Il est donc à regretter que ces anesthésies ne soient pas plus entrées dans les habitudes chirurgicales françaises. Beaucoup imaginent volontiers qu’elles sont de véritables interventions qui précèdent l’opération elle-même. Cette croyance est fausse et les malades l’acceptént bien. Nous avons vu un opéré de Pauchet, à qui fut enlevé un cancer de l’amygdale avec résection du maxillaire. Il lui fut injecté, en tout et pour tout, quelques centicubes de novocaïne par deux piqûres. Grâce à cette méthode, les malades peuvent être assis dans un fauteuil dès le premier jour (1).

II. — Traitement chirurgical des adénopathies cancéreuses du cou (2)

Nous avons insisté longuement sur l’importance de l’envahissement ganglionnaire au cours des cancers du maxillaire inférieur, — qui est celle, d’ailleurs, de tous les cancers

‘(1) Pour la technique de ces anesthésies'régionales, voir « L' Anesthésie régionale », Pauchet, Sourdat, Labouré, 2e édition (Doin, 1917).

(2) Nous ne voulons pas reprendre la discussion du traitement des adénopathies cancéreuses du cou. Nous renvoyons, pour cela, à l'important travail de notre ami et collègue Dubois-Roquebert (Thèse Paris, 1924). On sait que le traitement des adénopathies par le radium est le point noir de la curiethérapie des cancers bucco-pharyngés, puisqu'il n’apporte la guérison que dans la proportion de 40 % (Statistique de l’Institut Curie, rapportée par Dubois- Roquebert). À l’Institut Curie on fait maintenant évider le cou avant de lirradier, chaque fois que l’adénopathie est importante. C’est pour ces raisons que nous pensons que l’exérèse chirurgicale des ganglions cancéreux du cou est une question à reprendre.

bucco-pharyngiens, — sur l'étendue considérable des territoires qui peuvent être infectés, sur leurs particularités anatomiques et sur l'obligation où l’on doit toujours se mettre de considérer le cou comme suspect dans sa totalité. Tout en affirmant ce dernier point en particulier, nous n’avons jamais décrit, pour chaque localisation de cancer, que l’opération minima, celle en particulier pi il est possible de réaliser en un seul temps.

Nous voulons envisager dans son ensemble le traitement des adénopathies cancéreuses du cou, car il est légitime d’affirmer que tout cancer buccal comporte une thérapeutique locale et une thérapeutique cervicale, qui peuvent rester imdépendantes jusqu’à un certain point, mais doivent être placées sur un pied d'égalité.

Nous étudierons le traitement chirurgical des adénopathies cancéreuses du cou, sans nous préoccuper tout d’abord de la localisation imitiale, puis dans un second chapitre nous verrons comment combiner la thérapeutique locale et la thérapeutique ganglionnaire, ce qui équivaudra à traiter la question des opérations en plusieurs temps.

Mais avant de donner la technique il nous faut poser le principe de toule chirurgie pour adénopathies cancéreuses. Ce principe, absolument essentiel, et sans lequel on peut affirmer qu'il n’y a pas de guérison possible est de ne jamais enlever les ganglions isolément là où on en voit.

C’est cependant ce que beaucoup de chirurgiens font en- -core qui cherchent des yeux ou du doigt les ganglions aberrants qui peuvent rester dans la plaie, et quand iüls les ont trouvés, les enlèvent au plus près. Pourtant, ces mêmes chirurgiens quand ils évident une aïsselle pour cancer du sein, qu'ils voient ou ne voient pas de ganglions, commencent leur dissection en dépouillant la veine axillaire, de la clavicule au bras, et de là descendent tout leur paquet en bloc, sans le morceler, et sans quitter les plans anatomiques de clivage. À laine, de même, pour enlever une adénopathie cancéreuse, ils cherchent te contact de l’arcade crurale, en haut, celui des fibres musculaires du couturier en dehors, et celles du moyen adducteur en dedans, et ramènent ensuile concentriquement, el sans voir, tout ce qui vient.