OR

Ainsi la dissection du cou est méthodique et anatomique. Elle consiste à trouver des plans de clivage et à les conserver. x

Or, on a vu à tout instant que le secret de ces dissections était de trouver le contact des fibres charnues des muscles. En effet, les vrais plans de clivage sont ceux qui séparent les muscles de leur périmysium. Le pérymisium doit être enlevé. Le bistouri doit dépouiller les fibres charnues elles-mêmes. On doit voir ces fibres charnues se contracter sous l'instrument. Il vaut mieux même enlever un peu de muscle que de laisser un peu de périmysium. C’est la seule façon de tout enlever. C’est la seule façon d’aller vite. Une telle opération peut être menée sur le vivant en une demiheure. C’est enfin la seule façon d’enlever la masse cellulolymphatique du cou, sans l'ouvrir, c’est-à-dire de réaliser une intervention qui réponde entièrement aux principes de la chirurgie du cancer.

DEUXIÈME CAS. — L'ADÉNOPATHIE ADHÈRE AU STERNO

Nous avons insisté sur l'importance de ce diagnostic anatomique et sur les moyens cliniques de le poser. Or, il faut savoir que cette adhérence correspond toujours à une adhérence plus ancienne et plus étendue de la jugulaire

No er

interne, et celle-ci doit être sacrifiée sans hésitation, sans qu’on cherche même à reconnaître son degré d’envahissement. (Cependant, au cas d’adénopathie carotidienne adhérente, il faut tout faire pour conserver au moins une jugulaire).

Dans ce deuxième cas, et pour que soient respectés aussi les principes de la chirurgie du cancer, il faut donc enlever en bloc, sterno, adénopathie et jugulaire.

L'opération est en tout point identique, à cela près qu’on lie et coupe la jugulaire en bas, dès que le sterno est sectionné. L'opération est ainsi plutôt plus rapide que dans! le premier cas, la dissection de la veine n’étant plus à faire, et le plan du clivage que donne sa face profonde étant làche et facile. Quelquefois, cependant le cancer englobe la jugulaire de toute part et revient vers les carotides. Les gros troncs sont pourtant exceptionnellement envahis, presque toujours protégés par le tassement du tissu cellulaire créé par leur perpétuel mouvement. Plus à craindre est l’envahissement du pronos ane Il vaut mieux alors le réséquer que le disséquer.

Cependant l'épanouissement artériel de la carotide externe est le siège fréquent de propagation cancéreuse. Le cas n’est pas du tout au-dessus des ressources chirurgicales. Morestin insiste, au contraire, sur l’excellence de la résection en masse de la carotide externe et de son cône artériel. Dès la ligature du tronc, sa face profonde fournit un plan de clivage excellent (ce qui entraîne le sacrifice du grand hypoglosse), et on pousse cette résection jusqu'aux points où les branches artérielles quittent la région.

Dans tous les cas qui deviennent atypiques, c’est un principe de terminer l’opération par la région d’adhérences maxima, en y faisant converger la dissection.

TROISIÈME CAS. — IL EXISTE UN VOLUMINEUX PAQUET SUS-CLAVICULAIRE ADHÉRENT.

Quand 11 existe un volumineux paquet sus-claviculaire adhérent, la plupart des chirurgiens jugent la partie audessus des ressources thérapeutiques, comme pouvant en-

ÆrèRee

traîner les complications opératoires les plus redoutables par un bénéfice des plus aléatoires.

C’est qu’en effet il faut toujours, pour ne pas se départir des règles absolues de toute chirurgie du cancer et pour parer à toute éventualité, savoir se donner le jour nécessaire. Morestin conseille de réséquer résolument et dès le début de l’opération, la moilié ou les deux liers de la clavicule. Cette résection permet un accès excellent sur tous les organes. Elle amène en territoire sain et n’entraîne d’ailleurs aucun inconvénient.

C'est pour avoir négligé cette résection dès le début d’une dissection totale du cou, que nous avons, dans le service de notre maître, le Professeur Gosset, perdu un malade qui présentait plusieurs masses volumineuses et adhérentes, dont une au dessus de la clavicule. La sous-clavière s’est trouvée largement déchirée, et nous avons dû laisser le doigt d'un aide sur la veine pour nous débarrasser de la tumeur et réséquer la clavicule, et alors seulement, nous avons pu placer des pinces sur la plaie béante qui laissait entrer de grandes quantités d’air pendant les inspirations. Le malade très affaibli par la perte de sang est mort peu de temps après l'opération.

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DES ADÉNOPATHIES CANCÉREUSES DU COU.

On peut être étonné des délabrements qu’entraîne sou- : vent l’exérèse des adénopathies cancéreuses du cou. La perte du sterno, du spinal, d’une jugulaire sont sans importance. Il n’en est pas de même de la ligature ou de la résection des deux jugulaires. La chose est considérée comme des plus graves. Morestin y insistait beaucoup et recommandait de tout faire pour l’éviter, jusques et y compris la résection parüelle longitudinale de la veine suivie. de suture ! Cependant notre maître Sebileau, devant nous, a réséqué, et non sans appréhension, les deux jugulaires. Le malade eut la face tuméfiée pendant quelque temps, puis tout rentra dans l’ordre.

Ar GA ren

La section d’un pneumogastrique n’entraîne qu’un peu de raucité de la voix. Les tiraillements de ce nerf seraient beaucoup plus graves. Le grand hyÿpoglosse peut le plus généralement être conservé.

Mais les atteintes du tronc carotidien, sont au contraire de la plus haute gravité. Presque toujours d’ailleurs on arrive à dégager les vaisseaux, même souvent contre toute atteinte. Ils sont sans doute protégés par le tassement du tissu cellulaire qu’ils ont martelé par leurs battements. Mais si leur libération est impossible, ou si une plaie oblige à la ligature, les pires accidents sont à craindre, hémiphégie . ou mort le plus souvent, car on a supprimé déjà, par l’opération, toutes les branches du système carotidien.

C'est pourquoi il faudra toujours s’efforcer de réparer une blessure artérielle. Le tronc carotidien est le seul orœane à respecter réellement.

En résumé, et si l’on ne parle que des dissections fermées du cou, bien entendu, avec des délabrements en apparence extravagants, on est généralement surpris de voir ces opérés résister admirablement et guérir par première intention et sans présenter le moindre trouble.

III. — CONDUITE GÉNÉRALE DU TRAITEMENT CHIRURGICAL DES CANCERS DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR.

Morcellement des actes opératoires

Nous avons examiné à part le traitement chirurgical + des différents cancers du maxillaire inférieur et celui des adénopathies auxquelles ils donnent naissance. Il nous faut voir maintenant l’ensemble du traitement de chacun de ces cancers.

C'est en principe absolu qu'il faut poser la nécessité de morceler le plus possible les actes opératoires. Les malades sont souvent affaiblis. Ne le serait-ils pas, qu'il faut, de toute façon, envisager l’énorme travail qui est souvent à entreprendre.

Mais, c’est surtout dans les cas qui nécessitent la mise en communication de la cavité buccale avec les espaces celluleux du cou qu'il faut diviser la tâche. Dans ces opérations, l'infection est pour ainsi dire fatale, souvent suraiguë. Dans des cas où le malade arriverait à en faire les frais, cette infection peut déterminer l’ulcération des vaisseaux, régulièrement mortelle. Morestin insistait beaucoup sur cette nécessité. Cependant, il entreprenait des Opérations qui, aujourd’hui, font reculer la majorité des chirurgiens. Notremaître Sebileau, de même, s’est toujours fait le défenseur des opérations multipliées, et récemment Hartman est revenu sur cette question à la Société de Chirurgie (séance du 13 Avril 1921).

Voyons donc dans quelle mesure et. de quelle façon on peut diviser la tâche chirurgicale pour chacun des cancers dont nous nous sommes occupés dans ce travail.