CONCLUSIONS

I. — Il est légitime d’englober dans un cadre unique tous les épithéliomas buccaux qui se sont propagés au maxillaire inférieur, aussi bien les cancers des gencives, vrais cancers du maxillaire inférieur des Traités, que les cancers du plancher de la bouche, de la joue ou de l’amygdale, quand ils ont atteint la mâchoire. Tous posent le même problème thérapeutique, qu’on peut dénommer « le problème osseux ».

IT. — Les épithéliomas du plancher de la bouche sont les plus fréquents de ces cancers propagés au maxillaire inférieur. Ils passent anatomiquement par deux stades dont la différenciation est primordiale au point de vue des indications opératoires. Dans le premier, la sangle musculaire est indemne. Dans le deuxième, elle est infiltrée par le cancer. Les adénopathies qui accompagnent ces cancers sont bilatérales presque d’emblée et s'étendent généralement aux chaînes carotidiennes.

IIT. — Les épithéliomas de la joue et les épithéliomas de la commissure avec lesquels il faut les confondre donnent, quand ils sont propagés au maxillaire, les tumeurs les plus volumineuses de celles qui nous intéressent. L’adénopathie sous-maxillaire, très volumineuse, adhère généralement à la mâchoire et souvent est en continuité avec la tumeur génienne. Tous les auteurs reconnaissent à ce cancer un pronostic très grave.

IV. — Les épithéliomas de l'amygdale propagés au maxillaire inférieur débordent toujours plus ou moins sur la langue, le plancher et le voile. Parmi les adénopathies très étendues auxquelles ils donnent naissance, il faut in-

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sister sur l’adénopathie sous-parotidienne, généralement très volumineuse, qui se continue presque toujours à travers la paroi pharyngée avec le néoplasme initial, et constitue l’élément d’un pronostic tout à fait défavorable.

V. — Les épithéliomas à débul gingival, vrais cancers du maxillaire inférieur des Traités, sont, de beaucoup, les plus rares. [ls pénétrent l’os en écartant ses deux tables (« épithéliomas térébrants »), et gagnent la totalité de l'os, de dedans en dehors, amenant très souvent sa fracture spontanée. Tous les épithéliomas précédents, au contraire, respectent le plus souvent le bord inférieur de l’os très résis-

tant à la pénétration cancéreuse quand elle se fait de dehors en dedans. |

VI. — Tous ces cancers ont pour caractéristiques d’être le siège d’une infection très marquée, d'évoluer avec une grande rapidité, et de s'accompagner d’un engorgement lymphatique précoce et considérable. On peut prétendre que la localisation ganglionnaire a une importance égale à celle du cancer initial.

Les adénopathies carotidiennes, quand elles atteignent un volume très important, finissent par englober la jugulaire interne et font corps avec le sterno. Les adénopathies sous-parotidiennes, celles du groupe ganglionnaire du spinal, les adénopathies rétro-jugulaires et sus-claviculaires, peu étudiées, sont aussi tout à fait fréquentes. On doit tenir pour suspect le cou dans sa totalité, du crâne aux deux sous-clavières et de la ligne médiane antérieure à la nuque.

VII. Au point de vue du diagnostic, les cancers du maxillaire inférieur ne prêtent à aucune confusion. Cependant, l'épithélioma adamantin, exceptionnellement, peut peésenter une figure histologique d’épithélioma pavimenteux, typique avec globes cornés. On trouve dans la littérature les observations donnant de bonne foi des guérisons de cancers du maxillaire inférieur par des opérations restreintes, qui ont trait en réalité à des épithéliomas adamantins, tumeurs d’origine dentaire beaucoup plus rapprochées des tumeurs bénignes que des tumeurs malignes.

VIII. — Le lrailement des cancers du maxillaire inférieur par les radiations appliquées sans opération préliminaire, aboutit à l’ostéo-radio-nécrose, et ne guérit pas le cancer.

IX. — Pour éviter l’ostéo-radio-nécrose, il faut pratiquer, avant l’application des radiations, une opération préventive de désossement : c’est la méthode de l'Association Chirurgie-Curielhérapie.

X. — La partie chirurgicale de cette méthode doit être précédée de soins de bouche, d'application de Novar contre l'association fuso-spirillaire et de la préparation d’un autovaccin. On aura également préparé à l’avance des appareils de prothèse qui seront appliqués dès le lendemain de la résection.

L’anesthésie de choix est la simple infiltration périmandibulaire à la novocaïne toujours suffisante. Si l’on veut une anesthésie générale, l’éthérisation réctale est la plus recommandable.

La résection ne présente aucune difficulté.

Les suites sont constamment sévères, et les appkcations de radium sont toujours considérablement retardées.

XI. — La Curiethérapie comporte, soit la puncture associée à des appareils de surface pour les ganglions, soit des appareils de surface seuls, irradiant la tumeur et les territoires lymphatiques. La durée du traitement est en moyenne de huit jours. Souvent la réaction des muqueuses, beaucoup plus sensible aux radiations que la peau, ou celle de la peau, oblige à arrêter le traitement.

XII. — L'association Chirurgie-Curiethérapie donne parfois d’intéressantes améliorations. Elle a fourni dans nos observations deux guérisons appareñtes qui ont duré cinq et sept mois, au bout desquels la récidive rapide est apparue. \

Dans les autres cas, malheureusement plus nombreux, l’évolution la plus habituelle après le traitement a été la dissémination néoplasique tout autour de la zone irradiée dans la tempe, le zigoma, les lèvres, le menton, la région mastoïdienne, le creux sus-clavier ou le côté opposé.

XIIT. — Les Rayons X, quoique réalisant facilement légalisation d'irradialion, qualité si précieuse, sont inférieurs au Radium parce que moins électifs. Cependant les Rayons X ont pu donner des résultats intéressants. Ils sont à recommander dans les épithéliomas de l’amygdale, avec grosse adénopathie sous-parotidienne, dans lesquelles l'épaisseur de la tumeur peut atteindre les chiffres considérables de 8 à 10 centimètres, conte laquelle le radium est impuissant.

Le principe primordial, qui doit guider la radiothérapie est de réduire autant que possible la durée du traitement, quinze jours à trois semaines au plus, les cancers se vaccinant par l’action des radiations.

XIV.— La chirurgie est très meurtrière, mais elle donne des guérisons durables.

XV. — Les cancers du plancher qui n’ont pas envahi les plans profonds de la sangle musculaire, sont justiciables de l’opération de Morestin, résection économique, transversale et horizontale du seul rebord alvéolaire. Les suites en sont les meilleures de toutes les opérations pour les cancers du maxillaire inférieur.

La mortalité est ici de 30 %, mais les guérisons durables de 40 %,, dont des cas de 4 ans et 4 ans et demi.

Le procédé de Moreslin semble apporter, comme avantages immédiats, un pronostic favorable et des suites relativement simples et, comme avantages éloignés, la conservation de l'ampleur de la bouche, la conservation d’une esthétique sub-normale, et la conservation des attaches antérieures de la langue et de l’appareil hyoïdien, facteur d’habileté fonctionnelle (alimentation satisfaisante, mastication souvent facile, élocution généralement très bonne).

XVI. — Les cancers qui ont envahi la lotalilé du plancher sont justiciables de la résection de la moitié ou de l’arc entier du maxillaire. L'opération aura toujours été précédée de la fabrication des appareils de prothèse. La section postérieure de l’arc maxillaire doit porter sur la branche verticale. C’est le seul moyen d'éviter l’ulcération du palais

par la branche verticale déviée. Cette manière de procéder fournit, en plus, d’amples lambeaux de muqueuse indispensables à la réfection de la cavité buccale.

Cette réfection de la cavité buccale est primordiale et l’on doit y apporter le même soin qu’à la péritonisalion du pelit bassin, après les opérations gynécologiques. La mortalité opératoire est de 45 %,. Les survies de cou sontde13 %.

Plusieurs cas ont atteint 5 et 6 ans.

Dans l’hémi-résection, les fonctions sont encore relativement bien conservées. Il faut insister sur la nécessité absolue de corriger la déviation de l’hémi-maxillaire restant par une prothèse immédiate. Dans la résection totale, les grandes fonctions sont très troublées.

XVII — Le traitement chirurgical des cancers de la . joue propagés au maxillaire est celui qui réclame de la part du chirurgien, le plus d’audace, d’ingéniosité et de patience. Les difficultés ont, d’une part, l’étendue considérable de la tumeur et de l’adénopathie, d'autre part la réparation de la cavité buccale. Si l’on prévoit que cette réparation ne puisse être obtenue, il faut renoncer à la chirurgie.

La fabrication d’une nouvelle joue demande une double autoplastie, muqueuse et cutanée. La dissection des muqueuses, même poussée jusque sur la langue, peut ne pas suffire. Dans ce cas, on fabrique la joue avec la joue du côté opposé (Morestin) ou au moyen de lambeaux à pédicules tubulés (Moure).

Le résultat esthétique et fonctionnel de ces opérations est parfait. Malheureusement peu d’opérés arrivent à ces merveilleux résultats ; la récidive survient, en effet, dans 78 % des cas ! Mais Morestin a pu obtenir des’ guérisons de 4, 7 et 21 ans. |

XVIII. — Le traitement chirurgical des cancers de l'amygdale propagés au maxillaire est celui qui donne le plus de mortalité. Cela tient à la difficulté de la réparation de la cavité buccale, autant qu’à l’importance de la tumeur et surtout de l’adénopathie sous parotidienne. Cependant Vallas avec une mortalité de 43 % compte 43 % de guérison au-dessus de un an, avec des guérisons de ? et 3 ans.

XIX. — Pour toutes ces opérations pour cancers du maxillaire inférieur, la meilleure anesthésie est l’anesthésie générale au chloroforme, par la canule de Butlin-Poirier. La sécurité qu’elle donne est considérable, elle permet l’anesthésie « continue et à distance ». Elle permet surtout le tamponnement du pharynx (Sebileau).

L'anesthésie régionale est peu pratiquée en France. Elle n'est possible que pour l’opération buccale isolée.

XX. — Le traitement chirurgical des adénopathies cancéreuses du cou reconnaît les mêmes règles que toute la . chirurgie du cancer. Les ganglions, où qu'ils soient, sont loujours contenus dans une atmosphère celluleuse continue. Au cou, cette atmosphère n’a de spécial que sa disposition laminée et étalée sur la totalité du cou, du crâne au médiastin, de la ligne médiane antérieure du cou à la nuque. On doit enlever toute cette lame sans l’ouvrir et sans s'occuper d'aucun ganglion isolément. j

Les incisions doivent être d'emblée les plus grandes et le relèvement des lambeaux maximum. La dissection doit toujours être complète et commencer par la recherche systématique el périphérique du plan de clivage. Le vrai plan de clivage est celui qui sépare les fibres charnues du périmysium musculaire, qui doit être enlevé.

Certaines adénopathies qui semblent défier la chirurgie sont cependant souvent extirpables : les adénopathies carolidiennes adhérentes peuvent s’enlever sans qu’on se départisse des règles de la chirurgie du cancer, si on enlève en bloc le sterno et la jugulaire interne. Les adénopathies sus-claviculaires adhérentes, de même, si on résèque, résolument la moitié de la clavicule.

XXI. -— Les opérations pour cancers du maxillaire inférieur doivent donc être.très étendues. Aussi posent-elles comme principe absolu de morceler les acles opératoires autant qu’on le peut.

XXII. — En dehors du collapsus cardiaque, les complications de cette chirurgie sont l’infection du cou, qui peut revêtir l'allure de cellulite suraiguë, ou amener l’ulcération

de la carotide, régulièrement mortelle ; et surtout la pneumonie. C’est pour diminuer la fréquence de cette dernière que ces opérés doivent être entourés de soins particulièrement dévoués, et qu’on doit les soutenir par tout un traitement dont la digitale représente le médicament de base.

XXIITI. — La prothèse est le complément indispensable du traitement des cancers du maxillaire inférieur. Elle est toujours applicable, sauf au cas de résection complète de l’are maxillaire, même quelquefois lorsque l’hémi-maxillaire restant ne porté plus de dents. La prothèse doit être double :

La prothèse pré-opéraloire doit être préparée à l’avance et placée le lendemain de l'opération. Elle est destinée à empêcher la déviation de l’hémi-maxillaire restant.

La prothèse définilive donnera souvent des résultats fonctionnels excellents. €

XXIV. — La Curiethérapie ne donne pas de guérisons aussi belles que la chirurgie, mais elle donne moins de mortalité et ne laisse pas de grosses mutilations. Surtout, elle a devant elle toutes les possibilités que lui donneront peutêtre des améliorations de technique.

La chirurgie est meurtrière et mutilante. Elle est difficile, demande de l’habileté, mais elle donne, de temps à autre, des guérisons définitives.

Sans vouloir vanter l’une au détriment de l’autre, car ce jugement est fait de trop de facteurs personnels, l’abandon au chirurgien d’abord des adénopathies du cou, au moins, nous semble recommandable. Un souhait aussi est à formuler, celui d’une plus étroite collaboration entre le radiumthérapeute et le chirurgien.

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