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troduire la scie au dessous. On doit alors la placer de la même facon à la partie supérieure et couper de haut en bas. |

30 Enfin dans un troisième cas,on a à faire à un éperon qui obstrue si bien la fosse nasale, qu’il est impossible de passer l'instrument soit en bas, soit en haut. Dans cette circonstance, la plupart des auteurs conseillent de creuser une tranchée au centre de la tumeur avec les trépans dont nous parlons plus loin et de terminer l'opération par deux traits de scie, l’un en haut, l’autre en bas, soit en somme trois temps dans l’abiation.M. Baratoux, daas plusieurs Cas de ce genre, simplifia ingénieusement l'intervention et la fit en deux temps. Il lui fut toujours possible, gràce surtout à la finesse des scies, de coucher la lame sur la partie latérale de l’éperon et la relevant légèrement, de lui faire décrire une ligne courbe, qui, enlevant toute la partie supérieure de l'épine, permettait l'introduction de la scie en haut, comme dans le cas précédent. Or, seules, les scies mues par le moteur électrique permettent une telle façon de faire.

Nous avons dit plus haut que beaucoup d'auteurs s’en tenaient dans ces cas à l'emploi des trépans combinés ou non aux scies. Nous avons suffisamment insisté sur les manœuvres faites avec ces derniers instruments pour pouvoir passer sommairement sur les trépans. lei le spéculum nasal que nous avons décrit et qui est inutile avec les scies, peut rendre quelques services. On applique la couronne de trépan à la base de la tumeur, en ayant soin

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de la diriger sur la petite valve du spéculum qui doit lui servir de guide. On creuse alors une brèche, dont les deux bords saillants seront détruits soit de la même façon, soit avec deux traits de scie. Il est inutile d'ajouter que toutes ces interventions se font sous le contrôle d’un éclairage convenable.

Ce qui frappe lorsqu'on assiste à ces manœuvres, c’est leur extrême rapidité. Nous avons tenu à avoir des chiffres précis et nous avons pris, montre en main, la durée du temps qui s'écoulait entre le premier et le dernier coup de scie. Pour un éperon de 1 cent. 1/2 de base, dix secondes ont suffi, à peine quatre pour une queue d’éperon qui restait à abraser. Cette rapidité d’ailleurs est d'autant plus frappante que l’éperon est volumineux, 15 à 20 secondes sont suffisantes pour sectionner une énorme saillie.

Une conséquence de cette rapidité est la diminution notable des douleurs. Une section de 10 secondes est beaucoup moins pénible qu’une section de plusieurs minutes. Les malades accusent peu de douleur : c’est bien plutôt une sensation désagréable mais très momentanée.

Un autre avantage non moins grand de l'emploi des scies et des trépans mus par l’électro-moteur c’est la simplicité des manœuvres. On conçoit aisément qu'ayant en main une force aussi considérable, une pression insignifiante suffise pour abattre une tumeur si dure soit-elle. Aussi faut-il bannir dans cette circonstance toute pression exagérée et manier l'instrument avec délicatesse. Si on

considère la puissance dont on dispose, on peut dire que fi

CTÉREE

la section de ces parties se fait avec une facilité que l’on ne peut mieux comparer qu'à la section de la peau faite avec un bistouri dont le tranchant ne laisse rien à désirer.

Avec la scie de Bosworth, les manœuvres sont beaucoup plus longues, plus douloureuses pour le‘patient el plus pénibles pour l’opérateur. Pour peu que la section ne soit pas très plane, il arrive souvent que la scie s’immobilise ; il devient difficile de faire mordre l'instrument et le mouvement ne peut être repris que par des pressions brusques qui retentissent douloureusement sur le malade. Cet inconvénient ne peut pas se produire avecles moteurs.

L’écoulement sanguin n'offre rien de particulier ; 1l varie comme toujours suivant les sujets, en tout cas, il n’est pas supérieur à ce qu'il est dans les autres méthodes de traitement, l’électrolyse mise à part. Nous avons vu une malade qui avait de fréquentes épistaxis du côté de son épine, être opérée sans hémorrhagie notable alors que les antécédents nous avaient fait prévoir un écoulement sanguin assez abondant.

c) Traitement post-opératoire.

L’’éperon étant enlevé il est souvent utile de faire la toilette des fosses nasales par une injection boriquée. On place alors sur la surface de section quelques tampons d’ouate sèche (aseptisée à l’étuve) jusqu'à ce que l’écoulement sanguin soit devenu insensible. À ce moment on procède au pansement. Les tampons précédents étant enlevés on lance à l’aide d’un insufflateur une mince cou-che de poudre d’aristol sur la plaie ; on introduit ensuite

une mèche de gaze iodoformée, imbibée de vaseline liquide stérilisée, qui doit constituer un pansement assez lâche dont le triple butest de protéger la plaie, d'éviter les synéchies et de donner enfin une certaine sécurité contre une hémorrhagie ultérieure possible.

Avec ce pansement lâche et aussi aseptique que possible nous n'avons jamais vu, sur de très nombreux cas, le moindre accident dans la suite. Dans les quelques rares circonstances où le malade se plaignit d'un peu de céphalalgie, voir même d’un peu de fièvre il s'agissait de sujets à narines très étroites chez lesquels le tampon se trouvait serré et ayant conservé trop longtemps le pansement. Ce dernier doit être refait après 24 heures, quelquefois après plusieurs jours. Nous combinons toujours l'emploi de l’aristol et des bandelettes de gaze iodoformée en réduisant le volume de cette dernière à mesure qu’on s'éloigne de l'intervention. Ù

La cicatrisation se produit rapidement en 4 à 8 jours et on prie alors le malade de continuer simplement les insufflations de cristaux d'acide borique.

Voilà donc une méthode récente qui réalise d’importants progrès dans la thérapeutique intra-nasale. Le moteur que nous venons de décrire a encore d’autres applications qu'il est hors de notre sujet de traiter ; il peut être modifié en vue du massage vibratoire de la pituitaire ou de la perforation alvéolaire et canine du sinus maxillaire. En ce qui concerne les éperons du septum ses” avantages peuvent se résumer ainsi ; il rend leur ablation

simple, rapide, et comme telle il diminue les douleurs et le traumatisme que subissent les patients.

Quoiqu’on puisse faire de très brillantes opérations avec la scie de Bosworth, (et le meilleur exemple que nous en pouvons citer est cet énorme éperon dont nous parlons page 16), nous pouvons dire que les moteurs électriques lui sont toujours préférables toutes les fois que le chirurgien peut les avoir à sa disposition.

Si on cherche à mettre en parallèle ce procédé avec l’électrolyse on s'aperçoit qu’il en réduit beaucoup les indications. Ce sont là évidemment deux méthodes de choix et il serait prématuré de vouloir préciser les limites dans lesquelles chacune d'elles doit se renfermer. Il est des cas où l’une est préférable à l’autre, il en est d’autres où elles se valent sans qu’on puisse faire un choix bien motivé.

L'électrolyse à l'avantage de ne pas être une opératon sanglante et c'est à notre avis, sa véritable supériorité pratique. On rencontre parfois des malades pusillanimes qui de parti pris refusent toute « opération »;d’autres, plus nombreux, redoutent les interventions sanglantes. Chez ceux-là, certainement, il est préférable de s’adresser à l’electrolyse. Toutefois ce qu'ils gagnent en tranquillité d’espritils ne le gagnent pas en ce qui concerne la douleur. D'après M. Bergonié les douleurs dans l’électrolyse seraient très légères quand on a soin de se servir de son rhéostat. L'expérrence nous manque sur ce point particulier et cependant quelques précautions que nous-ayions prises,

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nous avons toujours causé des souffrances assez vives avec une intensité de 18 à 25 milliampéres.

L'électrolyse est une opération simple et d'application facile ; elle est cependant moins simple qu’on s’est plu à le dire, en tout cas moins facile que la section au moteur électrique. Quand on électrolyse une cloison l'application des aiguilles est quelquefois laborieuse et si on pénètre facilement dans le cartilage il n’en est plus de même dans le tissu osseux. La surveillance des aiguilles doit être constante et ne pas être distraite pendant toute la durée du passage du courant. En outre, la diffusion de l'action électrolytique n’est pas absolument régulière et on mesure mal la quantité des tissus qui seront détruits.

L'électrolyse à l'avantage de supprimer tout danger d'hémorrhagie ; en revanche elle a l'inconvénient de nécessiter des soins consécutifs plus difficiles. Souvent, en effet, elle entretient un certain degré d’inflammation et de suppuration ; parfois l'eschare se détache difficilement et

il est nécessaire de hàter sa chute par des sections ou des tractions.

L’électrolyse est fort commode lorsqu'il s’agit de petites crêtes cartilagineuses. Pour nous c’est là la seconde de ses véritables indications. Ces petites crêtes cèdent facilement à une séance d’electrolyse et ici l'intensité du courant n'a pas besoin d’être poussée très loin : ce qui diminue d'autant la douleur etle traumatisme.

Au contraire lorsqu'il s’agit de volumineuses saillies, à la fois cartilagineuses et osseuses le méthode électrolyti-

que doit être rejetée. Pour abraser une telle tumeur une seule séance est insuffisante, il faudrait y revenir à de multiples reprises et employer des courants de forte intensité. Le traitement serait long, douloureux, la suppuration presque fatale ; les aiguilles ne circonscrivant qu’une partie de la crête la détruiraient par parcelles laissant une surface irrégulière et longue à se cicatriser. Une telle intervention perd ses droits en face d’une manœuvre, sanglante il est vrai, mais enlevant la tumeur en quelques secondes et laissant une surface de section cicatrisée en quatre ou cinq Jours.

Entre ces deux extrêmes se placent bon nombre d'éperons de volume moyen et sur lesquels les deux méthodes donneront de très bons résultats sans qu'on puisse dire lequel des deux procédés est préférable. Le praticien dans ces circonstances s’inspirera de l'état d'âme de son malade et de ses préférences personnelles. Il saura que l'électrolyse est plus longue et moins effrayante, que l’ablation à la scie est plus simple, plus rapide, mais plus sanglante et qu’elle demande de la part du médecin et du malade des soins et une antisepsie plus minutieux quoique faciles.

Si nous avions à formuler une règle de conduite dans le traitement des éperons de la cloison, nous tirerions du parallèle précédent les règles suivantes :

Il est commode de détruire les crêtes de petit volume

par l’électrolyse, une seule intervention suffit le plus souvent.

Les saillies volumineuses ne sont guère justiciables que de la scie et des trépans. A ce point de vue, les moteurs électriques ont réalisé un très grand avantage en simplifiant l'opération et en la rendant bien plus rapide.

Enfin certains éperons de taille moyenne peuvent être attaqués indifféremment par l’une ou l’autre méthode.