CHAPITRE QUATRIÈME

D. — OPÉRATIONS SECONDAIRES, — AMPUTATION. — RÉSECTION. — SUTURE OSSEUSE.

Pendant la longue durée de leur traitement, les malades atteints de fractures comminutives du membre inférieur sont comme tous les grands blessés, et malgré les soins dont.les entoure celui qui cherche à leur conserver leur membre, exposés à des accidents qui peuvent compromettre leur guérison ef leur vie.

‘ Ces accidents variés sont de trois sortes. D’abord les maladies indépendantes de la blessure provenant d’influences épidémiques, hospitalières etc., etc. Telles sont les fièvres éruptives, thyphoïdes, les affections pulmonaires, cérébrales, rénales ou autres. Enfin la tuberculose peut s’éveiller ou se réveiller chez ceux qui y sont prédisposés:

Ces complications chez des malades affaiblis ne laissent pas d’être très graves, mais l'hygiène pourra en partie les prévenir, et la médecine les traiter de manière à conjurer un dénouement fatal sans que le chirurgien ait à intervenir comme tel.

Däns un second groupe viennent se ranger des affections inhérentes à tous les traumatismes : ce sont les inflammations, phlegmons, érysipèles, gangrène, acci-

ne" Dit dents septicémiques, infection purulente, tétanos, pourriture d'hôpital.

Celles-ci relèvent du domaine chirurgical, il est vrai, mais non spécialement, car le traitement médical, les soins généraux Font encore sur leur évolution une influence capitale.

Viennent en troisième lieu des phénomènes morbides qui ne tiennent qu’au genre de la lésion, à la fracture compliquée seule. Ge sont les altérations osseuses plus ou moins limitées, les fausses articulations dont le traitement appartient spécialement à l'intervention chirurgicale. À

Nous allons donenous occuper des moyens que possède l’art pour combattre les accidents de ces deux derniers groupes et traiter : |

De l’amputation secondaire.

De la résection.

Et de la suture osseuse.

Le fait d’avoir par la conservation éliminé toute opération primitive est déjà pour le chirurgien un point important acquis; car, outre quil peut obtenir d'emblée la guérison de son sujet, le pronostic des opérations tardives est, nous l'avons vu même pour les amputations tbien plus favorable que celui des ‘opérations primitives. Tout souvenir de traumatisme est pour ainsi dire perdu, oublié par l'organisme ; ce n’estiplus à un membre blessé que s’adressera l'intervention, c’est pour une affection chronique que l'opération est tentée, et: les chances de succès en'seront augmentées de plus de moitié.

a. Amputation. — Nous ne nous arrêterons pas long-

1: re temps à traiter la question de l’amputation secondaire. Opération toujours grave à la cuisse, elle ne s'impose que comme une triste nécessité, et dans des cas extrêmes, à celui qui pendant de longs mois a espéré sauver le membre de son malade.

Aussi doit-on enrestreindre de plus en plus les indications, et pour les cas où surviendrait une gangrène étendue du membre, et des phénomènes scepticémiques amenant une suppuration qui consume lentement l’organisme.

Quant aux accidents que nous avons placés plus haut dans le troisième groupe, pour les lésions chroniques des os tels que caries, nécroses, si nombreuses que soient les fistules, ilne faudrait point se hâter d’amputer.

Dans ces cas, desincisions exploratrices pourront fournir des renseignements précieux et permettre de n’aborder l’amputation que lorsqueles résections les plus étendues seront jugées insuffisantes pour arrêter les progrès du mal. j

b. Résection et suture osseuse. — Complément souvent nécessaire de la méthode expectante, la résection secondaire n’a plus besoin d’être défendue aujourd’hui. De. tous temps, elle a donné des succès aux chirurgiens qui l’ont employée. Dans des fractures aussi graves que celles du fémur, ou la non consolidation fréquente est si regrettable, étant données les fonctions du membre; elle s'impose dans tous les cas où la guérison générale semblant obtenue, des accidents locaux viennent retar-

der ou empêcher complètement le fonctionnement du membre.

Nous ne nous arrèterons pas à citer les noms des chirurgiens qui l’ont employée ; nous remarquerons seulement que les adversaires de la résection primitive l’ont recommandée. C’est ainsi que Legouest vantait ses bons effets, « Quand, dit-il, les conditions hygiéniques sont bonnes; que les fractures sont arrivées à leur dernière période, soit qu'il existe de fausses articulations, soit qu'il existe des altérations osseuses limitées, déterminant des accidents tout-à-fait chroniques, des séquestres invaginés ou englobés dans le cal.

De nos jours, grâce aux nouvelles méthodes de pansements, les résections secondaires de la diaphyse des os longs ont encore diminué de gravité. Heyfelder, qui les recommande dans les cas de nécrose, fonte purulente, consolidation vicieuse ou de fragments en pointe, dit qu’elles donnent d'excellents résultats au point de vue de la vie et de la conservation du membre, et ne constitue pas un traumatisme excessif. Il a pratiqué avec succès cinq résections du fémur, et a enlevé quatre à cinq pouces de la diaphyse.

L'opération que l’on pratiquera est aussi variée que les causes qui la réclament. Tantôt à l’aide de la scie on enlèvera des portions plus ou moins étendues de fémur carié ; tantôt à l’aide de la gouge et du maillet, c’est à un séquestre emprisonné dans l’os nouveau que l'on s’attaquera; enfin, parfois, l'application d’une ou plusieurs couronnes de trépan suffira pour éliminer une portion d'os dont la lésion entretient la suppuration et retarde la guérison. Il est, en outre, des cas, et c’est la majorité,

ou en même temps que ces accidents dont elles sont sou- Legrand. 7

Li En vent la conséquence, on aura à lutter contre de fausses articulations.

Mais ici, il ne faut point se hâter d'intervenir; nous en avons vu la raison dans l'observation du malade de Lefort que nous avons reproduite plus haut, et réserver toute tentative pour les cas où le fonctionnement régulier du membre en souffrirait.

La question des pseudarthroses a tant d’ importance que nous croyons nécessaire de nous y arrêter un instant. Très fréquentes pour le fémur, puisque, d’après Noris, Béranger Fétraud en a pu réunir 48 cas, elles sont surtout communes dans les fractures compliquées.

Voici, d’après ce dernier auteur, quelles en seraient les causes générales.

Les unes tiennent aux conditions locales, ce one

Les épanchements sanguins dans le foyer ;

Le grand nombre d’esquilles ;

L'interposition des muscles, des franges aponévrotiques;

L’écartement et le chevauchement des fragments, surtout au fémur où des muscles puissants s'opposent à la juxtaposition.

Enfin le défaut de nutrition. |

D'autres sont la conséquence du traitement.

La compression du membre.

L'immobilisation insuffisante.

Il y a enfin des causes obscures; tels sont :

Les paralysies ;

Les altérations des vaisseaux principaux ;

Les pyréxies.

C'est surtout, on le voit, à l’écartement et au chevau-

chement des fragments que sont dues les fréquentes pseudarthroses du fémur. C’est principalement pour remédier à cet accident qu'on été pratiquées le plus souvent les résections dans la continuité.

Nous en citons ici un bel exemple:

Osservations VI Résection nécessitée par une fracture non consolide au bout de 17 mois. (Napieralski)

Le 15 octobre 1876, un individu se trouvant en état d'ivresse, fait une chute d’une vingtaine de pieds de haut. Les conséquences furent désastreuses ; la cuisse gauche était fracturée au-dessus du genou, le poignet droit et le coude étaient luxés. En outre, on comptait de nombreuses plaies contuses de la face et du tronc. L'état du blessé était si grave, qu'il ne devait point survivre à cette Lerrible chute. M. Napieralski ne fut appelé à intervenir que quelques jours après l'accident : il essaya vainement de réduire la fracture de cuisse dont un fragment avait traversé et embroché la peau. Maigré lechloroforme, les tentatives de réductions échouèrent, et l’on se contenta de faire l’extention continue du membre, mais sans résultat satisfaisant.

Après avoir attendu 17 mois une consolidation qui ne venait pas, notre confrère se décida à faire la résection des fragments dont l'un, l’antérieur, avait traversé la peau. La plaie fut pansée à l'alcool, sans suture osseuse préalable, et le membre fut placé dans une gouttière en fil de fer.

Malgré des complications sérieuses, et notamment l’apparition d'eschares au sacrum, les deux bouts réséqués se soudè-

qe.

rent assez rapidement et permirent l'application d’un bandage

dextriné.

Le malade put se lever et marcher avec des béquilles. Une photographie jointe à l’observation montre le malade complè-

tement guéri. Le raccourcissement est de six centimètres en-

viron, et a été corrigé par une chaussure à talon élevé. Actuellement le malade peut faire quinze et vingt kilomètres à pied, sans se fatiguer. M. Napieralski ne nous a pas dit quel est l’état de l'articulation du genou, si elle s’est ankylosée ; mais si l’on en juge par la photographie, le malade aurait conservé les mouvements au moins en partie.

Cette observation est très intéressante à plus d’un titre. Non seulement Napieralski a écarté l'amputation, mais même la résection primitive, qui vu l’étatdes fragments, pouvait être tentée. Néanmoins bien que pendant 17 mois les téguments aient été irrités par des salllies osseuses, exposées au contact de l’air extérieur, il n’en est pas résulté de troubles sérieux, et le résultat définitif a été aussi complet que possible.

Ne peut-on pas dans les cas de fractures compliquées, soit quand les fragments ont cette mobilité, cet écartement qui viennent à jamais compromettre le succès, soit après les résections alors qu'on désespère de pouvoir mettre en rapport les surfaces osseuses, immobiliser directement les deux parties de la diaphyse?

Cette question a été résolue par Beranger Féraud dans son traité « De l’immobilisation directe des fragments osseux dans les fractures. » Dans ce remarquable ouvrage, l'habile chirurgien de la marine a réuni tous les moyens, déligations, pointes, griffes métalliques qui ont

1100 = été tour à tour employés et dont il commande l’usage dans certains cas. Mais parmi les moyens qu'il préconise, il donne la préférence à la suture osseuse.

« Par suture osseuse, dit-il, il faut entendre cette opération qui consiste à traverser les extrémités des fragments d’une fracture avec un corps métallique destiné à les rapprocher et à les mettre solidement en rapport. »

On peut la pratiquer, soit directement en suturant les os comme cela se fait pour les parties molles, ou en rivant les fragments au moyen d’une cheville ou d’un clou métallique passé à travers les parties de l’os mis en contact et percés à l’aide d’un foret.

Un troisième moyen consiste à introduire dans chaque extrémité des fragments, des chevilles qui ne doivent pas fixer directement les os les uns aux autres, mais par leur présence, développer dans la substance osseuse où elles sont introduites, un travail irrivatif qui doit donner un essor nouveau à la sécrétion des éléments du cal.

Commele fait très bien remarquer l’auteur de ces trois variétés de suture, la troisième ne mérite pas précisément le nom qu'elle porte. « Elle manque absolument de ce caractère principal qui consiste à rapprocher les pièces osseuses, elle n’obéit en effet qu'à une des indications cherchées dans les divers procédés de suture, à savoir de développer dans les fragments mis en présence le processus nutritif nécessaire à la régénération du cal.

C’est donc aux premières variétés qu’on doit donner la préférence. On emploie des fils métalliques tordus ou organiques noués. Sion se sert de chevilles, l'opérateur peut à son choix employer des chevilles de métal ou d'ivoire

ee ou même encore des vis pour river les fragments osseux.

La suture osseuse n’est donc point d'invention très récente. De 1825 à 1870, époque à laquelle il a publié son ouvrage, Beraiger Féraud en a compté 80 cas répartis ainsi : | |

45 sutures de la premières catégorie ; 5 de la seconde ; 29 de la troisième.

- Bien que l’auteur ait recommandé vivement leur emploi dans les fractures compliquées et que le plus grand nombre aient été pratiquées pour des pseudarthroses, avant ces dernières années les accidents fréquents qui .en étaient souvent la conséquence en avaient restreint l’usage, surtout lorsqu'il s'agissait des os longs.

Maintenant que la chirurgie antiseptique a, comme l’a dit Reclus, rendu le chirurgien maître de la plaie qu'il crée, la suture osseuse a pris rang parmi les conquêtes nouvelles. Les chirurgiens de tous pays y ont recours.

. Nous possédons de nombreuses et récentes observations de cas où elle a été utilisée dans les fractures de la rotule, de l’épicondyle, de la clavicule, après l’opération du bec de lièvre, etc., etc.

C’est surtout comme complément des résections secondaires que nous la croyons indiquée, et nul doute que comme telle, elle ne trouve de plus-en plus de partisans.

Pourtant, malgré nos recherches pour ce qui regarde le fémur, nous n'avons trouvé en dehors de l'opération pratiquée par le Docteur Maurel, qu'une seule observa-

tion. Elle est relative à une opération d’Ollier pratiquée en 1862.

Bien que le malade d’Ollier ait succombé, nous avons cru utile de rapporter ici son histoire. D'abord son cas a beaucoup de similitude avec celui de l'enfant que nous avons observé nous-même. :

L'opération a été consécutive à une mène résection secondure : elle montre aussi que comme toutes, elle exige une extrême prudence, et entraine les accidents les. plus formidables quand elle est entreprise sans le concours précieux des précautions antiseptiques les plus minutieuses. C'est, eroyons-nous, à l'emploi des anciennes mé‘hodes de pansement, seules connues alors, Gu’étaient dus les fréquents insuccès observés jadis, et à cette cause unique qu'Ollier a dû de ne pas compter un succès de plus.

OgservaTions VII

Fracture compliquée du fémur : perforation de la peau par le fragment inférieur. — Pseudarthrose ; les deux fragments étant séparés par le muscle vaste interne. — Excision du muscle. — Coaptation des fragments au moyen d'une pointe métallique. — Infection purulente. — Mori. (Ollier).

Le malade âgée de 45 ans environ, fit une chute d'un arbre très élevé. Il y eut fracture du fémur un peu au-dessus de la partie moyenne ; le fragment inférieur sortait de quatre centimètres. La fracture fut d’abord réduite et pansé par le D* Gauthier (des Avenières), mais le blessé ne voulant plus au bout de quelques jours supporter l'appareil qu’on lui avait appliqué, il se confia au soins d’un rebouteur. Il y eut des accidents très graves : Suppuralion intermusculaire, nouvelle issue du fragment inférieur. Le D' Gauthier fut rappelé, mais

comme il ne pouvait à cause de l'éloignement du malade lui faire des visites quotidiennes, il l’envoÿa à l'Hôtel-Dieu de Lyon.

A l'entrée du malade, le fragment faisait saillie de 4 centimètres au moins à travers la peau à la région externe de la cuisse. Comme il était blanc, sec, privé de vaisseaux, nous ne tentâmes pas la réunion et nous laissâmes à la nature le soin de l’éliminer.

Ce fragment éliminé, la cicatrisation de la plaie entamée se tit assez vite, mais les fragments étaient complètement indépendants, les articulations de la hanche et du genou étaient presque complètement ankylosées et très douloureuses à la moindre tentative de mouvement.

Nous plaçâmes plusieurs bandages amidonnés successifs, nous attendimes huit mois en faisant de l’immobilisation méthodique, mais il n’y avait pas trace de consolidation, toute trace d’inflammation et d’œdème avait disparu, les fragments étaient non seulement mobiles, mais séparés par la portion du triceps qu’on sentait se contracter dans les mouvements volontaires. Ne pouvant penser à la méthode que nous employons habituellement, c’est-à-dire aux perforations et aux décollements du périoste, nous résolûmes de mettre les fragments en rapport, et de les maintenir par une suture ou une pointe métallique.

Opération 15 juin 1862. — Incision de sept centimètres dont le milieu correspond à la saillie du fragment inférieur. On met à nu l'extrémité du fragment. On relève en manchette les tissus fibreux qui le recouvrent, et on resèque la pointe et les saillies osseuses irrégulières, de manière à avoir une large surface oblique qu’on mettra en rapport avec le fragment supérieur.

On pratique alors une perte de substance au muscle triceps

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(vaste externe) de manière à mettre à nu le fragment supérieur qu'on dénude comme le fragment inférieur, er relevant en manchette le périoste épaissi. On égalise la surface osseuse du fragment dans une direction inverse à celle de la section du fragment inférieur, de manière que les deux surfaces puissent se correspondre. On laisse mème une encoche pour recevoir l'extrémité interne du premier fragment. Les fragments mis en place, on les perfore avec un petit foret, et l’on fait pénétrer dans l'ouverture un clou d'agent entrant à frottement, et maintenant les deux fragments en rapport. On applique immédiatement un bandage amidonné. Suites immédiates assez simples pendant deux jours. Au troisième jour,réveil de douleurs anciennes dans le genou et dans la hanche; le soir du même jour, frisson violent. Au cinquième jour, nouveau frisson ; ictère ; mort au huitième jour.

A l’autopsie, pus dans le canal médullaire, surtout dans le fragment inférieur ainsi que dans le genou. Abcès multiples dans le foie. Bien que nous ayons attendu dix mois à partir du moment de la fracture, l’inflammation ancienne de l'os et des articulations s’est réveillée sous l'influence de l’opération.

Le clou était sur la limite du canal médullaire, et sa présence a occasionné une inflammation rapide de ce tissu : nous n’avions fait cependant qu'aviver l’os sans faire de résection sur toute l’épaisseur, Ë

Ce fait montre combien peuvent être graves, dans certains cas, les opérations qui intéressent le tissu médullaire.

Nous donnons maintenant telle qu’il nous l’a remise, l'observation relative à l’opéré du Docteur Maurel.

Legrand. 8

Le US us

OrservaTIoN VII.

Fracture par écrasement du fémur gauche, à la réunion du tiers supérieur et du tiers moyen chez un enfant de 12 ans. — Résection et suture osseuse trois mois après. — Guérison avec claudication légère. (Maurel).

Le 28 février 1885, un wagon Decauville passa sur la cuisse gauche de l’enfant Paul Moncet, fils d’un Européen et d’une Annamite, et lui fractura le fémur à la réunion du tiers supérieur avec le tiers moyen. Vu la gravité de la lésion et l’urgence, le blessé fut admis à l’hôpital de Saïgon, et depuis il y est resté jusqu’à complète guérison.

A son arrivée, outre la lésion osseuse, on put constater que les parties molles avaient été déchirées, écrasées ; et qu'une vasié plaie faisait communiquer le foyér de la fracture avec l’air extérieur. Aucun vaisseau important cependant ne paraissait atteint. L'enfant était si faible que l’on ne put tout d’abord songer à intervenir. On se contenta donc de le réchauffer, de mettre le membre dans une gouttière et de faire un pansement antiseptique.

Je n'ai pu retrouver la température du 18, mais dès le lendemain 19, le thermomètre marquait le soir 40.

Le 20 et le 21, il y eut une rémission le matin, mais le soir la température atteignit 39°6 le premier jour et 39°8 le second.

Le 22 la température baissa, elle fut de 378 le matin et seulement de 38°4 le soir.

Depuis jusqu au 15 avril, elle resta constamment au-dessus de la normale mais ne dépassa que bien rarement 39° (1).

1. Les températures atteignant ou dépassant 39° sont marquées

d'une *.

Me Je donne du reste ici contre la température prise deux fois par jour.

Matin Soir Matin Soir 19 Février » 40° der Mai 87 89 2° 3804 39 6 2 88 2 39 4° 21 88 4 9 8° 8 37 8 39 2° 2} 37 8 38 4 4 38 2 38 8 28 37 6 38 2 5 37 6 88 9 24 37 83 2 6 37 2 38 6 25 38 2 39 7 37 8 39 2° 26 37 4 89 6° 8 87 4 37 8 27 87 2 38 4 9 37 39 * 28 37 2 89 * 10 87 2 89 2° 1 Mars 37 2 38 6 11 37 6 31 8 2 37 6 38 2 12 37 6 38 2 3 38 38 4 Minuit 376 4 38 88 13 37 37 2 5 37 8 38 Minuit 38 6 37 8 38 8 14 37 37 4 7 37 4 38 . Minuit 97 8 -87 9 37 8 15 3 37 2 g 37 8 88 4 16 97 1 37 4 10 37 8 38 9 17 37 3 37 11 #7 6 88 8 18 37 2 37 4 12 88 38 4 19 37 4 40 4* 13 37 9 87 9 Minuit 39 8° 14 PT ds 38 20 37 4 39 9° 15 38 2 37 9 21 36 7 37 2 18 958 . 22 36 7 37 2 ; ue 23 37 37 8 né wok 24 37 8 37 4 19 88 2 39 95 37 6 38 6 pa 2e 2 sa 2 26 37 6 38 . EUR 2 27 57 8 38 2 ELA a 8 28 37 37 4 = d 6 8 99 87 1 37 4 6 51.8 30 87 87 4 > cr. 2e 81 37 37 6 15 Avril 39 2* 39 5° ES À à der Juin 37 4 37 8 16 89 2 40 L : 2 7 8 37 8 17 38 8 40 2 3 34 39 8° 18 88 8 38 8 . 19 38 58 6 4 38 8 89 8 20 37 8 88 6) 88 : 89 * 21 37 2 37 8 6 37 À 38 8 929 937 4 38 7 86 9 87 7 28 38 2 39 4° 8 87 4 88 94 F. “ 9 88 6 87 6 2% 38 2 39 6* 10 81 8 88 96 37 4 39 2* 11 71e 87 8 27 37 8 39 4° 12 37 37 4 28 37 8 38 6° 13 35 6 »

La suppuration s'était établie ; elle était abondante, mais de bonne nature. Quant aux fragments osseux, seul Je supérieur

Le 60 2 se montrait et faisait saillie en dehors de la plaie. L'inférieur était perdu dans les' parties molles.

Pendant toute cette période, le membre fut laissé dans la gouttière, et la plaie pansée d’après la méthode antiseptique. De plus je retrouve sur la feuille de clinique, quelques doses

de quinine lorsque la température avait de latendance à s'exa-

gérer, et des prescriptions de Kermès minéral continuées pendant quinze jours environ pour une bronchite qui survint vers le 3 mai.

Mais le 45 avril la scène changea. À la visite du matin, on trouva l’enfant avec un violent accès de fièvre qui se prolongea jusqu’au 18.

En même temps la plaie devenait sanieuse d’abord, puis le 21 se couvrait d’une couche épaisse de membranes pultacées. Il fallut en venir à des cautérisations au fer rouge. Elles furent faites avec le thermo-cautère Paquelin, et répétées plu-

sieurs fois du 25 avril au 5 mai. En même temps le’sulfate de

quinine fut administré à la dose de 0 gr. 30 tous les jours. Sous l'influence de ce traitement, la plaie se modifia heureusement, et laissait peu à désirer lorsque je pris le service le 8 mai. L'existence de l'enfant avait paru menacée dans cette dernière période, et la gouttière était devenue si gênante pour

les soins de propreté que l’on crüt devoir la supprimer et se

contenter de maintenir l'enfant sur un matelas un peu dur. Aussi, quand je pris le service le 8 mai, le déplacement des - fragments était aussi considérable que possible. Voici dans quelles conditions je trouvais le blessé. La plaie, il est vrai, allait mieux, et je pus me dispenser de revenir aux cautérisations, mais le fragment supérieur devenu presque vertical émergeait de 15 millimètres de la nappe de pus qui se collectait entre les lèvres de la plaie. Celle-ci était encore très vaste. Elle traversait toute la face antérieure de la cuisse et empiétait large-

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ment sur les faces externe el interne surtout sur cette dernière. À ses deux extrémités, elle était formée en partie par un tissu de cicatrice dur et n'ayant que fort peu de vitalité.

L'enfant était dans le décubitus dorsal, le membre inférieur reposant sur son plan externe.

La jambe était dans une telle flexion que le talon venait s’appuyer au-dessus du condyle interne du fémur droit. Sous l’influence de la contraction musculaire, la cuisse s'était considérablement raccourcie; et sous celle de la pesanteur les parties molles s'étaient affaissées de sorte qu’elle paraissait aussi large que longue. |

Ce n’eût été que par des manœuvres les plus douloureuses que j eusse pu en ce moment me rendre compte des rapports du fragment inférieur.

L'état général laissait beaucoup à désirer. Üne suppuration de près de trois mois et une température avec ascensions fébriles constantes avaient épuisé les forces de cet enfant.

Grand, je l'avoue, fut mon embarras devant ce cas de chirurgie. Du reste les circonstances prêtaient peu aux décisions

longuement méditées. Après l'évacuation, Formose nous avait

envoyé ses blessés. Près de soixante cas graves étaient arrivés par le même transport. D'autre part le Cambodge ne cessait de nous en fournir. Le service était surchargé, et chaque jour voyait naître quelque indication impérieuse à satisfaire. Dans ces conditions, on le sait, on pense moins aux malades qui peuvent attendre. Cependant le jeune malade ne fut pas perdu de vue. Je m’attachais tout d'abord à ramener lentement le membre dans sa situation normale, en m'occupant en première ligne de l'articulation du genou qui déjà ne pouvait plus être ramenée dans la rectitude. La plaie fut plusieurs fois examinée avec soins, le malade ausculté, enfin les chances de mort et de survie calculées, et de toutes ces réflexions, la con-

ER pe clusion fût qu’il n’était pas permis de laisser cet enfant mourir sans avoir tunté de le sauver.

Quelques jours après avoir vu le malade, j'étais déjà fermement décidé à intervenir et à le faire sans délai. Un accès de fièvre survenu le 49 me fit cependant retarder l’exécution de mon projet et me fit craindre un moment d’avoir trop attendu. Aussi dès que le mieux fut revenu je n’hésitai plus, et l'opération fut fixée au 25.

Trois opérations levaient se discuter, l’amputation sous trochantérienne, la désarticulation ou la résection. Les deux premières avaient contre elles d’être une mutilation énorme. De plus je craignais que l'enfant ne püt résister à la perte de sang qu’entraîne toujours la désarticulation même après la ligature de la fémorale. Quant à l’amputation, il fallait s'assurer auparavant que le fragment supérieur était sain sur le point ou devait porter la scie, etje me voyais obligé de comprendre dans le lambeau une masse de tissu inodulaire provenant de la cicatrice de la plaie. ;

La résection, au contraire, se présentait à moi comme une opération bienfaisante, épargnant toute mutilation, et devant rendre au membre presque l'intégrité de ses fonctions, mais était-elle possible? Dans quel état se trouvaient les fragments? La situation était telle qu’on ne pouvait l’apprécier qu'après les avoir découverts.

IL fut donc établi dans la consultation qui précéda l’opération et qui la décida, que le choix de l’opération ne serait fait qu'apres s'être assuré de l'état des fragments et tout particulièrement du fragment supérieur.

Opération. — Le 25, à 9 heures du matin, l'enfant ayant été plongé dans le sommeil anesthésique, je fis sur le milieu de la face antérieure de la cuisse une incision de six centimètres qui allait jusqu’à l'os. Quelques débridements me firent re-

bois

connaître l’état des parties. La nécrose ne dépassait pas deux centimètres, mais au-dessus, dans l'étendue de trois centimètres, toute l'extrémité de l'os était couverte d'une épaisse couche de stalactites osseuses, qui triplaient presque son volume : j'enlevai avec la scie la portion nécrosée en cherchant à rester dans la partie saine, et cependant à en sacrifier le moins possible.

L'os était friable, et la section me permit de voir qu’il était enflammé. Je crus devoir passer outre, et avant trouvé qu'en somme la nécrose était très limitée, qu'il n'y avait pas de fracture au-dessus; je me décidai pour la résection.

Les stalactites furent enlevés de quelques coups de gouge et je pensai à m occuper du fragment inférieur.

Je fis sur la partie externe de la cuisse une incision profonde de 8 centimètres, dont la partie moyenne correspondait au foyer de la fracture. Mon intention était de m’en servir pour faire saillir le fragment inférieur et le reséquer ainsi l'ayant sous les yeux, comme il avait été fait pour le supérieur. Mais, à quelque profondeur que pût pénétrer mon doigt, il lui fut impossible d’arriver sur l'os.

On se souvient en effet que, par suite de la position que le blessé avait conservé pendant longtemps, la cuisse était devenue très large. Toutes mes tentatives pour faire sortir le fragment restèrent vaines, et je dus y renoncer.

Je fus alors conduit, contre mon gré, à prendre le tissu cicatriciel comme théâtre de mon opération, et à faire porter mes incisions sur des régions mieux fournies en vaisseaux et par conséquent plus dangereuses.

L'incision faite sur le segment supérieur fut prolongée de 8 centimètres, et en me guidant par le toucher, je pus alors me rendre compte de la situation exacte du fragment inférieur. Je cherchais à dégager son extrémité, mais cette fois

er ue j'éprouvais de telles difficultés que je résolus d'en faire la résection sur place avec la scie à chaîne. Son passage, à cette profondeur, par une ouverture, qui forcément était oblique, puisqu'elle était faite sur la partie médiane de la cuisse et que le fragment était près de l’ischion, son passage, dis-je, fut des plus difficiles ; et de plus, bientôt je constatai l’inutilité de cette mesure. Quelque effort que firent les aïdes pour écarter les lèvres de l’incision et permettre à la scie de faire l'angle le moins aigu possible, elle s'engagea bientôt et je me vis condamné cette fois encore à changer le plan de mon opération.

Mais quelque célérité que j’eusse mis dans ces manœuvres, quelque bien secondé que j'eusse été, toutes ces tentatives avaient pris du temps, et l’aide qui donnait le chloroforme m'avertit que le pouls baissait : la situation ne comportait plus ni insuccès, ni demi-moyen. Je fis alors décrire à mon incision, prolongée de six centimètres, une courbe, comme on le voit dans le dessin, qui transformait toute la partie interne et antérieure de la cuisse en un vaste lambeau. L’incision, dans les parties profondes, fut faite lentement, à petits coups, en explorant chaque fois le terrain par le toucher. Quand je fus sur l'os, un bistouri à lame courbe et fine, me servit à le séparer des masses musculaires au milieu desquelles ses stalactites le retenaient.

Je le dégageai ainsi autant que possible, sans jamais l’aban- ‘ donner.

Quand je le jugeai assez délivré de ses adhérences, j’attirai l'enfant sur le bord de la table, je saisis de la main droite le fragment inférieur au-dessus de la rotule, et me servant du bord de la table comme d’un point d’appui et du fragment inférieur comme d'un levier, je cherchai à faire saillir son extrémité supérieure, tandis que les doigts de la main gauche

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allaient écarter les muscles et détruire les dernières adhérences qui Coiffaient cette tête osseuse, dont les stalactites aigues me meurtrisaient en maints endroits.

Cette manœuvre, dont la brutalité était commandée par les circonstances, réussit. Dans une étendue de 7 centimètres, los était couvert de productions osseuses, et quand au fragment, aucune de ses portions n'était nécrosée. Les productions osseuses, poussant en tous sens, avaient donné à l'os une forme ovoiïde, dont le petit diamètre avait cinq centimètres.

Les stalactites furent enlevées avec la gouge et deux centimètres de l'os réséqués. (était donc en tout une perte de substance de quatre centimètres que je venais de faire subir à l'os. Cependant, quel ne fut pas mon étonnement, quand je voulus produire la coaptation, de voir que je ne pouvais empêcher le chevauchement.

Les muscles s’étaient tellement contractés par la position donnée à la cuisse, que je dus supprimer encore un centi- . mètre du fragment inférieur pour pouvoir le placer bout à bout avec le supérieur.

De plus, ce dernier, attiré par le psoas iliaque, revenait constamment à la situation verticale qu'il avait auparavant. Cette raison, si déjà je n'avais été décidé à faire la suture osseuse, m'y eût déterminé.

Pour augmenter la surface de contact des os, leur section avait été faite un peu obliquement. Un drille fit, à chaque fragment sur les côtés, deux ouvertures qui, pénétrant par la surface externe de l’os, se terminaient sur la surface de section ; puis un fil métallique fut conduit à travers ces deux trajets à l’aide d'un passe-fil, et les extrémités tordues après avoir rapproché les fragments. Du reste, malgré la suppression du dernier centimètre, les deux fragments appuyaient

Legrand. 9

ab fortement l'un contre l’autre..Des deux anses métalliques, lune passait donc en dedans et l’autre en dehors : du fémur. Pour faciliter leur enlèvement, leurs bouts furent réunis en un seul tortillon-et ramenés en avant. :

La suture métallique fut un peu plus longue et je dus terminer sans profiter du sommeil anesthésique.

Je trouvais au pansement, l'inconvénient que j'avais voulu éviter tout d’abord, en plaçant le théâtre de mon opération sur la face externe, le tissu de cicatrice dans lequel j'avais été forcé d'opérer, se prêtant mal pour fermer la place et recouvrir l'os. La partie de l’incision que j'avais fait dans les tissus sains fut réunie par des points de suture profonde. Quant à l'autre correspondant juste au foyer de la fracture, elle resta en partie ouverte. Toutefois, autant que je le.pus, je profitai de l’incision que j'avais faite en dehors, comme d’une incision libératrice, et elle me permit de fermer la plaie de quelques-centimètres. de plus.

L'opéré fut placé dans une gouttière de Bonnet improvisée, qui, d’une part, assurait une immobilité relative des deux fragments, et qui ensuite facilitait les soins de propreté. La plaie fut pansée par la méthode antiseptique et la cicatrisation marcha-aussi rapidement que possible.

Le cinquième jour, quand j'enlevai le pansement, la plaie de la face externe était réunie par première intention, et il.en était à peu près de même de toute la portion saine de l’autre ; -seule la partie de cette incision faite dans le tissu de cicatrice -Suppurait. Les ours suivants, quelques petites esquilles sorürent, mais la vitalité de l'os ne fut jamais compromise. Un mois après, le 26 juin, j enle.ai les deux points de suture osseuse En ce moment, les tissus avaient bourgeonné. Les dimensions dela plaie étaient beaucoup diminuées, et la:sup- :puration, presque tarie. On trouvait encore, cependant, un {ra-

PONT TNT RAT, A di d à ri

OT jet fistuleux qui se dirigeait en dedans et qui pénétrait de 5

à 6 centimètres. Mais le succès de l'opération était désormais assuré.

Je dus, du reste, en ce moment, quitter Saïgon, et laisser l'opéré aux mains du D'Raynaud, médécin de première classe, mon successeur. Ce fut lui qui dirigea le traitement et,qui acheva la guérison.

Je n'ai revu le blessé qu’à mon retour en Cochinchine, en janvier 1886, c'est-à-dire sept mois après l'opération:

Or, j'aieu la satisfaction de le voir marcher dans les rues: de Saïgon, sans béquilles, presque sans claudication, grâce à untalon qui a deux centimètres de plus que: l’autre. IL'était à la: tête d’un groupe: de collégiens:et soutenait le pas accéléré: de ses camarades.

C'est à ce moment qu'a été prise la photographie d'après laquelle:la gravure a été faite.

L'observation que nous venons de reproduire peut se passer de commentaires tant l'opérateur lui-même a insisté sur les moindres détails.

Iéi encore, c’est sans contredit dans la date tardive de l'opération, dans l'âge du sujet qu'il faut en partie rechercher les causes du succès. Nul doute, en ‘effet, qu'une: intervention active eût été funeste dans l’état où se trouvait le petit malade. D’autre part, il faut reconnaître que laissé à luismêème, le blessé n’eût point tardé à succomber, miné par la fièvre et l'hecticité.

L'opération l’a donc sauvé d'une mort certaine, et lui a conservé un membre; elle a eu de plus sur là santé générale de l'enfant une si heureuse influence, que lon peut dire qu'elle a été pour lui le signal d'une véritable résurrection.

OST AN TE mù