RE ANT

tendre les bienfaits de la chirurgie conservatrice à des limites extrèmesqu'onn'auraitjamais osésoupçonner jadis, le temps n’est pas éloigné où les chirurgiens, principalement les chirargiens militaires, proclamaient la nécessité de l’amputation dans toutes les fractures. compliquées dela cuisse, ct en faisaient l’unique mode de traitement de ces lésions.

On pourrait peut-être objecter que ce qui est vrai pour la chirurgie d'armée ne s'étend pas nécessairement à tous les cas que l’on rencontre dans la pratique civile. Disons-le une fois pour toutes, sans aborder pour cela la généralité de la question, dans le cas qui nous occupe, nous ne faisons aucune différence entre deux blessés dont l’un a eu le fémur fracturé comminutivement par une balle, un éclat d’obus, et un autre dont la cuisse a été broyée par une roue de voiture ou de wagon, par un éboulement, etc, etc., nous ne voyons pas en quoi le choc opératoire, le nombre d’esquilles, le délabrement des parties sera plus grand chez le premier que chez le second.

Assimilant donc les deux sortes de traumatisme, nous regarderons comme générale la règle de conduite tracée par nos prédécesseurs.

Si nous ouvrons les auteurs, nous verrons en effet qu’à une ‘époque relativement rapprochée de nous, Ribes, Percy, Dupuytren, Bégin, Baudens, posaient l’'amputation de cuisse en principe toutes les fois que le fémur était brisé par un projectile de guerre. Ribes regardait ces blessures comme tellement graves, qu’il va même jusqu’à dire qu'on ne peut sauver les malades qui en sontatteints.

| RS (Ve

Sédillot, plus réservé, conseille de tenter la conservation dans les cas relevant de la pratique civile; mais il reconnait que sur le champ de bataille, toute fracture du fémur amène fatalement l’'amputation. :

Triquet, en 1852, émettait un avis semblable.

Il ne faudrait point croire pour cela que par l'amputation on sauvait un grand nombre de blessés ; examinons les statistiques : |

Malgaigne qui range les amputations parmi les opérations les plus graves a compté que sur un relevé de 852. amputations pratiquées dans les hôpitaux de Paris, du. 1° janvier 1836 au 1° janvier 1841, la mortalité générale avait été de 322: les grandes amputations avaient, donné 281 morts sur 312 opérés, et celles de cuisse prineipalement :

126 décès sur 201 cas.

Encore ces opérations n’étaient-elles pour la plupart que des amputations secondaires, pratiquées en grand nombre pour des affections chroniques, et l’on connaît la bénignité relative du pronostic en pareil cas.

En présence de ces chiffres et des restrictions que nous venons de faire en faveur des opérations secondaires;, nous laissons à penser quelle devait être l’effroyable mortalité, chez les blessés amputés primitivement à la suite de fractures de cuisse. |

Aussi, devant de pareils résultats n’est-on pas surpris, de voir rapidement s'opérer une réaction contre une idée chirurgicale qui tendait à faire de la fracture -comminutive du fémur une blessure tellement grave, qu'on ne pouvait sauver le malade qu'au prix d’une opération dont: les résultats étaient aussi désastreux.

SAGE Dès 1848, Malgaigne et avec lui Hutin, Legouest, se prononçaient en faveur de la conservation chaque fois ‘que l’amputation ne s’imposait point impérieusement. Il s’en faut pourtant de beaucoup qu’on se soit décidé à ériger en principe une méthode aussi rationnelle. Les difficultés de l'évacuation des blessés en temps de guerre, la nécessité d'agir vite, de les mettre rapidement en état de supporter un long voyage rendaient impossibles et souvent impraticables les soins prolongés, les pansements délicats, la surveillance constante des chirurgiens, surveillance nécessaire pour qui tente la conservation.

Aussi, voyons-nous pratiquer un grand nombre d’amputations de cuisse pendant les campagnes de Crimée, d'Italie, de France.

Toutes ont donné des résultats qui sont loin d’être en faveur de la méthode.

Voici le résumé complet de la statistique, d’après Legouest.

Sur un chiffre de 2274 amputations de cuisse, cet au-. teur n’a relevé que 346 guérisons.

Les amputations primitives ont donné sur 1778 cas, 187 guérisons, soit 10,52 0/0.

En détaillant ces chiffres, nous trouvons que la guerre de Crimée a fourni pour ces opérations, aux Français, 68,39 0/9 de mortalité ; aux Anglais, 62,14 0/0, c’est-àdire un peu moins. ;

La grande majorité de ces amputations étaient primitives, comme on le voit. ;

. Les indications nous manquent pour la campagne d’Italie, la guerre de sécession.

Pour ce qui est de la campagne de France, Spilman dit avoir vu périr tous les blessés amputés de cuisse.

Si nous passons à l'ablation totale du membre inférieur, nous voyons, d’après Legouest, que 30 désarticulations de la hanche ont donné 30 décès.

Il ne faudrait pourtant point croire d’après une telle mortalité, que tout amputé de cuisse soit condamné à une mort presque certaine et que la désarticulation de la hanche entraîne toujours avec elle un dénoûment fatal.

Loin de là, grâce surtout aux nouveaux procédés d’hémostase dont la chirurgie est redevable à Verneuil, grâce aux pansements antiseptiques, la gravité de ces opérations a sensiblement diminué dans ces dernières années.

Aussi, si nous jetons les yeux sur les récentes statistiques, trouvons-nous des résultats beaucoup plus consolants. DIR

Pour ne citer que les résultats les plus récents, donnons les chiffres de M. Môsetig qui dans une lettre de Vienne du 16 mars 1886, adressée à la Semaine médicale, nons fournit l’exposé des succès qu’il a obtenus dans la dernière guerre serbo-bulgare à l’aide du pansement à la gaze iodoformée. Sur 824 blessés, il n’a eu que 19 décès, encore avait il 252 cas de fractures. La mortalité générale a doncété de 2,3 0/0.

Sur 14 fractures de cuisse, il a pratiqué 7 fois l’opération et obtenu 7 guérisons.

D'autre part, dans la désarticulation de cuisse, de nombreux succès ont été enregistrés dans ces dernières années. |

C’est ainsi que la dernière statistique si complète et si

Legrand. 3

See bien faite d'August Luning, que nous avons recueillie dans les bulletins de la Société de chirurgie nous donne les chiffres suivants :

Opérations consécutives ;

4° à des plaies par armes à feu, mortalité 80,28 0/9

2° à d’autres blessures, — 85 0/9 3° à des.résections de la hanche, — 50 0/0 4o àdesmaladiesdel’articulation, — 40 0/0 5° à des piriostites, ostéistes, os-

téomyélites, caries, névroses, — 38,46 0/0 6° à desamputations antérieures, ee 35,29 0/0

Ces résultats sont bien faits pour montrer les grands progrès accomplis dans ces dernières années. Aussi, bon nombre de chirurgiens comptent-il maintenant à leur actif un ou plusieurs succès.

Qu'il nous soit permis d’en rappeler quelques-uns.

Plusieurs de nos maîtres dans la marine-en ont obtenu. Citons un cas à l'actif de Jules Roux, deux cas à celui du D' Arland, aujourd'hui directeur du service de santé de de la marine, en retraite, qui a pratiqué deux désarticulations à l'hôpital St-Mandrier :pendant la guerre d'Italie et a rapporté l’histoire de deux autres cas. Citons également l’opération pratiquée à Rochefort chez un ma- Jade qui avait déjà subi une double amputation et qui fut désarticulé par le D' Drouet, aujourd’hui médecin en chef de la marine, .en retraite.

Heyfelder a opéré quatre fois et compte quatre succès. Sur cinq cas dont nous trouvons la relation dans les buliletinsiet mémoires de la Société de chirurgie de 1878,

AT TON E nous relevons deux désarticulations HEURES l'une par Guyon, l’autre par Démons.

Faut:il'ajouter enfin que Verneuil, en 1881, a sauvé un malade déSarticulé par la méthode ovalaire antérieure, avec pansement antiseptique, et que dernièrement Owen présentait à la Société de chirurgie un enfant de six ans, chez lequel il avait pratiqué en décembre dernier la désarticulation de la cuisse par la méthode Fürneaux Jordan, (incision circulaire au haut de la cuisse, incision longitudinale à la face externe, extirpalion sous périostée dé l'extrémité supérieure du fémur).

On le-voit, le pronostic de l'ablation même totale du membre inférieur est bien moins sombre qu’il ne l'était jadis, et s’il ne vient pas inviter lés chirurgiens à se conformer aux préceptes de leurs devanciers, du moins leur permet-il d'espérer un heureux résultat dans bon nombre d'interventions qui leurs seraient imposées.

Quoi qu'il en soit de ces réels et incontestables succès, il den reste pas moins acquis et certain que toute amputation de cuisse, surtout celle pratiquée au tiers supérieur, que toute désarticulation ne mette en danger de mort les blessés.

Pour les opérations primitives surtout, la chose est malheureusement trop vraie.

Aussi comme le dit fort bien W. Roser : « Si l’on compare d’une part l'immense mortalité dans les amputations du fémur, si l'on songe en outre qu'un fémur méme fortement raccourci et difforme est un meilleur soutien qu'une jambe artificielle, on a de fortes raisons pour’'traiter sans amputations les fractures du fémur, à moins qu'il ne s'ajoute d’autres complications. »

2tobLe

Ce sont ces complications, ces indications spéciales qui forcent la main au chirurgien, et l’obligent à une opération qu'il ne doit faire que malgré lui pour ainsi dire, que nous allons passer en revue. Elles seules peuvent empêcher de tenter la conservation si puissamment aidée par les nouvelles méthodes de pansement, comme nous espérons le montrer bientôt.

C’est principalement d’après l’état du blessé, et surtout d’après celui du membre blessé que l’on se tracera une règle de conduite. Nous ne pouvons mieux faire pour éclairer ce point de la question que de citer les paroles des auteurs du Compendium de chirurgie qui nous fournissent de précieux renseignements.

« Lorsque la roue d’une voiture pesamment chargée, l’éboulement d’une pierre volumineuse ont réduit les os en esquilles nombreuses, détaché les téguments, broyé les muscles et déterminé un désordre tel que la gangrène doit en être infailliblement la suite, il faut avoir recours à l’amputation, seul moyen de sauver les jours du blessé. Il en est de même quand le projectile d’une arme à feu a fracassé un membre, et que les parties molles sont dilacérées dans une grande étendue. Mais il ne faut point se hâter d’amputer avant d’avoir bien examiné l'étendue du désordre et calculé en quelque sorte la puissance des effets conservateurs de la nature. S'il est en effet des cas où l’hésitation n’est pas permise, où les accidents les plus terribles et la mort du malade seraient la suite inévitable de tout retard, il en est d’autres où le pronostic est des plus épineux. Ce sont des cas difficiles dans lesquels l’homme de l’art doit joindre à de

RS: LE profondes connaissances pratiques, beaucoup de sagacité et une longue expérience, afin de ne pas priver inutilement le malade d’un membre qu’il pourrait conserver, ou de ne pas le laisser périr après avoir eu recours à d’autres moyens quand cette opération était seule indiquée.

On a vu surtout chez de jeunes individus des fractures comminutives compliquées de désordres tels que l’'amputation paraissait urgente, guérir par les seules forces de la nature. » | |

En résumé, broiement de l’os, esquilles nombreuses, attrition des muscles, des téguments et des gros vaisseaux, menace de gangrène, telles sont les indications formelles de l’amputation.

Pour ce qui est du siège de la fracture, ajoutons qu’il faut que l'extrémité supérieure soit intacte. C’est du moins l'opinion des auteurs. Nélaton repoussait formellement l'intervention quand la fracture siégeait en ce point ; Larrey formulait le même précepte, et Triquet ajoutait que quand la fracture siégeait au trochanter, l’'amputation en cet endroit était aussi dangereuse que la blessure elle-même. Ces auteurs désarticulaient-ils dans ce cas? Nous ne saurions le dire.

D'autres considérations touchant l'opportunité de l’expectation ou de l'intervention ressortent de l’état général du malade. Nous en reparlerons quand nous traiterons de la conservation.

Nous ne nous étendrons pas ici longuement sur deux points qui ont pourtant leur importance : nous voulons parler du siège de l’amputation et en second lieu de l'é-

= Rbi— poque à laquelle on doit. pratiquer l'amputation. primitive. Pour:le premier point, la réponse est facile, l'avis des chirurgiens unanime, et l'opération doit être pratiquée le plus loin possible de:la racine-du membre,

Quant à la question d'époque, nous nous conformerons entièrement aux préceptes fournis par Verneuil. Des trois périodes, anté-pyrétique, intra-pyrétique, , métapyrétique qui divisent les suités des:grandes: traumatismes, nous choisirons comme-lui pour notre intervention la deuxièine partie de la première. En effet, au début de cette-période, lé malade.est sous le coup du choc, il’ est en:hypothermie,. l'opération à.ce moment, lorsque: la température est souvent au-dessous. de 26°, serait plus dangereuse que toute intervention pratiquée dans la: pé+ riode de fièvre, même au-dessus de 40°...

IL faut donc:attendre que: la: température soit remontée.à 37, maisine pas attendre qu'elle ait dépassé: ce chiffre, car alors on: abordéerait la: période : intra-pyré< tique: . vire

Que si une hémorrhagie grave: mettant en danger lés

Jjours:du malade:semblait dévoir forcer la main, il: serait aisé, comme lé recommande le chirurgien de la Pitié, de pratiquer la ligature du vaiseau lesé; et de remettre à plus tard l’amputation elle-même...