IT. — LES BASES DE LA REDUCTION PAR HYPEREXTENSION

Lorsqu'on met le rachis en lordose forcée, il v a en avont agrandissement de l’espace intervertébral. Attachés solidement, comme nous l’avons vu, à leurs disques intervertébraux respectifs, les deux fragments de la vertèbre fracturée s’écartent progressivement, et les deux surfaces tendent à reprendre leur parallèlisme anatomique. Le ligament vertébral commun antérieur a vn rôle très important dans cette reconstitution vertébrale. Par ses fibres. courtes, il entraîne les fragments détachés ou engrenés, et restaure les corticales antérieures et latérales. Par ses fibres longues il modèle le contour vertébral et limite l’hyperextension. Lorsque la reposition est obtenue, l’axe de soutien passe par les apophyses articulaires dont les surfaces ont repris des rapports normaux, et les muscles des gouttières vertébrales sont replacés dans leur situation de fonctionnement normal (Marnieu). Nous reverrons avec le traitement fonctionnel l'intérêt de cette notion.

En résumé. on peut conclure que la position d'hyperextension amène :

1° Une réduction et une restauration du corps frac

ns —

2° Une réduction des subluxations des articulations latérales ;

3° Un rétablissement de la statique vertébrale.

On voit donc que théoriquement on peut réduire par hypertension les fractures du rachis.

Mais, plus que ces considérations physio-patholociques, ont de l'importance les résultats pratiques apportés par tous les chirurgiens qui ont essayé la méthode.

Le temps n’est plus où KLAPP, où SEIDEL pouvaient encore nier la possibilité de redressement de la vertèbre écrasée. Trop de documents radiographiques ont été présentés, pour que l’on puisse encore ergoter.

Mais il y a trois questions que l’on peut se poser pour justifier le traitement par hypertension.

1° Est-ce que la réduction s'accompagne constamment d'une reconstitution des contours vertébraux ?

2° Jusqu'à quand la réduction est-elle possible ?

3” Est-elle inoffensive ?

1° EST-GE QUE LA RÉDUCTION S’ACGOMPAGNE CONSTAM- MENT D'UNE RECONSTITUTION DES CONTOURS VER- TÉBRAUX ?

À cette question, 1] faut répondre par la négative. Dans le cas de BônLEer que SEIDEL discutait, la vertèbre a gardé son aspect cunéiforme. Il s'agissait d’un blessé qui avait fait une chute de 12 mètres, et qui ne fut traité que tardivement, vingt et un jours après l'accident. IT présentait un tassement antérieur de L. Le blessé, une semaine après la réduction et la pose

du corset plâtré, pourait faire tous les exercices fonchonnels que nous reverrons plus loin. Cinq semaines après la réduction, ses abdominaux étaient suffisamment développés pour pouvoir supporter 108 kilos ; à Ja sixième semaine, il supportait 120 kilos ; à la huitième semaine, il pouvait garder pendant un quart d'heure un sac de sable de 40 kilos sur la tête, I fut déplâtré deux mois et une semaine après la réduction. Or. la radiographie de contrôle montra une lésion vertébrale inchangée ! La disparition des douleurs, la solidité vertébrale, le retour de la mobilité vertébrale étaient cependant indiscutables. On peut les expliquer par le fait que le disque D,:-L;, aplati en avant sur la première radiographie, est plus large au contraire en avant sur la radiographie de contrôle, et de ce fait le rachis sus-fracturaire se trouve redressé. De même, les apophyses articulaires de D::-[;, séparées sur la première radiographie, sont en place normale sur la seconde.

SEIDEL, à propos de ce cas, attaqua la méthode en général, alors que Büazer l'avait pubhé justement pour montrer que si l’hyperextension ne ramène pas toujours Ja restitutio ad integrum, elle guérit cependant fonctionnellement la fracture, même dans les cas traités tardivement.

Dans le cas de Francisco-Garcia Diaz, que MarmEu rapporta en 1933 à la Société Nationale de Chirurgie, il n'y avait aucune correction de la déformation vertébrale, mais seulement un élargissement des disques.

On pourrait citer bien d’autres cas, mais 1l faut faire

SO

tout de suite une remarque essentielle : tous ces cas correspondent à des guérisons cliniques parfaites, sans gibbosité, sans séquelles nerveuses, sans enraidissement du rachis. |

C'est qu'en effet, comme nous l'avons vu, la reconslitution des contours n'est pas tout dans la réduction. Il v à aussi réduction des lésions de l’arc postérieur (diastasis interépineux, subluxation articulaire) et rétablissement de la statique vertébrale (rétablissement de la courbure physiologique du rachis et remise en place des muscles des gouttières vertébrales).

C'est certainement là l'effet principal de l’hyperexlension. Elle explique les bons résultats dans les cas lardivement traités, où la restauration des contours n'est pas obtenue. Elle explique les discordances chniques el radiologiques que nous avons observées personnellement chez la malade de notre troisième observation. La radiographie après réduction montre une reconstitution très correcte de la vertèbre fracturée. Nous avons l’occasion de revoir notre malade fortuitement, un an après sa fracture du rachis, à l'occasion d'une entorse banale qu'elle se fait sur la chaussée. Elie est enchantée du résultat de son traitement rachidien et effectivement, cliniquement, nous constatons un rachis souple, et sans déformation. Par pure curiosité nous pratiquons cependant un examen radiographique, et-nous avons la surprise de constater une reproduction complète de la déformation avec effacement du disque sus-jacent, et une lésion qui, dans

l’ensemble, paraît pire qu'au moment de l'accident.

SA A es

Nous aurons l’occasion de revenir, à d'autres points de vue, sur cette curieuse et instructive observation. Notons seulement, encore une fois, l'excellence du résultat fonctionnel.

En conséquence, la réduction par hyperertension ne S accompagne pas toujours d'une reconstitution des contours osseux, mais rélablissant l'axe rachidien. réduisant les subluxations articulaires, elle assure dans

tous les cas la quérison fonctionnelle.

2° JusQu'A QUAND LA RÉDUCTION EST-ELLE POSSIBLE ?

Cette deuxième question nous amène à préciser un point de la première. En effet, si par réduction nous entendons la possibilité d'appliquer le traitement par hyperextension, nous constatons, par l'étude des documents cliniques (Büacer, MATHEU, LAFFAILLE, ete...), qu'il n'est plus possible, après le deuxième mois. de tirer profit de la méthode. Les lésions sont définitivement fixées en mauvaise position.

Mais si par réduction nous entendons la reconstitulion des contours osseux, alors on peut dire qu'il ne faut espérer celle-ci que les trois premières semaines. Passé ce délai, on peut encore, et jusqu'au deuxième mois, obtenir de bons résultats fonctionnels, mais ils sort plus la conséquence d'un bon axe rachidien relrouvé et de la suppression de tiraillements articulaires, que du rétablissement du corps vertébral. IT faut no'er que ces considérations sont d'ordre statistique et n’ont rien d’absolu. Si le cas de BonLer, imparfait radiologiquement, parfait cliniquement, correspondait bien à une fracture réduite tardivement, par ron-

yo

tre Francisco-Garcia Diaz a réduit au neuvième Jour. sans modifier l'écrasement vertébral.

En résumé, il fuut réduire avant la troisième stinatine ; il esl inutile d'essayer de réduire après la deuxième

mots.