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clou original par celui à lamelles (Spreiznagel) ces dernières assurant, en s'écartant la solidité de l'agencement. Le clou de Christian ROCHER, rond et modelable, et très répandu en France, peut rendre les mêmes services.Dans le service du Professeur FONT AINE les broches de LAFITTE ont été utilisées pour les ostéo-synthèses de l'avant-bras avec satisfaction.

Quoiqu'il en soit, retenons que pour donner des résultats pleinement satisfaisants, l’enclouage médullaire doit procurer une fixation extrêmement solide des fragments, ne permettant leur déplacement secondaire, ni selon la longueur, ni selon l’axe.

Dans le même but, ils doivent être usinés dans un matériel tel, qu'ils ne se déforment pas sous l'effet de la charge ni se cisaillent à la hauteur du trait de fracture.

Seulement lorsque toutes ces conditions sont remplies, on peut se passer de l’immobilisation plâtrée et permettre l'usage rapide du membre.

2) Dans la possibilité d’enclouer sans ouvrir le foyer de fracture, Kuntscher et, à sa suite, bien d'autres auteurs, voient le deuxième avantage d'une méthode qui permet une ostéosynthèse «à ciel fermé» minimisant les dangers d'infection.

Malheureusement, en procédant. ainsi, l’enclouage n'est pas toujours aisé et souvent on n'y arrive qu'après plusieurs essais, parfois assez laborieux. On peut y voir l'explication des accidents septiques, non exeptionnels, que l’on trouve rapportés dans la littérature médicale et qui entrainèrent d'interminables ostéomyélites chroniques. En 1945, il a été observé à la Clinique chirurgicale «A» trois de ces cas primitivement encloués par d’autres chirurgiens. Aussi depuis cette époque, l’enclouage à «ciel fermé» y a-t-1l pratiquement été abandonné en faveur de celui à «ciel ouvert». En préconisant ainsi l’ouverture systématique du foyer de fracture,

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il ne faut pas méconnaître l'objection que l'on peut faire : celle de ramener l'enclouage médullaire, qui était primitivement Conçu comme une ostéosynthèse à minima et à distance, dans le cadre des ostéosynthèses métalliques d'ancien genre. Mais avec la perfection actuelle de la technique chirurgicale et les bienfaits que nous devons aux antibiotiques, l'incision du foyer de fracture est-elle véritablement tant à craindre ? Certainement non et spécialement pas lorsqu'elle simplifie les manœuvres de la réduction. Nous estimons donc, qu’à l'heure actuelle, l'enclouage médullaire doit s'intégrer dans le cadre de l'ostéosynthèse métallique ordinaire au même hitre que celles qui se font avec des plaques, des vis, des fils d'acier etc... On choisira le clou lorsque c'est lui qui paraîtra assurer la meilleure fixation. Ainsi donc, il n'y a pas lieu d'être systématiquement en faveur de l’enclouage parce qu'il n'est à placer qu'à mi-chemin seulement entre les méthodes conservatrices et les procédés véritablement opératoires, mais il faut y voir plutôt une des nombreuses modalités du traitement chirurgical des fractures qui parait souvent indiqué.

Nous ne retenons donc guère le deuxième avantage que Kuntscher reconnaissait à sa méthode.

3) Qu'en est-il du troisième ? L’enclouage réalise t-il vraiment les conditions les meilleures, biologiques et mécaniques pour la consolidation rapide des fractures ?

Dans plusieurs travaux, faits avec P. MANDEL el E. WIEST, le Professeur FONT AINE, grâce à une expérimentation adéquate, put montrer que la réparation idéale d’une fracture est celle qui se fait d'emblée par un cal unitif. Pour les fractures transversales, ceci est régulièrement obtenu si l’on emboutit fortement l'un dans l’autre les deux fragments qui se soudent alors directement par des travées osseuses néoformées. Dans ces conditions, la virole externe reste très réduite et, histologiquement, du tissu chondroide, voire

franchement cartilagineux ne se forme à aucun moment dans l’espace entre les deux fragments.

Dans les fracteures obliques, il est plus difficile, par contre, d'emboutir les fragments, la consolidation se fait alors, en premier lieu, par une forte virole externe qui ultérieurement seulement sera remplacée par un cal unitif. On peut ainsi être amené à voir dans la virole externe le mode de consolidation des fractures qui, primitivement ont été insuffisament ou n'ont pas été du tout impactées.

En d'autres termes, par ses expériences le professeur FONT AINE est arrivé à une conclusion très voisine de celle de Danis et de Boehler. Comme ces auteurs il voit dans l’emboutissement des fragments une condition primordiale pour la consolidation idéale, celle qui se fait par la soudure osseuse d'emblée, alors que la virole externe, en pratique largement suffisante dans la généralité des cas, apparait déja comme une réparation de deuxième qualité témoin d’un contact insuffisant entre les fragments. En même temps, il a pu montrer que l'apparition à un moment quelconque, dans l’espace interfragmentaire de tissu fibreux ou chondroide, voire franchement cartilagineux, ne doit pas être interprété comme une étape normale au cours de l'ostéogénèse réparatrice, mais plutôt comme un phénomène pathologique, résultat

soit de mauvaises conditions physiques, soit d’une altération biologique du terrain.

Cela étant, analysons sous cet angle les avantges éventuels de l’enclouage médullaire.

Mécaniquement un bon enclouage peut favoriser la consolidation en facilitant l'emboutissement, principalement dans les fractures du fémur et du tibia s’il est suffisament solide bour permettre une mise en charge rapide. La reprise de la marche assurera alors l’impactage nécessaire et permettra la consolidation facile des fractures transversales, qui sans cela aboutissent assez volontiers aux retards de consolidation et

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même aux pseudarthroses. Quoiqu'il en soit, et en se basant uniquement Sur son expérience personnelle, le professeur FONT AINE est sûr du fait que les pseudarthroses que l’on a pu observer dans les fractures transversales enclouées du fémur et du tibia, en dehors de toute tare biologique et de tout accident infectieux, s'expliquent principalement par un impactage insuffisant. C’est aussi parce que la compression axiale manque après la reprise du mouvement, que les fractures enclouées des deux os de l’avant-bras consolident plus difficilement que celles du membre inférieur.

Surtout lorsqu'il s'agit de fractures transversales, il ne suffit pas de les enclouer, encore faut-il fortement emboutir les deux fragments l’un dans l'autre, soit en cnargeant précocement le membre intéressé, la pression axiale assurant alors l’impactage, soit en le réalisant au cours même de l'opération. Souvent cela est plus facile avec les plaques du type du coapteur” de Danis ; aussi d’une façon générale, est-il estimé pour les fractures des os de l’avant-bras supérieur aux clous de Küntscher, à moins d'employer les clous de Laffite qui, eux aussi, ont donné pleinement satisfaction.

Quant à l'action du clou sur les processus biologiques de la réparation osseuse, il n'y a pas lieu d'en tenir compte ; il me l'influence ni en bien ni en mal, et, loutes autres conditions égales, l'ostéogénèse réparatrice se poursuit inchangée malgré la présence du clou et la démédulisation que, forcément il entraine.

Ayant ainsi analysé les trois avantages que dés le début Küntscher reconnaissait à sa méthode sur les procédés préexistant d’'ostéosynthèse, on peut dire :

— L'enclouage médullaire s'inscrit comme un procédé dans le cadre général de l’ostéosynthèse.

— ]lest utile et s'impose lorsqu'il constitue le procédé le plus facile pour assurer une bonne contention des fragments.

— L'enclouage à ciel ouvert” doit être franchement préféré dès qu'il se présente la moindre difficulté.

— Dans tous les cas le montage doit être solide. Réalisé de façon que tout glissement devienne impossible, l'enclouage permet de se passer de l’immobilisation plâtrée et de mettre très vile en charge le membre intéressé.

— Si la contention des fragments parait incomplète, mieux vaut immobiliser soit par un plâtre, soit sur une attelle.

— Spécialement dans les fractures transversales, l’enclouage cependant ne suffit pas, à lui seul, pour obtenir régulièrement des consolidations parfaites. L'impactage devient alors un impératif catégorique. Peu importe la façon dont on le réalise, pourvu qu'il le soit. Et s'il l’est, on aboutit alors à cette ”’stabile ostéosynthèse” dans laquelle Küntscher, voit avec raison, un principe fondamental de sa méthode de l’enclouage médullaire. Nous sommes d'accord avec lui ; dans ces conditions elle donne des résultats quelque soit l’os considéré (humérus, os de l’avant-bras, fémur ou tibia) et le genre de fracture (oblique ou transversale). La difficulté consiste à obtenir régulièrement avec le clou l’emboutissement souhaité et c'est la raison pour laquelle nous lui préférons dans certaines circonstances, d’autres moyens de contention comme le ”’coapteur” de Danis.

Il a été ainsi possible, chemin faisant, de poser les principes qui ont guidé la pratique de l'enclouage médullaire au service du professeur FONT AINE. Voici maintenant les résultats obtenus en intervenant le plus souvent comme il a élé dit, à ciel ouvert”, et en employant de préférence le clou de Küntscher original, parfois aussi celui de Ch. Rocher et assez volontiers pour l’avant-bras celui de Lafitte et à la rigueur pour la clavicule une simple broche de Kirschner.

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