CRITIQUES ET INDICATIONS

L'appareil plâtré. — Ia réduction extemporanée suivie d’appareil plâtré est peu employée, car voici ses inconvénients. L'appareil plâtré est incapable en effet d’assurer une immobilisation rigoureuse sur un segment de membre conique, qui, d’autre part, diminue de volume en raison de. l’amaigrissement. Le manchon musculaire périfémoral est si volumineux et si puissant que le raccourcissement et l’angulation se produisent sous le plâtre et malgré le plâtre. Par contre, gênant pour le malade qui ne peut s’asseoir, le plâtre pelvipédieux favorise au maximum l’enraidissement du genou.

Quelles seront donc ses indications? Il sera indiqué comme temps secondaire du traitement de l’extension continue, quand un certain degré de consolidation aura été obtenu, après la formation du cal conjonctif. Ses indications majeures nous semblent être les suivantes :

— Persistance d’une mobilité anormale après l’ablation de la broche (cal en voie de formation),

— nécessité d’évacuer le blessé (en chirurgie de guerre par exemple).

L'extension continue sans point d'appui osseux. — I/'extension à la TILLAUX, le procédé de la cravate d'HENNEQUIN ont donné en leur temps d’excellents résultats. Nous avons personnellement étudié quelques cas traités dans la marine par la méthode de Tir LAUXx. Nous n’avons en général observé que des résultats satisfaisants. Mais il faut bien reconnaître que, souvent, la traction exercée est insufhsante et les raccourcissements sont plus importants que dans la méthode des broches. D’autre part, la traction s’opère en partie par l’intermédiaire de la jambe et de l’articulation du genou. L’extension continue et prolongée des ligaments de cette articulation peut entraîner l'apparition ultérieure d’une laxité articulaire. C’est pour ces raisons qu’on lui préfère de nos jours la méthode d’extension par les broches. Mais le TILLAUX, variété HENNEQUIN est à employer toutes les fois que l’on

LTÉE

ne peut faire l’extension par broches, loin de tout centre hospitalier, à bord d’un bâtiment, à la campagne et à la colonie.

MÉTHODE SANGLANTE — JL,/OSTÉOSYNTHÈSE

19 Ostéosynthèse d’emblée. — TAVERNIER (Lyon chirurgical de 1928) préconisait l’ostéosynthèse systématique pour le traitement des fractures fermées de la cuisse. Ses avantages d’après lui étaient les suivants : Absence de douleurs après l’intervention,. inutilité d’une surveillance médicale attentive, possibilité qu’a le sujet de mobiliser précocement ses articulations après 2 à 3 semaines de séjour dans une gouttière plâtrée. D’autre part, avec une installation et une technique opératoires convenables, en prenant des soins minutieux d’asepsie rigoureuse le risque d’infection est minime. Malgré cela, beaucoup d’auteurs préfèrent la méthode orthopédique, car malgré les soins d’asepsie rigoureuse, l’ostéosynthèse pre- -mière peut parfois s'accompagner d'infection avec suppuration. D’autre part l’enraidissement du genou n’est pas moindre que dans la méthode orthopédique. AUVRAY rapporte que sur 13 cas de fractures de cuisse opérées, il constata 4 accidents d’infection, ce que l’on ne retrouve pas dans la méthode orthopédique. Dans la statistique de vAN CORDER on note 15 % de suppuration après réduction sanglante. Et BŒHLER écrit à ce sujet « Dans aucune autre forme de fracture l’opération n’a causé äutant de catastrophe » et il ajoute «à côté de mauvais résultats, il est juste de dire que j’en ai vu d’excellents chez SHERMAN, chez ALBEE, mais sans opération et sans risque on peut obtenir d’aussi bons résultats ». Ces accidents sont dus au fait que l’épanchement sanguin dans l'épaisseur des parties molles de la cuisse est bien difficile à éviter par suite des manœuvres de force que l’on est obligé d’exercer pour obtenir la réduction. C’est cet héma-

tome qui est trop souvent le point de départ de la suppuration du foyer de fracture.

LERICHE, dans la Séance de l’Académie de chirurgie du 18 février 1942 apporte 82 cas d’ostéosynthèse pour fractures récentes du fémur qui ont toutes consolidé sans aucun accident notable. « Je ne suis pas ostéosynthésiste systématique, dit-il, mais je l’ai été. Quand les méthodes de traction par broche se sont affirmées, j’ai renoncé pendant deux ans à l’ostéosynthèse. L’insuffisance de certaines réductions, la constatation de quelques pseudarthroses après d’excellentes réductions, m'a fait revenir à la réduction sanglante et à la synthèse métallique toutes les fois que, au bout de quelques jours, le résultat ne paraissait pas pleinement satisfaisant. C’est ma position actuelle ».

29 Ostéosynthèse après trachon par broches. — La traction préalable permettant une réduction plus ou moins complète du chevauchement, l’opération en est grandement facilitée et on a plus recours aux manœuvres de force qui étaient à l’origine de l’hématome intra-musculaire et de son infection. En effet, dans les différentes statistiques, on note rarement d’accidents d’infection après une ostéosynthèse secondaire à une extension continue. Elle a le double avantage de permettre d’essayer le traitement par traction continue qui donnera dans la plupart des cas de bons résultats, et de faciliter en cas d’échec de celui-ci l’ostéosynthèse, seul traitement alors possible.

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