VARIÉTÉS ET CARACTÈRES DES FRACTURES DU PÉRONÉ

Les fractures du péroné se présentent dans des conditions assez différentes, et Ton conçoit assez bien les discussions sur le mécanisme, parce qu'il est évident aujourd'hui qu'il n'a pas Tuniformité qu'on lui a attribuée. Dans ce mécanisme, l'adduction et l'abduction du pied peuvent certainement jouer un rôle, et on conçoit très bien ces deux mécanismes différents, si on tient compte avec l'adduction de la traction sur la pointe de la malléole externe par les ligaments. On pourrait môme ne pas rejeter la possibilité de la production de la fracture par diastasis, comme la voulait Maisonneuve, tout en lui assignant des cas extrêmement rares. Mais quelles que soient les explications, les interprétations du mécanisme, on se trouve en présence de variétés très différentes.

Un caractère très général de ces fractures est celui sur lequel avait insisté Malgaigne. Un très grand nombre existent avec si peu de déplacement, que la contention n'a

S70 FRACTCRB DO PÊRCKlfi.

guère d'objectif. Malgaigne avait déjà montré que pour beaucoup de cas, il serait possible d*abandonner le sujet dans son lit sans aucune espèce d'appareil. H est vrai que cette proposition était restée à l'état platonique, et qu'on n'en avait tiré aucun principe thérapeutique. Malgaigne avait même si bien insisté sur ce fait, qu'il attribuait les descriptions de Dupuytren au désir de justifier ses propositions sur le mécanisme de la fracture et les nécessités de son appareil. Non seulement pour lui la dénomination de coup de hache était mauvaise, presque ridicule, mais la déformation correspondante n'existait que bien rarement.

Deux caractères sur lesquels Malgaigne avait également bien insisté ont une très grande importance au point de vue de notre exploration. La douleur de la fracture avec sa localisation est absolument pathognomonique, et il suflit de la constater nettement sur la continuité de l'os pour pouvoir aflirnier la fracture.

li'épanchement sanguin, sans avoir le même caractère absolument pathognomonique, est encore très caractéristique de la fracture quand il existe. I/ecchymose a une véritable importance; en la voyant, on peut à l'avance en quelque sorte affirmer la fracture. On peut dire qu'à cela il y a quelques exceptions, et que l'on voit des entorses graves accompagnées d'ecchymoses. Je n'en disconviens pas et j'en ai montré des exemples. Je ferai toutefois remarquer que ces entorses sont caractérisées, non par la déchirure des ligaments à proprement parler, par leur rupture dans leur partie moyenne, mais par leur arrachement avec des fragments osseux, de peu de hauteur, mais

MANŒUVRES DE RECHERCHE. 571

assez larges. Ce sont ces arrachements d'os qui soni la source de riiémorrhagie et ces lésions ne difl'èrent pas sensiblement de celles des fractures de l'extrémité de l'os.

Les entorses de ce genre ont du reste, de tout lemps, été considérées comme des lésions graves, et leur thérapeutique doit se rapprocher de celle des fractures véritables du péroné, car, tandis que pour les entorses ordinaires traitées par le massage, on peut permettre la marche au bout de peu de jours, pour celles-ci, il faut être |)lus prudent et ordonner un repos consécutif un peu prolongé.

Parmi les signes de la fracture, on doit naturellement citer la crépitation, mais il faut bien savoir qu'il est absolument inutile de la rechercher. Dans les cas où il v a une grande mobilité, on la trouve sans la chercher, quelquefois même au début avec une mobilité moindre, même avec des manœuvres très délicates de recherche de la douleur on la rencontre; et on peut en tenir compte. Mais dans tous les autres cas, il faut bien se garder de recourir aux pratiques pitoyables qui aboutissent à des déplacements inutiles de fragments pour une curiosilé sans V. bjet.

MANŒUVRES DE RECHERCHE

Auprès d'un sujet chez lequel la nature du traumatisme et l'aspect des parties font soupçonner une fracture du péroné, on examinera avec douceur le membre étendu sur un coussin. Le gonflement et l'ecchymose auront

57S FRACTURE DU PfiRONfi.

frappé la vue, et Tattention de Tobservateur aura dû se porter sur les renseignements que le sujet a pu donner sur le mécanisme de son accident, mécanisme sur lequel il ne faudrait pas toutefois trop insister, le sujet ayant toujours une grande tendance à tenir compte, dans ces cas, plus de la cause de sa chute que du mode même de cette chute. Ce n'est souvent qu'avec beaucoup d'attention que, pour certains sujets, on peut reconnaître qu'il s'agit bien d'une lésion de cause indirecte, tandis que le sujet vous avait tout d'abord affirmé qu'il s'agissait d'une lésion de cause directe. Par exemple, il a été frappé dans une rixe et il est tombé. C'est le coup qui est la cause du mal selon lui. En réalité, c'est dans la chute qu'il s'est fait une fracture du péroné en se tordant le pied.

Pour pratiquer l'exploration proprement dite du membre, il est absolument inutile de faire souffrir le malade, car la douleur que nous cherchons est une douleur locale, qui souvent nous est indiquée par le sujet lui-même qui vous montre le point où tous mouvements, toutes secousses ont leur retentissement. Puis il est absolument inutile de rechercher cette douleur par les déplacements du pied. C'est par le toucher directement exercé qu'il faut préciser sa localisation. Ce toucher, prudemment fait, va, du même coup, nous donner tous les enseignements sur l'étendue du foyer de fracture, sur l'épanchement sanguin et sur le déplacement s'il existe.

Non seulement il est inutile pour tout cela d'ébranler le pied violemment, mais il est facile de le faire fixer par un aide de telle sorte que toute secousse imprévue soit

MAXŒn'RES D£ RECHERCHE. 573

mén.'igôo. A déraul d'aide qui vous permette d'employer les deux mains pour rechercher le foyer, vous [Hiuvez aisément tiier la jambe de la main gauche, tandis que vous explorez ce fover de la main droite.

C*est au moment où vous fixez ainsi le membre, que vous pouvez apprécier les déplacements s'il y en a, car il faut des lésions bien considérables pour que vous les ayiez d'abord aperçues sur le membre que vous n'avez pas encore manié, et ces désordres énormes sont d'une rareté infinie. La déformation la plus apparente quand vous saisissez un pied et que vous l'examinez successivement de face et de profil est le renversement du pied en dehoi's. Ce renversement peut être caractérisé par une très légère inclinaison de la plante du pied; il peut aller jusqu'à la luxation du pied en dehors.

II est important de bien apprécier cette déviation de la plante du pied, car si elle a un caractère un tant soit peu marqué, elle indique la nécessité d'appliquer un appareil au moins pendant quelques jours, et surtout elle indique qu'il faut absolument empêcher le sujet de marcher au cours de son traitement. Nous verrons plus loin que bien des patients ne s'en font pas faute.

La déviation caractérisée par le coup de hache est très rare et on ne l'obsene presque jamais à l'œil. Même aver. de gros déplacements osseux, il faut, pour la mettre en relief, que les mains, appuyant dans la région, dépriment la peau du membre au niveau des fragments pour qu'on puisse la noter, même dans les cas les plus graves sur lesquels nous allons revenir et avec lesquels un redressement du

574 FRACTURE Ul PÉRONÉ.

piotl ol une conlcntiou serrée peuvent être nécessaires.

La tiévialion de la pointe du pied en dehors n'existe que iors de désordres énormes, et alors que la mortaise a été véritablement effondrée.

Si, le pied étant bien (îxé pour éviter tout ébranlement, lej. pouces ou l'extrémité des duigis explorent le péroné sur toute la longueur de son trajet, et de bas en haut, on trouve un point douloureux, soit immédiatement audessus de la pointe de la malléole, soit à mi-trajet de cette malléole, soit à la base même au point où s'allonge le col qui relie la malléole au corps ou à la diaphyse du péroné. Rien n'est plus facile que de déterminer le point exactement douloureux dans une exploration attentive. Tout au plus, dans les cas obscurs, peut-on se permettre de saisir le pied et de tendre en quelque sorte la région en Tinclinant à peine en dedans.

Dans quel(|ues cas au cours de cette recherche, même en la faisant avec beaucoup de délicatesse, on a perçu une crépitation légère, qui ne peut être une crépitation sanguine, car si celle-ci se produisait, ce ne serait que parce que les doigts seraient appuyés sur un foyer sanguin, facile à limiter, volumineux à contourner, et alors ou n*aurait aucun doute sur Torigine de la crépitation. La question ne se poserait pas.

Pans toute cette région on n'observe pas de déformation à propivment parler. Cependant les doigts perçoivent très souvent une rainure parfaitement sensible. Plus tard, quand le péroné sera bien consolidé, dans le même point

lA^lIVRES DE RECflERCflE. 375

exactement, on observera une petite saitlie ea forme de crèle; ce sera le cal que l'on si-nlii-a.

On peut' dire qu'ainsi le diagnostic est fait. Sans doute il faut encore étudier l'état de l'articulation, il faut avec soin examiner son côté interne, et vuir ce qu'il est advenu du ligament latéral interne, et même de l'extrémité de la malléole interne. Mais toute cette exploration comptémenlaire peut s'accomplir sans ébranlement douloureux.

Lorsque dans son exploration le doigt remonte sur le péroné, il peut encore trouver la sensibilité spéciale limitée en un point sensiblement plus élevé et franchement audessus de l'articulation libro-tarsienoe. C'est là où le doigt constate la déformation spéciale en même temps qu'il détermine la douleur. Mais Halgaigne avait grandement raison de dire que la déformation de la fracture du péroné est très rare. Même si nous sommes dans la région où le coup de hache peut être observé, ce coup de hache est tout à fait exceptionnel. Ou bien on n'observe pas de déformation sensible, ou bien on observe une dépression de l'os négligeable et sans mobilité latérale appréciable de la mortaise tî bio-la rsien ne, ou bien on observe une véritable dépression, enfoncement du fragment supérieur du péroné ordinairement accompagné d'un certain degré de renversement du pied en dehors.

Dans ce dernier cas, il n'est pas rare d'observer un arrachement assez complet de la malléole interne. Mais il ne faudrait pas croire que la déchirure du ligament latéral interne soit l'apanage exclusif des fractures du péroné avec grandes déformations. On trouvera cette déchirure

dans nombre de cas, où il n'y a aucun déplacement et aucune tendance au déplacement; et le nombre des fractures du péroné pour lesquelles j*ai pu faire masser sans appareil, alors que le ligament latéral interne était déchiré, est considérable.

H y a donc lieu ici, en même temps que Ton détermine la localisation de la douleur, en même temps qu'on étudie la déformation, de bien mesurer la tendance au déplace^ ment. Or tout se peut faire simultanément et sans peine. La localisation de la douleur se fait essentiellement par des pressions alternatives dans les régions soupçonnées, c*està-dire sur les ligaments péronéo-tibiaux et sur le péroné lui-même. Malgré la sensibilité qui existe tout au pourtour de l'articulation, on voit d'ordinaire assez aisément le maximum des points douloureux que le sujet vous désigne lui-même soit en pressant sur les points douloureux, soit en vous désignant les points qui l'ont fait souffrir depuis son accident, au cours de ses essais de marche ou simplement pendant ses mouvements au lit.

En suivant avec soin les préceptes sur lesquels j'ai insisté, le chirurgien arrivera, sans Taire souffrir son patient, à constater la réalité de la fracture et toutes les conditions qui lui sont utiles pour la thérapeutique.

Ce n'a pas toujours été la coutume d'agir ainsi.

Il n'est pas inutile, à propos de l'examen pour cette fracture, de rappeler une des aberrations chirurgicales les plus remarquables au sujet dun signe qui a été et qui est encore sérieusement recherché au grand dommage du patient et de son articulation. Je veux parler

MANŒUVRES DE RECnERCHE. 377

du mouvement qui permet de constater si la mortaise péronéo-tibiale a conservé son élasticité. Certains chirui*giens, renouvelant un supplice de l'Inquisition destiné à vous disloquer les articulations, n*ont pas craint de conseiller de saisir le pied d'une main, tandis que l'autre main tient la jambe, en cherchant à entraîner violemment le pied en dehors. Si la malléole externe est intacte, le pied est ramené par l'élasticité de l'os contre la malléole interne, même avec bruit. Si le péroné est brisé, cette élasticité ne peut plus entrer en jeu et le pied ne rentre en place que doucement, que mollement, en quelque sorte. C'est là sans doute un souvenir de la férocité avec laquelle a été exercée la chirurgie, et de l'aberration où la manie de rechercher certains signes des fractures a pu conduire les chirurgiens pourtant les plus éminents.

C'est au contraire avec la plus grande douceur que le chirurgien qui vient de constater la réalité d'une fracture doit explorer les mouvements possibles, se rendre compte de ce qui est douloureux, du champ qui peut être donné à des mouvements provoqués, en un mol étudier tout ce qui concerne l'état du membre, les conditions des articulations,

des muscles et de la peau.

Ici comme en beaucoup de régions, ainsi que je l'ai répété nombre de fois, il ne faudrait pas se faire scrupule, en cas de douleur excessive, de recourir au masmge pour ânes- Ihésier la région avant même d'être assuré d'un diagnostic exact. D'abord le chirurgien peut se souvenir, pour cette fracture en particulier, que bien souvent on Ta traitée comme tntorse par le massage en commettant une erreur

de diagnostic cl que les malades ne s'en sont pas plus mal trouvés. Et i)uis c'est une règle générale pour moi que d'agir ainsi, et les gonllements douloureux sont si bien modifiés par cette pratique qu'il n'y a pas lieu d'hésiter. Enfin, même s'il existait un déplacement important que masque le gonflement, les manœuvres à employer seraient incapables de l'augmenter.

La fracture est bien étudiée, bien déterminée en ajoutant aux notions générales connues sur les fractures les notions nouvelles sur lesquelles je me contente d'insister; car pour le péroné pas plus que pour les autres fractures je n'ai la prétention de donner une histoire complète, mais seulement les indications et les notions qui intéressent particulièrement le massage.

On procède alors aux manœuvres du massage, et cela sans tarder. Pourquoi reculer? Du reste plus le massage est rapproché de l'époque du traumatisme, plus ses résultats seront complets; plus vite le sujet aura été massé, plus vile il sera soulagé de ses douleurs.

Sans doute, après Texamen, il aura fallu bien déterminer les cas où il y a lieu de pratiquer le massage pour tout traitement et les cas beaucoup plus rares où il y aura lieu d'appliquer un appareil après le massage. J'y reviendrai plus loin après avoir bien déterminé la nature des manœuvres qui sont applicables à cette fracture en donnant le

MAXEC^TŒS DL MASSàGE. Vl^f

plus d'exemples possible des variantes de ces manœuvres, car il s'agit ea somme d*une fracture très commune que Ton aura souvent Foccasioa de masser et on pourra plus tard appliquer à daulres fractures dans d*autres circonstances, les manœuvres appliquées a celle-ci.

Les explorations préliminaires vous ont d'alitjrd hien indiqué les points qui ne doivent pas supporter de pn*ssions directes.

Là comme partout il n'y a qu'une région à éviter, c'est le point précis de la solution de continuité de l'os. Or, précisément le point où l'os est brisé est déterminé par l'excessive douleur à la pression, par la douleur localis«^e bien connue. II ne faut pas oublier qu'un appoint douloureux, spécial à la pointe de la malléole interne, indique aussi un tout petit foyer de déchirure osseuse qui doit être évité dans les manœuvres, comme nous avons vu que les manœuvres pour la fracture du radius doivent éviter l'arrachement de l'apophyse styloîde du cubitus.

Ces réserves faites, on voit que, eu égard au volume de la partie brisée, les surfaces amasser sont relativement considérables, d'autant plus que la région qu'il est nécessaire de masser s'étend non seulement à l'articulation tibio-tarsienne, mais à tout le pied et à une partie du mollet, de la jambe.

Il s'agit d'abord de fixer le membre sur lequel les manœuvres du massage doivent être exécutées.

Dans la plupart des cas la tendance au déplacement étant médiocre, l'immobilisation du membre est très facile et on peut la laisser un peu à la fantaisie de l'opérateur. Le

380 FUACTUHE DU PÉRONÉ.

membre peut être placé sur des coussins sans être autrement fixé. I/opérateur peut le placer au-devant de lui sur ses genoux, en ajoutant sur ses genoux un coussin mince mais dur qui lui donne un point fixe pour ses pressions.

Dans le cas de tendance au déplacement comme dans celui que nous avons signalé au début, ou lorsque, durant les premières séances, on cherche à épargner des ébranlements douloureux, le mieux est de fixer le membre sur un coussin et de rimmobiliser. Cette immobilisation peut être faite par une main de l'opérateur qui masse avec l'autre main. Ou bien, si l'opérateur veut masser avec ses deux mains, il fait fixer le pied par un aide qui le tient à une ou deux mains, le pied étant placé dans une flexion un peu exagérée, situation où l'immobilisation est la plus parfaite.

Les mouvements, les manœuvres du massage devront être les suivants.

On conçoit que pour circonscrire les os, pour pénétrer dans les anfractuosilés qui sont autour des os et des articulations, l'emploi des pouces est tout indiqué, soit qu'on agisse avec un seul pouce, soit que les deux pouces soient mis en action simultanément. Or ici cette action des deux, pouces est très satisfaisante, car les deux pouces s'appuient en quelque sorte l'un l'autre, surtout lorsque les pressions doivent devenir énergiques.

Au contraire, au début de la séance, l'action d'un seul pouce est plus facile à diriger, et à mesurer jusqu'à ce que la période d'aneslhcsie ait été acquise.

L'emploi de la face palmaire des doigts est moins indi-

quée que Taction des pouces, mais elle est utile cependant, surtout en cas de gonflement considérable, ou sur les sujets gras chez lesquels les parties sont réellement volumineuses. Comme pour le pouce, on emploie une main, ou les deux mains simultanément quand le membre est assez peu sensible pour que l'action puisse être tout à fait énergique.

L'emploi d'une main tout entière formée en bracelet et permettant une sorte de passe d'effleurage ou du moins une action très douce de la main, est un mode d'action qui doit être très employé au début pour anesthésicr le membre. Avec un peu de tact, la main évite de presser au niveau du foyer de la fracture au-dessus de laquelle elle passe. Pendant qu'une main exécute ce mouvement, l'autre main de l'opérateur peut fort bien fixer le pied s'il y a nécessité.

A la fin du massage, ce mouvement de la main en bracelet détermine avec avantage de larges pressions ascendantes auxquelles il est facile de donner la force nécessaire comme si on voulait chasser tous les liquides de la région, et ce mouvement complémentaire termine fort bien l'opération.

J'ai fait indiquer aussi le mouvement de meule qui peut ici être appliqué avec avantage, car on trouve souvent des épanchcments considérables qui résistent longtemps aux pressions. Or ce mouvement de meule peut être gradué très facilement, il peut être doux ou énergique et il s'approprie très bien à toutes les nécessités si variées du traitement de cette fracture.

En eflet, si toutes les variétés de la fracture du péroné

38â FRACTURE DU PÉRONÉ.

sont toutes justiciables du massage, les aspects du membre à masser et ses conditions de vitalité varient à Tinfini et il faut que le masseur ait le tact de varier ses pressions et de les accommoder à ses nécessités.

J*ai dit que toutes les variétés de fractures du péroné sont justifiables du massage. En eiTet, ces variétés se distinguent essentiellement les unes des autres par la tuméfaction et par la douleur; or, plus les fractures causent de douleurs, plus elles subiront Tinfluence bienfaisante du massage.

Legonnementde la région fracturée est rapidement modifié par les pratiques du massage. Tandis qu'une fracture du périmé traitée par les appareils ordinaires s'accompagne de gonflement encore un temps fort long, celle qui a été traitée par le massage n'est plus accompagnée de gonflement au bout de très peu de jours. Il n'y a donc pas lieu de séparer, au point de vue des indications, les fractures de la malléole, celles de la base et celles qui sont situées au-dessus de cette base, parce que les désordres qui les accompagnent sont plus ou moins étendus. Plus ces désordres sont étendus, et plus l'influence bienfaisante du massage se fera sentir.

En ce qui concerne la douleur, l'indication est peut-être plus nette encore. Les variétés de fracture du péroné diflërent inflniment, par les phénomènes douloureux. Dans ces phénomènes douloureux, il y en a toujours de deux ordres, ceux qui ont pour siège l'articulation tibio-tarsienne ou les parties molles voisines, et ceux qui appartiennent au fover même de la fracture.

On conçoit bien que plus les phénomènes du premier ordre seront marqués, et plus la nécessité du massage se fera sentir, puisque le massage, par ses propriétés analgésiantes, va, dès les premiers jours, faire disparaître ces douleurs. Quant aux douleurs du foyer de la fracture, ces douleurs d'une région limitée seront très attentivement appréciées, car elles vont nous servir de guide pour éviter les grands mouvements de ce foyer qui pourraient gêner la réparation, et en tous cas rendre les manœuvres pénibles.

Si cette douleur se marque vers la pointe de la malléole interne, elle nous montre qu'il y a eu là un arrachement. Mais elle ne pourrait nous donner une contre-indication. Nous verrons plus loin que l'on peut intervenir en cas d'arrachement de la malléole interne, mais aussi que quand on a aflaireà une véritable fracture bimalléolaire, le massage peut encore être tout à fait indiqué.

Ce qui pourrait être nuisible, ce qui pourrait fournir une contre-indication, ce serait le déplacement ou la mobilité du pied. Encore faut-il bien savoir que cela ne pourrait indiquer qu'une nécessité de contention à faire succéder aux manœuvres de massage, et non une contre-indication à ces manœuvres elles-mêmes.

Cette mobilité de la fracture, la tendance au déplacement peut se présenter sous deux formes.

Dans certains cas, cette mobilité est médiocre, elle ne serait mise en jeu que par des pressions violentes comme celles du poids du corps par exemple. En un mot, dans ces cas, si le sujet venait à marcher, il déterminerait une déviation du pied. Mais s'il reste au repos au lit, le pied placé

dans une bande roulée un peu serrée entre des coussins durs comme des coussins de sable, le déplacement n'a pas lieu. On conçoit aisément que celle tendance modérée au déplacement ne puisse pas gêner beaucoup pour le massage.

Supposons, au contraire, que la mobilité des os est telle qu'un déplacement considérable se produise par le seul poids du pied. Ou bien supposons un déplacement primitif considérable; ce déplacement ayant été réduit, se reproduit aisément. On peut encore utiliser le massage, mais il faut recourir à des artifices pour nuiintenir le pied en bonne situation pendant les dix ou douze jours qui lui sont nécessaires, pour retrouver une situation correcte avec une soliditi' suffisanle.

Mais, que l'on n'oublie pas que parmi les fractures du péroné, ces fractures à tendances fAclieuses s'accoinpagnant du renversement ou de In luxation du pied, celles qui s'accompagnenl de grosses difformités avec tendance du pied à abandonner l'axe du membre, sont de beaucoup les plus rares; et le chirurgien n'aura à s'ingénier pour des appareils que dans ces cas très exceplionuels.

Suivant la règle générale que j'ai posée, le recours aux manœuvres de massage doit être le plus prompt possible. L'inlervenlion la plus rapide après le traumatisme donne les résultats les plus satisfaisants.

On peut se lieurter à des difficullés véritables. Une plaie qui complique la fracture peut vous arrêter. Mais si les dimensions de la plaie sont petites, il n'y aura qu'un relard de peu de jours, la cicatrisation de celle petite plaie devant être rapide.

De simples écorchures peuvent être très gênantes. Mais une lésion plus commune encore, les phlyctènes, peuvent arrêter le masseur. On sait que sur certaines jambes présentant beaucoup de gonflement, ces phlyctènes se montrent avec une étendue considérable. Dans ces cas, les manœuvres de massage seraient imprudentes ou très difficiles. Je dis très difficiles, mais non impossibles, parce que j*ai eu roccasion de diriger des opérateurs très soigneux qui évitaient des phlyctènes assez importantes et, sans masser aussi profondément et aussi largement que Ton doit le faire à Félat normal, réussissaient à masser dans ces cas difficiles, suffisamment pour avoir agi déjà d'une façon très favorable quand la guérison définitive des phlyctènes leur a permis de compléter leur œuvre par un massage plus parfait et plus profond.

La longueur d'une séance de massage pour le péroné doit être assez considérable, si on réfléchit à la grande étendue des surfaces à masser.

Il faut en effet que l'action du massage puisse être portée non seulement au voisinage immédiat du foyer de fracture et directement sur l'articulation tibio-tarsienne, mais il faut qu'elle s'étende à tout le pied et la jambe jusqu'au genou. Surtout chez les sujets chez lesquels la douleur est très vive et chez lesquels l'anesthésie sera longue à établir, il faut que le massage soit sérieusement prolongé surtout nu moment (les premières séances.

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