CHAPITRE XXVI

liU fracture de rotule doit sembler tout particulièrement intéressante, parce que c'est la seule fracture pour laquelle on ait réellement conseillé et pratiqué le massage avant moi. Plusieurs auteurs paraissent avoir songé à le faire; mais ce doit être surtout à la pratique de Metzger et à une fort intéressante publication du professeur Tilanus, d'Amsterdam, qu'il faut rajjporter ce progrès. Certains auteurs ont conseillé de combiner le massage avec des procédés de contention plus ou moins serrés, ou même avec la grillo de Malgaigne. Dans la méthode de Tilanus et de iMetzger on ne trouve pas de ces compromissions. Ces auteurs, rapportant franchement les troubles moteurs consécutifs à la fracture de rotule aux complications articulaires et péri-articulaires, sans confiance dans les tendances de la fracture à une réunion osseuse, ont résolument traité la fracture par le massage d'emblée en faisant marcher les sujets le plus rapidement possible, c'est-à-dire peu de jours après le début du traitement.

On remarque tout de suite combien cette méthode qui ne

4S0 FIIACTIRE DE ROTUIX.

recherche attcune réunion osseuse est différente de celle que j'ai appliquée à toutes les autres fractures et qui est fondée sur cette observation que le massage favorise la formation du cal.

Cest bien là la méthode que j'ai suivie aussi et que j'ai eu l'occasion d'appliquer un bon nombre de fois. Mais ces occasions sont devenues pour moi de plus en plus rares à cause de l'adoption du traitement de la fracture de rotule par l'ouverture large de Tarticulation et la suture immédiate des fragments. Il est bien évident que, dans le traitement d'une fracture, se résigner a ne pas avoir de cal osseux, se résigner à voir la continuité de l'os imparfaitement rétablie ne doit pas être l'idéal de la guérison. Aussi si j'ai admis avec les auteurs précédents qu'il y avait des circonstances où il pouvait être de bonne chirurgie de ne pas chercher la réunion osseuse, j'ai pensé que, dans tous les cas où il était possible de le faire dans de bonnes conditions, il ne fallait jamais y renoncer. Il est résulté pour moi de l'adoption de cette conduite chirurgicale que la seule fracture pour laquelle on ait pratiqué le massage avant moi est celle pour laquelle je ne le recommande pas habituellement.

En effet, je ne considère le traitement par le massage pour la fracture de rotule que comme un pis aller. Je crois celte méthode très supérieure à tous les procédés d'immobilisation de la rotule. Mais je la crois très inférieure à la suture, qui constitue pour la réparation d'une fracture la méthode idéale, quand on peut l'appliquer dans des conditions aussi favorables que cela peut être fait pour la rotule.

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Il est bien certain qu'à la suite d'une fracture de rotule il se produit de très grands désordres articulaires qui ne pourront être qu^aggravés par Tiinniobilisation. L'opération qui nous assure la solidité nous permet aussi de découvrir pourquoi la solidité osseuse ne peut jamais être le résultat des appareils. Au cours des opérations de suture il est facile de s'assurer de la réalité de ces désordres. On trouve dans Tarticulation des épanchements de sang énormes encore présents souvent après des semaines. La synoviale est infiltrée à un degré que l'on n'imagine pas. Ses replis forment des bourrelets œdématiés en masses énormes. Des épanchements sanguins farcissent les muscles et les extrémités tendineuses. Toutes les manifestations de l'entorse et d*une énorme contusion articulaire sont présentes, et Ton imagine bien, à les voir, que r immobilisation soit la pire des méthodes pour traiter de semblables lésions.

Mais il y a deux faits capitaux à observer qui font comprendre pourquoi Vappareil ne peuty dans l'immense majorité des cas, donner aucun résultat solide et comment la méthode du massage, tout en étant moins pernicieuse que l'immobilisation, reste fatalement insuffisante. Ces deux faits sont V interposition de tissus fibreux aux deux fragments et la désinsertion du triceps fémoral.

On s'est beaucoup préoccupé de rapprocher, j)ai- la force ou par la douceur, les fragments séparés de la rotule sans interroger suffisamment l'anatomie pathologique. Celle-ci, que j'ai eu une cinquantaine d'occasions de vérifier sur le vivant, nous apprend que dans l'immense majorité des cas, dans presque la totalité des cas, les tissus fibreux qui sont

FRACTURE I)K ROTILK.

placés en avant de la rotule ont été élirés, allongr; liTKîilés entre les deux fragments de la rutule.

Dans CCS conditions on pouvait inventer les appareils les plus ingénieux et on devait arriver fatalemeni à ce résultat îiccL'pté |iar tous ceux qui ont suffisanimenl étudié la question et appliqué des appareils variés que,quv} que fût l'apparril, la réunion cxt insuf/imnle et rente ftbreme. Quand riinnioljilisntion avait été modelée, les désordres secondaiies étaient moindres. Suivant les sujets, suivajit probablement lies aptitutles individuelles, les réunions fibreuses étaient plu" ou moins solide», les cals librciix subissaient plus ou moins d'extension.

Le reiwenemenl des fragments se joint à cette disposition pour rendre impossible toute réunion osseuse. On constate en elîet qu'en même temps que les tissus fibreux se placent entre les fragments ceux-ci se relèvent, s'écartent plus en avant qu'en arriére, et ne se rapprochent sans se joindre que sur la face |)0Stérieure de l'os. Si mèiiie dans ce cas il n'y avait pas d'intcrcnlalion, les fragments n'urriveraieul au contact que |)ar une ligne.

Ces conditions défavorables sont palliées par certaines formes de fractures et certainement aussi par les soins très attentifs que certains chirurgiens ont donnés au traitement secondaire des muscles et de l'articulation. Mais en réalité le sujet de la fracture de rotule a toutes bonnes chances d'être passablemeul inlirinc après son accident et do voir une certaine part de son inllrmilé aller grandissant.

Est-ce à dire qu'il en soit toujours ainsi cl qu'un cal osseux on au moins très solide soit impossible après une

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fracture de rotule? Ce ne peut être en tout cas qu'un fait très rare et indépendant en quelque sorte de l'appareil qui a été appliqué. Cet étirement des parties fibreuses qui viennent s'intercaler entre les deux fragments est tout particulièrement marqué dans les fractures par action musculaire mais un peu moins prononcé dans les fractures par cause directe. On peut imaginer que dans certaines do ces fractures par cause directe il n'y ait pas d'interposition du tout. Cela expliquerait les cas très rares dans lesquels on a pensé trouver des réunions parfaites de la rotule. On ne peut donc pas rejeter a priori la possibilité du fait. Mais il est impossible de l'accepter comme assez commun pour permettre de fonder sm* lui les espérances d'une thérapeutique.

Je n'ai, pour ma part, dans les cas cxlréincmcnt nombreux que j'ai observés, eu l'occasion d'ouvrir un seul genou vraiment indemne de cette interposition. Or je forai remarquer, bien que la fracture de la rotule soit un traumatisme assez rare, que je fonde mon opinion sur l'examen d'un nombre considérable de faits. On peut passer toute une année dans un grand hôpital à Paris sans avoir l'occasion de soigner cette fracture. Or, dei)uis sej t ou huit ans, on m'en a amené chaque année un si grand nombre do cas à l'hôpital où l'on savait que je m'occupais activement de les soigner, que mon expérience peut passer pour colle de plusieurs chirurgiens. Si le fait que je n'ai pas observé existe, il est juste suffisant pour donner l'explication du fait paradoxal d'une fracture de rotule bien réunie.

Un autre fait capital c'est la désinsertion du triceps. Je veux bien que cette désinsertion soit plus ou moins com-

A'iï FRAiTlRK DE ROTULE.

plèle selon que les ailerons de la rotule auront ou n'auront pas été déchirés. Mais la desinsertion du droit antérieur existe toujours. Cette désinsertion a entraîné Taflaiblissement ou Talrophie des muscles antagonistes. Gomme d*autre part la rotule assure la rigidité du membre et l'appui du sujet, on conçoit que cette désinsertion musculaire constitue directement et indirectement une tare grave pour le membre.

TRAITEMENT PAR LA SUTUIlî:.

Il suffit du court exposé ci-dessus piur faire concevoir pourquoi le traitement par le massage ne sera jamais qu'un pis aller. Il suffit aussi u démontrer qu'il n'y a qu'un traitement rationnel de la fracture de rotule, la suture. Non seulement la suture est le traitement nécessaire, mais l'ouverture large de l'articulation en est le complément indispensable, le préambule nécessaire, et toule opération économique exécutant la suture sans celle ouverture préalable est iann valeur.

Gomme l'opération supprime les masses fibreuses intercalées aux fragments, rien ne s'oppose à ce que dans un très grand nombre de cas il n'y ait réunion osseuse. Mais on peut supposer le cas où celle réunion ne serait pas parfaite, pas solide. On aura lieu de compter encore sur la ténacité des gros fils employés pour tenir solidement réunies les parties.

Gelle solidité des fils est si grande qu'elle peul a elle seule fournir toute la résistance. J'en ai donné de nombreux*