CHAPITRE PREMIER
PRECEPTES ANCIENS DU TRAITEMENT DES FRACTURES OUI DOIVENT ÊTRE ABANDONNÉS.
Pour traiter les fractures par une méthode nouvelle, il ne faut pas se contenler d'adopter la technique du massage et de l'appliquer machinalement en quelque sorte, comme bien des masseurs appliquent, sans grand discernement, le massage à la thérapeutique de toutes les maladies. Le massage apporte dans la thérapeutique des fractures un bouleversement qu'il faut justifier, et dont il faut étudier scientifiquement toutes les conséquences.
Depuis les temps les plus reculés, la chirurgie régulière considère l'immobilisation comme la condition primordiale du traitement des fractures. A cette loi fondamentale de la thérapeutique ou ne souffre pas les objections. Cette immobilisation répondrait aux nécessités suivantes :
'I m TRAITEMENT DES FRACTURES.
!• Elle supprime la douleur;
2" Elle i)enuet de rendre au membre sa forme primitive;
5" Elle facilite la réparation de la fracture, le recollement de Tos au point brisé ;
4" Elle constitue la meilleure condition du retour du membre à ses fonctions normales ;
5" Elle prévient ou «guérit rinflammation ;
G" 1/immobilisalion et la restitution de la forme normale sont les conditions les plus favorables pour le rclour des fonctions du niembre.
Ces préce|)tcs n'ont pas toujours obtenu rassentimenl de tous les observateurs, quoiqu'ils soient acceptés d'une manière presque universelle. Mais les objections timidement faites n*ont obtenu aucun crédit. Ces grandes lois de thénipeutique passent pour inattaquables. Ceux mêmes qui nous font aujourd'hui les plus larg(»s concessions, qui admettent le massage comme un excellent moyen de traitement, conservent le respect de ces données générales, et ne s*y soustraient qu'à regret, en conservant les indications principales et en recourant par un reste d'habitude à tout ce qu'il leur est possible de conserver d'immobilisation.
Cependant, des études qui ont précédé ma pratique du massage comme de l'étude des résultats de cette pratique, on doit conclure (pie ces préceptes méritent d'être rejelés et remi)lacés \){\v des préceptes absolument contraires. En les passant rapidement en revue, il est facile de montrer la nécessité de cette révolution.
1° Uiminobilùation supprime la douleur. — Ce préceple n'est vrai qu'à demi pour la douleur primitive et absolument faux si Ton considère autre chose que la douleur immédiate.
On n'a pu accepter celte donnée pour exacte que parce que la douleur qui succède aux fraclures a été très mal étudiée. Dans l'empressement qu'on a mis s\ secourir le blessé, on a cherché à supprimer au plus vite les secousses douloureuses de l'ébranlement du foyer de fracture, et l'on n'a guère pensé au delà. Il est utile cependant d'étudier plus complètement les douleurs causées par la fracture. Nous pouvons le faire aujourd'hui avec plus de calme qu'on ne le faisait autrefois, puisque, à l'aide des aneslhésiques et des hypnotiques les plus puissants, il nous est facile de remédier immédiatement aux poussées les plus aiguës.
Aussitôt donc qu'on regarde les choses un peu attentivement, on constate que les causes des douleurs après une fracture sont très multiples et ne sauraient être dues seulement aux mouvements des extrémités fracturées se déplaçant l'une sur l'autre.
On voit encore qu'aux causes de douleur résultant immédiatement du traumatisme sur les os et sur les parties voisines viendront s'en joindre d'autres qui résulteront des phénomènes consécutifs au traumatisme.
On constate enfin que l'immobilisation n'est que relative, qu'elle reste très variable avec tous les appareils et qu'elle est vraiment incapable de supprimer certains mouvements avec lesquels des douleui^ sont renouvelées jusqu'à ce que,
le foyer de réparation ayant pris une certaine consistance, l'évolution même du travail de réparation amène la sédation de ces douleurs.
L'immobilisation ne supprime la douleur de la fracture que très incomplètement. Elle en diminue l'acuité et ce n'est que la suite du temps qui éteint la douleur. On peut dire que le sujet immobilisé souffre moins, que ses crises sont plus rares; on ne peut pas dire qu'il ne souffre pas.
Mais, en outre, cette immobilisation, qui atténue seulement la douleur primitive, fait naître un autre genre de douleur, la douleur secondaire. Dans le membre immobilisé, engourdi en quelque sorte, la première mobilisation va éveiller non seulement la douleur du fover de fracture, mais des douleurs qui ont pour siège d'abord le voisinage de ce foyer, les muscles contus, et, plus loin, les muscles exempts de la contusion, puis toutes les articulations plus ou moins rai)prochées du foyer de fracture. Plus l'immobilisation aura duré et plus ces douleurs seront vives, seront tenaces, et demanderont en quelque sorte un traitement spécial pour s'cflacer. Les inconvénients de rimmobilisalion sont très nombreux, comme nous aurons maintes occasions de le montrer; mais au premier rang de ces inconvénients figurent la conservalion et la multiplication des douleurs.
Ainsi la première pensée qui doit venir à un chirurgien attentif devrait être de se demander s'il n'y a pas, en dehors de l'immobilisation, des pratiques qui {missent modifier l'état (le sensibilité des régions conluses pour le présent et pour l'avenir. En un mot, son acte thérapeutique premier doit être dirigé contre les causes présentes et futures de ces
douleurs, et nous verrons qu'il est absolument armé pour cette thérapeutique.
2^ L immobilhation permet de rendre au membre m forme 'primitive. — Ce n'csl là encore qu'une affirmation d'une vérilé très relative. Il y a bien des fractures pour lesquelles la restitution exacte de la forme n'est pas possible à obtenir d'une façon absolue. L'essence de la fracture, la caractéristique de la fracture est précisément alors que les fragments ont changé de forme ou de rapport; et la consolidation ne peut se faire qu'avec une forme nouvelle plus ou moins éloignée de la normale. Pour bien des fractures, radius, péroné, extrémité supérieure de l'humérus et du fémur, fractures articulaires du coude et du genou, l'immobilisation ne rendra pas la forme; et la mobilisation donnera pour cette forme des résultats tout aussi rapprochés ou tout aussi éloignés de la forme normale.
Pour les fractures, les causes qui mainliennent la difformité sont multiples. La première de toutes, c'est l'écrasement et l'engrènement des fragments. Cet écrasement a déterminé une forme nouvelle du squelette. On dit bien que les manœuvres de réduction sont précisément destinées à réparer cette forme du squelette. Mais même en mettant de côté ce que ces manœuvres de réduction peuvent avoir d'intempestif dans bien des cas de difformité médiocre, on ne leur verra de succès que lorsque la difformité est très marquée, lorsque le traumatisme le mérite en quelque sorte. Dans ces cas la différence entre l'état normal et l'état acquis est telle qu'on comprend aisément que, même si
G DU m\lTEMENT DES FRACTURES.
une partie de la difrorinilé se maintient, on observera une correction.
Mais si la difformité est petite, le premier intérêt du sujet est qu'on la laisse subsister. Avec elle, la moitié du travail de réparation est acquise.
Mais j'admets qu'on passe outre et que les manœuvres de véduclion aient lieu. Immédiatement elles ne corrigent que très imparfaitement la forme. Puis, l'os ayant un point vide, il se fait secondairement dans la région une sorte de rétraction; les muscles aident l'os à ilécliir tout doucement. II n'y a pas d*a|)pareil tellement rigide qu'ils puissent lutter avec une action aussi limitée. Quand on retire l'appareil on trouve la région avec sa déformation première à peu près identique. Si on veut bien étudier de très près une foule de fractures traitées par des appareils, on constatera le fait très aisément. Le type des fractures pour lesquelles on le constatera est certainement la fracture du radius.
Je le répète, les déformations auxquelles je fais allusion ne sont pas considérables, mais elles sont incontestables et elles subsistent dans une certaine mesure, ou, pour parler plus exactement, elles ne sont pas modifiées utilement par la réduction et la contention rigide.
Il y aurait lieu, en critiquant les prétentions de l'immobilisation à restituer la forme, de rappeler qu'une part très importante de la déformation appartient aux épanchements séreux des gaines et du tissu cellulaire, aux épanchements sanguins mêmes. Dans ces cas, le chirurgien attribue la rectification apparente à son immobilisation, alors qu'elle n'a pu faire que prolonger cette part de déformation dont la dispa-
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rition rapide presque immédiate était facile à oblenir. Je reviendrai ultérieurement sur ces faits. A partir du moment où un traitement rationnel des fractures deviendra général, personne n'acceptera plus celte prétention de l'appareil à la disparition de cette déformation.
L'immobilisation ne peut jouer ce rôle de restitution que lorsque la mobilité des fragments est telle qu'à chaque instant la déformation soit susceptible de se renouveler ou de s'aggraver, si les fragments ne sont pas retenus dans une position à peu près fixe.
Cependant vous entendez dire tous les jours en parlant d'une fracture qui a laissé des déformations que celles-ci résultent de ce qu'elle a été mal immobilisée. C'est une conversation vulgaire que celle qui traite de la réduction des fractures comme si toutes les fractures étaient justiciables de celte restitution de la forme par l'appareil, et comme si elle était toujours assez avantageuse pour mériter d'être recherchée.
En réalité, pour beaucoup de fractures pour lesquelles les fragments sont peu mobiles, l'immobilisation ne fera pas grand'chose pour la restitution de la forme. Môme dans le cas de fractures à grande mobilité fragmentaire, l'immobilisation complète ne donnera en général qu'un rétablissement imparfait de la forme. Toutefois, dans ces cas, cette immobilisation devient une nécessité et ce rétablissement relatif de la forme devient la condition du rétablissement suffisant des fonctions. C'est là tout ce qu'il faut retenir du principe ancien de restitution de la forme par l'immobilisation.
8 Dr TRAITEMENT DES FRACTURES.
Tf
Elle facilite le recollement^ la réparation de Voi au point brisé. — G'osl là rargiimcnt capital, celui que nous opposent encore niènie ceux qui nous font la concession de masser les fractures, en accordant que le massage possède une action favorable sur les épancliements sanguins ou sur les ligaments déchirés, mais en regrellant toujours celte précieuse action favorable de Tiuimobilisation absolue qu'ils sont obligés d'abandonner.
Or, sur ce point, nombre d'observations anciennes sont en contradiction avec les fameux préceptes. Il y aurait d'abord la longue série des sujets qui depuis l'époque de l'âge de pierre se sont fait des fractures sans être traités et qui ont guéri. C'est un fait banal qu'on observe sur les squelettes appartenant à une époque reculée des os parfaitement réparés. On y pourrait joindre les fractures de toutes sortes observées chez les grands singes et qui ont guéri. Si intelligents et si imitateurs que soient ceux-ci, il est peu probable qu'ils se soient élevés jusqu'à l'art d'immobiliser les fractures. Chez eux, comme chez l'homme de l'âge de j)ierre, on constate la consolidation des os longs avec des déformations variables, mais avec une remarquable solidité.
De nos jours, du reste, les observations ne manquent pas de sujets qui n'ont pas été plus secourus que ceux de l'âge de pierre et dont les os longs se sont consolidés.
Mais, sans chercher à citer et à interpréter les faits extraordinaires, il est simple d'étudier les fiuts communs dans lesquels les extrémités d'un os long se soudent malgré le mouvement. Cet exemple est de tous les instants. Dans les suites d'une fracture, ce qui peut faire que les deux exlré-
mités qui bougent ne se soudent pas, ce n'est pas le fait de la mobilité en lui-même, c'est le fait du déplacement. C'est parce que les extrémités s'éloignent l'une de l'autre. C'est même parce que des parties molles s'interposent qu'il n'y a pas de recollement. Ce peut être dans dos cas très rares en vertu d'une idiosyncrasie mal connue qni s'oppose à toute sécrétion osseuse; mais ce n'est pas parce que les os remuent.
Toutes les fois en effet que les extrémités osseuses lout en remuant ne s'abandonnent pas, on les voit se souder. Les extrémités d'une côte brisée se consolident si bien malgré le mouvement que, dans certaines opérations, on a toutes les peines du monde à lutter contre une solidification trop rapide, même après perte de substance. La clavicule se répare si bien malgré le mouvement incessant dont les fragments sont animés, et en dépit des prétentions des chirurgiens et des appareils, que la pseudarthrose de la clavicule est fort rare.
Je montrerai, au cours de ce livre, que, pour toutes les fractures articulaires, la mobilisation n'a jamais eu aucun inconvénient; mais je tiens encore, pour ma démonstration, à rappeler que, pour les grands os longs eux-mêmes, ce fait est hors de doute. Ne sait-on pas aujourd'hui qu'il n'y a pas pour les fractures du fémur de traitement supérieur à l'extension; et parmi les appareils d'extension le plus parfait de tous, celui du D'Hennequin,est celui qui assure la mobilité la plus parfaite aux fragments. Avec cet appareil, à aucun moment de sommeil ou de veille, les fragments ne sont autrement qu'en état de mobilisation constante. Cependant
non seulement cet appareil ne retarde pas la consolidation, mais, d*après les observations si consciencieuses de M. Ilennequin, la consolidation parait être obtenue, plus rapidement qu'avec tout autre appareil. [Jon niai de médecine et cfe chirurgie pratiquer, août 1891.)
Il y a plus : bien des chirurgiens ont remarqué que l'immobilisation absolue obtenue, surtout depuis l'emploi des appareils inamovibles, n'était pas favorable à une bonne réparation. On a remarqué que le cal était maigi*e; certains observateurs ont estimé que celte maigreur du cal était une preuve de la perfection de la réparation qui ne dépassait pas le développement osseux nécessaire à la solidité. Mais les auteurs sages ont estimé que cette maigreur du cal touchait à rinsufiisance. Même pour assurer cet achèvement du cal dans de meilleures conditions on a donné nettement le précepte de mitiger ces immobilisations trop parfaites et de donner un peu de mouvement au membre pour développer son cal et assurer sa solidité.
De mes observai ions personnelles, de ma pratique de la mobilisation des fractures et de ma pratique du massage, ressort ce fait avec toute évidence qu'une certaine quantité de mouvements est plus favorable a la formation du cal que Timmobilisalion absolue.
Dès le début de mes expériences, j'étais si assuré de rexcellence du massage et de la mobilisation à d'autres points de vue, que je ne me serais certainement pas fait de scrupule de perdre un peu de terrain pour la rapidité de la guérison; mais je n'avais même pas ce souci. La masse des faits que j'avais observés me montrait qu'une certaine quan-
PRÉCEPTES ANCIENS DU TRAITEMENT DES FRACTURES. li
tilé de mouvement dans un foyer de fracture est plutôt un élément favorable à la rapidité de la réparation du foyer osseux. J'ai très promptement démontré que je pouvais par mes procédés rendre au sujet plus rapidement les fonctions de ses membres pour deux raisons différentes. D'abord le sujet peut se servir de son membre de très bonne heure, quoiqu'il ne soit pas encore consolidé, parce que le massage Ta rendu insensible, parce qu'il ne ressent plus de douleurs dans les mouvements et dans certains efforts. Mais, en outre, on peut voir que les mouvements sont assurés beaucoup plus rapidement, parce que le membre est réellement solide, parce que cette consolidation est obtenue beaucoup plus lot que par les procédés d'immobilisation.
Je dirai comment, dans la pratique, il faut insister sur les nécessités de ce dosage de la mobilisation. Il ne s'ensuit pas en effet de ce qu'une certaine quantité de mouvements est favorable, que le fonctionnement du membre soit tou- ^. joure une bonne chose, soit toujours le mode de mouvement qu'il faut rechercher. 11 ne faut qu'une certaine quantité de mouvements. Il ne faut pas ces mouvements du membre qui pourraient être cause de déviations nouvelles. Il ne faut même pas les mouvements qui donnent aux fragmenis trop de déplacement et qui seraient susceptibles d'amener des phénomènes irritatifs. C'est là ce qui fait que, pour les os des membres inférieurs qui soutiennent le poiûs du corps, il ne faut pas abuser de la fonction, c'est-à-dire de la marche, dès les premiers jours de la fracture; tandis que les mouvements provoqués par le masseur ou les mouvements de ilexion et d'extension du pied exécutés dans la
position horizontale n*ont aucun inconvénient. Au contraire, pour les membres supérieurs dont les mouvenicnts s'exécutent sans cette exagération du travail osseux on peut permettre la fonction, c'est-à-dire les mouvements utiles, beaucoup plus tôt que pour le membre inférieur.
Nos observations sur rhonime reçoivent de la pathologie comparée une éclalanle confirmation. Un savant vétérinaire, M. Cany, m*a communiqué l'observation suivante qui a été publiée dans mon Journal de médecine et de chirurgie praliqiu^. Chez le chien certaines fractures ne sauraient être traitées par des appareils. Avec eux le chien ne guérit pas et devient un infirme. Si l'on abandonne la fracture à ellemême avec une certaine quantité de mouvements, la fracture guérit au contraire très bien. Toutefois il ne (ixwl pas que ces mouvements dépassent une certaine étendue. Si Ton renferme le chien dans un espace étroit où il ne puisse faire de grands efforts, de grands bonds, la guérison est rapide. Si, au contraire, on le laisse exécuter ces grands bonds ou si on le fait courir prématurément, la consolidation ne s'effectue que dans de très mauvaises conditions et Ton peut dire que le chien ne guérit pas de sa fracture.
Ainsi donc une certaine quantité de mouvements des fragments favorise la formation du cal. Je fais remarquer que je ne parle pas encore là de massage, mais seulement de mouvement; car si le massage favorise la formation du cal» ce n'est pas seulement par ce mouvement bien dosé, mais par des actions beaucoup plus complexes, sur lesquelles je vais revenir plus loin.
Cette constatation est tout à fait paradoxale. Mais elle a
une importance capitale, d'abord pour nous amènera traiter les fractures sans appareil, puis pour nous amener à leur faire subir le massage, sans conserver aucune arrière-pensée sur certains risques dont on nous a menacés tout d'abord.
4® L'immobilisation constitue la meillmre condition du retour du membre à ses fonctions normales. — On sait que non seulement on a présenté Timuiobilisation comme une nécessité du traitement des fractures, mais beaucoup de chirurgiens, surtout parmi nos contemporains, ont exagéré singulièrement l'innocuité de cette immobilisation et considèrent encore l'immobilisation sur un membre sain, c'est-à dire, indemne d'accidents inflammatoires, comme absolument exempte d'inconvénients. Même en cas d'accidents inflammatoires des articulations, les inconvénients qu'on observe après les traitements sont pour eux accidents non de l'immobilisation mais de l'inflammation articulaire. Il y a plus, si Ton veut bien les croire, l'immobilisation diminue les inconvénients de l'inflammation. Il résulte de là que l'immobilisation pour un membre fracturé constituera la condition la plus favorable pour le retour du membre à ses fonctions.
Ici nos observations nous démontrent que rien n'est plus faux que ce précepte. On doit, au contraire, considérer que pour un membre qui a subi un traumatisme la condition la plus fâcheuse, cest rimmobililé; que pour le retour des fonctions d'un membre qui a subi un traumatisme la condition de réparation la plus fâcheuse, c'est l'immobilisation.
Comment concevoir, du reste, qu'il en puisse être autre-
ment, quand mi songe aux désordres que cause dans les muscles, dans les arliculalions et dans les ligaments une immobilisation prolongée? Déjà vingt-quatre ou quarantehuit heures de repos d*un groupe ou de plusieurs groupes musculaires apportent une raideur, une tendance à la douleur dans les contractions des muscles les plus sains. Que sera-ce donc dans des muscles qui sont pleins d'épanchements sanguins, dans les articulations qui sont le siège de sufTusions séreuses ou séro-sanglanles, dans le tissu cellulaire qui se tuméfie? Les tendances à la réparation spontanée de ces incidents sont toujours lentes à se produire.
En réalité, on n'a pu célébrer les bienfaits de Timmobilisalion qu'en méconnaissant absolument la physiologie des organes du mouvement. Pour eux, le mouvement cest la vie, et Timmobilisation c'est le commencement de la mort. A toutes les causes de destruction apportées par le traumatisme, l'immobilisation en vient joindre une nouvelle et plus puissante. Non seulement cette influence néfaste de l'immobilisation se fait sentir sur la région frappée et sur la région non frappée mais immobilisée; mais elle se fait encore sentir au loin sur le reste du membre qui n'est pas fixé. Même sur le niembre du côté opposé des phénomènes de stase sanguine, longtemps après que l'immobilisation a cessé, semblent témoigner d'une cerUiine action réflexe retentissant au loin sur l'autre membre et ne pouvant avoir d'antre cause (jue cette action.
Faut-il admettre par exemple que l'œdème de la jambe opposée, qu'on observe si souvent après le traitement des fractures de jambe, doive être attribué seulement au séjour
au lit? N'est-il pas plus simple d'attribuer les troubles vasomoteurs du membre saiu à une action réflexe de l'immobilisât ion de la jambe malade? Le séjour au lit pour des maladies d'un aulre ordre, sans immobilisation absolue d'un membre, est loin de donner les mêmes résultats.
Ceci n'est sans doute qu'une hypothèse discutable; mais ce qui ne peut être discuté, c'est l'atrophie musculaire du membre immobilisé, c'est la raideur de l'articulation, c'est le manque de souplesse des ligaments et des tendons; ce sont, en un mot, tous les phénomènes qui caractérisent, à des degrés divers, les immobilisations, selon l'âge des patients et selon la durée de ces immobilisations. La disparition de ces phénomènes ne saurait se faire rapidement. Il faut l'œuvre du temps pour rétablir la souplesse et la vitalité dans ces régions. Sans doute, avec des soins et de la persévérance, on obtient des résultats favorables; maison ne peut méconnaître que bien communément ces résultats sont insuflisants et que, dans nombre de cas, le retour définitif à la santé ne se fait jamais.
On croit avoir tout dit quand on affirme que, si longue que soit une immmobilisation d'articulation, elle ne détermine pas de fusion des surfaces articulaires. Mais cette observation n'a aucune portée intéressante pour démontrer que rimmobilisation n'amène pas un état pathologique nuisible aux mouvements et aux fonctions des membres. Il est parfaitement inutile que les articulations soient soudées par substance osseuse pour que le membre soit raide et tout à fait impotent.
C'est en détournant l'attention sur ce phénomène rare ou
presque impossible à observer, qu'on a oublié les autres transformalions fatales dues à rimniobilisation. Or ces transformations, indurations des ligaments et des tendons, tuméfactions des synoviales, altérations des cartilages^ atrophies musculaires, mettent le membre dans une situation qui n'a pas grand'chose a envier a la fusion osseuse des articulations en ce qui concerne les fractures des membres.
Les conséquences de Timmobilisation se voient tous les jours. KUes sont telles qu'on peut avancer que, à partir d'un certain âge, bien des fractures traitées par les méthodes ordinaires ne permcllenl jamais un retœn^ complet des fonctions du membre. On a pris si bien son parti de ce résultat qu'on considère comme satisfaisants tous les cas où le sujet garde seulement quelque chose des fonctions de ce membre, ou ne conserve que des douleurs intermittentes.
11 faut arriver au traitement par le massage et la mobilisation, pour observer d'une façon régulière, habituelle, la réparation de ces fractures avec le retour complet des fonctions.
Si l'on avait tenu un compte suffisant de l'observation et de la physiologie, on aurait dû prévoir ces résultats, puisque, sur un membre parfaitement sain, l'immobilisation même relative, incomplète, diminue l'étendue des mouvements, rend raides les articulations et les muscles, au point que, même avec le travail, le sujet ne pourra jamais leur rendre l'intégrité de leurs mouvements. Ce doit être bien autre chose pour des muscles des ligaments et des articulations qui ont été contus, dans lesquels des épanchements san-
guins se sont développés el qui auraient besoin d'un certain excès de vie pour se débarrasser de ces productions pathologiques.
5** Ij immobilité prévient ou guérit t inflammation. — C'est là l'expression d'une doctrine qui passe pour indiscutable. Mais en réfléchissant on s'aperçoit bien vite que les fondements de cette docirine sont faciles à ébranler. En outre, fiU-cUe reconnue incontestable, elle n'autoriserait pas l'abus de l'immobilisation dans le traitement des fractures.
Nous savons aujourd'hui que le mouvement dans toute région n'a pas la part qu'on lui avait assignée dans la genèse des inflammations. Le rôle primordial reste aux microbes de nombreuses variétés qui tiennent l'inflammation sous leur dépendance. En dehors de l'intervention des microbes, la part du traumatisme dans la genèse de l'inflammation est bien petite.
Nous sommes donc peu disposés a priori à redouter le mouvement comme cause d'inflammation dans les membres fracturés. Mais, en outre, pour un observateur attentif, la clinique donne cent preuves pour une de l'innocuité des mouvements. Il n'y a pas un chirurgien qui ne puisse avoir la mémoire pleine de faits de membres fracturés dont le traitement n'avait pas été régulièrement suivi parce que les fractures étaient méconnues ou parce que les circonstances s'opposaient à l'application des moyens habituels de la chirurgie. Et cependant, dans tous les cas, aucun phénomène inflammatoire n'a été observé; il est même
arrivé souvent que les chirurgiens aient manifesté leur étonnement de celte absence de réaction et Taient attribuée à des causes spéciales.
Pour ma part, je vais beaucoup plus loin; et les résultats de mon observation m'ont appris que même Tinflammation installée, même lorsque les microbes ont envahi une région, on aurait tort de compter sur Timmobilisation de cette région pour enrayer les phéimmènes inflammatoires. Lorsqu'on dirige les moyens propres à combattre ces inflammations, rimmobilisalion est réellement sans grande valeur. 11 me serait facile de citer, comme types de ces inflammation microbiennes, les phlegmons et surtout les suppurations des extrémités des membres. Quand, avec les ouvertures suffisantes, on a fait Tantisepsie des régions, Timmobilisation exacte de la région n'est d'aucune utilité pour la guérison. Je dis plus : elle est dangereuse et condamne fatalement le membre à une réparation plus lente et moins satisfaisante.
Qu'on n'aille pas inférer de là cependant que des mouvements quelconques et désordonnés ne seraient pas intempestifs pendant le traitement d'une fracture ouverte ou fermée, aseptique ou ensemencée. Je ne veux dire ici qu'une chose, c'est que l'immobilisation, qui était et reste encore une panacée univ(»rselle pour le traitement des fractures, n'en doit pas élre une, que les mouvements ne sont pour rien dans l'inflammation des foyers de fracture et que bien des mouvements sont plutôt favorables à leur rép.iration. 11 faut donc rechercher ces mouvements utiles plutôt que condamner sans examen à une immobilité absolue.
Or ce qui peut être préjudiciable dans le mouvement, ce n'est pas la provocation de rinflammalion en vcriu du mouvement lui-même, ce serait, lors de certains mouvements pour certaines fractures, la répétition d'un traumatisme dangereux par des déchirures et des contusions nouvelles.
Si l'on suppose une fracture très irrégulière, avec une grande mobilité de fragments, il peut arriver que des mouvements violents de ces fragments viennent déchirer les tissus et même menacer Tintégrité de la peau. Les mouvements seront évidemment nuisibles.
Même dans des conditions moins défavorables, il peut arriver que des fragments, se déplaçant moins, soient disjoints par des mouvements fonctionnels violents, par exemple la marche avec un membre fracturé. De nouveaux épanchements, une tension et un gonllement dangereux du membre pourraient en résulter. Cela prouve tout simplement que les circonstances détermineront une certaine limitation du mouvement utile. Mais cela ne voudra pas dire qu'en lui-même le mouvement soit nuisible même à ce membre fracturé. Ce ne serait que le renouvellement du traumatisme ou l'abus de la fonction qui pourraient avoir quelque relation avec une inflammation éventuelle.
Lorsque les causes de l'inflammation ont agi, lorsque Tinflammation est installée, l'immobilisation peut atténuer les douleurs présentes, mais elle ne diminue pas les phénomènes inflammatoires en eux-mêmes et elle peut aggraver leurs conséquences.
Avant toute réflexion sur la valeur de l'immobilisation
pour prévenir ou guérir rintlammation, on pouvait déjà songer que, pour les fractures simples, il y avait abus a parler de la nécessité d'immobiliser dans ce but. Les fractures simples ne sont pas des lésions menacées par Tinflammation. 1/évenlualilé d'une invasion microbienne est une éventualité rare et la mobilité de la région n'y saurait guère élre intéressée. Mais cette éventualité même étant admise, nous venons de voir que l'argument n'aurait aucune valeur. Au cours de ce travail nous donnerons de nombreux exemples qui prouveront qu'une certaine quantité de mouvements est toujours aussi nécessaire pour la réparation dans les conditions des fractures les plus simples que dans les conditions des fractures les plus compliquées.
6° Le sixième grand principe du traitement des fractures aflirmant la nécessité de l'immobilisation peut être présenté de la façon suivante : Uimmobilimtion et la restitution de la forme 7iormale sont les conditiom les plus favorables pour le retour des fonctions du membre.
Au premier abord, ce principe semble absolument indiscutable. Et cependant il ne vaut pas mieux que les autres. J'accorde volontiers qu'eu certaines circonstances il soil plus facile, par une contention rigoureuse, de conservera un membre la forme la plus voisine de la normale qu'un redressement immédiat a permis de retrouver. Mais cela est bien loin d'être une conséquence inévitable. Déji le nombre des fractures avec lesquelles il est impossible de faire une réduction rigoureuse est considérable. Puis souvent la réduction faite ne saurait être maintenue d'une façon absolu-
ment exacte, et aucun appareil inamovible ou non, surveillé ou non, ne permet d'affirmer que l'os réparé aura une forme identique à celle de l'os avant la fracture. Du reste, cette immobilisation absolue pas plus que sa prétendue conséquence, le redressement rigoureux du membre, ne représentent les conditions de fonctionnement indispensables.
Le fonctionnement d'un membre n'est pas lié à son retour à la forme normale d'une façon aussi absolue qu'on nous l'affirme sans cesse. Les systèmes musculaires et articulaires permettent une latitude de déformation considérable avec des fonctions excellentes. Le retour du membre au maximum possible de souplesse articulaire, au maximum possible de puissance musculaire est cent fois plus intéressant que la forme exacte du squelette. Tous les jours nous voyons des déviations osseuses importantes qui ne gênent en rien les fonctions. Sans doute il serait ridicule de les rechercher; mais il est bien plus ridicule encore de sacrifier à une rectitude inutile des conditions bien plus essentielles du retour à la fonction.
Si l'on doutait de ce que j'avance, on n'aurait qu'à examiner avec soin nombre de sujets très déformés, à membres très déviés, et qui accomplissent des mouvements complexes, de véritables travaux d'acrobates, parce que leur infériorité les a amenés à un assouplissement articulaire parfait et à une puissance musculaire suffisante. Ils sont la preuve vivante que la valeur physiologique des membres n'est pas l'apanage de la forme parfaite.
Cependant, qu'on parcoure tous les traités de chirurgie, on y verra que, malgré les protestations de nombre
^2^2 m TRAITEMENT DES FRACTURES.
d'observateurs éminents, celle doctrine de la reslitution de l'os à In forme normale domine loute la thérapeutique des fractures. Pendant la période capitale du traitement de la fracture, on ne s'occupe que de celle forme. Puis, lorsque le mal est fait, lorsque par une longue immobilisation on a détruit la fonction, on se décide à favoriser par tous les moyens possibles le retour à la fonction, c'est-à-dire que dans de mauvaises conditions on travaillera à réparer le mal qu'on a fait.
Une petite quantité de déviation osseuse n'importe en rien à la réparation des fonctions. C'est là le résultat d'une observation commune, et l'art véritable consisterait dans l'appréciation de cette quantité non nuisible. Comme nous le verrons dans le cours de ce livre, la marge que nous avons devant nous est assez considérable, et, en pratique, elle nous permet de bouleverser de fond en comble cette thérapeutique des fractures en prêtant attention avant tout à la conservation des mouvements des articulations et à l'intégrité des fonctions musculaires parfaitement compatibles avec une réparation suffisamment régulière du foyer (Je la fracture,
