LE MOUVEMENT EST NECESSAIRE A LA REPARATION DES FOYERS DE FRACTURE

Lorsqu'une fracture s'est produite dans un membre, il en résulte des désordres assez complexes, qui comprennent les os, les muscles, les tissus fibreux ou tendineux, les articulalions. Pour tous les systèmes atteints, la réparation est nécessaire au même titre. Contrairement à ce qu'on a admis jusqu'ici, le mouvement est la condition la plus favorable de la réparation de ces divers systèmes pour lesquels l'immobilisation est la plus mauvaise de toutes les conditions.

Une observation défectueuse a permis d'assurer l'innocuité de l'immobilisation de tous ces systèmes. On pouvait tout au plus, des faits mis en avant, conclure que Timmobi-

!26 m TRAITEMENT DES FRàCTURES.

lisatioii n'esl pas aussi redoutable que certains auteurs rayaient craint et l'on a conclu qu'elle était presque sans action nuisible. La vérité, c'est que rimmobilisation est aussi n^auvaise pour ces divers systèmes quand ils ont besoin de se réparer, que lorsqu'ils doivent suffire aux besoins de leur vie ordinaire.

On dit que l'articulation immobilisée, même indéfiniment, ne s'ankylose pas. Cela ne veut dire qu'une chose, c'est que cette articulation ne subit pas la fusion osseuse des surfaces articulaires, fusion osseuse dont la réalisation ne saurait être observée dans bien d'autres circonstances, puisque les cas de l'anltylose vraie sont d'une rareté exceptionnelle. Et cependant l'articu'ation longuement immobilisée ne vaut guère mieux que celle qui aurait subi la fusion, car dans la pratique elle ne fonctionne plus, étaut le siège d'un enraidissemenl souvent invincible. La séreuse articulaire perd son poli, les cartilages se dépouillent. En somme, l'articulation immobilisée marche vers sa destruction fonctionnelle.

Les tissus s'infiltrent et perdent leur souplesse.

Les muscles se ramollissent, deviennent friables pour se rompre par la suite en une multitude de points (courbature musculaire). Mais surtout ils subissent une atrophie plus ou moins rapide et irrémédiable.

Dans ces divers systèmes l'action perturbatrice de l'immobilisation est aggravée par certaines circonstances, par la moindre vitalité du sujet, par les progrès de l'âge ou par certains états généraux. Pour tous ces systèmes l'immobilisation s'aggrave des accumulations des déchets organiques

qui créent un encombrement local et général, c'est-à-dire des accidents locaux, et détermine des altérations plus ou moins graves de la santé générale du sujet.

Au contraire, une certaine quantité de mouvement qui entretient les phénomènes indispensables à la vie de ces systèmes est encore favorable fi leur réparation. Je ne fais pas de doute, pour ma part, que pour eux le mouvement n'entraîne cette double conséquence de la réparation plus rapide en ce qui concerne le retour à une constitution normale et ce retour plus rapide du membre à la fonction, troublé surtout parce qu'on avait abandonné complètement le mouvement.

Ces propositions sont aisément démontrées par Tobservalion de tous les jours, quand dans une pratique régulière on bannit cette crainte de la mobilisation et lorsqu'on imprime habituellement à tous les organes de la locomotion déchirés ou contus tous les mouvemenis compatibles avec la douleur. Je pourrais citer par exemple la luxation de l'épaule que je fais suivre de mobilisation le quatrième jour après la réduction.

Mais, en outre, dans certaines opérations modernes on peut voir en quelque sorte les phénomènes de réparation se produire sous les yeux, on peut toucher des muscles contus et altérés, imprimer et laisser faire les mouvements, et observer que la réparation des lésions dont on a anatomiquement constaté la présence se fait dans les meilleures conditions.

Pour l'exemple le plus remarquable, je puis citer l'opération faite pour la fracture de rotule où l'on constate, devisuj

28 Dl TRAITEMENT DES FILICTURES.

des lésions de tous les éléments de Tappareil locomoteur, synoviale, cartilage, os, tendons, muscles.

Or, aussitôt que la rotule a été suturée, le tendon du triceps étant ainsi réinséré, les contractions reparaissent dans la cuisse; le membre n*étant pas immobilisé, des mouvements d*amplitude médiocre se font immédiatement.

Mais, il y a plus, dés le dixième jour, après avoir largement mobilisé tous les jours précédents, je restitue la fonction^ je fais marcher le sujet. La rotule est solide, de par le fil d*argent, mais elle n*est pas réparée encore^ et à si courte échéance les muscles et les tendons ne sont pas réparés davantage, il est impossible de l'admettre. Cependant le mouvement qu'on permet et qu'on provoque ne gène pas la réparation. Il n'y a ni douleur ni défaut de fonction qui puissent faire constater de troubles dans la réparation.

Les circonstances sont évidemment très favorables pour faire constater que le mouvement est favorable à celte réparation des organes locomoteurs, parce que l'incision a amené la détente qui fait disparaître la douleur, et toutes les conditions satisfaisantes pour la réparution des muscles et des tendons et de l'article lui-même viennent s'ajouter au mouvement qui favorise la restitution de ces parties à l'état normal.

Si l'opération de la suture de rotule est la plus propice à la constatation de ces faits, on peut les constater encore dans nombre d'autres opérations faites sur l'appareil locomoteur, alors qu'on les fait suivre à courte échéance de mouvements provoqués et spontanés, ou simplement lorsque, après les traumalismes ouverts, on ne met pas d'appareil immobilisateur, comme je le dirai plus loin.

PRINCIPES NOUVEAUX DE LA TilÉRAPELTIQUE DES FRACTURES; 29

Or dans toutes ces opérations, comme je Fai montré pour la luxation de l'épaule, pour les résections de l'épaule, du coude, du poignet, pour l'ablation dos os du tarse', etc., etc., les mêmes faits sont constatés constamment et ces mouvements provoqués avant toute réparation favorisent cette réparation, car on constate par la suite sur les membres une souplesse des muscles, une disparition de tout empâtement articulaire et péri-articulaire, une liberté de mouvement, inconnues après toutes les méthodes opératoires qui ont été accompagnées d'immobilisation parfaite ou imparfaite.

Il est impossible, après avoir scrupuleusement observé ces faits, de ne pas conclure que, lors du traumatisme des fractures, toutes les parties molles constituantes de l'appareil locomoteur et intéressées dans le traumatisme ont besoin pour se réparer d'une mobilité déterminée avec méthode. Ce serait émettre une vérité de La Palisse que d'ajouter que cette mobilisation ne doit pas être quelconque, mais doit être dosée, mesurée, étudiée avec soin.

LE MOUVEMENT EST NECESSAIRE A LA FORMATION DU CAL GOMME A LA RÉPARATION DES LÉSIONS DES PARTIES MOLLES.

A propos du traitement des Iraumatismes des membres, en laissant de côté les articulations dans la thérapeutique desquelles l'immobilisation joue encore un rôle si prépon-

i. Trailemciit du pied bot varus équin par l'ablalion de la plupart des os du tarse» (Académie de Médecine, juin 1895.)

30 nu mviTEMENT DES FRACTURES.

dérant, on ferait encore adinellre cette nécessité du mouvement pour les muscles, pour les tendons, pour les synoviales. Mais, pour Tos, pour la formation du cal osseni, est-il possible de démontrer que Timmobilisalion ne soit pas la condition la plus parfaile de réparation?

Eh bien, ici encore il faudra en prendre son parti, il faut reconnaître qu'une certaine quantité de mouvement favorise la réparation.

Comme je Tai dit plus haut, nous savons, par Thisloire de bien des fractures, que la réparation de certains os fracturés se fait avec une grande rapidité malgré la grande mobilité de ces os. Les côles se réparent avec une grande rapidité, même avec un cal exubérant; la clavicule nous donne très rapidement un cal et un cal volumineux. Le fémur traité par Textensiou continue, c'est-à-dire avec des extrémités brisées constamment en mouvement, donne un cal d'une grande p(»rfeclion.

Mais il y a plus : on peut voir sur un membre qu'on a immobilisé avec grande rigueur que le cal se forme mal. Il est maigre, de peu de développement. Pour ne pas mellre en doute refficacité incontestable, paraissait-il, des appareils exactement contentifs, on e admis que dansées cas le cal n'est pas exubérant, parce qu'il est le cal exactement nécessaire; on en a obtenu juste ce qu'il faut sans l'exubérance qui serait maladive. Mais cette appréciation est mauvaise. Ce n'est en réalité qu'un cal maigre et indigent. Un bon cal v(»ut un certain débordement, un certain excès de production osseuse. En effet, ces cals maigres très souvent sont incapables de suffire, et lorsqu'on a tiré le membre

de Tappareil, on est tenu de lui donner une certaine liberté pour permettre, par le mouvement, au cal de grossir et d'obtenir les dimensions et la consistance suffisantes. Dans ces cas non seulement le cal devient plus dense, plus consistant, mais il grossit, déborde, devient appréciable à la main. Que fait-on dans ces cas, si ce n'est accorder une certaine dose de mouvement pour favoriser la réparation osseuse?

Or cette vérité éclate à chaque instant quand, ainsi que je le fais depuis plus de vingt ans, on introduit dans le traitement des fractures la dose la plus élevée possible de mouvement. On voit alors que lors de ces fractures, dans les membres fracturés mobilisés prématurément, non seulement le cal se forme quand même, mais ce cal se forme plus vite et il se forme plus solide. On arrive alors à pouvoir permettre le fonctionnement du membre dans des conditions d'incroyable rapidité. Et je ne parle ici que de la mobilisation, que du mouvement appliqué aux extrémilés des os fracturés; car le massage viendra ajouter aux phénomènes de la réparation une action d'un autre ordre qui les complète singulièrement.

L'expérience quotidienne de la mobilisation prématurée des fractures ne m'a pas fait voir un échec, pas fait voir un cas de ces pseudarthroses dont on menace des os mobilisés, mais toujours la solidité plus rapide et mieux établie.

3i I»U TRAITEMENT DES FRACTl IlES.

IL Y A CNB DOSE UE MOUYEMEfilT UTILE.

Quelle est la dose du mouvement utile? Quelle est la dose du mouvement supportable pour la réparation osseuse? Quelle serait enfin la dose du mouvement nuisible pour la réparation osseuse et pour Tavenir des fonctions du membre? Telles sont les questions assez délicates à résoudre par une réponse théorique et fort heureusement plus faciles à résoudre en étudiant la pratique.

On conçoit que, suivant les circonstances de la fracture et la nature des os fracturés, ces doses de mouvemeni possible doivent singulièrement varier. I/expérience montre assez vile au chirurgien ces nombreuses variations.

On peut dire d'abord d'une manière générale que, le mouvement n'étant pas par lui-même mauvais pour la production osseuse, on peut admettre comme mouvements possibles tous ceux qui n'amèneront pas de nouveaux changements dans les rapports des os.

Il est bien certain, par exemple, que si les mouvements devaient déterminer une dt'formation nouvelle et plus grave, il y aurait lieu de les empocher.

Si celle môme mobilité des fragments doit aussi déterminer à tout instant des traumatismes nouveaux, on doit encore l'éviter. Qu'on suppose, par exemple, que des extrémités osseuses 1res aiguës menacent de déchirer des tissus, d'ouvrir des vaisseaux, de compromettre Tinlégrité de la peau. Dans ces cas, il faudra, de toute évidence, recourir à une certaine immobilisation, si Ton veut assurer une

guérison sans accidents. Les fractures de la partie moyenne des diaphyses sont particulièrement susceptibles de donner des conditions semblables.

I/exIrome mobilité des fragments osseux ou l'étendue considérable des déplacements susceptibles de se reproduire constitueront donc des contre- indications à l'emploi de la mobilisation et du massage, au moins comme traitement immédiat.

Je fais tout de suite cette réserve du traitement immédiat, car la pratique du massage et de la mobilisation nous apprendra très rapidement que la quantité de consolidation nécessaire pour nous assurer contre les déformations secondaires, contre les tendances à un sérieux déplacement, est oblenue beaucoup plus rapidement que nous ne Tadmeltions généralement avec tous nos classiques, et que ce traitement avec mobilisation, retardé de quelques jours pour les nécessités premières du traitement, pcîut être bientôt repris pour les fractures les plus mobiles avec les meilleures chances de succès.

Certaines conditions du foyer de fracture particulièrement graves, desépanchements sanguins énormes avec altérations de la peau, peuvent encore gêner l'opérateur. Toutes les fois qu'on ne sera pas sûr d'une résistance suffisante de la peau, toutes les fois qu'on pourra redouter un éclatement du foyer distendu, devant mener à quelque chance d'infection de foyer, il sera de toute évidence qu'il est nécessaire de s'abstenir.

Ces réserves, je le fais remarquer tout de suite, ont trait à des cas exceptionnels, et, dans la généralité des cas de frac-

lures, on trouve des dispositions inverses, ce qui nous permet de rappeler que le Irailemenl est applicable à Tensemble des cas.