TORRES

Pie | cervical ou sous- capital, parfois inter-trochantérien, comme dans une de nos observations (obs. Il).

Nous apprécions la distance de la face externe du grand trochanter à la cavité cotyloïde et par R la longueur nécessaire de notre vis.

Nous constatonsle degré d’engrènement de la fracture et dans les trans-cervicales pré-trochantérienne, surtout chez le vieillard il n'est pas rare de voir le col tassé

dans le trochanter. $

. Enfin, nous voyons sur l’image le point noir de notre piécette métallique dont le centre devrait idéalement correspondre au centre même de la tête. Malheureurement, il n’en est pas toujours ainsi, tantôt le repère est trop haut, tantôt il est trop bas, comme le montre notre figure 4. Mais, dans la pratique, cela n’a qu'une importance relative dans l'appréciation de la direction de l'axe de l'angle d’inclinaison.

En tenant compte de l'erreur constante, en pratique négligeable, de l’image radiographique toujours légèrementagrandie, on n'a qu'à mesurer sur le radiogramme la distance du centre de la pièce au centre de Ja tôte et corriger d'autant la direction à donner à la tarière, puis à la vis. Cette correction est dans la pratique, dit le docteur SaxrY, de 2 à 3 centimètres.

Anesthésie.

Chez les sujets jeunes, quand aucune affection pulmonaire Où cardiaque n'intervient, rien ne s'oppose à l'emploi de l’anesthésie générale à. l'éther ou au chloroforme. Mais 1l est essentiel que cette anesthésie soit aussi complète que possible et prolongée pendant un

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SE IRSEs F & PES < LAS Se RS La NES D me 21 se F es à EN

re assez x long, afin que les contractures He es,

puissantes comme elles le sont ? à la cuisse, nes opposent

pas aux efforts de réduction.

“emploie la novocaïne sans adrénaline ou la scurocaïne

à la dose de quinze centigrammes pour trois centimètres cubes de vecteur et l'on obtient toujours sur les malades ce que l'on recherche : une anesthésie de longue durée se prolongeant au delà de l'acte opératoire et une résolution musculaire complète.

De plus, contrairement à l'opinion d'ALBEE, l'enchevillement s'adresse plus souvent aux gens qui ont dépassé la cinquantaine qu'à ceux qui ne l'ont pas encore atteinte. La fracture du col du fémur est une fracture des vieillards.. Dès lors, la rachi-anesthésie apparait bien comme idéale chez des sujets le plus souvent déficients, dont le cœur ou le poumon supportent mal le chloroforme ou l’éther.

Sur les huit observations que nous apportons, six des interventions ont été faites sous rachi-anesthésie et sans aucun incident. Mais, comme pour une anesthésie générale, un aide doit se tenir près du patient pour lui prodiguer les soins que peut nécessiler une syncope toujours possible.

3° Réduction.

Le malade anesthésie est porté sur une table d'opéralion à plateau rigide el parfaitement horizontal. Mais

comme il sera indispensable pour obtenir une bonne

Aussi croyons-nous que dans enchovileuten du col du fémur, A rachi- anesthésie. est la méthode. de choix. Dans Ja clinique du Professeur BérARD on

— 88 — Lu

réduction, d'opposer la contrextension à. l'extension, il faut placer sous les pieds antérieurs de la table des billots de bois de quinze à vingt centimètres de hauteur de facon à ce'que les pieds du-malade se trouvant plus élevés que la tête, le poids du corps fasse lui-même l'office de contrextenseur. |

Si l'on avait à faire à un sujet trop léger, il faudrait, à l'aide d'une sangle, fixer les épaules aux pieds postérieurs de la lable pour éviter que le malade ne soit entrainé en entier par les poids extenseurs.

On place alors à chaque pied un élrier qui permettra de suspendre la traction. Cet étrier se compose d'une bande en forte toile de deux mètres de long et de quinze centimètres de large, au centre de laquelle on pratique une fente longitudinale de sept à huit centimètres. Par cel orifice on fait passer le pied et on porte la bande jusqu'au dessus des malléoles. Les deux chefs de la bande sont alors rabattus symétriquement sur les malléoles el noués sous la plante du pied. La traction porte donc sur le calcanéum en arrière et sur le col de l’astragale,en avant. | A l'extrémité de la table, du côté des pieds du malade, on place un rouleau de bois de dix centimètres de diamètre environ et qui servira de poulie de réflexion. On fait glisser ser celle poulie de fortune les chefs des deux bandes-ctriers et l'on fixe à leur extrémité les poids de traction.

Il faut une lraction de quinze à vingt kilogrammes.

On la réalise très facilement avec deux seaux d’eau. :

Faut-ilune extension plus forte sur la jambe fracturée

que sur la: jambe saine ? Non, car alors la différence

É Lotale É a ‘apparente. . he SR Per ne cu

S. Le r du. racourc

ement, “alors qu “elle ne | serai

Cette réduction du racourcissement s’o opère sous l'œil “lu chirurgien sans qu'il ait à intervenir. A l'aide du ruban métrique on enregistre minute par minute les progrès de cette réduction qui, dans les c cas de Lrès ue ascension du grand Uochanter, demande 20 à

5 minutes pour être complète. ee

Dai la mensuration de l'épine iliaque antéro=. supérieure à la malléole interne à fait constater la

correction complète du raccourcissement, il faut pro-

céder à la correction de l'éversion du pied en dehors. Un aide appuyant sur les deux crêtes iliaques de facon à ce qu'elles restent sur le même plan horizontal, on ramène, sans grande difficulté en général, la totalité du membre en rotation interne. Souvent, alors, au cours de celle manœuvre, on perçoit à la main et

même parfois on enténd de gros craquements qui tra-

duisent le désengrènement des fragments.

I ne reste plus alors qu'à maintenir les réductions en liant les deux pieds Pun à Fautre par une bande enroulée autour des gros orteils ou autour des pieds eux-mêmes.

Cette réduction du raccourcissement et de la rotalion externe est anatomiquement complète, comme le mon- (rent bien les radiographies et comme le D' Saxry la exposé à la Société de Chirurgie de Lyon. Après le Lraumatisme, le col est (assé, raccourci et s'efface sur la projection du grand trochanter, si bien que la tête

— 2% — fémorale semble directement accolée à celui-ci, alors qüe le petit trochanter forme une énorme saillie audessous. La réduction opérée, le grand trochanter descendu se profile nettement, ie col a recouvré son aspect anatomique normal avec sa longueur, son épaisseur, et le petit trochanter s’est effacé derrière Île col chirurgical du fémur. |

Mais, si l’on a affaire à des fractures sous- capitales,

le manuel opératoire que nous venons d'indiquer n’est

pas suffisant et il faut à leur sujet prendre quelques précautions particulières.

Il faut procéder d’abord à une première réduction par traction sur la table radiographique et prendre un cliché en attitude de réduction, le pied étant en légère rotation interne où hypercorrecuüion.

Sur le cliché ainsi obtenu, il sera possible de voir si oui où non la tête est en bonne attitude, car dans ce dernier cas le col reprend sa forme et son attitude

normales, alors que si la tête est en mauvaise position,

la forme du col apparaît toujours modifiée.

Dans les cas où cette déformation sera nulle ou peu marquée, mais alors seulement, on sera autorisé à praliquer le vissage en position d'hypercorrection avec rotation interne du pied.

Si la réduction est impossible, si on à l'impression que la tête à tourné et s'oppose à l'affrontement cervicocéphalique, on devra donner la préférence au traitement par l’enchevillement osseux qui aura plus de chance de donner des résultats que le vissage.

L'attitude en rotation externe de la tête fémorale prédispose de façon absolue à la pseudarthrose, or

OR er :

l’enchevillement au greffon provoque des modifications telles de cette tête fémorale que la consolidation impossible à obtenir avec la vis à de grandes chances d'être obtenue avec un résultat imparfait sans doule, mais meilteur que la pseudarthrose. |

4° Incision.

« Une asepsie rigoureuse à la teinture d’iode et dépassant largement la région est ici, comme dans toute intervention, plus encore peut-être, puisqu'on agit sur une articulation, un temps primordial de l'acte opératoire.

L'incision doit porter sur la face externe du grand lrochanter, à égale distance de son bord antérieur et de son bord postérieur. Partant du sommet du grand trochanter, elle se prolonge sur 8 à 10 centimètres, en suivant exactement la face externe du fémur en son milieu; une incision trop antérieure ou trop postérieure serait une gène pour la suite de l'opération.

Dans les fractures intertrochantériennes, il faut prolonger l’incision vers le bas jusqu'à 15 centimètres environ, Car alors pour la solidité il faut faire un enchevillement beaucoup plus oblique et, par conséquent, reporter plus bas le point de pénétration du foret.

On incise d’abord la peau et le tissu cellulaire souscutané, très peu vascularisé à ce niveau et ne nécessitant pas une hémostase très minutieuse. Puis on ouvre l'aponévrose d’enveloppe de la cuisse que lon fait récliner entre deux écarteurs. On à mis alors à nu la

région trochantérienne.

On repère alors la crête très visible du moyen fessier,

grosse rugosité en virgule oblique en bas el en avant, au-dessous de laquelle s'étale la bourse séreuse du grand fessier. Plus bas se voit une crète horizontale, qu'il ne faut pas confondre avec la précédente el qui réunit le grand trochanter à ligne àpre; sur elle vient s'insérer le vaste externe. \ C'est à 1 centimètre au-dessous de cette crête du vaste externe, entre les insertions de ce muscle et cellés du erural en avant que passe l'axe du col fémoral. C’est donc en ce point qu'il faudra porter la tarière.

5° Perforalion.

Ici, le procédé adopté par MM. Bérarp el SANTY modifie en le simplifiant l'outillage de DEercBer.

DeLser se’sert d'un « canon-guide » qui lui permet d'orienter son perforateur suivant les deux axes correspondant à l'angle d'inclinaison et à l'angle de déclinaison. Nous en empruntons la description à la thèse de MarcHaAr.

«€ [se compose d'une plaque métallique épaisse et « lourde qui est posée sur la (able; en Son milieu part «une douille verticale, dans laquelle s'adapte une tige «filetée qu'un écrou permet de monter et de descendre. « L'extrémilé supérieure de la tige filetée porte une « gouttière, qui fait avec la plaque servant de base, un « angle égal à celui que fait le col du fémur avec le plan « de Fa table. Dans cette goutlière s'en place une autre € tout à fait indépendante que M. Derser appelle le «canon, parce que cest elle qui guide le perforatuteur,

Re

« La gouttière fixe porte une autre pièce, laquelle « grâce à une charnière se rabat sur le canon, opposant « à son creux un autre creux de même diamètre. Ainsi « se trouve constitué le canon-guide dans lequel on « engage le perforateur. ;

« Cette dernière pièce est surmontée d'une tige qui «est verticale lorsque la pièce est rabattue sur le canon. « Elle porte, articulé à son extrémité supérieure un « index, composé de deux tiges, lune creuse, l’autre « pleine, mobiles l’une sur l'autre, de telle sorte qu'on « peut les allonger ou les raccourcir. L'extrémité de « l'index doit être ramenée sur le point qui correspond « à celui de la tête fémorale. Ientraine le canon qui se « place alors dans une direction qui correspond aux « angles d’enchevillement du col du fémur. »

Le «-canon-guide » est un appareil qui peut sembler compliqué, qui tout.au moins effrayera peut-être quelques chirurgiens incomplèlement informés et c'est la raison qui à fait que, se basant uniquement sur les données radiographiques et anatomiques, MM. B£rarD et Saxry l'ont remplacé par la simple larière de menuisier conduite à la main.

Mais alors il faudra apprécier rigoureusement les axes des angles d'inclinaison et de déclinaison. ;

Pour l'angle d’inclinaison la chose est simple : l'incision nous à conduit sur la face externe du grand trochanter et nous avons fixé à { centimètre au-dessous de la crête du vaste externe, à égale distance entre le bord antérieur et le bord postérieur le point d'entrée de notre tarière; c'est le point, dit Decger, où les mon-

teurs de squelettes transpercent Pextrémité supérieure

re

du fémur. Nous avons d'autre part notre repère de La

tête fémorale inscrit sur la peau au crayon dermogra=. phique ou mieux au nitrate d'argent à { centimètre audessous de l'arcade de FazLors, sur l'artère fémorale. Plaçant un instrument long et rectiligne sur la face antérieure de la racine de la cuisse joignant le point de repère céphalique et le point de pénétration du perforaleur, on à très simplement sa direction d'inclinaison. Se FN ess

Rappelons toutefois les corrections souvent nécessaires pour Je repère céphalique, comme le montrent nos radiographies. Trop haut ou trop bas nous le descendons où nous le remontons de l'écart qu'indique la radiographie entre la pièce métallique et le centre de la tôle.

L'angle de déclinaison, quand les deux pieds sont accolés l'un à l’autre et leur grand axe vertical, est de 10 degrés environ, les variations individuelles sont négligeables. Il suffira donc d’incliner la tarière de 10 degrés sur l'horizontale, ce qui se traduit pratiquement en abaissant la main de 3 centimètres environ, et l’on prendra facilement la direction de l'axe de l'angle de déclinaison.

Sur dix cadavres le D" Saxry n'a jamais manqué le col fémoral dans le plan vertical, et les radiographies de profil que nous donnons montrent que sur le vivant on parvient aussi facilement à suivre l'axe médian du col. j;

Ces directives étant établies, passons à la perforation proprement dite.

Decser se sert de la foreuse américaine pour métaux

à laquelle - à apporté quelques nHuañonn à en Sete culier en réduisant la multiplication à 2 pour donner plus de force au perforateur. ù

MM. BérarD et SANT se servent uniquement de la larière à main de menuisier, longue de 10 centimètres et d'un diamètre maximum de 6 millimètres. Et traçant au tiers- -point sur la tige un trait aux 7°, 8e et 9° centimètres, on a desr repères permettant de se rendre compte de la ] progession du perforateur.

Après avoir, à l'aide d’un compas métrique, mesuré sur la radiographie la distance de la face externe du grand tronchanter à la face cotyloïdienne de la tête et avoir ainsi obtenu la longueur totale dont il faudra enfoncer la tarière, on saisit celle-ci à pleine main et on aborde perpendiculairement la face extérieure du grand tronchanter.

L'amorçage étant fait sur le périoste on incline la tarière du côté des pieds du malade pour lui donner la direction de l'axe de l'angle d’inclinaison, puis de 3 cenmètres vers le plan de la table pour prendre l'axe de l'angle de déclinaison.

Si tout se passe bien, la corticale externe du tronchanter un fois franchie, on à à la main la sensation de cheminer dans un tissu peu dense comme Fest en effet le tissu aréolaire du col fémoral: C'est après avoir pénétré de 7 centimètres environ que lon éprouve une sensation de résistance qui devient de plus en plus forte à mesure que l’on pénètre plus avant dans le tissu compact de la tête fémorale. Mais cette résistance est facile à vaincre, la tarière très aiguë se fraye son chemin.

à au nt les directions sontamal prises, si ile {arière est dirigée trop.en haut ou trop en bas, trop en.

avant ou trop en arrière, On à alors celte sensation de

résistance spéciale que donne le tissu cortical compact du col et on l'a avant d'arriver à la limite extrême de la Lête fémorale. On est donc en cours de route prévenn de l'erreur, du reste facile à corriger.

Quand on à affaire à une fracture inter-trochantérienne, l'extrémité supérieure du fragment principal est souvent réduite à une coque assez mince n’offrant pas suffisamment de résistance pour tolérer la présence d'une forte cheville métallique. Il faut alors abandonner la direction de l'axe de l'angle d’inchinaison et faire un enchevillement-beaucoup plus oblique, en. reportant à 2 centimètres ou 2 centimètres et demi audessous de la crête du vaste externe le point d'entrée G du perforateur. La tarière ne suit plus alors l'axe du col, mais le prend en diagonale de son bord inféro-externeà son bord supéro-interne.

6° Vissage.

M. Decger rejette les vis de LAMBoTTE qui écrasent le lissu spongieux du col et tiennent mal, et à son exemple MM. BérarD et Saxry leur préfèrent les vis à bois à tête plate d'un prix de revient minime, d'une solidité remarquable et qui tiennent mieux en tissu spongieux grâce à leurs filets plus saillants et à leur pas plus long.

Les vis, suivant les indications données par la mensuration au compas métrique sur la radiographie, ont une longueur de 7 à 9 centimètres et un diamètre de 6 millimètres. |

Après avoir retiré la tarière foreuse on prend une vis à bois et, à la main, on l'introduit dans l’orifice (rochantérien. Après deux ou trois tours de spire la main ne peut continuer à faire avancer la vis ét il faut se servir d'un tournevis.

M. Decger à imaginé un tournevis spécial qui s'introduit dans la gouttière du « canon-guide » et qui s'adapte exactement et d'une façon fixe à la tête de la vis; tournevis assez analogue à celui de LAMBOTTE.

MM. Bérarp et Saxry, simplifiant toujours l'instrumentalion, se servent d’un tournevis ordinaire, mais nous croyons qu'au tournevis à manche droit il y à avantage à préférer un tournevis dont le manche perpendieulaire à la direction de la mèche lient mieux en main et permet d'exercer plus de force avec moins de fatigue.

Les 6 ou 7 premiers centimètres la vis pénètre facilement suivant Le chemin déjà tracé par la Larière dans le tissu spongieux, mais quand on arrive dans la portion compacte de la tête on éprouve une résistance souvent telle qu'il est difficile de bloquer la vis. Aussr faut-il employer un tournevis puissant.

Il est en effet nécessaire de visser à bloc, car le rôle de la vis ne se borne pas seulement à empècher la réascension du grand trochanter, mais elle doit coapter fortement l’une contre l’autre les deux tranches du col brisé. De plus il fâut absolument éviter que la tête de

la vis ne fasse saillie sous la peau.